品管圈PDCA改善案例-提高危急值管理合格率

PDCA改善案例提高危急值管理合格率匯報(bào)人：XXXRESULTSREPORTING活動(dòng)步驟1、主題選定及小組組建2、活動(dòng)計(jì)劃擬定3、現(xiàn)況把握5、解析6、對(duì)策擬定7、對(duì)策實(shí)施4、目標(biāo)設(shè)定8、效果確認(rèn)9、標(biāo)準(zhǔn)化10、檢討與改進(jìn)1、主題選定及小組組建主題評(píng)價(jià)序號(hào)備選主題高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成總分順序選定1提高文件書寫合格率111717135822提高出院患者滿意度79993453提高患者“快速康復(fù)圍手術(shù)期健康教育內(nèi)容”依從性9131194244降低非計(jì)劃拔管高科室危急值管理合格率21171921781√評(píng)價(jià)說明分?jǐn)?shù)高風(fēng)險(xiǎn)高頻率易出錯(cuò)需達(dá)成1不符合不符合不符合員工重視3符合符合符合主管重視5非常符合非常符合非常符合醫(yī)院戰(zhàn)略備注：1、本次活動(dòng)主題以評(píng)價(jià)法進(jìn)行選定，共9人參與選題過程；2、采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)，總分第一順位為本次主題。確定主題：提高科室危急值管理合格率制表人：XXX

制表日期：2022.6項(xiàng)目背景XXX省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2013年版）項(xiàng)目背景《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)（2019版）》中提到要建立健全臨床危急值報(bào)告制度，規(guī)范并嚴(yán)格落實(shí)操作流程。危急值管理：包括危急值記錄；危急值處理；病例書寫記錄及護(hù)理記錄單書寫記錄等內(nèi)容！主題定義問題定義危急值是指：某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)結(jié)果與正常參考值范圍差值較大，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者的生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)，危及生命。問題描述檢驗(yàn)危急值在急危重病臨床應(yīng)用專家共識(shí)（成人版）選題意義減少工作差錯(cuò)，減少醫(yī)療安全事故，增加團(tuán)隊(duì)凝聚力，增加集體榮譽(yù)感，增加相互協(xié)作能力。對(duì)患者醫(yī)生能迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，盡可能挽救患者生命。最大可能挽救患者生命，減少醫(yī)療安全事故，減少損失，有助于提高病人對(duì)醫(yī)院信任感及滿意度。對(duì)醫(yī)院確定主題：提高危急值管理合格率對(duì)醫(yī)護(hù)衡量指標(biāo)

衡量

指標(biāo)危急值管理合格率=危急值管理問題例數(shù)/危急值報(bào)告總例數(shù)×100%活動(dòng)小組組建序號(hào)姓名職位職稱學(xué)歷負(fù)責(zé)內(nèi)容1XXX護(hù)理部副主任副主任護(hù)師本科輔導(dǎo)員2XXX護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師本科組織、策劃、管理3副主任副主任醫(yī)師研究生組織會(huì)議、收集資料4副護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師本科數(shù)據(jù)收集、原因分析、實(shí)施5醫(yī)生主治醫(yī)師研究生原因分析、實(shí)施、改進(jìn)6護(hù)士主管護(hù)師本科原因分析、實(shí)施、改進(jìn)7護(hù)士護(hù)師本科原因分析、實(shí)施、改進(jìn)8護(hù)士護(hù)士?？圃蚍治?、實(shí)施、改進(jìn)9護(hù)士護(hù)士?？圃蚍治?、實(shí)施、改進(jìn)制表人：XXX

制表日期：2022.62、活動(dòng)計(jì)劃擬定活動(dòng)計(jì)劃擬定危急值管理合格率專案改善活動(dòng)進(jìn)度表計(jì)劃線實(shí)際線2022年6月7月負(fù)責(zé)人工具地點(diǎn)123451234主題選定XXX頭腦風(fēng)暴辦公室活動(dòng)計(jì)劃擬定甘特圖辦公室現(xiàn)況把握柏拉圖病房原因分析柱狀圖辦公室對(duì)策擬定魚骨圖辦公室對(duì)策實(shí)施頭腦風(fēng)暴辦公室效果確認(rèn)柱狀圖辦公室標(biāo)準(zhǔn)化流程圖辦公室檢討與改進(jìn)小組討論辦公室PDCA制表人：XXX

