2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同（含遠(yuǎn)程醫(yī)療）3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同（含遠(yuǎn)程醫(yī)療）本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生信息1.2簽約居民信息1.3服務(wù)機(jī)構(gòu)信息2.服務(wù)內(nèi)容概述2.1基本醫(yī)療服務(wù)2.2專項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容2.3遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)3.服務(wù)期限3.1簽約期限3.2服務(wù)期限調(diào)整4.服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)4.2支付方式4.3費(fèi)用結(jié)算5.服務(wù)質(zhì)量與考核5.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)5.2考核辦法5.3考核結(jié)果應(yīng)用6.保密條款6.1個(gè)人信息保密6.2醫(yī)療信息保密7.緊急情況處理7.1緊急情況定義7.2應(yīng)急預(yù)案7.3緊急情況報(bào)告8.患者權(quán)益保障8.1患者知情同意8.2患者投訴渠道8.3患者權(quán)益受損處理9.合同解除與終止9.1解除條件9.2解除程序9.3終止條件9.4終止程序10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)10.3違約賠償11.爭議解決11.1爭議解決方式11.2爭議解決機(jī)構(gòu)11.3爭議解決程序12.法律適用與管轄12.1適用法律12.2管轄法院13.合同生效與修改13.1生效條件13.2修改程序13.3附件修改14.其他約定事項(xiàng)第一部分：合同如下：第一條合同雙方基本信息1.1簽約醫(yī)生信息姓名：性別：年齡：醫(yī)師資格：服務(wù)機(jī)構(gòu)：1.2簽約居民信息姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：服務(wù)機(jī)構(gòu)：1.3服務(wù)機(jī)構(gòu)信息名稱：地址：聯(lián)系電話：法定代表人：第二條服務(wù)內(nèi)容概述2.1基本醫(yī)療服務(wù)定期健康檢查常見病診斷與治療疾病預(yù)防與健康教育2.2專項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容慢性病管理疾病康復(fù)指導(dǎo)婦幼保健服務(wù)2.3遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在線咨詢遙測數(shù)據(jù)解讀緊急情況遠(yuǎn)程會(huì)診第三條服務(wù)期限3.1簽約期限簽約起始日期：簽約終止日期：3.2服務(wù)期限調(diào)整服務(wù)期限可因特殊情況調(diào)整調(diào)整程序：雙方協(xié)商一致，書面確認(rèn)第四條服務(wù)費(fèi)用及支付方式4.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：專項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用：4.2支付方式一次性支付分期支付4.3費(fèi)用結(jié)算按月結(jié)算按季度結(jié)算第五條服務(wù)質(zhì)量與考核5.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照國家及地方相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行確保醫(yī)療服務(wù)安全、有效、便捷5.2考核辦法定期進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量考核考核內(nèi)容包括：服務(wù)態(tài)度、專業(yè)技能、服務(wù)質(zhì)量等5.3考核結(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果作為服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)對(duì)考核不合格的，進(jìn)行整改和培訓(xùn)第六條保密條款6.1個(gè)人信息保密對(duì)簽約居民個(gè)人信息嚴(yán)格保密未經(jīng)簽約居民同意，不得泄露其個(gè)人信息6.2醫(yī)療信息保密對(duì)簽約居民醫(yī)療信息嚴(yán)格保密未經(jīng)簽約居民同意，不得泄露其醫(yī)療信息第七條緊急情況處理7.1緊急情況定義突發(fā)疾病、意外傷害等可能危及簽約居民生命健康的緊急情況7.2應(yīng)急預(yù)案制定應(yīng)急預(yù)案，明確緊急情況下的處理流程確保簽約居民在緊急情況下得到及時(shí)救治7.3緊急情況報(bào)告簽約醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)緊急情況時(shí)，應(yīng)立即向服務(wù)機(jī)構(gòu)報(bào)告服務(wù)機(jī)構(gòu)接到報(bào)告后，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案第八部分：合同如下：第八條患者權(quán)益保障8.1患者知情同意簽約醫(yī)生在提供服務(wù)前，應(yīng)充分告知簽約居民相關(guān)醫(yī)療信息簽約居民有權(quán)了解自身病情、治療方案及風(fēng)險(xiǎn)8.2患者投訴渠道設(shè)立投訴電話、郵箱等投訴渠道確保簽約居民在服務(wù)質(zhì)量問題上的訴求得到及時(shí)反饋和處理8.3患者權(quán)益受損處理簽約居民權(quán)益受損時