中醫(yī)知識(shí)痹證

【概述】一、定義：痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢所導(dǎo)致的，以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為重要臨床體現(xiàn)的病證。第一頁(yè)，共54頁(yè)。二、討論范圍：相稱于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肌纖維炎、坐骨神經(jīng)痛、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎。第二頁(yè)，共54頁(yè)。三、源流

1、《素問(wèn)·痹論篇》對(duì)本病的病因、發(fā)病原理、證候分類及其演變等內(nèi)容均有論述，奠定了中醫(yī)對(duì)痹證認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)。（1）病因—重感于風(fēng)寒濕之氣（2）分類—風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹。第三頁(yè)，共54頁(yè)。2、漢—《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病》：（1）病名：濕痹、歷節(jié)、血痹。（2）病因：內(nèi)因—肝腎氣血局限性；外因—汗出入水，熱為濕郁。（3）治療：寒邪盛—烏頭湯；風(fēng)濕邪盛—桂枝芍藥知母湯。第四頁(yè)，共54頁(yè)。3、唐—《備急千金要方》首載獨(dú)活寄生湯治療痹病，至今仍常用。4、明代—李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》對(duì)痹證的治療原則作了很好的概括，提出除分清主次，行痹應(yīng)祛風(fēng)參以補(bǔ)血，痛痹應(yīng)散寒參以補(bǔ)火，著痹應(yīng)除濕參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣。第五頁(yè)，共54頁(yè)。5、清代—葉天士提出：“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，治療倡用活血化瘀及蟲類藥治療痹證。第六頁(yè)，共54頁(yè)。四、證候特性：1、以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為重要臨床體現(xiàn)。2、多有反復(fù)發(fā)作史。3、發(fā)病與氣候條件和居住環(huán)境有關(guān)。4、有關(guān)試驗(yàn)室和X線影像檢查有助診斷。第七頁(yè)，共54頁(yè)。【病因病機(jī)】病因：內(nèi)因——素體虛弱，正氣局限性，腠理不密，衛(wèi)外不固。外因——感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪。不內(nèi)外因——藥物所傷、創(chuàng)傷。第八頁(yè)，共54頁(yè)。病機(jī)：正氣局限性衛(wèi)外不固風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)

閉阻經(jīng)絡(luò)

氣血運(yùn)行不暢素體陽(yáng)盛陰虛有熱感受風(fēng)熱之邪寒邪入里化熱風(fēng)寒濕痹風(fēng)濕熱痹痹證第九頁(yè)，共54頁(yè)。病位：筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉。病變臟腑：肝脾腎波及五臟?？偛C(jī)：經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血運(yùn)行不暢。病理性質(zhì)：實(shí)證、虛實(shí)夾雜證。第十頁(yè)，共54頁(yè)。病理演變：瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡(luò)痹證日久氣血運(yùn)行不暢耗傷氣血?dú)庋澨摰陌Y候

復(fù)感于邪由經(jīng)絡(luò)而病及臟腑臟腑痹（以心痹常見(jiàn)）尫痹第十一頁(yè)，共54頁(yè)?！绢愖C鑒別】痹證與痿證相鑒別：共同點(diǎn)：兩者的癥狀重要都在肢體、關(guān)節(jié)。不一樣點(diǎn)：痹證——筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)的酸痛、重著、屈伸不利為重要臨床特點(diǎn)有時(shí)也兼不仁或腫脹，但無(wú)癱痿的體現(xiàn)，痿證——肢體痿弱不用，肌肉瘦削為特點(diǎn)。鑒別要點(diǎn)：痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證肢體關(guān)節(jié)均有疼痛。第十二頁(yè)，共54頁(yè)?！捐b別診斷】風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎—累及大關(guān)節(jié)（肘腕膝多見(jiàn)），呈多發(fā)性、游走性，局部紅腫熱痛，血沉增快↑，CRP↑，抗核抗體陽(yáng)性。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎—對(duì)稱性小關(guān)節(jié)腫痛，晨僵，功能受限為特性，血沉增快↑類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，X線檢查有助診斷。第十三頁(yè)，共54頁(yè)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎—夜間忽然發(fā)作，足趾的距趾關(guān)節(jié)常為首發(fā)，局部紅腫熱痛，血尿酸↑，X線檢查可見(jiàn)累及關(guān)節(jié)骨質(zhì)有蟲蝕樣或透亮缺損。骨關(guān)節(jié)炎—起病緩慢，多見(jiàn)于老年人，以膝、髖等負(fù)重關(guān)節(jié)腫脹疼痛為主，活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)緩和，X線檢查提醒骨質(zhì)增生等退行性病變。第十四頁(yè)，共54頁(yè)?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)：1、辨清寒熱類型：以有無(wú)關(guān)節(jié)紅腫熱痛為辨證要點(diǎn)：風(fēng)濕熱痹以關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，惡冷惡熱為特點(diǎn)。