制表日期：2022.63、現(xiàn)況把握現(xiàn)狀調(diào)查按接臺(tái)手術(shù)患者的整個(gè)流程延誤時(shí)間的項(xiàng)目設(shè)計(jì)查檢表，從接到手術(shù)室電話通知到患者送達(dá)手術(shù)室整個(gè)過程記錄好每一位患者每一環(huán)節(jié)所需時(shí)間。14接收危急值報(bào)告處理流程圖醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值電話通知科室登記本進(jìn)行登記護(hù)士確認(rèn)遵醫(yī)囑處理病例及護(hù)理記錄做記錄醫(yī)生進(jìn)行登記本記錄處理效果醫(yī)生是否接到電話醫(yī)生確認(rèn)接收，開具醫(yī)囑護(hù)士接電話危急值登記本登記是否轉(zhuǎn)告《危急值管理制度》指出危急值接收人員負(fù)責(zé)危急值登記本完整記錄，非班時(shí)間或醫(yī)生不在辦公室時(shí)由值班護(hù)士通知醫(yī)生后給予相應(yīng)的治療及處置措施并觀察記錄處理效果。醫(yī)生開具醫(yī)囑制表人：XXX

制表日期：2022.6檢查時(shí)間：2022年3月1日-2022年6月1日檢查地點(diǎn)：肝膽外科檢查例數(shù)：總計(jì)205項(xiàng)，有問題82項(xiàng)檢查內(nèi)容：危急值管理檢查方法：翻閱危急值登記本、肝膽科醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值報(bào)告制度、流程和范圍知曉情況、查看危急值報(bào)告系統(tǒng)，病例資料及護(hù)理記錄中的危急值處理措施是否規(guī)范合理。檢查原因：提高肝膽外科危急值管理合格率檢查負(fù)責(zé)人：XXX

XXX現(xiàn)狀調(diào)查82項(xiàng)記錄錯(cuò)誤危急值管理包括危急值登記本記錄完整、無漏登錯(cuò)登；醫(yī)護(hù)人員掌握危急值報(bào)告制度、流程和范圍；病例資料處置措施規(guī)范合理、記錄完整；護(hù)理記錄資料記錄及時(shí)完整正確。現(xiàn)狀調(diào)查根據(jù)查檢表結(jié)果(見下表)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)其中危急值登記本記錄不完善，有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、漏登；醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值界定范圍不知曉；出現(xiàn)危急值后的觀察及處置不知曉；護(hù)理記錄單對(duì)危急值處理記錄不詳；移動(dòng)系統(tǒng)未及時(shí)確認(rèn)、護(hù)理記錄漏記。調(diào)查結(jié)果危急值管理合格率現(xiàn)況值：危急值管理正確人數(shù)123÷上報(bào)危急值總?cè)藬?shù)205×100%=60%調(diào)查結(jié)果現(xiàn)狀調(diào)查危急值記錄錯(cuò)誤原因查檢分析表相關(guān)因素發(fā)生頻數(shù)百分率（%）累計(jì)百分比（%）危急值登記本記錄不完善5061%61%醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值界定范圍不知曉1518%79%醫(yī)護(hù)人員對(duì)出現(xiàn)危急值后的觀察及處置不知曉810%89%護(hù)理記錄對(duì)危急值處理記錄不詳46%93%移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)中危急值上報(bào)后未確認(rèn)34%97%危急值登記本漏記11%99%護(hù)理記錄漏記11%100%制表人：XXX

