臨床機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性嘔吐預(yù)防及管理與臨床應(yīng)用

臨床機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性嘔吐預(yù)防及管理與臨床應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)是機械通氣患者的重要營養(yǎng)支持途徑，有助于早期營養(yǎng)補充、維持胃腸道功能、促進免疫恢復(fù)和加速疾病康復(fù)。多項指南推薦無禁忌證的危重癥患者在入院24-48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。然而，機械通氣患者常發(fā)生胃腸功能障礙，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受，發(fā)生率高達80.2%-85.0%，其中嘔吐最為常見，發(fā)生率為26.0%-50.0%。腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性嘔吐可引發(fā)反流、誤吸，進一步加重呼吸系統(tǒng)感染、功能障礙及衰竭，延長機械通氣和ICU住院時間，嚴重影響患者預(yù)后和疾病轉(zhuǎn)歸，增加經(jīng)濟負擔。盡管已有相關(guān)指南和證據(jù)總結(jié)，但針對機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性嘔吐的管理和預(yù)防措施仍缺乏系統(tǒng)的研究和證據(jù)匯總。臨床實踐應(yīng)用1.風(fēng)險評估1.1對患者胃腸道并發(fā)癥、功能以及嘔吐風(fēng)險進行評估。1.2評估內(nèi)容應(yīng)包括患者營養(yǎng)既往史、入ICU前體質(zhì)量是否減少、體格檢查、肌力水平等。2.危險因素識別2.1危險因素包括年齡>60歲、急性生理與慢性健康評分(APACHEI)>20分、格拉斯哥昏迷評5b分≤8分、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物/血管活性藥物、嚴重創(chuàng)傷/燒傷、高腹壓、低蛋白血癥等。3.體位管理3.1除病情、治療原因須平臥的患者外,推薦機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療時采取床頭抬高30-45°的半臥位。3.2推薦俯臥位通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療時采取床頭抬高10°-25°。4.腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)4.1喂養(yǎng)目標：急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷患者和預(yù)期機械通氣持續(xù)時間>72h的患者推薦進行滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(41.8~83.7kJ/h)，可降低嘔吐的發(fā)生率。4.2喂養(yǎng)途徑：對于嘔吐且使用促胃腸動力藥物仍無法改善的患者，推薦選擇幽門后喂養(yǎng)。4.3營養(yǎng)制劑的選擇：機械通氣患者應(yīng)避免使用特殊高脂肪或低碳水化合物配方的營養(yǎng)液，考慮使用液體限制性能量密集型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。4.4營養(yǎng)制劑的選擇：推薦使用預(yù)消化的短肽型營養(yǎng)制劑,或含有谷氨酰胺氨基酸的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑預(yù)防機械通氣患者嘔吐。5.藥物預(yù)防與管理5.1惡心、嘔吐的患者建議使用促胃腸動力的藥物，如甲氧氯普胺或紅霉素等。

5.2推薦使用益生菌改善機械通氣患者的胃腸功能和營養(yǎng)狀況，減少嘔吐、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。5.3推薦在病情允許的情況下盡可能降低機械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，并盡量減少ICU患者外出診療檢查的程序。6.人工氣道與口腔護理6.1推薦將氣管插管氣囊壓力維持在25-30cmH,0，每隔6-8h測量一次，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH,0，并及時清理測壓管內(nèi)的積水。6.2當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓；當患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓。6.3推薦對氣管插管的患者常規(guī)行聲門下分泌物吸引，以預(yù)防嘔吐、誤吸的發(fā)生。6.4建議對機械通氣患者使用氯已定漱口水進行口腔護理，每日2次。7.中醫(yī)療法7.1對于惡心、嘔吐患者，建議采用理氣通腑的方法，如使用生大黃、大承氣湯或厚樸排便合劑等內(nèi)服，通便灌腸液、桃核承氣湯等灌腸，也可用針灸穴位或采用新斯的明1mg足三里穴位注射。8.運動干預(yù)及腹部按摩8.1推薦通過腹部按摩、腹部熱敷、早期床上主動或被動鍛煉改善患者的胃腸道功能，促進胃排空，預(yù)防嘔吐等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受。

9.胃殘余量監(jiān)測與管理9.1對嘔吐高風(fēng)險、出現(xiàn)嘔吐的患者，建議每4h監(jiān)測胃殘留量，可選擇注射器回抽法，有條件者可選用床邊超聲監(jiān)測。

9.2如果胃殘余量<500mL且沒有不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營養(yǎng)。9.3胃殘余量>200mL時，應(yīng)觀察是否有惡心、嘔吐發(fā)生，酌情調(diào)整鼻飼量與速度，或考慮空腸喂養(yǎng)。9.4連續(xù)2次監(jiān)測胃殘余量>250m時，推薦使用促胃腸動力藥物。10.腹內(nèi)壓監(jiān)測與管理10.1推薦采用間接測量法監(jiān)測膀胱內(nèi)壓力，根據(jù)腹內(nèi)壓動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，至少每4h監(jiān)測1次腹內(nèi)壓（證據(jù)總結(jié)5b，A）。10.2膀胱測壓法：患者取平臥位，排空膀胱，注入無菌生理鹽水25m，30~60s后保持尿管與測壓管相通，以腋中線髂崤水平為零點，用標尺測量水柱高度，在患者呼氣末讀數(shù)，測量結(jié)果以mmHg為單位。

10.3建議測量過程中，患者保持完全仰臥位且避免雙下肢彎曲10.4腹內(nèi)壓為12

-15mmHg時，可以繼續(xù)進行常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)；腹內(nèi)壓為16-20mmHg，時應(yīng)采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；當腹內(nèi)壓>20mmHg時，則應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。臨床實踐與感悟機械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性嘔吐是重癥監(jiān)護治療的常見挑戰(zhàn)，結(jié)合科室的實際應(yīng)用，以下是臨床思考與感悟：首先，科室應(yīng)引入統(tǒng)一的嘔吐風(fēng)險評分工具（如NUTRIC評分），結(jié)合胃殘留量監(jiān)測進行分層管理。通過風(fēng)險分層，可精準確定干預(yù)措施，如早期使用促動力藥物或調(diào)整輸注速度，提升資源利用效率。其次，應(yīng)制定標準化管理流程，并在日常護理中嚴格落實。例如，通過腸內(nèi)營養(yǎng)“5S”管理模式：Situp（半臥位輸注）、Slowrate（控制輸注速度）、Selectformula（選擇合適制劑）、Stimulatemotility（適時用促動力藥）、Stopandreassess（動態(tài)調(diào)整），有效減少嘔吐發(fā)生。針對實際病例的動態(tài)討論和總結(jié)，有助于完善這些流程，例如夜間加強監(jiān)護解決特定時段高發(fā)嘔吐問題。此外，科室可以建