放射工作人員職業(yè)健康檢查表

放射工作人員職業(yè)健康檢查表放射工作人員職業(yè)健康檢查表放射工作人員職業(yè)健康檢查表放射工作人員職業(yè)健康檢查表編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:編號(hào)：類別：上崗前（）在崗期間（）離崗時(shí)（）應(yīng)急照射（）事故照射（）放射工作人員職業(yè)健康檢查表姓名：工作單位：?jiǎn)挝浑娫挘后w檢單位：檢查日期：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印制

單位地址： 郵政編碼：□□□□□□聯(lián)系人：電話：（個(gè)人基本資料）姓名： 性別： 出生日期：年月日出生地：民族：職務(wù)/職稱：居民身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：郵政編碼：□□□□□□個(gè)人聯(lián)系電話：文化程度：01小學(xué)02初中03技校04職高05高中06中專07大專08大學(xué)09研究生以上職業(yè)照射種類：照射源職業(yè)分類及其代號(hào)1核燃料循環(huán)鈾礦開采1A鈾礦水冶1B鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C燃料制造1D反應(yīng)堆運(yùn)行1E燃料后處理1F核燃料循環(huán)研究1G2醫(yī)學(xué)應(yīng)用診斷放射學(xué)2A牙科放射學(xué)2B核醫(yī)學(xué)2C放射治療2D介入放射學(xué)2E其它2F3工業(yè)應(yīng)用工業(yè)輻照3A工業(yè)探傷3B發(fā)光涂料工業(yè)3C放射性同位素生產(chǎn)3D測(cè)井3E加速器運(yùn)行3F其它3G4天然源民用航空4A煤礦開采4B其它礦藏開采4C石油和天然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E其它4F5其它教育5A獸醫(yī)學(xué)5B科學(xué)研究5C其它5D

非放射工作職業(yè)史起止年月工作單位部門工種有害因素種類、名稱防護(hù)措施放射工作職業(yè)史項(xiàng)目工作單位部門工種放射線種類每日工作時(shí)數(shù)或工作量累積受照劑量過量照射史備注既往患病史（包括職業(yè)病史）編號(hào)疾病名稱診斷日期診斷單位治療經(jīng)過轉(zhuǎn)歸月經(jīng)史經(jīng)期（天）經(jīng)期（天）周期（天）初潮（歲）末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡：婚姻史結(jié)婚日期：年月日配偶接觸放射線情況：配偶職業(yè)及健康狀況：生育史孕次：，活產(chǎn)：次，早產(chǎn)：次，死產(chǎn)：次，自然流產(chǎn)：次，畸胎：次，多胎：次，異位妊娠：次，不孕不育原因：現(xiàn)有男孩人，出生日期：年月；女孩人，出生日期：年月子女健康情況：個(gè)人生活史（長(zhǎng)期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū)生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等）不吸煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙，支/天，共年，戒煙年不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒，共年家族史（家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng)精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等）其它自覺癥狀癥狀程度出現(xiàn)時(shí)間（癥狀程度：偶有以“±”，較輕以“+”，中等以“++”，明顯以“+++”表示。）

體格檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果項(xiàng)目檢查結(jié)果內(nèi)科發(fā)育正力型、無力型、超力型皮膚及其附屬器脫發(fā)、脫毛（部位）營(yíng)養(yǎng)良好、中等、差出血紫癜（部位）身高cm皮疹（部位）體重kg干燥（部位）血壓（坐位）mmHg脫屑（部位）淋巴結(jié)皸裂（部位）色素沉著（部位）色素減退（部位）過度角化（部位）甲狀腺多汗（部位）疣狀物（部位）皮膚萎縮（部位）潰瘍（部位）肺臟指甲其它心臟心率次/分醫(yī)師簽字：耳鼻喉科*聽力心律嗅覺其它心音肝臟醫(yī)師簽字：婦科*脾臟醫(yī)師簽字：心理測(cè)試#腎臟脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)師簽字：其它臨床檢查*其它醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：（注：*根據(jù)具體情況選查；#特殊崗位人員，例如核反應(yīng)堆操縱員、高級(jí)操縱員等應(yīng)增加心理測(cè)試）

眼科檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果色覺眼別右左視力裸眼遠(yuǎn)視力近視力遠(yuǎn)視力近視力矯正遠(yuǎn)視力近視力遠(yuǎn)視力近視力眼前部晶體裂隙燈檢查所見晶體環(huán)面及正面圖玻璃體眼底視野*醫(yī)師簽字：注1：*必要時(shí)檢查注2：眼部檢查的要求：①使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查遠(yuǎn)近視力，遠(yuǎn)視力不足者，需查矯正視力。40歲以上不查近視力。②按照解剖順序，依次檢查外眼，借助裂隙燈檢查角膜、前房、虹膜及晶體。③指觸法檢查眼壓及未散瞳檢查眼底，注意視乳頭凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速散瞳劑充分散瞳，用檢眼鏡檢查屈光間質(zhì)及眼底，然后用裂隙燈檢查晶體，記錄病變特征，并繪示意圖。

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)血紅蛋白（g/L）內(nèi)分泌T3（nmol/L）*紅細(xì)胞（×1012/L）T4（nmol/L）*血小板（×109/L）TSH（mU/L）*白細(xì)胞（×109/L）睪丸酮（nmol/L）*白細(xì)胞分類中性桿狀核粒細(xì)胞(%)其它*中性分葉核粒細(xì)胞(%)淋巴細(xì)胞(%)單核細(xì)胞(%)外周血淋巴細(xì)胞遺傳學(xué)染色體畸變分析#分析中期分裂細(xì)胞數(shù)（個(gè)）嗜酸性粒細(xì)胞(%)染色體畸變率（%）嗜堿性粒細(xì)胞(%)畸變類型該類型畸變數(shù)量其它必要項(xiàng)目*尿常規(guī)外觀葡萄糖蛋白鏡檢*其它必要項(xiàng)目*微核※方法：①常規(guī)培養(yǎng)法.②CB微核法分析細(xì)胞數(shù)量（個(gè)）微核淋巴細(xì)胞率（‰）淋巴細(xì)胞微核率（‰）血液生物化學(xué)檢查肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（u/L）其它*血清總膽紅素（μmol/L）其它*其它化驗(yàn)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查*腎功能血清肌酐（μmol/L）精液常規(guī)檢查*全身計(jì)數(shù)器檢查*血清尿素氮（mmol/L）其它*血糖（mmol/L）*其它必要項(xiàng)目*※器械檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師胸部X線攝影（X線號(hào)：）心電圖腹部B超肺功能*心功能*電測(cè)聽*腦電圖*（*必要時(shí)檢查）

特殊檢查及化驗(yàn)報(bào)告粘貼單

備注頁醫(yī)師（簽字）：

職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見檢查日期檢查結(jié)果處理意見主檢醫(yī)師（簽字）：日期：年月日檢查單位（公章）日期：年月日復(fù)查日期復(fù)查項(xiàng)目復(fù)查結(jié)果處理意見主檢醫(yī)師（簽字）：日期：年月日檢查單位（公章）日期：年月