梅河差異需求規(guī)格說(shuō)明書(shū)

XX醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)需求規(guī)格說(shuō)明書(shū)_醫(yī)療待遇分冊(cè)PAGE第9頁(yè)/共20頁(yè)XX醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)醫(yī)療待遇需求規(guī)格說(shuō)明書(shū)目錄TOC\o"1-4"\h\z\u1功能需求 51.1醫(yī)療待遇 51.1.1醫(yī)療信息管理 51.1.1.1藥品目錄上報(bào) 51.1.1.2藥品目錄初審 91.1.1.3藥品目錄復(fù)審 131.1.1.4藥品政策維護(hù) 181.1.1.5藥品匹配審核 191.1.1.6藥品編碼維護(hù) 211.1.1.7診療項(xiàng)目上報(bào) 231.1.1.8診療項(xiàng)目初審 271.1.1.9診療項(xiàng)目復(fù)審 301.1.1.10診療項(xiàng)目政策維護(hù) 331.1.1.11診療編碼維護(hù) 351.1.1.12診療項(xiàng)目開(kāi)展信息維護(hù) 371.1.1.13診療項(xiàng)目匹配審核 381.1.1.14服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目上報(bào) 401.1.1.15服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目初審 421.1.1.16服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目復(fù)核 441.1.1.17服務(wù)設(shè)施編碼維護(hù) 461.1.1.18服務(wù)設(shè)施政策維護(hù) 471.1.1.19病種信息維護(hù) 491.1.1.20定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息維護(hù) 511.1.1.21定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息維護(hù)審批 531.1.1.22定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)情況信息維護(hù) 551.1.1.23定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)科室維護(hù) 561.1.1.24定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)科室封鎖解封& 581.1.1.25醫(yī)保醫(yī)師維護(hù)& 591.1.1.26醫(yī)保醫(yī)師封鎖解封& 611.1.1.27醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)扣分信息維護(hù)& 611.1.1.28醫(yī)療待遇計(jì)算參數(shù)維護(hù) 631.1.1.29結(jié)算參數(shù)維護(hù) 651.1.2醫(yī)療待遇封鎖 681.1.2.1個(gè)人封鎖解封 681.1.2.2單位封鎖解封 691.1.2.3定點(diǎn)封鎖 711.1.3醫(yī)療待遇審批 731.1.3.1異地登記 731.1.3.2急診登記 761.1.3.3轉(zhuǎn)診登記 791.1.3.4異地復(fù)核 811.1.3.5急診審批復(fù)核 841.1.3.6異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)轉(zhuǎn)入登記（作廢） 861.1.3.7轉(zhuǎn)診審批復(fù)核 881.1.3.8門診特病登記 891.1.3.9門診特病復(fù)核 921.1.3.10批量審批（無(wú)） 941.1.4醫(yī)療審核扣款 961.1.4.1醫(yī)療費(fèi)用審核扣款 961.1.4.2目錄對(duì)照?qǐng)?zhí)行情況審核(不用) 1011.1.4.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)扣款（監(jiān)控） 1041.1.4.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)扣款復(fù)核（監(jiān)控） 1051.1.4.