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)維權(quán)程序服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，采取補(bǔ)救措施第九條合同解除與終止9.1解除條件簽約居民因個(gè)人原因要求解除合同9.2解除程序雙方協(xié)商一致，簽署解除合同協(xié)議解除合同協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利義務(wù)9.3終止條件服務(wù)機(jī)構(gòu)違反合同規(guī)定，嚴(yán)重影響簽約居民利益簽約居民嚴(yán)重違反合同規(guī)定，損害服務(wù)機(jī)構(gòu)利益9.4終止程序雙方協(xié)商一致，簽署終止合同協(xié)議終止合同協(xié)議應(yīng)明確雙方權(quán)利義務(wù)第十條違約責(zé)任10.1違約情形簽約醫(yī)生未按時(shí)提供服務(wù)服務(wù)機(jī)構(gòu)未按合同規(guī)定提供服務(wù)質(zhì)量簽約居民未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用10.2違約責(zé)任承擔(dān)違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失10.3違約賠償賠償金額根據(jù)違約情況及損失程度確定賠償方式包括但不限于貨幣賠償、服務(wù)補(bǔ)償?shù)鹊谑粭l爭議解決11.1爭議解決方式雙方協(xié)商解決提交仲裁機(jī)構(gòu)仲裁依法向人民法院提起訴訟11.2爭議解決機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商確定的仲裁機(jī)構(gòu)法院11.3爭議解決程序爭議雙方應(yīng)積極配合爭議解決機(jī)構(gòu)開展工作爭議解決機(jī)構(gòu)應(yīng)依法、公正、及時(shí)處理爭議第十二條法律適用與管轄12.1適用法律適用中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)12.2管轄法院簽約雙方所在地人民法院第十三條合同生效與修改13.1生效條件雙方簽署合同并簽字蓋章13.2修改程序雙方協(xié)商一致，簽署合同修改協(xié)議修改協(xié)議應(yīng)明確修改內(nèi)容13.3附件修改合同附件的修改應(yīng)與合同同步進(jìn)行第十四條其他約定事項(xiàng)14.1合同附件本合同附件作為合同不可分割的部分，與本合同具有同等法律效力14.2通知與送達(dá)通知應(yīng)以書面形式發(fā)送至對(duì)方約定的地址送達(dá)日期以寄出后第三個(gè)工作日為送達(dá)日期14.3合同份數(shù)本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份第二部分：第三方介入后的修正第一條第三方介入的定義與范圍1.1第三方的定義第三方是指本合同簽訂雙方之外的任何個(gè)人、法人或其他組織，包括但不限于中介方、咨詢機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、技術(shù)支持方等。1.2第三方介入的范圍第三方介入的范圍包括但不限于合同履行過程中的咨詢、評(píng)估、技術(shù)支持、爭議解決、合同履行監(jiān)督等。第二條甲乙方在第三方介入時(shí)的額外條款2.1甲方的額外條款在第三方介入的情況下，甲方應(yīng)確保第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，并提供相關(guān)證明材料。甲方應(yīng)與第三方簽訂書面協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)和責(zé)任。甲方應(yīng)監(jiān)督第三方的工作，確保其履行合同約定的職責(zé)。2.2乙方的額外條款在第三方介入的情況下，乙方應(yīng)配合第三方的工作，并提供必要的協(xié)助。乙方應(yīng)接受第三方的監(jiān)督和評(píng)估，并及時(shí)反饋相關(guān)信息。乙方應(yīng)承擔(dān)因第三方介入而產(chǎn)生的合理費(fèi)用。第三條第三方的責(zé)權(quán)利3.1第三方的責(zé)任第三方應(yīng)按照合同約定和法律法規(guī)的要求，履行其職責(zé)。第三方應(yīng)對(duì)其工作結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，包括但不限于因自身過錯(cuò)導(dǎo)致的損失。第三方在介入過程中，如造成甲乙雙方的損失，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.2第三方的權(quán)利第三方有權(quán)要求甲方和乙方提供必要的信息和資料。第三方有權(quán)根據(jù)合同約定和法律法規(guī)的要求，對(duì)甲乙雙方的行為進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。第三方有權(quán)收取合同約定的服務(wù)費(fèi)用。3.3第三方的義務(wù)第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。第三方應(yīng)按照合同約定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成工作。第三方應(yīng)遵守職業(yè)道德和行業(yè)規(guī)范。第四條第三方的責(zé)任限額4.1責(zé)任限額的定義責(zé)任限額是指第三方因履行合同義務(wù)而可能產(chǎn)生的最大賠償責(zé)任。4.2責(zé)任限額的確定第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，或由第三方自行承擔(dān)。責(zé)任限額應(yīng)考慮第三方的工作性質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容、潛在風(fēng)險(xiǎn)等因素。