品管圈PDCA獲獎案例手術室提高手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率

提高手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率匯報人：XX單位：XX目錄01組圈主題選定計劃擬定現(xiàn)狀把握目標設定原因分析0203040506對策擬定對策實施效果確認標準化檢討與改進0708091011PART01組圈圈員介紹活動期間：2023年06月01日-11月30日成立期：2023年06月01日圈員人數(shù)：7人平均年齡：34.85歲圈長：某某科室名稱：手麻科所屬單位：某某人民醫(yī)院主要工作：提高手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率、利用QCC手法解決問題序號組員姓名年齡職稱/學歷工作年限組內工作137主管護師15組織、策劃、分工、培訓、追蹤244主管護師24協(xié)調、指導、督查、評價336主管護師14查找文獻、幻燈片制作432主管護師10數(shù)據(jù)收集、分析數(shù)據(jù)534護師13相片采集、圖表制作634護師10圖表制作、活動措施落實727護師5監(jiān)督進度規(guī)劃，形成會議紀要圈名圈徽選定圈名類型投票數(shù)優(yōu)先順序選定圈徽類型投票數(shù)優(yōu)先順序選定守護圈2二

2二

安心圈3一?3一?溫馨圈1三

2二

關懷圈1三

0三

圈徽意義安心圈寓意圈徽意義：手術室物品是我們救治患者時必備的工具，同時也象征著通向健康之門的鑰匙；用雙手為患者托起生命的希望，傳遞能量與愛，用愛及關懷守護在每一位患者的身邊，使每個脆弱的生命因有我們的守護而安心；外圍的一圈葉子象征著醫(yī)護人員緊密協(xié)協(xié)作，共同守護著患者健康。PART02主題選定主題選定主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高手術室巡回護士在位率21272325964

縮短接臺手術間隔時間23212523925

提高手術室術前物品準備完善率232729211003

提高手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率313331291241?提高手術室無菌物品管理規(guī)范率292723251042

評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力5常常提醒可行盡快解決自行解決3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合1沒聽說過不可行半年以后再說需多部門配合制表人：范某某

制表日期：2023年6月1日名詞解釋與衡量指標手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率手術物品清點規(guī)范執(zhí)行例數(shù)同期手術總例數(shù)100%×=衡量指標：手術物品清點:是指洗手護士與巡回護士分別在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合皮膚后的“四個時機”對手術物品進行清點的過程。選題背景手術物品遺留在患者體內的醫(yī)療事故層出不窮清點制度是手術室查對制度的核心制度之一，是洗手護士及巡回護士在手術前、關空腔臟器及手術切口前后清點紗布、縫針、縫線、器械等是否相符。出現(xiàn)較多的問題有：紗布、縫針、腦棉片等數(shù)目不符；縫針折斷、小物件掉落；手術器械零件脫落。而手術中規(guī)范科學的手術器械敷料清點方法與制度能有效避免異物遺留在病人體內，防止術中出現(xiàn)認為差錯事故，保障病人手術安全。雖然平時工作中有嚴格執(zhí)行清點制度，但仍存在安全隱患，因此提高手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率刻不容緩，通過品管圈質量持續(xù)改進項目結合要求護士時常自省，加強防范，確保手術病人的安全。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《關于進一步加強患者安全管理工作的通知》中明確提出：患者安全關乎人民群眾生命健康，是醫(yī)療質量管理的底線和核心內容；保障患者安全是推進健康中國建設的重要內容。選題背景[1]李豫,侯丹丹.應用SHEL模式對手術物品清點錯誤的分析及干預[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2019(46):2.DOI:CNKI:SUN:WMIA.0.2019-46-209.[2]劉衛(wèi)紅,王惠平.PDCA循環(huán)在手術物品安全管理中的應用[J].護理學雜志：外科版,2014,29(3):2.DOI:10.3870/hlxzz.2014.06.042.[3]韓小云,倪靜玉.手術室非責任性手術物品清點不清事件的原因分析及對策[J].中國實用護理雜志,2017,33(29):3.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2017.29.018.

