疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價課件

臨床流行病學(xué)新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n病因臨床流行病學(xué)的研究內(nèi)容臨床決策分析診斷治療預(yù)后循證醫(yī)學(xué)疾病分布特征及流行病學(xué)經(jīng)典研究方法疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n第一節(jié)疾病預(yù)后研究的概念疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n一、預(yù)后與預(yù)后研究的概念預(yù)后（prognosis）是指疾病發(fā)生后,對將來發(fā)展為各種不同后果(痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘、并發(fā)癥和死亡等)的預(yù)測或事件估計，通常以概率表示，如治愈率、復(fù)發(fā)率、病死率、5年生存率等。預(yù)后研究是關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n對疾病進(jìn)行預(yù)后研究的意義：■了解疾病的發(fā)展趨勢和后果，從而幫助臨床醫(yī)師作出治療決策，確定治療方針和治療方案；■研究影響疾病預(yù)后的各種因素為改變疾病結(jié)局提供依據(jù)；■根據(jù)預(yù)后研究正確評定某項(xiàng)治療措施的效果，從而促進(jìn)臨床治療水平的提高。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n二、疾病的自然史與病程疾病自然史（naturalhistory）是指不給任何治療或干預(yù)措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的整個過程。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n疾病自然史包括四個時期：生物學(xué)發(fā)病期(biologiconset)亞臨床期(subclinicalstage)臨床期(clinicalstage)結(jié)局

(outcome)疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n研究疾病的自然史對于預(yù)后研究的意義在于：早期診斷、早期治療疾病，改善疾病的預(yù)后；判斷治療的效果；對于一些尚無有效治療措施的疾病，如AIDS、SARS等，它們的預(yù)后研究主要是研究其自然史。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n臨床病程臨床病程是指疾病的臨床期，即首次出現(xiàn)癥狀和體征，一直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程。臨床醫(yī)師可采取不同的醫(yī)療干預(yù)措施來改變其病程。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n病程的概念與自然史的概念不同病程可以因醫(yī)療干預(yù)而發(fā)生改變。尤其是在病程早期采取干預(yù)措施，往往可以改善預(yù)后；而在病程晚期進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的效果就不那么明顯，疾病預(yù)后就比較差；因此，臨床醫(yī)師非常重視疾病臨床病程的估計。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n三、影響疾病的預(yù)后因素預(yù)后因素指影響疾病結(jié)局的因素，當(dāng)患者具有這些因素時，其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。預(yù)后研究就是研究這些因素對于疾病結(jié)局的影響。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n對預(yù)后因素的研究有助于臨床醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)，包括篩檢、及時診斷、積極治療和改變患者的不良行為等，從而有利于改善患者的預(yù)后。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n預(yù)后因素與危險因素含義不同危險因素是指作用于健康人，能增加其患病危險的因素；預(yù)后因素是在已經(jīng)患病的患者中研究與疾病結(jié)局有關(guān)的因素。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n危險因素年齡男性吸煙高血壓高血脂癥糖尿病預(yù)后因素女性年齡吸煙低血壓梗死部位充血性心力衰竭室性心力衰竭急性心肌梗死的危險因素與預(yù)后因素之差別健康急性心肌梗死發(fā)作結(jié)局死亡恢復(fù)再梗死危險因素預(yù)后因素疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n由上可知：從急性心肌梗死的危險因素與預(yù)后因素可以看出，有些因素是相同的，且作用相似，如年齡和吸煙，隨年齡增大患病危險性增加，預(yù)后也不好；但有些因素卻是相反的，如性別和血壓，男性發(fā)生急性心肌梗死危險性增力，但發(fā)生心肌梗死后女性的預(yù)后不佳，高血壓是危險因素，發(fā)生急性心肌梗死后低血壓則預(yù)后不佳。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n影響疾病預(yù)后的因素影響疾病預(yù)后的因素是復(fù)雜而多樣的，可歸納為以下6個方面：疾病本身的特點(diǎn)早期診斷，早期治療患者本身狀況依從性醫(yī)療條件社會、家庭因素疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n第二節(jié)