4.3責(zé)任限額的調(diào)整如有需要，甲乙雙方可協(xié)商調(diào)整第三方的責(zé)任限額。調(diào)整后的責(zé)任限額應(yīng)以書面形式通知第三方。第五條第三方與其他各方的劃分說明5.1第三方與甲方的關(guān)系第三方與甲方之間是合同關(guān)系，雙方的權(quán)利義務(wù)應(yīng)以合同為準(zhǔn)。5.2第三方與乙方的關(guān)系第三方與乙方之間是合同關(guān)系，雙方的權(quán)利義務(wù)應(yīng)以合同為準(zhǔn)。5.3第三方與甲乙雙方的關(guān)系第三方是甲乙雙方共同的合同履行參與者，其工作成果應(yīng)滿足甲乙雙方的要求。第三方在介入過程中，應(yīng)保持中立，不得偏袒任何一方。第六條第三方介入的合同變更6.1合同變更的定義合同變更是指在合同履行過程中，因第三方介入而導(dǎo)致的合同內(nèi)容的變更。6.2合同變更的程序合同變更需經(jīng)甲乙雙方和第三方協(xié)商一致。合同變更應(yīng)以書面形式確認(rèn)，并作為合同附件。6.3合同變更的效力合同變更自雙方簽字蓋章之日起生效，對(duì)甲乙雙方和第三方具有約束力。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：簽約醫(yī)生資質(zhì)證明要求：提供醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)資格證書等證明文件。說明：證明簽約醫(yī)生具備提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所需的資質(zhì)。2.附件二：簽約居民基本信息表要求：包含姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等基本信息。說明：用于記錄簽約居民的基本信息，便于服務(wù)提供和管理。3.附件三：服務(wù)內(nèi)容明細(xì)表要求：詳細(xì)列出基本醫(yī)療服務(wù)、專項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。說明：明確服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，便于簽約居民了解服務(wù)范圍。4.附件四：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表要求：列出各項(xiàng)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付方式和結(jié)算周期。說明：明確服務(wù)費(fèi)用，便于簽約居民了解費(fèi)用構(gòu)成。5.附件五：服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)要求：明確服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。說明：用于評(píng)估簽約醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，確保服務(wù)品質(zhì)。6.附件六：保密協(xié)議要求：明確甲乙雙方及第三方在保密方面的責(zé)任和義務(wù)。說明：保護(hù)簽約居民的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息。7.附件七：緊急情況處理預(yù)案要求：詳細(xì)列出緊急情況下的處理流程和措施。說明：確保簽約居民在緊急情況下得到及時(shí)救治。8.附件八：爭議解決流程圖要求：以圖表形式展示爭議解決步驟和程序。說明：便于雙方了解爭議解決過程。9.附件九：合同解除與終止協(xié)議要求：明確合同解除和終止的條件、程序和后果。說明：保障雙方在合同解除和終止過程中的權(quán)益。10.附件十：違約行為及責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)要求：詳細(xì)列出各種違約行為和相應(yīng)的責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。說明：明確違約行為和責(zé)任，便于雙方在違約情況下進(jìn)行處理。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：甲乙雙方未按合同約定履行服務(wù)義務(wù)。第三方未按合同約定履行職責(zé)。甲乙雙方未按合同約定支付費(fèi)用。甲方或乙方泄露簽約居民個(gè)人信息或醫(yī)療信息。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失。賠償金額根據(jù)違約情況及損失程度確定。違約方應(yīng)承擔(dān)因其違約行為給對(duì)方造成的直接和間接損失。示例說明：甲方未按時(shí)提供基本醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致簽約居民病情加重，乙方要求甲方賠償醫(yī)療費(fèi)用及精神損失費(fèi)。第三方在提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)時(shí)，因技術(shù)故障導(dǎo)致簽約居民未能及時(shí)得到救治，乙方要求第三方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。甲方未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，乙方要求甲方支付滯納金及違約金。乙方泄露簽約居民個(gè)人信息，簽約居民要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同（含遠(yuǎn)程醫(yī)療）1本合同目錄一覽1.合同簽訂雙方信息1.1簽約家庭信息1.2家庭醫(yī)生信息2.服務(wù)內(nèi)容與范圍2.1家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容2.3服務(wù)對(duì)象與適用條件3.