[4]陸廣云.品管圈活動在降低手術器械包內物品差錯率中的應用[J].當代護士：下旬刊,2017(5):2.DOI:CNKI:SUN:DDHZ.0.2017-05-099.[5]王炎玲.品管圈在降低手術室一次性醫(yī)院物品的耗損件數(shù)中的應用[J].實用臨床護理學電子雜志,2018,3(32):2.參考文獻選題理由有效提高基礎護理質量，提高護士責任和風險意識，,為深入開展優(yōu)質護理服務工作提供保障。對護士而言以患者為中心促使護理水平不斷提高，減少醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)院整體品牌形象。對醫(yī)院而言提高醫(yī)療服務質量，改善工作效率和品質，提升護理團隊的整體水平。對科室而言保障患者生命安全，避免手術帶來的風險隱患，提升患者就醫(yī)體驗。對患者而言PART03計劃擬定計劃擬定-甘特圖WHATWHYWHENWhoHowWhere標題日期

題目2023年6月2023年7月2023年8月2023年9月2023年10月2023年11月負責人品管圈工具活動地點12341234512341234123451234提高手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率主題選定計劃

小組討論

頭腦風暴示教室實際

擬訂計劃計劃

甘特圖示教室實際

現(xiàn)狀把握計劃

查檢表

柏拉圖手術室實際

目標設定計劃

柱狀圖示教室實際

要因分析計劃

特性要因圖

評價法示教室實際

對策擬訂計劃

頭腦風暴

評價法示教室實際

對策實施計劃

PDCA模式手術室實際

效果評價計劃

雷達圖

柏拉圖示教室實際

標準化計劃

頭腦風暴示教室實際

檢討與改進計劃

小組討論示教室實際

計劃實際制表人：某某某制表日期：2023年6月4日P:30%D:40%C:20%A:10%PART04現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握-流程圖手術物品清點流程本輪活動改善范圍查檢時間：2023年6月7日-7月14日責

任

人：某某某查檢方式：自制查檢表，對查檢表中所列項目由專人記錄并統(tǒng)計。查檢對象：同期手術臺查檢地點：手麻科查檢內容：手術物品清點規(guī)范執(zhí)行情況樣本數(shù)量：根據(jù)我科階段性調查2023年6月7日-7月14日期間手術臺總例數(shù)為300例，

其中清點規(guī)范執(zhí)行例數(shù)75例，執(zhí)行率75%。75%執(zhí)行率現(xiàn)狀把握-查檢查檢表序號日期患者姓名查檢項目雙人逐項清點同步唱點逐項即刻記錄原位清點術中追加即時清點其他查檢人1

2

3

4

5

查檢時間：2023年06月07日-07月14日查檢地點：手麻科查檢人：某某某查檢對象：同期手術臺查檢內容：見查檢表查檢方式：現(xiàn)場查檢，專人記錄并統(tǒng)計分析備注：患者執(zhí)行畫“?“，未執(zhí)行畫”?“制表人：某某某制表日期：2023年06月07日現(xiàn)狀把握-柏拉圖查檢匯總查檢項目頻次不良百分比累計百分比同步唱點3242.67%42.67%逐項即刻記錄2938.67%81.33%雙人逐項清點68.00%89.33%原位清點45.33%94.67%術中追加即時清點45.33%100.00%合計75100.00%/分析：根據(jù)【80/20法則】柏拉圖分布的結果顯示，“同步唱點、逐項即刻記錄”這兩個因素在所有的原因中占了81.33%，將此兩項列為本次活動改善重點。繪圖人：某某某繪圖日期：2023年7月14日PART05目標設定圈能力值計算能力值計算職務姓名工作年資40%學歷改善能力30%主題改善能力30%活動經驗值改善能力工作年限能力值學歷能力值職稱能力值經驗能力值圈長1590本科60主管護師600072.0圈員24100本科60主管護師600076.01488本科60主管護師600071.21080本科60主管護師600068.01386本科60護師400064.41080本科60護師400062.0570本科60護師400058.0