描述疾病預(yù)后常用的方法與指標(biāo)疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n一、描述疾病預(yù)后常用的方法疾病預(yù)后研究包括預(yù)后的評價及預(yù)后因素的研究，疾病有多種轉(zhuǎn)歸，轉(zhuǎn)歸又受多因素的影響，因而預(yù)后研究是多因多果的。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n臨床流行病學(xué)各種研究類型均可選擇，包括描述性研究、病例對照研究、回顧性隊(duì)列研究、前瞻性研究、非隨機(jī)同期對照研究及隨機(jī)對照研究等，但預(yù)后研究的最佳研究方案是隊(duì)列研究，包括回顧性隊(duì)列研究和前瞻性隊(duì)列研究。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n疾病預(yù)后評定研究疾病預(yù)后評定研究包括描述疾病的治愈率、病死率、緩解率、復(fù)發(fā)率、致殘率、生存率等，其基本設(shè)計方案是縱向的描述性研究；進(jìn)行兩組病例預(yù)后評定比較，如兩組生存率比較，其基本設(shè)計方案是隊(duì)列研究。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n疾病預(yù)后因素研究設(shè)計疾病預(yù)后因素研究設(shè)計方案與疾病危險因素研究設(shè)計方案基本相同，只是研究對象不同，前者是在已患病的病人中進(jìn)行研究，后者是在健康人群中進(jìn)行研究。因此，疾病危險因素研究的各種設(shè)計方案也同樣適用于預(yù)后因素的研究。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n疾病預(yù)后因素的研究設(shè)計流程疾病預(yù)后因素的研究設(shè)計流程和疾病危險因素的研究設(shè)計流程相似。一般可以從回顧性臨床資料中進(jìn)行篩選出相關(guān)預(yù)后因素，然后通過病例對照研究，以及進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究加以論證，從而確定是否為預(yù)后因素。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n病因研究步驟（復(fù)習(xí)）分析性研究描述性研究病因推斷驗(yàn)證病因假設(shè)（即判斷有無統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系）提出病因線索形成病因假設(shè)推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系隊(duì)列研究流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)病例對照研究橫斷面研究縱向研究疾病監(jiān)測生態(tài)學(xué)研究疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n隊(duì)列研究的設(shè)計方法預(yù)后試驗(yàn)研究已確診患者試驗(yàn)組對照組結(jié)局結(jié)局隨訪隨訪隨機(jī)分組疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n預(yù)后隊(duì)列研究已確診患病的群體結(jié)局隨訪疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n隊(duì)列研究設(shè)計應(yīng)用于預(yù)后研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：可以追蹤一個或多個隊(duì)列在觀察多種類型疾病轉(zhuǎn)歸可同時論證多因多果的聯(lián)系記錄客觀，論證力強(qiáng)缺點(diǎn)：隨訪時間很長要對沒一個研究對象全程隨訪失訪的問題疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n疾病預(yù)后研究設(shè)計應(yīng)注意事項(xiàng)：隊(duì)列研究的起始點(diǎn)亦即零點(diǎn)時間研究對象的來源與分組隨訪與失訪疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n

需要提醒的是采用一般病例分析方法研究預(yù)后因素常不可靠，因?yàn)樗^察到的病例常常缺乏代表性，醫(yī)院性質(zhì)和級別不同，收治患者類型不一，很難觀察到有代表性的患者群體，而且所觀察的例數(shù)常不多，因此結(jié)論也常不可靠。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n對失訪者的處理可采用兩種方法:(1)按死亡統(tǒng)計;(2)從觀察的患者人數(shù)中刪除,不予統(tǒng)計。這兩種方法均可損失預(yù)后信息。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n當(dāng)失訪病例不多時，可采用經(jīng)驗(yàn)法估計預(yù)后的范圍，具體方法為先假定失訪者均出現(xiàn)預(yù)定結(jié)局，得到結(jié)局因素“最高”發(fā)生率;然后假定失訪者均不出現(xiàn)結(jié)局因素，得到結(jié)局因素“最低”發(fā)生率，比較“最高”和“最低”率，若兩者相差不大，則結(jié)果可取，若兩者相差很大，則研究結(jié)果不可靠。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n二、疾病預(yù)后研究常用的指標(biāo)預(yù)后指標(biāo)是指用來描述、估計、比較預(yù)后的指標(biāo)。選擇有效與可靠的預(yù)后指標(biāo)是研究預(yù)后的前提。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（一）病死率