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)扣款查詢（監(jiān)控） 1061.1.5醫(yī)療中心報(bào)銷 1071.1.5.1業(yè)務(wù)受理登記 1071.1.5.2費(fèi)用報(bào)銷初審 1091.1.5.3費(fèi)用報(bào)銷復(fù)核 1131.1.5.4費(fèi)用報(bào)銷 1161.1.5.5異常報(bào)銷 1201.1.5.6費(fèi)用報(bào)銷審批 1211.1.5.7取消報(bào)銷 1231.1.5.8中心報(bào)銷業(yè)務(wù)工作量管理&(不用) 1261.1.5.9中心報(bào)銷單據(jù)補(bǔ)打 1271.1.5.1中心報(bào)銷算法(吉林省直算法) 1291.1.6定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度結(jié)算(遼源梅河采用月結(jié)算) 1381.1.6.1定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療季度結(jié)算 1381.1.6.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)季度結(jié)算 1401.1.6.3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)季度結(jié)算 1431.1.6.4離休定點(diǎn)年度預(yù)付計(jì)算 1461.1.6.5定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)離休二等乙季度結(jié)算 1471.1.7定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月結(jié)算 1501.1.7.1職工月結(jié)算 1501.1.7.2居民月結(jié)算 1521.1.7.3工傷醫(yī)療月結(jié)算 1551.1.7.4生育醫(yī)療月結(jié)算 1571.1.8定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年結(jié)算(遼源梅河不用) 1601.1.8.1基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度周轉(zhuǎn)金計(jì)算 1601.1.8.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核信息 1611.1.8.3基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年結(jié)算 1621.1.8.4生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年結(jié)算 1641.1.8.1離休定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年結(jié)算 1661.1.9醫(yī)療賬戶管理 1681.1.9.1賬戶計(jì)息 1681.1.9.2賬戶一次性返還 1701.1.9.3異地人員賬戶返還 1721.1.10財(cái)務(wù)支付管理 1741.1.10.1財(cái)務(wù)季度結(jié)算定額維護(hù) 1741.1.10.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度結(jié)算支付初審 1751.1.10.3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度結(jié)算支付 1771.1.10.4定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算支付初審 1791.1.10.5定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年結(jié)算支付 1801.1.10.6離休定點(diǎn)年度預(yù)付支付初審 1811.1.10.7離休定點(diǎn)年度預(yù)付支付 1831.1.10.8基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度周轉(zhuǎn)金支付初審 1841.1.10.9基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度周轉(zhuǎn)金支付 1851.1.10.10中心報(bào)銷支付初審 1861.1.10.11中心報(bào)銷支付 1881.1.10.12醫(yī)療救助金報(bào)銷支付初審 1901.1.10.13醫(yī)療救助金報(bào)銷支付 1911.1.10.14離休人員賬戶返還支付初審 1931.1.10.15離休人員賬戶返還支付 1941.1.11醫(yī)療待遇查詢 1961.1.11.1藥品信息查詢 1961.1.11.1審批信息查詢 1961.1.12醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表 1971.1.12.1藥品的使用頻次管理 1971.1.12.2參保人員劃卡次數(shù)金額異常情況統(tǒng)計(jì) 198