471.6能力值67.37工作年資能力值學歷能力值主題改善能力能力值1.工作年資基礎分為60分，每年2分，＞20年均為100分。

計算公式：改善能力值=A×a+B×b+C×c+品管圈經驗值

2.品管圈經驗值：有參加品管圈1次者在能力值基礎上加5分，以此類推，最高不超過20分0~560-70中專20護士206~1072-80大專40護師4011~1582-90本科60主管護師6016~2092-100碩士80副主任護師80＞20100博士100主任護師100制表人：代某某制表日期：2023年7月17日目標值設定改善幅度=（目標值-現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值*100%

=(88.70%-75.00%)/75.00%*100%

≈18.27%改善幅度33.51%目標值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈員能力

=75%+（1-75%）×81.33%×67.37%

≈88.70%目標值88.70%改善幅度：18.27%制表人：代某某制表日期：2023年7月17日PART06原因分析原因分析人料法環(huán)同步唱點未規(guī)范執(zhí)行的原因缺乏有效溝通技巧信息傳遞不及時未注意物品完整性器械護士未提前上臺言行不同步未按要求執(zhí)行配合度欠佳自身原因身體疲勞、思想倦怠缺乏風險意識責任心不強知識儲備不足不重視擺臺混亂擺臺位置不明確臺面布局不合理未體現(xiàn)四清點器械數(shù)量多擺臺混亂擺臺位置不明確臺面布局不合理未體現(xiàn)四清點未進行同質化管理無專人進行檢查督導質量把控不到位管理體系不健全連臺手術節(jié)奏快人員配置不合理空間不足環(huán)境外界因素干擾清點節(jié)奏制圖人：某某某制圖日期：2023年7月15日大原因中原因小原因圈員總分選定某某孫艷玲某某代立娟某某路曉曉王俊人配合度欠佳缺乏有效溝通技巧353535327

信息傳遞不及時553531325

未注意物品完整性331351117

器械護士未提前上臺355535531?言行不同步131155521

未按要求執(zhí)行133333319

自身原因缺乏風險意識111351113

不重視311151113

知識儲備不足331351117

身體疲勞、思想倦怠335533325

責任心不強131155521

料擺臺混亂臺面布局不合理313311113

擺臺位置不明確111131311

器械數(shù)量多151331115

未體現(xiàn)四清點555335329?法培訓不到位未掌握唱點原則333311317

缺乏實踐操作經驗311135519

培訓效果未評價151331115

管理體系不健全未進行同質化管理555535331?無專人進行檢查督導315311317

質量把控不到位111331313

環(huán)環(huán)境連臺手術節(jié)奏快355355329?人員配置不合理111131311

空間不足151331115

外界因素干擾清點節(jié)奏111331313

注：以評價法進行要因分析評價，共7人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高，3分普通，1分最低，總分35分，根據(jù)80/20法則，28分以上為重點因素。原因分析制表人：某某某制表日期：2023年7月15日原因分析逐項即刻記錄未規(guī)范執(zhí)行的原因人料法環(huán)團隊成員之間溝通不足缺乏默契、配合度不夠術前準備不完善器械護士未提前上臺醫(yī)護信息溝通不良分工不明確團隊協(xié)作欠佳自身原因不重視僥幸心理責任心不強細節(jié)把控不嚴格工作態(tài)度不嚴謹物品記錄不準確新增物品未登記消耗記錄不及時無紙質版清點記錄單清點記錄單數(shù)量少清點記錄不明確物品清點記錄不統(tǒng)一無規(guī)范化清點記錄單未及時更新清點記錄單檢查、督導不到位質量把控不到位無專人進行檢查督導管理體系不健全人員配置不合理外界因素干擾清點節(jié)奏光線不足環(huán)境制圖人：某某制圖日期：2023年7月15日原因分析大原因中原因小原因圈員總分選定范某某某某某某某某代某某某某某某某某王某人團隊協(xié)作欠佳團隊成員之間溝通不足313535525

