胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估課件

胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估韓禮良胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估臨床醫(yī)生所關(guān)注的問題影像科醫(yī)生在詮釋腹盆部MRI圖像時應(yīng)知道申請檢查的醫(yī)生所關(guān)注的問題和對患者可能采取的治療方案。譬如，申請給病人做MR的外科醫(yī)生已經(jīng)知道腫瘤的存在且已知到腫瘤的性質(zhì)，在此情況下，外科醫(yī)生想要知道的是患者是否適合手術(shù)切除腫瘤，以及手術(shù)中可能遇到的困難。胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估影像科醫(yī)生如何作答（一）當(dāng)遇到可能需要手術(shù)切除的腹盆部腫瘤時應(yīng)盡量就以下普遍問題作出解答：

1、腫瘤起源于哪個器官？要回答這個問題，可能需要多平面成像，關(guān)鍵的是對所有相關(guān)的器官都要進(jìn)行說明。例如，確認(rèn)雙側(cè)卵巢表現(xiàn)正常，則顯著減少盆腔囊性腫塊起源于卵巢的可能性。

2、腫瘤是否蔓延超過漿膜層或包裹累及的器官？腫瘤浸潤周圍環(huán)繞的脂肪或脂肪界面消失，或腫瘤的正常低信號邊緣中斷，提示腫瘤向漿膜外蔓延。胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估影像科醫(yī)生如何作答（一）3、是否有鄰近器官的侵犯表現(xiàn)？腫瘤與鄰近器官間的脂肪界面完整，則不像有侵犯。4、是否有動脈或靜脈被累及或包裹的表現(xiàn)？要回答這個問題，增強(qiáng)掃描及專用的血管成像序列是必需的。5、是否有增大的淋巴結(jié)，位于哪個部位？脂肪抑制T2WI對于識別淋巴結(jié)特別有用。胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估影像科醫(yī)生如何作答（二）6、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)？應(yīng)仔細(xì)觀察冠狀面HASTE屏氣定位像，以發(fā)現(xiàn)未受懷疑的脊柱和肺基底部的轉(zhuǎn)移瘤。7、是否有會給手術(shù)帶來問題的解剖變異？要保證對所有相關(guān)的血管或管道都做了確認(rèn)。8、要獲得明確的手術(shù)邊界，就要知道受累的器官需要切除多少，保留多少。胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估胰腺癌的術(shù)前評估（一）胰腺癌患者只有手術(shù)切除才有治愈可能，因此，準(zhǔn)確識別這一小部分可行手術(shù)切除的胰腺癌很重要。大部分醫(yī)療中心，CT仍是用以診斷和術(shù)前評估胰腺腫瘤患者的首選檢查方法，但對那些做CT增強(qiáng)掃描為禁忌證，或有不明確的CT表現(xiàn)需要進(jìn)一步查明的患者，MRI會有幫助。MRI用以鑒別胰腺病變的良惡性準(zhǔn)確率可達(dá)90%，盡管MRI判斷腫瘤不能切除的準(zhǔn)確率略低。MRI判斷腫瘤可切除性的結(jié)果與CT報道的結(jié)果大致相當(dāng)。胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估胰腺癌的術(shù)前評估（二）判斷胰腺腺癌可切除的標(biāo)準(zhǔn)為：腹腔干、腸系膜上動脈和肝總動脈無腫瘤侵犯或包裹。腫瘤包裹腸系膜上靜脈（SMV)及門靜脈主干是手術(shù)切除的相對禁忌證，有些外科醫(yī)生對SMV或門靜脈主干受累的患者采用Whipple手術(shù)，移植一段正常的靜脈替代受累的靜脈段。局部淋巴結(jié)受累不應(yīng)視為手術(shù)的禁忌證，雖然該表現(xiàn)提示其預(yù)后不良。腫瘤的遠(yuǎn)處播散，如肝臟或腹膜的轉(zhuǎn)移瘤，排除了手術(shù)治愈的可能。胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估胰腺癌的術(shù)前評估（三）胰腺斷層成像的一個特殊問題是對炎癥和腫瘤的鑒別。慢性胰腺炎非常容易同胰腺腫瘤形似或?qū)⑵溲谏w，急性或慢性炎癥可類似胰腺癌或與之共存。因此，影像科醫(yī)生常常過高或過低估計胰腺癌的侵犯范圍。將這些潛在的問題在術(shù)前交代給申請檢查的外科醫(yī)生，可避免將來產(chǎn)生不必要的困擾。胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估胰腺癌的術(shù)前評估（四）為了把有關(guān)腫瘤范圍的最多信息提供給外科醫(yī)生。術(shù)前對胰腺的MRI檢查要包括相對高分辨率脂肪抑制動態(tài)對比增強(qiáng)檢查。增強(qiáng)后圖像應(yīng)在動脈強(qiáng)化的峰值、靜脈強(qiáng)化的峰值、胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的峰值時采集，以使腫瘤及周圍的血管影像最為顯著。如果行薄層3D對比增強(qiáng)采集，通暢無需額外的血管序列，因?yàn)榭梢酝ㄟ^多平面重組，在任何層面上顯示血管系統(tǒng)。此外，MRCP序列有助于評估管道結(jié)構(gòu)。脂肪抑制對于鑒別正常信號的脂肪與腫瘤浸潤和正常胰腺是必不可少的。不采用脂肪抑制技術(shù)的增強(qiáng)前T1WI也可在高信號的胰周脂肪內(nèi)，顯示低信號的腫瘤浸潤。胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估腎細(xì)胞癌的術(shù)前評估（一）具有惡性表現(xiàn)的腎臟腫塊通常行手術(shù)治療，可開腹切除、經(jīng)腹腔鏡切除或使用消融技術(shù)，例如射頻消融或冷凍治療。雖然對于大多數(shù)局限性腎細(xì)胞癌來說仍應(yīng)考慮行全腎切除，但是對合適的病例，采用部分腎臟切除和楔形切除術(shù)的人正在增加。胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估腎細(xì)胞癌的術(shù)前評估（二）確定有無包膜外播散（2期）、腎靜脈侵犯（3a期）、淋巴結(jié)受累（3b期）、局部侵犯（4a期）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（4b期），對制定治療方案至關(guān)重要。腫瘤大小和部位、腎竇受累、血管解剖和對側(cè)腎臟的狀態(tài)可影響手術(shù)方法的選擇（例如，是行切開術(shù)還是經(jīng)腹腔鏡手術(shù)）。靜脈內(nèi)腫瘤蔓延超過肝靜脈匯合處之上，則必須使用心肺分流術(shù)，所以，必須闡明是否存在腔靜脈內(nèi)蔓延及其受累及范圍。胰腺癌及腎細(xì)胞癌術(shù)前影像學(xué)評估腎細(xì)胞癌的術(shù)前評估（三）評估腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)瘤栓，是腎細(xì)胞癌MRI術(shù)前評估的適用癥之一。對此MRI具有高度的敏感性及特異性。黑血、非強(qiáng)化的高血、釓增強(qiáng)MRA技術(shù)都可用來顯示瘤栓及其范圍。當(dāng)因?yàn)槟[瘤而評估腎靜脈時，我們常規(guī)至少做兩種不同類型的MRA