某病患者中死于該病者所占的比例。常用于較急性的疾病。

病死率=因患某病而死亡的人數(shù)/確診為該病的總?cè)藬?shù)×100%疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（二）生存率是指從某病的病程某時點(diǎn)(診斷、治療)開始，隨訪若干年之后仍然生存的患者,在所觀察的全體該病患者中所占的比例。常用于評價長病程致死性疾病的預(yù)后,如評價腫瘤的預(yù)后常用5年生存率。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n

活滿年的病例數(shù)n年生存率

(nP0)(%)=──────×100%

年內(nèi)觀察的總例數(shù)

式中P為生存率,前標(biāo)n為隨訪時間長度,后標(biāo)0為觀察起始點(diǎn)。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（三）反應(yīng)率

指經(jīng)“干預(yù)”后出現(xiàn)某些改善的證據(jù)人數(shù)在全體受干預(yù)患者中所占的百分比。

反應(yīng)率（％）＝出現(xiàn)改善者的患者人數(shù)/被“干預(yù)”的患者總數(shù)×100％疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（四）緩解率

指某病患者經(jīng)過治療后病情緩解者在所有接受治療的該病患者中所占之比例。病情緩解可理解為“臨床癥狀消失”，又可分為完全緩解、部分緩解和自發(fā)緩解。

緩解率(%)=某病經(jīng)治療后病情緩的例數(shù)/接受該項(xiàng)治療的該病患者總例數(shù)×100%疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（五）復(fù)發(fā)率

指某病患者治療后經(jīng)過一段時間的緩解或痊愈之后,又重新發(fā)作的例數(shù)占接受治療的該病患者的總例數(shù)之比例。

復(fù)發(fā)率(%)=接受某種治療后某病復(fù)發(fā)的患者例數(shù)/接受治療的該病患者總例數(shù)×100%疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（六）治愈率

某病接受治療的患者中被治愈者出現(xiàn)的機(jī)率。本指標(biāo)常用于病程短而不易引起死亡的疾病。

治愈率(%)=某病患者被治愈的例數(shù)/該病患者接受治療的總例數(shù)×100%疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（七）病殘率

指某一人群中，在一定期間內(nèi),實(shí)際存在的病殘人數(shù)在人群中所占比例。

病殘率(%)=病殘人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n使用頻率指標(biāo)描述疾病預(yù)后時必須注意事項(xiàng):(1)隨訪的期限以可以出現(xiàn)某種結(jié)局為限。如艾滋病一經(jīng)確診患者在2-3年內(nèi)死亡,隨訪觀察不應(yīng)少于3年,否則會過低估計其病死率;(2)計算病死率時,所指死于該病是指沒有引起死亡的其他原因;(3)所有率的計算，都必須規(guī)定將病程的某一時點(diǎn)作為零點(diǎn),在預(yù)后的判斷中必須予以說明;疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n(4)率的計算,必須遵循“分母是可以產(chǎn)生分子的群體”這一基本原則;(5)對“率”進(jìn)行比較時,必須遵守同質(zhì)的原則。因?yàn)榧膊〉念A(yù)后受年齡、治療措施、病情輕重、病程長短、并發(fā)癥、精神心理和行為等因素的影響。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n第三節(jié)

生存分析疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n腫瘤、心腦血管疾病及其他慢性病的預(yù)后不是在短期內(nèi)能夠決定的，通常要運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法計算在一定年限內(nèi)的生存或死亡情況，這就是生存分析。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n生存分析幾個基本知識點(diǎn)：生存分析又稱時間效應(yīng)分析。生存時間（壽命）聯(lián)系強(qiáng)度時點(diǎn)——點(diǎn)值估計評價時間——效應(yīng)評價疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n一、生存分析的基本概念（一）失效事件（二）截尾值符號“＋”表示（三）生存時間符號"t"

表示（四）生存率符號"nP0"