缺乏默契、配合度不夠553531325

術前準備不完善331351117

器械護士未提前上臺355535531?醫(yī)護信息溝通不良131155521

分工不明確133333319

自身原因僥幸心理111351113

不重視311151113

工作態(tài)度不嚴謹331351117

細節(jié)把控不嚴格335533325

責任心不強131155521

料物品記錄不準確消耗記錄不及時313311113

新增物品未登記555533531?清點記錄單數(shù)量少111333517

無紙質版清點記錄單555535331?法清點記錄不明確無規(guī)范化清點記錄單535315325

物品清點記錄不統(tǒng)一311131111

未及時更新清點記錄單151331115

管理體系不健全檢查、督導不到位311131313

無專人進行檢查督導315311317

質量把控不到位111331313

環(huán)環(huán)境人員配置不合理111131311

光線不足151331115

外界因素干擾清點節(jié)奏555335329?注：以評價法進行要因分析評價，共7人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高，3分普通，1分最低，總分35分，根據(jù)80/20法則，28分以上為重點因素。制表人：某某制表日期：2023年7月15日真因分析同期手術2023年7月15日-2023年7月22日某某某手術室導致“同步唱點、逐項即刻記錄未規(guī)范執(zhí)行”的真因驗證抽樣調查70例WHEN調查時間WHO調查人WHOM調查對象WHERE調查地點WHAT調查目的HOW調查方式HOWMUCH調查數(shù)量導致“同步唱點、逐項即刻記錄未規(guī)范執(zhí)行”的真因驗證制圖人：某某某制圖日期：2023年7月22日真因驗證查檢表序號手術時間手術類型查檢項目同步唱點逐項即刻清點器械護士未提前上臺未進行同

質化管理連臺手術

節(jié)奏快未體現(xiàn)

四清點器械護士未提前上臺無紙質版清點記錄單外界因素干擾清點節(jié)奏新增物品

未登記1

2

3

4

5

查檢時間：2023年07月15日-07月22日查檢地點：手麻科查檢人：某某某查檢對象：同期手術查檢內容：見查檢表查檢方式：現(xiàn)場查檢，專人記錄并統(tǒng)計分析備注：執(zhí)行畫“?“，未執(zhí)行畫”?“制表人：某某制表日期：2023年07月15日真因分析-柏拉圖分析：根據(jù)【80/20法則】柏拉圖分布的結果顯示，“器械護士未提前上臺、無紙質版清點記錄單“這兩個因素在所有的原因中占了78.33%，將此兩項確認為真因。制圖人：某某某制圖日期：2023年7月22日真因驗證主要原因頻次不良百分比累計百分比器械護士未提前上臺2541.67%41.67%無紙質版清點記錄單2236.67%78.33%新增物品未登記711.67%90.00%外界因素干擾清點節(jié)奏610.00%100.00%合計60100.00%/導致“同步唱點未規(guī)范執(zhí)行”的真因柏拉圖真因分析-柏拉圖分析：根據(jù)【80/20法則】柏拉圖分布的結果顯示，“器械護士未提前上臺、未進行同質化管理“這兩個因素在所有的原因中占了78.57%，將此兩項確認為真因。制圖人：某某某