風(fēng)寒濕痹則以關(guān)節(jié)酸痛，但無(wú)局部紅腫灼熱，喜熱惡冷為特點(diǎn)。第十五頁(yè)，共54頁(yè)。2、辨病邪偏盛：行痹——以關(guān)節(jié)酸痛游走不定者；痛痹——痛有定處，疼痛劇烈者為；著痹——肢體酸痛重著，肌膚不仁者為。夾痰——關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，皮下結(jié)節(jié)。瘀血阻絡(luò)——關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，或有瘀斑。第十六頁(yè)，共54頁(yè)。3、辨虛實(shí)證候：實(shí)證——發(fā)病急，痛勢(shì)劇，脈實(shí)有力；虛證——發(fā)病緩，痛勢(shì)綿綿，脈虛無(wú)力。第十七頁(yè)，共54頁(yè)。二、治療原則：基本原則——舒經(jīng)通絡(luò)；緩急止痛。根據(jù)感邪的偏盛予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱。重視養(yǎng)血活血，所謂治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。后期還應(yīng)合適配伍補(bǔ)益正氣之劑。補(bǔ)肝腎，益氣血是常用之法。第十八頁(yè)，共54頁(yè)。三、證治分類：風(fēng)寒濕痹證候：關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利為風(fēng)寒濕痹的共同癥狀。病機(jī)：風(fēng)寒濕邪，留滯經(jīng)絡(luò)，阻痹氣血。治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。方藥：蠲痹湯——基礎(chǔ)方。第十九頁(yè)，共54頁(yè)。方歌：蠲痹桂心秦艽羌，獨(dú)活芎歸乳木香，甘草桑枝海風(fēng)藤，祛風(fēng)散寒利濕忙。方解：方中以羌活、獨(dú)活、海風(fēng)藤、秦艽、桂枝祛風(fēng)、除濕、散寒；當(dāng)歸、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草活血通絡(luò)止痛。風(fēng)勝加防風(fēng)、白芷;寒勝加附子、川烏、細(xì)辛；濕勝加防己、萆解、薏苡仁。根據(jù)病邪偏盛分別辨治。第二十頁(yè)，共54頁(yè)。風(fēng)寒濕痹——（1）行痹：證候：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱，。

舌脈：苔薄白，脈浮。證候分析：病機(jī)：風(fēng)寒濕邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，以風(fēng)邪偏盛，

第二十一頁(yè)，共54頁(yè)。治法：祛風(fēng)通絡(luò)，散寒除濕方藥：防風(fēng)湯加減方歌：防風(fēng)湯中麻黃草，歸苓葛根與秦艽，肉桂姜棗調(diào)和用，祛風(fēng)通絡(luò)行痹療。第二十二頁(yè)，共54頁(yè)。方解：方中以防風(fēng)、麻黃—祛風(fēng)散寒；當(dāng)歸、秦艽、肉桂、葛根—活血通絡(luò)，解肌止痛，并有治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之意；茯苓—健脾滲濕，姜、棗、甘草—和中調(diào)營(yíng)。第二十三頁(yè)，共54頁(yè)。加減：酸痛以肩肘等上肢關(guān)節(jié)為主者，可選加羌活、白芷、威靈仙、姜黃、川芎祛風(fēng)通絡(luò)止痛。酸痛以膝踝等下肢關(guān)節(jié)為主者，選加獨(dú)活、牛膝、防己、萆解通經(jīng)活絡(luò)，祛濕止痛。第二十四頁(yè)，共54頁(yè)。酸痛以腰背關(guān)節(jié)為主者，多與腎氣局限性有關(guān)，酌加杜仲、桑寄生、淫羊霍、巳戟天、續(xù)斷等溫補(bǔ)腎氣。若見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減。第二十五頁(yè)，共54頁(yè)。風(fēng)寒濕痹—〈2〉痛痹

證候：肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增，關(guān)節(jié)不可屈伸，局部皮色不紅，觸之不熱。舌脈：苔薄白，脈弦緊。證候分析：病機(jī)：風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，而以寒邪偏盛。第二十六頁(yè)，共54頁(yè)。治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕

方藥：烏頭湯加減。

方歌：烏頭麻黃芪芍草，溫經(jīng)散寒痛痹要。方解：方中烏頭、麻黃溫經(jīng)散寒，除濕止痛；芍藥、甘草緩急止痛；黃芪益氣固表，并能利血通痹。第二十七頁(yè)，共54頁(yè)。加減：本證也可以采用烏附麻辛桂姜湯加減。方用制川烏、附子、干姜溫經(jīng)散寒止痛；麻黃、細(xì)辛、桂枝散寒疏風(fēng)除濕，甘草調(diào)和諸藥。第二十八頁(yè)，共54頁(yè)。風(fēng)寒濕痹——（3）著痹：證候：肢體關(guān)節(jié)重著，酸痛，或有腫脹，痛有定處，手足沉重，活動(dòng)不便，肌膚麻木不仁。舌脈：苔白膩，脈濡緩。證候分析：病機(jī)：風(fēng)寒濕邪，閉阻經(jīng)絡(luò)，以濕邪偏盛

。

第二十九頁(yè)，共54頁(yè)。治法：除濕通絡(luò)，祛風(fēng)散寒方藥：薏苡仁湯加減。方歌：薏苡仁湯用苡米，芎歸羌獨(dú)蒼術(shù)予，防風(fēng)麻桂草棗烏，除濕通絡(luò)治著痹。第三十頁(yè)，共54頁(yè)。方解：方中薏苡仁、蒼術(shù)健脾除濕；羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經(jīng)散寒除濕；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活；配生姜、甘草健脾和中。加減：關(guān)節(jié)腫脹者，可加萆解、木通、姜黃利水通絡(luò)。肌膚不仁加海桐皮、豨簽草法風(fēng)通絡(luò)第三十一頁(yè)，共54頁(yè)。風(fēng)濕熱痹證候：關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，可病及一種或多種關(guān)節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀。舌脈：苔黃燥，脈滑數(shù)。證候分析：第三十二頁(yè)，共54頁(yè)。病機(jī)：邪熱壅于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通治法：清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕方藥：

白虎桂枝湯合宣痹湯方歌：白虎膏知甘草粳，氣分大熱此方清，熱渴汗出脈洪大，加入桂枝熱痹寧。宣痹己薏赤豆宜，蠶沙夏杏滑翹梔，骨節(jié)煩疼由濕郁，痹阻經(jīng)絡(luò)此方施。第三十三頁(yè)，共54頁(yè)。方解：白虎桂枝湯方中以白虎湯清熱除煩，養(yǎng)胃生津，桂枝疏風(fēng)通絡(luò)。宣痹湯方中以防己、薏苡仁、赤小豆祛風(fēng)除濕，疏利經(jīng)絡(luò)；連翹、山梔、滑石清熱利濕。第三十四頁(yè)，共54頁(yè)。加減：熱痹化火傷津，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，治宜清熱解毒，涼血止痛，可用犀角散。酌加生地、玄參、麥冬養(yǎng)陰涼血；加防己、姜黃、秦艽、海桐皮清熱除濕，通絡(luò)止痛。第三十五頁(yè)，共54頁(yè)。痰瘀痹阻：證候：疼痛時(shí)輕時(shí)重，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利。舌脈：舌質(zhì)紫，苔白膩，脈細(xì)澀證候分析：病機(jī)：正虛邪戀，瘀于阻絡(luò)，津凝為痰，痰瘀痹阻。第三十六頁(yè)，共54頁(yè)。治法：化痰祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)。方藥：

桃紅飲加減方歌：桃紅飲中芎歸芍，威靈仙用通經(jīng)絡(luò)。加減：加穿山甲、地龍、地別蟲養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)；加白芥子、膽南星祛痰散結(jié)；加全蝎、烏梢蛇等搜風(fēng)通絡(luò)。