服務(wù)期限與時(shí)間安排3.1服務(wù)期限3.2服務(wù)時(shí)間安排4.服務(wù)費(fèi)用與支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用構(gòu)成4.2費(fèi)用支付方式4.3費(fèi)用調(diào)整機(jī)制5.服務(wù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)5.1服務(wù)質(zhì)量要求5.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范5.3質(zhì)量監(jiān)督與考核6.保密與隱私保護(hù)6.1個(gè)人信息保密6.2醫(yī)療記錄保密6.3隱私保護(hù)措施7.爭議解決機(jī)制7.1爭議解決方式7.2爭議解決程序7.3爭議解決期限8.違約責(zé)任與賠償8.1違約情形8.2違約責(zé)任8.3賠償標(biāo)準(zhǔn)9.合同解除與終止9.1合同解除條件9.2合同終止條件9.3合同解除與終止程序10.合同生效與備案10.1合同生效條件10.2合同備案要求11.附加條款11.1附加條款一11.2附加條款二11.3附加條款三12.合同附件12.1附件一：家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容清單12.2附件二：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容清單12.3附件三：服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)13.其他約定事項(xiàng)13.1其他約定事項(xiàng)一13.2其他約定事項(xiàng)二13.3其他約定事項(xiàng)三14.合同簽署與生效日期14.1簽署日期14.2生效日期第一部分：合同如下：1.合同簽訂雙方信息1.1簽約家庭信息姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系方式：________________家庭住址：________________1.2家庭醫(yī)生信息姓名：____________________執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)：________________執(zhí)業(yè)范圍：________________工作單位：________________聯(lián)系方式：________________2.服務(wù)內(nèi)容與范圍2.1家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容（1）健康咨詢與健康教育（2）常見病、多發(fā)病的診療（3）慢性病管理（4）健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)（5）家庭護(hù)理指導(dǎo)2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容（1）在線咨詢（2）遠(yuǎn)程會(huì)診（3）電子病歷查詢（4）遠(yuǎn)程處方開具（5）健康檔案管理2.3服務(wù)對(duì)象與適用條件服務(wù)對(duì)象：簽約家庭中的所有成員適用條件：符合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)條件的居民3.服務(wù)期限與時(shí)間安排3.1服務(wù)期限簽約期限：自____年____月____日至____年____月____日3.2服務(wù)時(shí)間安排周一至周日，每日8:0020:004.服務(wù)費(fèi)用與支付方式4.1服務(wù)費(fèi)用構(gòu)成（1）基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)：____元/年（2）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：____元/次4.2費(fèi)用支付方式（1）現(xiàn)金支付（2）銀行轉(zhuǎn)賬4.3費(fèi)用調(diào)整機(jī)制根據(jù)國家政策及醫(yī)療服務(wù)成本變化，經(jīng)雙方協(xié)商一致后進(jìn)行調(diào)整。5.服務(wù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)5.1服務(wù)質(zhì)量要求（1）服務(wù)態(tài)度良好，耐心細(xì)致（2）診療技術(shù)精湛，確保醫(yī)療安全（3）嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范，確保服務(wù)質(zhì)量5.2服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（1）家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（2）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)應(yīng)符合遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)規(guī)范5.3質(zhì)量監(jiān)督與考核（1）家庭醫(yī)生定期接受服務(wù)質(zhì)量考核（2）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)定期接受技術(shù)審核6.保密與隱私保護(hù)6.1個(gè)人信息保密（1）簽約雙方對(duì)個(gè)人信息保密，不得泄露給第三方（2）家庭醫(yī)生對(duì)簽約家庭成員的隱私信息保密6.2醫(yī)療記錄保密（1）醫(yī)療記錄由家庭醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同管理，不得隨意查閱（2）簽約家庭成員的隱私信息不得用于商業(yè)用途7.