制圖日期：2023年7月22日真因驗證主要原因頻次不良百分比累計百分比器械護士未提前上臺2941.43%41.43%未進行同質化管理2637.14%78.57%連臺手術節(jié)奏快912.86%91.43%未體現(xiàn)四清點68.57%100.00%合計70100.00%/導致“逐項即刻記錄未規(guī)范執(zhí)行”的真因柏拉圖PART07對策擬定WhatWhyHow評價WhenWhoWhere對策編號問題原因分析對策擬定可行性經濟性效益性總分選定執(zhí)行時間負責人地點影響手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率低的原因器械護士未提前上臺循證確定器械護士提前上臺最佳時機31312991??07.23-08.20某某某手術室對策一優(yōu)化手術清點制度及流程25291973

利用條形碼，引用RFID技術自動識別清點物品25212167

無紙質版清點記錄單優(yōu)化記錄內容和格式17192561

08.21-09.15某某某手術室對策二修訂完善紙質版清點記錄單35292993??建立反饋和持續(xù)改進機制19292573

未進行同質化管理加強手術物品同質化管理31313597??09.16-10.08某某某手術室對策三制定統(tǒng)一的清點規(guī)范操作手冊27271973

手術室擺臺器械物品定位放置13292163

對策擬定制表人：某某某制表日期：2023年7月23日對策整合對策三未進行同質化管理加強手術物品同質化管理對策二無紙質版清點記錄單修訂和完善紙質版清點記錄單對策一器械護士未提前上臺循證確定器械護士提前上臺最佳時機PART08對策實施對策實施一對策一對策名稱循證確定器械護士提前上臺最佳時機主要因器械護士未提前上臺改善前：器械護士未提前上臺或上臺時機不合適對策內容：1.明確手術器械護士提前上臺時間2.團隊之間保持有效溝通3.制定相關應急預案4.加強培訓考核對策實施：實施人：某某某實施時間：2023年07月23-8月20實施地點：手術室1.根據(jù)查閱相關文獻確定器械護士提前15-30分鐘洗手上臺為最佳時機。2.根據(jù)手術室的布局和手術流程，合理安排器械護士上臺的時間，確保在手術開始前器械護士已經準備就緒。3.對于大型、復雜的手術，器械護士應提前30分鐘上臺，以便有足夠的時間準備和檢查手術物品。4.對于需要擺體位患者，提前25分鐘上臺。5.器械護士應與手術醫(yī)生和麻醉師保持有效溝通，了解手術的進展和需要，以便及時準備和調整手術物品。6.針對可能出現(xiàn)的突發(fā)情況或手術變更，制定應急預案，確保器械護士能夠迅速應對并調整上臺時間。7.每月對護士進行手術物品清點規(guī)范的培訓，并對培訓內容進行現(xiàn)場考核以便了解護理人員培訓對內容掌握情況。對策處理：1.經效果確認為有效對策。對策效果確認：通過對策實施，手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率由75%提高至82%。有效對策二對策名稱修訂和完善紙質版清點記錄單主要因無紙質版清點記錄單改善前：無紙質版清點記錄單對策內容：1.修訂和完善紙質版清點記錄單2.標準化記錄內容和格式3.加強護理人員責任意識和法律意識4.建立反饋和持續(xù)改進機對策實施：實施人：某某某實施時間：2023年08月21-9月15實施地點：手術室1.根據(jù)手術類型和需求，重新設計清點記錄單，確保項目全面、細致，能夠涵蓋所有需要清點的手術物品。對于高風險或易遺漏的物品，應在記錄單上特別標注，以引起護士的注意。2.制定統(tǒng)一的記錄標準和格式，包括物品的名稱、數(shù)量、規(guī)格、使用狀態(tài)等信息，確保每次記錄都規(guī)范一致。使用清晰、簡潔的語言描述物品，避免使用模糊或容易產生歧義的詞匯。3.加強護士的職業(yè)道德教育和法律意識培訓，護理人員充分認識到手術物品清點的重要性和責任性。強調準確、完整地填寫清點記錄單是保障手術安全和患者權益的重要措施。4.定期收集醫(yī)護人員對清點記錄單的反饋意見，了解記錄單在實際使用中的問題和不足。根據(jù)反饋結果，及時修訂和完善記錄單，確保其更加符合科內實際需求和操作習慣。對策處理：1.經效果確認為有效對策。對策效果確認：通過對策實施，手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率由82%提高至87.32%。有效對策實施二對策三對策名稱加強手術物品同質化管理主要因未進行同質化管理改善前：未對手術物品清點規(guī)范進行同質化管理對策內容：1.制定詳細的清點規(guī)范與流程2.制定器械臺擺臺物品定位圖3.優(yōu)化《手術物品清點制度》統(tǒng)一物品清點順序4.制作標準唱點提示卡5.制定模擬演練計劃6.設立質控小組對策實施：實施人：某某某實施時間：2023年9月16-10月8實施地點：手術室1.制定標準化的清點步驟和流程，涵蓋手術前后所有關鍵環(huán)節(jié)的物品核對。每臺手術都必須嚴格按照規(guī)范進行清點，確保無遺漏。2.根據(jù)手術室的布局和手術需求，制定器械臺擺臺物品定位圖，明確每個物品在器械臺上的擺放位置。定位圖應詳細標注物品的名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息，確保手術人員能夠準確識別和取用所需物品。手術過程中，器械護士隨時保持器械臺的整潔和有序，避免物品混亂或遺漏。3.清點順序涵蓋手術所需的所有關鍵物品，紗布類、縫針類、一次性物品類、普通器械類、特殊器械類等，確保無遺漏。4.根據(jù)手術類型和流程設計唱點提示卡，并張貼在手術室醒目位置達到有效提示目的。5.根據(jù)手術室的工作安排和護士的工作時間表，確定演練的頻率和時長，模擬真實手術環(huán)境，定期組織的模擬演練計劃，將護士分為不同的小組，每組負責不同的手術物品清點任務，以模擬實際手術中的協(xié)作過程。6.由護士長及高年資護士成立質控小組，不定期抽查護理人員流程及制度的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時給予督導。對策處理：1.經效果確認為有效對策。對策效果確認：通過對策實施，手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率由87.32%提高至92.48%。有效對策實施三PART09效果確認效果確認查檢時間：2023年10月8日-11月7日責