功能需求醫(yī)療待遇醫(yī)療信息管理藥品目錄上報(bào)

無(wú)差異藥品目錄初審無(wú)差異藥品目錄復(fù)審無(wú)差異藥品政策維護(hù)無(wú)差異藥品匹配審核無(wú)差異藥品編碼維護(hù)無(wú)差異診療項(xiàng)目上報(bào)無(wú)差異診療項(xiàng)目初審無(wú)差異診療項(xiàng)目復(fù)審無(wú)差異診療項(xiàng)目政策維護(hù)無(wú)差異診療編碼維護(hù)無(wú)差異診療項(xiàng)目開(kāi)展信息維護(hù)無(wú)差異診療項(xiàng)目匹配審核無(wú)差異服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目上報(bào)無(wú)差異服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目初審無(wú)差異服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目復(fù)核無(wú)差異服務(wù)設(shè)施編碼維護(hù)無(wú)差異服務(wù)設(shè)施政策維護(hù)無(wú)差異病種信息維護(hù)無(wú)差異定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息維護(hù)無(wú)差異

定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)信息維護(hù)審批無(wú)差異定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)情況信息維護(hù)無(wú)差異定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)科室維護(hù)無(wú)差異定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)科室封鎖解封&無(wú)差異

醫(yī)保醫(yī)師維護(hù)&無(wú)差異醫(yī)保醫(yī)師封鎖解封&無(wú)差異醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)扣分信息維護(hù)&無(wú)差異醫(yī)療待遇計(jì)算參數(shù)維護(hù)無(wú)差異

結(jié)算參數(shù)維護(hù)無(wú)差異

醫(yī)療待遇封鎖個(gè)人封鎖解封無(wú)差異單位封鎖解封無(wú)差異定點(diǎn)封鎖遼源梅河不需要這個(gè)，通過(guò)定點(diǎn)情況維護(hù)執(zhí)行即可醫(yī)療待遇審批業(yè)務(wù)流程:審批初審：初審申報(bào)信息，根據(jù)此模塊判定初審是否通過(guò)，系統(tǒng)自動(dòng)記錄初審人、初審時(shí)間審批復(fù)審：復(fù)審申報(bào)信息，根據(jù)此模塊判定復(fù)審是否通過(guò)，系統(tǒng)自動(dòng)記錄復(fù)審人、復(fù)審時(shí)間審批：輸入審批的開(kāi)始、終止時(shí)間、審批標(biāo)志、系統(tǒng)自動(dòng)記錄審批人、審批時(shí)間異地登記審批類別都支持醫(yī)院申報(bào)，可以中心錄入，然后中心審批急診登記審批類別都支持醫(yī)院申報(bào)，可以中心錄入，然后中心審批轉(zhuǎn)診登記審批類別都支持醫(yī)院申報(bào)，可以中心錄入，然后中心審批異地復(fù)核無(wú)差異急診審批復(fù)核無(wú)差異異地聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)轉(zhuǎn)入登記（作廢）轉(zhuǎn)診審批復(fù)核無(wú)差異門診特病登記審批類別都支持醫(yī)院申報(bào)，可以中心錄入，然后中心審批門診特病復(fù)核無(wú)差異門診慢病登記審批類別都支持醫(yī)院申報(bào)，可以中心錄入，然后中心審批門診慢病復(fù)核無(wú)差異工傷門診登記審批類別都支持醫(yī)院申報(bào