制表日期：2022.6現(xiàn)狀調(diào)查危急值管理問題分析柏拉圖制表人：XXX

制表日期：2022.64、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定根據(jù)柏拉圖分析法的“二八定律”，選定75%為改善點(diǎn)。前兩項(xiàng)為專案改善的重點(diǎn)。小組改善能力為70%=現(xiàn)狀值+（標(biāo)準(zhǔn)值-現(xiàn)狀值）×改善重點(diǎn)×小組能力=60%+（100%-60%）×75%×70%=81%目標(biāo)值目標(biāo)設(shè)定為危急值記錄合格率提高至81%5、解析現(xiàn)狀調(diào)查原因分析柏拉圖對(duì)危急值管理制度及處理流程不了解為何危急值登記本記錄不完整制度流程不完善重視程度不足醫(yī)護(hù)未進(jìn)行有效溝通危急值項(xiàng)目過多未定期培訓(xùn)考核危急值項(xiàng)目較多責(zé)任心差醫(yī)生護(hù)士忙病人較多檢查不足處罰力度不足科室無處罰機(jī)制評(píng)估不足報(bào)告系統(tǒng)卡頓電腦卡頓管理不到位考核不到位職責(zé)不明確科室監(jiān)管不足危急值登記本管理不足危急值登記本無專人負(fù)責(zé)管理檢驗(yàn)科對(duì)臨床病情及項(xiàng)目不了解網(wǎng)絡(luò)卡頓找不到登記本環(huán)境嘈雜工作量大人機(jī)料環(huán)法登記本位置不固定制表人：XXX

制表日期：2022.6現(xiàn)狀調(diào)查原因分析柏拉圖為何醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值界定范圍不知曉制度流程不完善工作繁忙危急值項(xiàng)目過多未定期培訓(xùn)考核無科室常見危急值范圍統(tǒng)計(jì)表科室監(jiān)管不到位醫(yī)護(hù)人員少檢查不足危急值設(shè)定范圍廣科室無處罰機(jī)制評(píng)估不足報(bào)告系統(tǒng)卡頓電腦卡頓管理不到位培訓(xùn)考核不到位職責(zé)不明確科室監(jiān)管不足危急值登記本管理不足危急值無專人監(jiān)管檢驗(yàn)科對(duì)臨床病情及項(xiàng)目不了解網(wǎng)絡(luò)卡頓工作量大，急診多危重多環(huán)境嘈雜人機(jī)料環(huán)法病人較多重視程度不足危急值項(xiàng)目較多對(duì)危急值的意義不知曉制表人：XXX

制表日期：2022.66、對(duì)策擬定對(duì)策擬定危急值管理不合格要因?qū)Σ叻桨冈u(píng)價(jià)總分提案人選定負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性有效性危急值登記本位置不固定，無專人管理1制作危急值登記本專用賬冊(cè)文件夾212133752固定危急值登記本放置位置353335103√3粘貼醒目標(biāo)識(shí)353135101√4制定專人對(duì)危急值登記本進(jìn)行登記內(nèi)容及位置管理25353191√無危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍培訓(xùn)及考核1統(tǒng)計(jì)科室常見危急值項(xiàng)目及界值31353195√2粘貼到醒目位置292529831制定科室接收危急值電話登記、報(bào)告、處置及記錄流程353335103√2進(jìn)行接收危急值電話登記、報(bào)告、處置及記錄流程演練25292781√3進(jìn)行危急值相關(guān)制度及流程考核29313191√制表人：XXX

制表日期：2022.6真因整合—對(duì)策擬定評(píng)分方式：依據(jù)5、3、1打分原則，工7人投票，總分105分，以80/20定律，總分84分以上為實(shí)行對(duì)策7、對(duì)策實(shí)施對(duì)策實(shí)施

對(duì)策一對(duì)策名稱固定危急值登記本放置位置專人監(jiān)管主要要因危急值登記本無固定位置無專人監(jiān)管改善前：針對(duì)接收電話危急值時(shí)找不到登記本，無專人監(jiān)管對(duì)策內(nèi)容：1固定危急值登記本位置2粘貼醒目標(biāo)識(shí)3與檢驗(yàn)科溝通，上報(bào)電話順序4設(shè)置危急值登記本管理質(zhì)控員兩名對(duì)象措施：負(fù)責(zé)人：XXX、XXX實(shí)施時(shí)間：2022.6.15危急值地點(diǎn)：肝膽外科對(duì)策處置：1經(jīng)確認(rèn)為有效對(duì)策2以上對(duì)策實(shí)施有效，列入標(biāo)準(zhǔn)化操作