表示疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n二、分析方法按資料性質(zhì)分：參數(shù)系統(tǒng)分析法非參數(shù)系統(tǒng)分析法按自變量的多少分：單因素分析法多因素分析法疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n單因素分析常用的方法有：直接法間接法——壽命表法Kaplan－Meier法疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（一）直接法

也稱為粗生存率法，因其簡單易算，被廣泛采用。在病例數(shù)較多的情況下，一般可獲得較滿意的結(jié)果。臨床上評價癌癥的治療效果常用5年生存率，其意義為“癌癥患者經(jīng)治療后,能存活5年的概率”。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n一般認(rèn)為存活滿5年即認(rèn)為已經(jīng)治愈。此法缺點(diǎn)是常出現(xiàn)失訪現(xiàn)象,如失去聯(lián)系、死于其他疾病、進(jìn)入觀察時間較短即到達(dá)終點(diǎn)者均不能計入觀察對象。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（二）間接法又稱壽命表法或條件概率法。進(jìn)行生存率分析，首先要對病例進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，隨訪觀察要以某一規(guī)定的起始點(diǎn)開始,如發(fā)病日期、確診日期、治療開始(或手術(shù))日期，每一對象隨訪觀察的起始點(diǎn)務(wù)必相同。隨訪觀察的終止目標(biāo)和終止日期也務(wù)必要有統(tǒng)一規(guī)定，如隨訪觀察到某月末或某年末截止，以死亡時間為終點(diǎn)。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n應(yīng)用間接法進(jìn)行生存率分析時必須注意，所繪生存曲線縱坐標(biāo)所示是一個假想隊(duì)列的生存概率,而不是患者實(shí)際的生存率;所計算出來的生存率是按概率方法計算出來的對某病各時期生存率的最佳估計。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n實(shí)際操作時隨訪結(jié)果可能有四種情況:(1)死于或復(fù)發(fā)于本病;(2)死于其他疾病;(3)觀察到規(guī)定截止時間尚存活(未復(fù)發(fā));(4)失訪。后三種情況的觀察值都必須未達(dá)到預(yù)定的觀察終點(diǎn)，都不能提供完全的信息，這種數(shù)據(jù)稱終檢值。對含有終檢值的資料,當(dāng)例數(shù)較多時可用壽命表法分析。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n

夾層動脈瘤艾滋病慢性粒細(xì)胞性白血病孤立性肺結(jié)節(jié)（肺癌）疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（三）乘積限法是一種非參數(shù)估計，適用于小樣本，觀察值的時間單位越小，則精確度越高。生存曲線稱Kaplan－Meier曲線。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n（四）生存率的比較

對比不同病型、不同病情、不同治療方法對某病預(yù)后的影響時,可以對生存率進(jìn)行比較,繪制成生存曲線圖可以直觀比較。此外還有時序檢驗(yàn)、Z檢驗(yàn)等。比較兩組生存率的差異,可用χ2MH檢驗(yàn)

疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n第四節(jié)

預(yù)后研究的偏倚及其控制疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n一、預(yù)后研究中的常見偏倚失訪偏倚零時刻不當(dāng)?shù)钠屑掀幸喾Q為分組偏倚、集中性偏倚、就診偏倚,實(shí)質(zhì)上是一種選擇性偏倚。存活隊(duì)列偏倚遷移偏倚測量偏倚疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n二、偏倚的控制隨機(jī)化限制匹配分層標(biāo)準(zhǔn)化多因素分析方法（最常用的是比例風(fēng)險模型-Cox模型）疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n為了盡量減少混雜偏倚，使預(yù)后因素的研究獲得比較正確的結(jié)論,可以采用限制、配對、分層及標(biāo)準(zhǔn)化等方法加以平衡。疾病預(yù)后研究的設(shè)計與評價n由于疾病的結(jié)局與多種預(yù)后因素有關(guān),各種預(yù)后因素可以互相影響,它們對結(jié)局的作用大小也不同,因此,為了正確地衡量預(yù)后因素的作用,可用多因素分析方法如多元回歸、逐步回歸、logistic回歸及Cox模型等分析方法。以便進(jìn)一步篩選出與疾病結(jié)局有關(guān)的主要預(yù)后因素及其在