爭議解決機(jī)制7.1爭議解決方式（1）協(xié)商解決（2）調(diào)解解決（3）仲裁解決7.2爭議解決程序（1）雙方協(xié)商一致，簽署書面協(xié)議（2）提交調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解（3）調(diào)解不成的，提交仲裁機(jī)構(gòu)仲裁7.3爭議解決期限自爭議發(fā)生之日起，雙方應(yīng)在____個(gè)工作日內(nèi)達(dá)成一致或提交調(diào)解、仲裁機(jī)構(gòu)處理8.違約責(zé)任與賠償8.1違約情形（1）家庭醫(yī)生未按約定提供服務(wù)的（2）簽約家庭未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用的（3）一方違反保密義務(wù)，泄露對(duì)方信息的（4）一方違反合同約定，造成對(duì)方損失的8.2違約責(zé)任（1）違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付違約金（2）違約行為造成對(duì)方損失的，違約方應(yīng)賠償損失8.3賠償標(biāo)準(zhǔn)（1）違約金：按未履行服務(wù)費(fèi)用的一定比例計(jì)算（2）損失賠償：根據(jù)損失程度，參照市場價(jià)格或?qū)嶋H損失計(jì)算9.合同解除與終止9.1合同解除條件（1）雙方協(xié)商一致解除合同的（2）一方違約，經(jīng)對(duì)方書面通知后仍未糾正的（3）不可抗力導(dǎo)致合同無法繼續(xù)履行的9.2合同終止條件（1）服務(wù)期限屆滿（2）雙方達(dá)成終止合同協(xié)議（3）合同解除后，合同終止9.3合同解除與終止程序（1）提出解除或終止合同的一方應(yīng)書面通知對(duì)方（2）雙方確認(rèn)解除或終止合同后，辦理相關(guān)手續(xù)10.合同生效與備案10.1合同生效條件（1）雙方簽署合同（2）合同內(nèi)容符合法律法規(guī)要求10.2合同備案要求（1）合同簽訂后，雙方應(yīng)將合同報(bào)所在地衛(wèi)生健康行政部門備案（2）備案材料包括合同原件、雙方身份證復(fù)印件等11.附加條款11.1附加條款一（1）雙方應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)和政策（2）合同未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充11.2附加條款二（1）本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份（2）本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效11.3附加條款三（1）合同未盡事宜，按國家相關(guān)法律法規(guī)和政策執(zhí)行（2）合同如有變更，應(yīng)以書面形式通知對(duì)方，并經(jīng)雙方簽字（或蓋章）確認(rèn)12.合同附件12.1附件一：家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容清單（1）健康咨詢與健康教育（2）常見病、多發(fā)病的診療（3）慢性病管理（4）健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)（5）家庭護(hù)理指導(dǎo)12.2附件二：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容清單（1）在線咨詢（2）遠(yuǎn)程會(huì)診（3）電子病歷查詢（4）遠(yuǎn)程處方開具（5）健康檔案管理12.3附件三：服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（1）服務(wù)態(tài)度（2）診療技術(shù)（3）醫(yī)療規(guī)范（4）服務(wù)質(zhì)量13.其他約定事項(xiàng)13.1其他約定事項(xiàng)一13.2其他約定事項(xiàng)二（2）雙方應(yīng)共同維護(hù)簽約服務(wù)的良好形象，不得損害對(duì)方利益13.3其他約定事項(xiàng)三（3）本合同未盡事宜，按國家相關(guān)法律法規(guī)和政策執(zhí)行14.合同簽署與生效日期14.1簽署日期____年____月____日14.2生效日期自雙方簽字（或蓋章）之日起生效第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入說明15.1第三方概念本合同所指的第三方，是指在簽約服務(wù)過程中，因特殊原因需要介入的任何個(gè)人或組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、技術(shù)支持服務(wù)提供者、法律顧問、仲裁機(jī)構(gòu)等。15.2第三方介入目的第三方介入的目的是為了確保本合同的順利履行，提高服務(wù)質(zhì)量，解決合同履行過程中出現(xiàn)的爭議或問題。15.3第三方介入方式（1）中介方協(xié)助協(xié)調(diào)雙方關(guān)系，促進(jìn)合同履行；（2）技術(shù)支持方提供必要的技術(shù)服務(wù)或設(shè)備支持；（3）法律顧問提供法律咨詢或協(xié)助處理法律事務(wù)；（4）仲裁機(jī)構(gòu)介入解決爭議。16.第三方責(zé)任限額16.1第三方責(zé)任界定第三方在本合同項(xiàng)下的責(zé)任，限于其直接參與的服務(wù)或行為，且其責(zé)任不因甲乙雙方之間的合同關(guān)系而擴(kuò)大。16.2第三方責(zé)任限額（1）第三方因提供的服務(wù)或行為導(dǎo)致合同無法履行，其責(zé)任限額為乙方實(shí)際損失的一定比例，具體比例由雙方在合同中約定。（2）第三方因故意或重大過失導(dǎo)致合同無法履行，其責(zé)任限額不受上述比例限制。17.第三方責(zé)權(quán)利劃分17.1第三方權(quán)利（1）第三方有權(quán)要求甲方或乙方提供必要的信息和協(xié)助，以便其履行職責(zé)。