)，可以中心錄入，然后中心審批，審批一次有效工傷住院登記審批類別都支持醫(yī)院申報(bào)，可以中心錄入，然后中心審批，審批一次有效生育登記審批類別都支持醫(yī)院申報(bào)，可以中心錄入，然后中心審批，審批一次有效工傷門診復(fù)核無(wú)差異工傷住院復(fù)核無(wú)差異生育復(fù)核無(wú)差異批量審批（無(wú)）醫(yī)療審核扣款醫(yī)療費(fèi)用審核扣款吉林省直此功能暫時(shí)未啟用，遼源梅河也沒(méi)有此功能目錄對(duì)照?qǐng)?zhí)行情況審核(不用)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)扣款（監(jiān)控）用戶基本同意整體扣款扣到基金上面，基金不足的需要扣到別的基金上，或者人工下期再扣醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)扣款復(fù)核（監(jiān)控）無(wú)差異醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)扣款查詢（監(jiān)控）無(wú)差異醫(yī)療中心報(bào)銷業(yè)務(wù)受理登記遼源梅河中心報(bào)銷業(yè)務(wù)流程參照吉林省直執(zhí)行，單據(jù)一致費(fèi)用報(bào)銷初審遼源梅河中心報(bào)銷業(yè)務(wù)流程參照吉林省直執(zhí)行，單據(jù)一致費(fèi)用報(bào)銷復(fù)核遼源梅河中心報(bào)銷業(yè)務(wù)流程參照吉林省直執(zhí)行，單據(jù)一致費(fèi)用報(bào)銷遼源梅河中心報(bào)銷業(yè)務(wù)流程參照吉林省直執(zhí)行，單據(jù)一致異常報(bào)銷（不用）

費(fèi)用報(bào)銷審批遼源梅河中心報(bào)銷業(yè)務(wù)流程參照吉林省直執(zhí)行，單據(jù)一致取消報(bào)銷遼源梅河中心報(bào)銷業(yè)務(wù)流程參照吉林省直執(zhí)行，單據(jù)一致中心報(bào)銷業(yè)務(wù)工作量管理&(不用)輸入輸出數(shù)據(jù)中心報(bào)銷單據(jù)補(bǔ)打遼源梅河中心報(bào)銷業(yè)務(wù)流程參照吉林省直執(zhí)行，單據(jù)一致中心報(bào)銷算法(吉林省直算法)算法醫(yī)療人員類別醫(yī)療人員類別代碼代碼碼說(shuō)明需求簡(jiǎn)要說(shuō)明11在職21退休31離休33二等乙級(jí)傷殘軍人險(xiǎn)種類別人員類別代碼代碼說(shuō)明參加的醫(yī)療人員類別31基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職、退休32大額醫(yī)療補(bǔ)助在職、退休33公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在職、退休34保健對(duì)象補(bǔ)貼在職、退休35離休醫(yī)療保險(xiǎn)離休46二等乙醫(yī)療保險(xiǎn)二等乙級(jí)傷殘軍人41工傷保險(xiǎn)在職、退休51生育保險(xiǎn)在職、退休醫(yī)療類別代碼碼代碼說(shuō)明醫(yī)院端中心端是否需要審批參加的人員類別11普通門診是是否在職、退休、離休、二等乙12特殊門診病是是是在職、退休14定點(diǎn)藥店購(gòu)藥是是否在職、退休、離休、二等乙15門診慢性病是是是在職、退休16急診門診否是是在職、退休、離休、二等乙17異地就醫(yī)門診否是是在職、退休、離休、二等乙21普通住院是是否在職、退休、離休、二等乙23轉(zhuǎn)出住院是是否在職、退休、離休、二等乙24轉(zhuǎn)院住院是是否在職、退休、離休、二等乙25急診住院否是是在職、退休、離休、二等乙27異地就醫(yī)住院否是是在職、退休、離休、二等乙28轉(zhuǎn)外診治住院否是是在職、退休、離休、二等乙40生育門診是是是在職、退休44男職工配偶否是是在職、退休50生育住院是是是在職、退休60工傷就診審批是是是在職、退休61工傷急診審批否是是在職、退休70工傷轉(zhuǎn)院審批否是是在職、退休72工傷異地審批否是是在職、退休71工傷康復(fù)審批是是是在職、退休普通門診如果存在賬戶封鎖,無(wú)論什么人員，全部費(fèi)用由現(xiàn)金支付門診購(gòu)藥總金額及次數(shù)限制藥店購(gòu)藥及區(qū)以下級(jí)醫(yī)院(包含區(qū)醫(yī)院)普通門診需要限制需要根據(jù)人員類別及保健對(duì)象標(biāo)識(shí)分別限制人員類別月數(shù)限制次數(shù)限制金額限制在職1（含義:1個(gè)月內(nèi)，可劃卡次數(shù)及金