第三十七頁(yè)，共54頁(yè)。肝腎虧虛：

證候：肢節(jié)疼痛日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸軟。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。證候分析：病機(jī)：經(jīng)絡(luò)閉阻，氣血耗傷，肝腎虧虛。第三十八頁(yè)，共54頁(yè)。治法：培補(bǔ)肝腎，舒經(jīng)止痛。方藥：獨(dú)活寄生湯加減方歌：獨(dú)活寄生艽防辛，芎歸地芍桂苓均，杜仲牛膝人參草，冷風(fēng)頑痹曲能伸。第三十九頁(yè)，共54頁(yè)。方解：方中以獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、肉桂祛風(fēng)除濕、散寒止痛；人參、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、地黃芍藥補(bǔ)益氣血；杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)養(yǎng)肝腎。第四十頁(yè)，共54頁(yè)。臟腑痹（心痹）：證候：心悸，短氣，動(dòng)則尤甚，面色少花。舌脈：舌質(zhì)淡、脈虛數(shù)或結(jié)代。病機(jī)：痹病日久，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心治法：益氣養(yǎng)心，溫陽(yáng)復(fù)脈。方藥：炙甘草湯加減。方歌：炙甘草湯參桂姜，麥冬生地麻仁良，大棗阿膠加酒服，虛勞肺痿如神效。第四十一頁(yè)，共54頁(yè)。四、用藥注意：風(fēng)寒濕痹的疼痛劇烈者，常用到附子、川烏等祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛的藥物。應(yīng)用這些藥物時(shí)，劑量應(yīng)由小量開始，逐漸增長(zhǎng)，久煎或與草同煎，可以緩和其毒性。服藥后患者若有唇舌發(fā)麻，手足麻木，惡心，心慌，脈遲等中毒癥狀時(shí)，應(yīng)酌情減輕劑量，或立即停藥，并及時(shí)采用解救措施。第四十二頁(yè)，共54頁(yè)。對(duì)于痹證之病程較久的抽掣疼痛，肢體拘孿者，常配伍地龍、全蝎、蜈蚣、穿山甲、白花蛇、烏梢蛇、露峰房等具有通絡(luò)止痛，祛風(fēng)除濕作用的蟲類藥物。這些藥物大多性偏辛溫，作用較猛，也有一定的毒性，故用量不可過(guò)大，不適宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可研末吞服。既可節(jié)省用量,又能提高療效。第四十三頁(yè)，共54頁(yè)。五、其他療法：驗(yàn)方：（1）豨簽草,臭梧桐各15g,水煎服，合用于風(fēng)寒濕痹。（2）絡(luò)石藤，秦艽，伸筋草，路路通各12g煎服，合用于風(fēng)寒濕痹。（3）豨簽草15g,白術(shù),薏苡仁各12g，水煎服，合用于風(fēng)寒濕痹。（4）海風(fēng)藤，老鸛草，五加皮，常春藤，桑枝等任選1~3種,各9~12g,可用于風(fēng)寒濕痹。第四十四頁(yè)，共54頁(yè)。針灸：推拿：熏洗：

第四十五頁(yè)，共54頁(yè)。【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】痹證初期的預(yù)后良好；但病情纏綿，且感受外邪后易引起復(fù)發(fā)。病久痰瘀痹阻，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，以及內(nèi)舍臟腑，引起心痹者，則不易恢復(fù)，預(yù)后較差。第四十六頁(yè)，共54頁(yè)?！绢A(yù)防】加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉；防止居住在潮濕環(huán)境；注意保暖御寒，防止外邪侵襲；——對(duì)防止痹證的發(fā)生有一定的作用。第四十七頁(yè)，共54頁(yè)?！巨D(zhuǎn)診原則】病因不明，需做免疫學(xué)等特殊檢查以深入明確診斷者；關(guān)節(jié)腫痛明顯，常常規(guī)中西藥治療效果不好者；有發(fā)熱等全身癥狀者；有內(nèi)臟損害者。——轉(zhuǎn)診第四十八頁(yè)，共54頁(yè)?！窘Y(jié)語(yǔ)】

痹證是臨床常見(jiàn)的病證。正氣局限性為發(fā)病的內(nèi)在原因，而感受風(fēng)、寒、濕、熱為引起本病的外因，其中尤以風(fēng)寒濕三者雜至而致病者為多。重要病機(jī)為經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢。第四十九頁(yè)，共54頁(yè)。臨床分為風(fēng)寒濕痹及熱痹兩大類。風(fēng)寒濕痹中，風(fēng)偏勝者為行痹；寒偏勝者為痛痹；濕偏勝者為著痹。治療以舒經(jīng)通絡(luò)；緩急止痛為基本原則。多種證候的治法有所不一樣，當(dāng)注意對(duì)的運(yùn)用。又要防止用藥太過(guò)而變生他證。第五十頁(yè)，共54頁(yè)。病案分析：(中醫(yī)診斷、證型、治則、方藥)姚某，女，45歲。5月25日初診?；颊唧w型偏瘦，雙踝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作三年。來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)：雙踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛如刀割，筋脈抽摯，入夜更深，發(fā)熱煩渴。舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。查體：T：38.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/80mmHg。雙踝關(guān)節(jié)紅腫，觸痛明顯。血常規(guī)：提醒：白細(xì)胞總數(shù)：13.4*1012/l，血尿酸：605mmol/l第五十一頁(yè)，共54頁(yè)。參照答案：中醫(yī)病因病機(jī)分析：以雙踝關(guān)節(jié)疼痛為主癥，診斷為痹癥?；颊唧w型消瘦，素體陰虛有熱，感受外邪之