（2）第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，向甲方或乙方收取合理的服務(wù)費(fèi)用。17.2第三方義務(wù)（1）第三方應(yīng)按照合同約定提供專業(yè)、高效的服務(wù)。（2）第三方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，不得從事違法活動(dòng)。17.3第三方與其他各方的關(guān)系（1）第三方與甲方、乙方之間的關(guān)系是獨(dú)立的，第三方不參與甲乙雙方之間的直接合同關(guān)系。（2）第三方在履行職責(zé)過程中，應(yīng)尊重甲乙雙方的權(quán)利和利益，不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益。18.第三方介入時(shí)的額外條款18.1甲乙雙方根據(jù)本合同有第三方介入時(shí)，需增加的額外條款如下：（1）明確第三方介入的具體事項(xiàng)、時(shí)間、方式和預(yù)期目標(biāo)。（2）明確第三方介入過程中，甲乙雙方的責(zé)任和義務(wù)。（3）明確第三方介入的費(fèi)用承擔(dān)和支付方式。18.2第三方介入時(shí)的額外說明（1）第三方介入期間，甲乙雙方應(yīng)保持溝通，及時(shí)反饋第三方介入的進(jìn)展情況。19.第三方介入的合同變更19.1當(dāng)?shù)谌浇槿霑r(shí)，甲乙雙方可對(duì)原合同進(jìn)行必要的變更，以適應(yīng)第三方介入的需要。19.2合同變更應(yīng)書面通知第三方，并經(jīng)三方簽字（或蓋章）確認(rèn)。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容清單詳細(xì)要求：列明家庭醫(yī)生提供的服務(wù)項(xiàng)目，包括但不限于健康咨詢、常見病診療、慢性病管理、健康評(píng)估等。2.附件二：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容清單詳細(xì)要求：詳細(xì)列出遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的具體內(nèi)容，如在線咨詢、遠(yuǎn)程會(huì)診、電子病歷查詢等。3.附件三：服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)要求：制定家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量考核的標(biāo)準(zhǔn)，包括服務(wù)態(tài)度、診療技術(shù)、醫(yī)療規(guī)范等方面。附件說明：此標(biāo)準(zhǔn)作為考核家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的依據(jù)，確保服務(wù)質(zhì)量。4.附件四：服務(wù)費(fèi)用明細(xì)詳細(xì)要求：詳細(xì)列出服務(wù)費(fèi)用的構(gòu)成，包括基礎(chǔ)服務(wù)費(fèi)、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等。5.附件五：第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：明確第三方介入的具體協(xié)議內(nèi)容，包括介入目的、方式、費(fèi)用等。附件說明：此協(xié)議作為第三方介入的正式文件，確保介入的合法性和有效性。6.附件六：合同解除與終止協(xié)議詳細(xì)要求：明確合同解除與終止的條件、程序和雙方的權(quán)利義務(wù)。附件說明：此協(xié)議作為合同解除與終止的依據(jù)，確保雙方權(quán)益的保護(hù)。7.附件七：爭議解決協(xié)議詳細(xì)要求：明確爭議解決的方式、程序和時(shí)限。附件說明：此協(xié)議作為解決合同履行過程中爭議的依據(jù)，確保爭議的及時(shí)解決。8.附件八：隱私保護(hù)協(xié)議詳細(xì)要求：明確雙方對(duì)個(gè)人信息和醫(yī)療記錄的保密義務(wù)。附件說明：此協(xié)議作為保護(hù)簽約家庭成員隱私的依據(jù)，確保隱私安全。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：家庭醫(yī)生未按約定提供服務(wù)的責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)未提供服務(wù)的內(nèi)容和次數(shù)，按合同約定的比例計(jì)算違約金。示例說明：家庭醫(yī)生未按時(shí)完成一次健康咨詢，應(yīng)支付違約金____元。2.違約行為：簽約家庭未按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用的責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)逾期支付的天數(shù)和金額，按合同約定的比例計(jì)算滯納金。示例說明：簽約家庭逾期支付服務(wù)費(fèi)用____元，應(yīng)支付滯納金____元。3.違約行為：一方違反保密義務(wù)，泄露對(duì)方信息的責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)泄露信息的嚴(yán)重程度和影響，按合同約定的比例計(jì)算賠償金。示例說明：一方泄露對(duì)方個(gè)人信息，造成對(duì)方損失____元，應(yīng)支付賠償金____元。4.違約行為：一方違反合同約定，造成對(duì)方損失的責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)損失的程度，參照市場價(jià)格或?qū)嶋H損失計(jì)算賠償金。示例說明：一方違反合同約定，導(dǎo)致對(duì)方經(jīng)濟(jì)損失____元，應(yīng)支付賠償金____元。5.