額）101000退休1101000保健對(duì)象1101000如果人員有購(gòu)藥次數(shù)或金額的審批，以審批中的次數(shù)和金額與系統(tǒng)中設(shè)置的次數(shù)和金額相比較，取最大值作為本次的參數(shù)限制處方明細(xì)上報(bào)計(jì)算方法動(dòng)態(tài)庫(kù)醫(yī)院，單條費(fèi)用總金額超過(guò)200需要醫(yī)院端審批,通過(guò)審批人控制,審批人不能為空$藥品和診療如果存在限價(jià)，單價(jià)按限價(jià)計(jì)算藥品目錄中“離休使用標(biāo)志”為“是”的藥品，對(duì)于離休人員全部為甲類，二級(jí)保健對(duì)象人員為乙類，其他人員為丙類人工器官、體內(nèi)置放材料對(duì)所有參保人員都為乙類，也按人員類別取自付比例工傷住院，需要在診療目錄中添加伙食費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)，只限工傷患者使用離休人員和一級(jí)保健對(duì)象人員對(duì)所有藥品和診療項(xiàng)目的自付比例都為0診療項(xiàng)目上報(bào)時(shí)需要根據(jù)上傳時(shí)間判斷是否在”診療項(xiàng)目開(kāi)展信息”中存在,如果存在上報(bào)項(xiàng)目的醫(yī)院編號(hào)要與”診療項(xiàng)目開(kāi)展信息”一致才允許繼續(xù)上傳乙類自付比例：藥品自付比例診療自付比例在職二級(jí)保健對(duì)象0.10.1其他人員0.20.2退休二級(jí)保健對(duì)象0.050.05其他人員0.10.1算法描述人員類別算法描述統(tǒng)籌類封鎖檢測(cè)離休(包括醫(yī)療人員類別為離休、老紅軍、二等乙級(jí)傷殘軍人、特殊全免人員)甲乙類項(xiàng)目都可由賬戶支付；丙類項(xiàng)目部分不走賬戶，由現(xiàn)金支付；先花賬戶,賬戶花完才能走統(tǒng)籌$判斷就診人員是否在自己的離休定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)是：賬戶支付后金額由“離休人員統(tǒng)籌”支出否：判斷就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否為離休定點(diǎn)是：賬戶支付后金額由現(xiàn)金支付否：不允許門診購(gòu)藥不檢測(cè)公務(wù)員甲乙類項(xiàng)目都可由賬戶支付；丙類項(xiàng)目部分不走賬戶，由現(xiàn)金支付；(1)帳戶可支付=甲乙類費(fèi)用合計(jì)$(2)賬戶支付后金額=帳戶可支付–賬戶余額(3)如果賬戶支付后金額>0賬戶支付后金額由“公務(wù)員補(bǔ)助”支付，按比例支付，比例支付情況如下，按比例支付后自付部分金額由現(xiàn)金支付門診現(xiàn)金支付累計(jì)下線門診現(xiàn)金支付累計(jì)上線自付支付比例人員類別010001公務(wù)員100060000.3公務(wù)員

000100

00.2公務(wù)員010001保健對(duì)象公務(wù)員100060000.25保健對(duì)象公務(wù)員6000100000.15保健對(duì)象公務(wù)員如果存在公務(wù)員封鎖，賬戶支付后金額由現(xiàn)金支付特殊人員標(biāo)識(shí)為建國(guó)前退休人員、省級(jí)省以上勞模自付比例為0，賬戶支付后金額全部由“公務(wù)員補(bǔ)助”支付支付比例列表中“門診現(xiàn)金支付累計(jì)”不包含丙類費(fèi)普通人員甲乙類項(xiàng)目都可由賬戶支付；丙類項(xiàng)目部分不走賬戶，由現(xiàn)金支付賬戶花完后余下金額由現(xiàn)金支付藥店購(gòu)藥 1、同普通門診門診慢性病門診特殊病根據(jù)門診結(jié)算時(shí)間判斷是否存在對(duì)應(yīng)病種和醫(yī)院的有效審批信息，如果不存在有效的審批信息，本次就醫(yī)全額現(xiàn)金支付起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：起付標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)獲取方式同普通住院門診特病支付累計(jì)小于等于起付標(biāo)準(zhǔn)，起付金=起付標(biāo)準(zhǔn)–門診大病累計(jì)門診特病支付累計(jì)大于起付標(biāo)準(zhǔn)，起付金額為0人員類別算法保健對(duì)象標(biāo)識(shí)為一級(jí)保健對(duì)象同普通門診，帳戶可支付=醫(yī)療費(fèi)總額-個(gè)人自費(fèi)金額醫(yī