任

人：某某某查檢方式：自制查檢表，對查檢表中所列項目由專人記錄并統(tǒng)計。查檢對象：同期手術臺查檢地點：手麻科查檢內容：手術物品清點規(guī)范執(zhí)行情況樣本數(shù)量：根據(jù)我科階段性調查2023年10月8日-11月7日期間手術臺總例數(shù)為300例，

其中清點規(guī)范執(zhí)行例數(shù)285例，執(zhí)行率95%。95%執(zhí)行率查檢表序號日期患者姓名查檢項目雙人逐項清點同步唱點逐項即刻記錄原位清點術中追加即時清點其他查檢人1

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查檢時間：2023年10月8日-11月7日查檢地點：手麻科查檢人：某某某查檢對象：同期手術臺查檢內容：見查檢表查檢方式：現(xiàn)場查檢，專人記錄并統(tǒng)計分析備注：患者執(zhí)行畫“?“，未執(zhí)行畫”?“制表人：某某某制表日期：2023年06月07日效果確認查檢匯總查檢項目頻次不良百分比累計百分比同步唱點533.33%33.33%逐項即刻記錄320.00%53.33%雙人逐項清點320.00%73.33%原位清點213.33%86.67%術中追加即時清點213.33%100.00%合計15100.00%/繪圖人：某某某

繪圖日期：2023年11月7日項

目改善前改善后調查日期2023年6月7日-7月14日2023年10月8日-11月7日調查內容手術物品清點規(guī)范執(zhí)行率同期手術總例數(shù)300300手術物品清點規(guī)范例執(zhí)行例數(shù)225285執(zhí)行率75%95%改善前后數(shù)