效果確認(rèn)：危急值登記本登記記錄不完整由57%下降至19%PDCA對(duì)策實(shí)施3.與檢驗(yàn)科溝通，電話上報(bào)危急值時(shí)首先撥打南區(qū)醫(yī)生辦公室電話XXX，無人接聽時(shí)撥打南北區(qū)護(hù)理站電話XXX、XXX，不再撥打北區(qū)醫(yī)生辦公室電話4.設(shè)置危急值登記本管理質(zhì)控員兩名，每天對(duì)登記本進(jìn)行檢查做好登記，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與當(dāng)事人溝通，每月月底質(zhì)控會(huì)議進(jìn)行數(shù)據(jù)整理匯總分析提出改進(jìn)措施對(duì)策實(shí)施

對(duì)策二對(duì)策名稱進(jìn)行危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍培訓(xùn)及考核主要要因無危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍培訓(xùn)及考核改善前：科室部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍不知曉、不掌握對(duì)策內(nèi)容：1制定肝膽外科危急值接收及處理流程并進(jìn)行考核2總結(jié)肝膽外科常見危急值項(xiàng)目及界定范圍，并進(jìn)行培訓(xùn)及考核3每季度培訓(xùn)危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍并進(jìn)行考核，人人達(dá)標(biāo)對(duì)象措施：負(fù)責(zé)人：XXX、XXX實(shí)施時(shí)間：2022.6.15危急值地點(diǎn)：肝膽外科對(duì)策處置：1經(jīng)確認(rèn)為有效對(duì)策2以上對(duì)策實(shí)施有效，列入標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)

效果確認(rèn)：醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍知曉率由83%上升至96%PDCA對(duì)策實(shí)施“誰接聽、誰記錄”醫(yī)護(hù)人員接到危急值報(bào)告電話遵循原則對(duì)策實(shí)施311.接收危急值報(bào)告處理流程圖醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)危急值電話通知科室登記本進(jìn)行登記護(hù)士移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)確認(rèn)接收護(hù)理記錄單記錄及處置及護(hù)理醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步治療醫(yī)生接電話并復(fù)述醫(yī)生確認(rèn)接收護(hù)士接電話并復(fù)述是否轉(zhuǎn)告醫(yī)生開具醫(yī)囑制表人：XXX

制表日期：2022.6危急值登記本登記遵醫(yī)囑給予處置及護(hù)理病例記錄及處置措施危急值登記本寫處置時(shí)間簽名結(jié)果觀察處置效果病例做好記錄觀察處置效果并記錄報(bào)告8、效果確認(rèn)效果確認(rèn)對(duì)2022年6月14日至2022年7月14日接到的137項(xiàng)危急值檢查統(tǒng)計(jì)，不合格8項(xiàng)，合格129項(xiàng)，合格率94.1%效果確認(rèn)通過實(shí)施上述對(duì)策，危急值管理合格率由60%提升至94%。有形效果效果確認(rèn)無形效果護(hù)理人員專案改善前后綜合能力評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后活動(dòng)成長(zhǎng)正/負(fù)向合計(jì)平均合計(jì)平均責(zé)任心17.42.924.64.1↑自信心14.42.427.64.6↑積極性16.22.724.04.0↑解決問題能力18.63.123.43.9↑團(tuán)隊(duì)凝聚力12.62.127.04.5↑溝通協(xié)調(diào)21.63.625.84.3↑幸福感19.83.325.24.2↑護(hù)理專案改善前后綜合能力評(píng)價(jià)雷達(dá)圖9、標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化（一）建立危急值處理工作流程（二）固定肝膽外科病區(qū)電話上報(bào)順序（三）固定危急值登記本放置位置（四）設(shè)立危急值登記本質(zhì)控人員（五）每季度培訓(xùn)危急值管理制度、處理流程及危急值界定范圍并進(jìn)行考核10、檢討與改進(jìn)檢討與改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)/今后努力的方向主題選定符合急救應(yīng)急小組主題如能再細(xì)化將會(huì)做得更好現(xiàn)狀把握收集有效數(shù)據(jù)，取得客觀資料，根據(jù)數(shù)據(jù)和事實(shí)找出問題