)療人員類別為離休、老紅軍、二等乙級(jí)傷殘軍人、特殊全免人員同普通門診，帳戶可支付=醫(yī)療費(fèi)總額-個(gè)人自費(fèi)金額其他人員同普通住院保健對(duì)象人員如果有“統(tǒng)籌支出”金額，計(jì)入保健對(duì)象補(bǔ)貼中異地門診普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算出院時(shí)間在20100701之后的起付線不遞減人員醫(yī)療類別為離休,老紅軍,二等乙級(jí)傷殘軍人，特殊全免人員，不收起付線如果進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)未到達(dá)限額并且（起付線+進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)）大于統(tǒng)籌限額，起付標(biāo)準(zhǔn)=統(tǒng)籌限額-進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)；進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)已經(jīng)達(dá)到統(tǒng)籌限額，起付標(biāo)準(zhǔn)=0一級(jí)保健對(duì)象住院費(fèi)用計(jì)算同普通門診$離休人員住院費(fèi)用計(jì)算同普通門診檢測(cè)統(tǒng)籌是否封鎖,如果封鎖，直接進(jìn)入帳戶支付處理費(fèi)用明細(xì)上報(bào)計(jì)算方法同“普通門診”在職轉(zhuǎn)退休，退休待遇享受時(shí)間為變更時(shí)間的次月1日，辦理當(dāng)月享受原有待遇&普通人員轉(zhuǎn)保健對(duì)象、離休、二乙，健對(duì)象、離休、二乙待遇享受時(shí)間為變更時(shí)間的次月1日，辦理當(dāng)月享受原有待遇&對(duì)于跨年報(bào)銷的情況，醫(yī)院端按結(jié)算時(shí)間所在年度計(jì)算累計(jì)，中心按出院時(shí)間所在年度計(jì)算累計(jì)普通人員（非離休及一級(jí)保健對(duì)象人員）待遇分段計(jì)算流程將乙類自理的費(fèi)用分配到各基金比例支付段,計(jì)算各段的基金支付時(shí)需先減去乙類費(fèi)用在本段所占得費(fèi)用再乘以支付比例,如下:乙類比例系數(shù)=乙類自理費(fèi)用/(醫(yī)療費(fèi)總額-自費(fèi)金額-起付線)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、醫(yī)療人員類別、出院時(shí)間、進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)、進(jìn)入分段上限=進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)+分段可支付金額，查詢醫(yī)療費(fèi)用分段比例支付表，查詢出符合條件的記錄分段條件查詢：段下限=<進(jìn)入分段上限段上限>進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)如果進(jìn)入統(tǒng)籌段計(jì)算：a)進(jìn)入統(tǒng)籌費(fèi)用：min(甲乙類費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌段支付累計(jì)剩余金額)b)統(tǒng)籌段乙類自理費(fèi)用=進(jìn)入統(tǒng)籌費(fèi)用*乙類自理比例c)統(tǒng)籌段基金支付金額=（進(jìn)入統(tǒng)籌費(fèi)用-統(tǒng)籌段乙類自理費(fèi)用）*統(tǒng)籌支付比例d)統(tǒng)籌段個(gè)人支付金額=進(jìn)入統(tǒng)籌費(fèi)用-統(tǒng)籌段乙類自理費(fèi)用-統(tǒng)籌段基金支付金額e)如果是公務(wù)員，統(tǒng)籌段公務(wù)員補(bǔ)助支付=(起付標(biāo)準(zhǔn)+統(tǒng)籌分段自付+統(tǒng)籌段乙類自理金額)*統(tǒng)籌段公務(wù)員支付比例統(tǒng)籌段支付比例醫(yī)院等級(jí)醫(yī)療人員類別開(kāi)始時(shí)間費(fèi)用下線費(fèi)用上線自付比例省及省以上在職2010-7-1060000.15省及省以上退休2010-7-1060000.13市、區(qū)在職2010-7-1060000.12市、區(qū)退休2010-7-1060000.1區(qū)以下在職2010-7-1060000.09區(qū)以下退休2010-7-1060