違約行為：第三方因提供的服務(wù)或行為導(dǎo)致合同無法履行責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)第三方服務(wù)或行為的嚴(yán)重程度和影響，按合同約定的比例計(jì)算賠償金。示例說明：第三方提供的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)重大故障，導(dǎo)致簽約家庭無法正常使用，應(yīng)支付賠償金____元。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同（含遠(yuǎn)程醫(yī)療）2本合同目錄一覽1.定義和解釋1.1家庭醫(yī)生1.2簽約服務(wù)1.3遠(yuǎn)程醫(yī)療2.服務(wù)內(nèi)容2.1家庭醫(yī)生服務(wù)2.1.1定期健康檢查2.1.2疾病預(yù)防與健康教育2.1.3疾病治療與康復(fù)指導(dǎo)2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)2.2.1在線咨詢2.2.2電子處方2.2.3遠(yuǎn)程會(huì)診3.服務(wù)對(duì)象3.1服務(wù)對(duì)象資格3.2服務(wù)對(duì)象權(quán)益4.簽約方式4.1簽約時(shí)間4.2簽約流程5.服務(wù)期限5.1服務(wù)期限起始5.2服務(wù)期限終止6.服務(wù)費(fèi)用6.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)6.2費(fèi)用支付方式7.服務(wù)質(zhì)量保障7.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)7.2服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督8.信息保密8.1信息收集與使用8.2信息保密措施9.爭議解決9.1爭議解決方式9.2爭議解決機(jī)構(gòu)10.合同解除與終止10.1合同解除條件10.2合同終止條件11.違約責(zé)任11.1違約行為11.2違約責(zé)任承擔(dān)12.通知與送達(dá)12.1通知方式12.2送達(dá)地址13.合同生效與修改13.1合同生效條件13.2合同修改程序14.其他14.1法律適用14.2合同份數(shù)14.3合同簽署日期第一部分：合同如下：1.定義和解釋1.1家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生是指具備相應(yīng)資質(zhì)，接受過家庭醫(yī)生培訓(xùn)，能夠?yàn)楹灱s家庭提供連續(xù)性、綜合性、個(gè)性化的健康服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。1.2簽約服務(wù)簽約服務(wù)是指家庭醫(yī)生與簽約家庭之間，通過簽訂合同，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，為簽約家庭提供約定的健康服務(wù)。1.3遠(yuǎn)程醫(yī)療遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過現(xiàn)代通信技術(shù)，為簽約家庭提供在線咨詢、電子處方、遠(yuǎn)程會(huì)診等醫(yī)療服務(wù)。2.服務(wù)內(nèi)容2.1家庭醫(yī)生服務(wù)2.1.1定期健康檢查家庭醫(yī)生將為簽約家庭提供每年至少一次的免費(fèi)健康檢查，包括體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等。2.1.2疾病預(yù)防與健康教育家庭醫(yī)生將根據(jù)簽約家庭健康狀況，提供針對(duì)性的疾病預(yù)防措施和健康教育知識(shí)。2.1.3疾病治療與康復(fù)指導(dǎo)家庭醫(yī)生將對(duì)簽約家庭成員的常見病、多發(fā)病進(jìn)行診斷、治療和康復(fù)指導(dǎo)。2.2遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)2.2.1在線咨詢簽約家庭可通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式，向家庭醫(yī)生進(jìn)行在線咨詢。2.2.2電子處方家庭醫(yī)生將為簽約家庭提供電子處方服務(wù)，方便患者就近購買藥品。2.2.3遠(yuǎn)程會(huì)診家庭醫(yī)生將與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，為簽約家庭提供專業(yè)診療建議。3.服務(wù)對(duì)象3.1服務(wù)對(duì)象資格服務(wù)對(duì)象應(yīng)為我國境內(nèi)居住的居民，年齡在6個(gè)月至80周歲之間。3.2服務(wù)對(duì)象權(quán)益簽約家庭享有家庭醫(yī)生提供的各項(xiàng)簽約服務(wù)，并有權(quán)了解服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等信息。4.簽約方式4.1簽約時(shí)間簽約時(shí)間為每年1月1日至12月31日。4.2簽約流程簽約流程如下：（1）家庭醫(yī)生向簽約家庭介紹簽約服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等；（2）簽約家庭自愿選擇家庭醫(yī)生，并填寫簽約申請(qǐng)書；（3）雙方簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同》；（4）簽訂合同后，家庭醫(yī)生將服務(wù)信息錄入系統(tǒng)。5.服務(wù)期限5.1服務(wù)期限起始服務(wù)期限自雙方簽訂《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)合同》之日起計(jì)算。5.2服務(wù)期限終止服務(wù)期限為一年，到期后如雙方同意，可續(xù)簽。6.服務(wù)費(fèi)用6.