000.07統(tǒng)籌封頂前公補(bǔ)支付比例人員類別自付比例封頂前公務(wù)員補(bǔ)助自付比例.4封頂前公務(wù)員補(bǔ)助自付比例(保健對(duì)象).3特殊人員封頂前公務(wù)員補(bǔ)助自付比例0進(jìn)入超統(tǒng)籌部分公務(wù)員補(bǔ)助支付a)進(jìn)入公務(wù)員費(fèi)用：min(甲乙類費(fèi)用超基本醫(yī)療封頂費(fèi)用，公補(bǔ)支付累計(jì)剩余金額)b)公補(bǔ)段乙類自理費(fèi)用=進(jìn)入公務(wù)員費(fèi)用*乙類自理比例c)公補(bǔ)段基金支付金額=(進(jìn)入公補(bǔ)費(fèi)用-公補(bǔ)段乙類自理費(fèi)用)*公補(bǔ)支付比例d)公補(bǔ)段個(gè)人支付金額=進(jìn)入公補(bǔ)費(fèi)用-公補(bǔ)段乙類自理費(fèi)用-公補(bǔ)段基金支付金額e)如果不是公務(wù)員，則60000-10000的費(fèi)用全部個(gè)人現(xiàn)金支付。f)特殊人員標(biāo)識(shí)為建國(guó)前退休人員和省級(jí)省以上勞模,進(jìn)入公務(wù)員支付段，乙類比例系數(shù)=0,自付比例=0超統(tǒng)籌部分公務(wù)員補(bǔ)助支付比例醫(yī)院等級(jí)醫(yī)療人員類別開(kāi)始時(shí)間費(fèi)用下線費(fèi)用上線自付比例無(wú)關(guān)公務(wù)員2010-7-160000100000.1無(wú)關(guān)公務(wù)員保健對(duì)象2010-7-160000100000.05如果進(jìn)入大額基金支付處理a)進(jìn)入大額費(fèi)用：min(甲乙類費(fèi)用超公務(wù)員封頂費(fèi)用，大額支付累計(jì)剩余金額)b)大額段乙類自理費(fèi)用=進(jìn)入大額費(fèi)用*乙類自理比例c)大額段基金支付金額=(進(jìn)入大額費(fèi)用-大額段乙類自理費(fèi)用)*大額支付比例d)大額段個(gè)人支付金額=進(jìn)入大額費(fèi)用-大額段乙類自理費(fèi)用-大額段基金支付金額大額段支付比例醫(yī)院等級(jí)醫(yī)療人員類別開(kāi)始時(shí)間費(fèi)用下線費(fèi)用上線自付比例無(wú)關(guān)普通人員和公務(wù)員2010-7-1100000300000.1無(wú)關(guān)保健對(duì)象2010-7-1100000300000.05算法實(shí)際舉例說(shuō)明在職公務(wù)員上次住院費(fèi)用情況醫(yī)療費(fèi)總額：8540.84符合基本醫(yī)療：6250.87自費(fèi)：1480.75乙類自理：809.22本次住院自費(fèi).自理審核基本醫(yī)療：330000自費(fèi):2000自理:20000分段審核處理基本醫(yī)療：330000進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)：7060.09住院次數(shù):1起付標(biāo)準(zhǔn)：1000==================統(tǒng)籌支付處理==================起付標(biāo)準(zhǔn)處理進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì):7060.09起付段個(gè)人:1000自理比例系數(shù):5.730659%=20000/(330000+20000-1000)統(tǒng)籌段審核進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)：8060.09,最大可支付:349000<0,60000>統(tǒng)籌支付比例:85%本段可支付:51939.91可分配金額:48963.41=51939.91*94.269341%分配后余額:2976.5=51939.91-48963.41本段統(tǒng)籌支付:41618.9=48963.41*85%本段個(gè)人自付:7344.51=48963.41-41618.9統(tǒng)籌段小計(jì)統(tǒng)籌支付：41618.9統(tǒng)籌段個(gè)人：7344.51統(tǒng)籌段自理:2976.5==================公務(wù)員補(bǔ)助支付處理==================統(tǒng)籌段公補(bǔ)審核封頂前公補(bǔ)支付比例:60%封頂前公補(bǔ)支付:6792.606=(1000+7344.51+2976.5)*60%公補(bǔ)段審核進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)：60000,最大可支付:297060.09<60000,100000>公補(bǔ)支付比例:90%本段可支付:40000可分配金額:37707.74=40000*94.269341%分配后余額:2292.26=40000-37707.74本段公補(bǔ)支付:33936.97=37707.74*90%本段個(gè)人自付:3770.77=37707.74-33936.97公補(bǔ)段小計(jì)公補(bǔ)共支出：33936.97公補(bǔ)段個(gè)人共自付:3770.77公補(bǔ)段乙類自理：2292.26==================大額救助支付處理==================大額基金支付審核進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)：100000,最大可支付:257060.09<100000,300000>大額支付比例:90%本段可支付:200000可分配金額:188538.68=200000*94.269341%分配后余額:11461.32=200000-188538.68本段大額支付:169684.81=188538.68*90%余額:18853.87=188538.68-169684.81大額段小計(jì)大額共支付：169684.81==================超大額段==================進(jìn)入統(tǒng)籌累計(jì)300000超大額封頂個(gè)人自付及自理57060.09帳戶可支付金額=符合基本醫(yī)療+乙類自理-統(tǒng)籌支付-公務(wù)員補(bǔ)助支付-大額支付帳戶可支付金額:97966.71=330000+20000-41618.9-40729.58-169684.81-0帳戶支付審核帳戶結(jié)余:4527.18帳戶可支付金額:97966.71帳戶支出：4527.18帳戶支付后處理帳戶支付后金額:93439.53費(fèi)用總計(jì)統(tǒng)籌：41618.9公務(wù)員：40729.58大額：169684.81賬戶：4527.18現(xiàn)金支付：93439.53+2000自費(fèi)：2000市內(nèi)轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)入住院、轉(zhuǎn)出住院）起付線減半分段計(jì)算流程及支付比例同普通住院轉(zhuǎn)外診治住院起付線減半統(tǒng)籌部分支付比例，只有轉(zhuǎn)外地點(diǎn)標(biāo)志為省外，才按以下的比例計(jì)算，其他同普通住院非保健對(duì)象醫(yī)院等級(jí)醫(yī)療人員類別費(fèi)用下線費(fèi)用上線自付比例無(wú)關(guān)在職060000.3無(wú)關(guān)退休060000.2保健對(duì)象醫(yī)院等級(jí)醫(yī)療人員類別費(fèi)用下線費(fèi)用上線自付比例無(wú)關(guān)在職060000.2無(wú)關(guān)退休060000.1其他分段計(jì)算流程同普通住院急診門診 同普通門診急診住院起付線同普通住院統(tǒng)籌部分支付比例，只有轉(zhuǎn)外地點(diǎn)標(biāo)志為省外，才按以下的比例計(jì)算，其他同普通住院非保健對(duì)象醫(yī)院等級(jí)醫(yī)療人員類別費(fèi)用下線費(fèi)用上線支付比例無(wú)關(guān)在職060000.3無(wú)關(guān)退休060000.2保健對(duì)象醫(yī)院等級(jí)醫(yī)療人員類別費(fèi)用下線費(fèi)用上線支付比例無(wú)關(guān)在職060000.2無(wú)關(guān)退休060000.1其他分段計(jì)算流程同普通住院異地門診 同普通門診異地住院起付線同普通住院統(tǒng)籌部分支付比例，只有轉(zhuǎn)外地點(diǎn)標(biāo)志為省外，才按以下的比例計(jì)算，其他同普通住院非保健對(duì)象醫(yī)院等級(jí)醫(yī)療人員類別費(fèi)用下線費(fèi)用上線支付比例無(wú)關(guān)在職060000.3無(wú)關(guān)退休060000.2保健對(duì)象醫(yī)院等級(jí)醫(yī)療人員類別費(fèi)用下線費(fèi)用上線支付比例無(wú)關(guān)在職060000.2無(wú)關(guān)退休060000.1其他分段計(jì)算流程同普通住院

工傷類報(bào)銷&包含醫(yī)療類別：工傷普通門診、工傷普通住院、工傷急診門診、工傷急診住院、工傷轉(zhuǎn)院住院、工傷異地門診、工傷異地住院、工傷康復(fù)門診、工傷康復(fù)住院(1)報(bào)銷人員工傷保險(xiǎn)正常參保，工傷醫(yī)療費(fèi)用