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)費(fèi)用按照國家和地方相關(guān)政策執(zhí)行，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）家庭醫(yī)生服務(wù)：每年每人100元；（2）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)：根據(jù)實(shí)際情況收取。6.2費(fèi)用支付方式（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行轉(zhuǎn)賬；（3）社會(huì)保障卡支付。8.信息保密8.1信息收集與使用家庭醫(yī)生在提供服務(wù)過程中，將收集簽約家庭的個(gè)人信息、健康狀況等資料。這些信息僅用于簽約服務(wù)，未經(jīng)簽約家庭同意，不得向第三方透露。8.2信息保密措施（1）建立健全信息管理制度，明確信息收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、銷毀等環(huán)節(jié)的責(zé)任人；（2）對(duì)涉及個(gè)人隱私的信息進(jìn)行加密處理；（3）對(duì)工作人員進(jìn)行信息保密培訓(xùn)，提高其保密意識(shí)。9.爭議解決9.1爭議解決方式簽約雙方在履行合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。9.2爭議解決機(jī)構(gòu)爭議解決機(jī)構(gòu)為合同簽訂地的人民法院。10.合同解除與終止10.1合同解除條件（1）一方違反合同約定，嚴(yán)重?fù)p害另一方權(quán)益；（2）一方喪失履行合同能力；（3）法律法規(guī)規(guī)定或合同約定解除合同的其他情形。10.2合同終止條件合同終止條件如下：（1）服務(wù)期限屆滿；（2）雙方協(xié)商一致解除合同；（3）法律法規(guī)規(guī)定或合同約定終止合同的其他情形。11.違約責(zé)任11.1違約行為（1）未按合同約定提供服務(wù)的；（2）泄露簽約家庭個(gè)人信息的；（3）未按合同約定收取費(fèi)用的；（4）其他違反合同約定的行為。11.2違約責(zé)任承擔(dān)（1）賠償因違約行為給對(duì)方造成的損失；（2）支付違約金；（3）承擔(dān)其他違約責(zé)任。12.通知與送達(dá)12.1通知方式（1）書面通知；（2）電話通知；（3）電子通知。12.2送達(dá)地址送達(dá)地址為雙方在合同中約定的地址。如一方變更送達(dá)地址，應(yīng)提前通知對(duì)方。13.合同生效與修改13.1合同生效條件合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。13.2合同修改程序修改合同應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書面修改協(xié)議。修改協(xié)議作為合同附件，與合同具有同等法律效力。14.其他14.1法律適用本合同適用中華人民共和國法律。14.2合同份數(shù)本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。14.3合同簽署日期本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義在本合同中，第三方指除甲、乙雙方以外的，為履行本合同提供專業(yè)服務(wù)、技術(shù)支持、咨詢、中介或其他輔助服務(wù)的獨(dú)立法人、自然人或其他組織。15.2第三方介入范圍（1）為簽約家庭提供健康管理咨詢；（2）協(xié)助家庭醫(yī)生進(jìn)行疾病診斷和治療方案制定；（3）提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)支持；（4）協(xié)助處理合同履行過程中的相關(guān)事務(wù)。15.3第三方介入程序第三方介入應(yīng)經(jīng)甲、乙雙方同意，并簽訂《第三方介入?yún)f(xié)議》。協(xié)議內(nèi)容包括但不限于第三方職責(zé)、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、保密條款等。16.甲乙雙方額外條款16.1第三方責(zé)任（1）第三方在履行協(xié)議過程中，應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。（2）第三方因故意或重大過失導(dǎo)致合同履行受到影響，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。（3）第三方在履行協(xié)議過程中，如因不可抗力導(dǎo)致合同無法履行，應(yīng)及時(shí)通知甲、乙雙方，并采取必要措施減少損失。16.2第三方權(quán)利（1）第三方有權(quán)根據(jù)協(xié)議約定，收取相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。（2）第三方有權(quán)獲得甲、乙雙方提供的必要信息，以便履行協(xié)議。16.3第三方與其他各方的劃分（1）第三方與甲、乙雙方之間，應(yīng)按照《第三方介入?yún)f(xié)議》的約定進(jìn)行合作。（2）第三方與簽約家庭之間，應(yīng)按照家庭醫(yī)生提供的簽約服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行服務(wù)。（3）第三方與其他第三方之間，應(yīng)按照各自職責(zé)和協(xié)議約定進(jìn)行合作。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方責(zé)任限額（1）在履行協(xié)議過程中，第三方因故意或重大過失導(dǎo)致合同履行受到影響，其賠償責(zé)任不超過《第三方介入?yún)f(xié)議》約定的責(zé)任限額。（2）第三方責(zé)任限額包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、違約金、賠償金等。17.2責(zé)任限額的計(jì)算第三方責(zé)任限額的計(jì)算