談經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管堵塞的因素和護(hù)理措施

談經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管堵塞的因素和護(hù)理措施談經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管堵塞的因素和護(hù)理措施[摘要]目的：探討經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生堵塞的原因和減少外周置入中心靜脈導(dǎo)管堵塞的護(hù)理對(duì)策，方法：2005年7月至2008年12月，137例留置PICC導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液、靜脈高價(jià)營(yíng)養(yǎng)及化療患者的臨床資料進(jìn)行分析，其中9例留置PICC患者發(fā)生堵管，7例經(jīng)處理后得到再通，2例無法再通而拔管。結(jié)果：PICC導(dǎo)管堵塞與護(hù)士操作不當(dāng)、輸注高濃度藥物前后沖管及封管方法不正確、老年患者血液黏度異常有關(guān)。結(jié)論：了解并合理應(yīng)用PICc導(dǎo)管，正確的沖管及正壓封管，配制濃度適宜的封管液，合理用藥。嚴(yán)密觀察，可防止導(dǎo)管堵塞，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量。[關(guān)鍵詞]導(dǎo)管插入術(shù)；中心靜脈；導(dǎo)管堵塞；因素；護(hù)理對(duì)策外周置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsenedcentralcatheter）簡(jiǎn)稱PICC導(dǎo)管，是經(jīng)肘前淺靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入，頭端到達(dá)上腔靜脈的下1／3，起到外周血管置管，中央靜脈治療的效果。為需要長(zhǎng)期輸液且靜脈條件差的患者提供了良好的靜脈通道，給患者帶來方便，給搶救患者爭(zhēng)取了時(shí)間。且操作簡(jiǎn)單易掌握，成功率高。一，在床旁即可操作。PIcC在臨床廣泛應(yīng)用中。并發(fā)癥的發(fā)生也隨之增多。如導(dǎo)管相關(guān)性感染、靜脈炎、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管滑脫斷裂、導(dǎo)管堵塞、血栓形成等，導(dǎo)管堵塞是臨床應(yīng)用過程中除感染外發(fā)生率最高的并發(fā)癥。我科從2005年7月至2008年12月開展此技術(shù)至今共成功穿刺137例，取得良好效果。但有9例發(fā)生堵管，2例因處理后無法再通而拔管。因此，預(yù)防PICC導(dǎo)管堵塞是護(hù)理工作者必須重視的問題。我們結(jié)合臨床病例，對(duì)導(dǎo)管堵塞的原因進(jìn)行分析。將預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞的護(hù)理措施和對(duì)策總結(jié)如下。1.資料與方法1.1一般資料我院腫瘤科2005年7月至2008年12月接受PICC置管術(shù)的腫瘤患者137例。其中男73例，女64例，均為腫瘤患者。血管選擇：貴要靜脈91例，肘正中靜脈37例，頭靜脈9例。置管時(shí)問最長(zhǎng)190d.最短7d.其中輕度堵管7例，嚴(yán)重堵管2例。1.2材料采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管與美國(guó)BD公司生產(chǎn)的硅膠材料PICC導(dǎo)管。根據(jù)患者靜脈情況選擇導(dǎo)管型號(hào)為4F或5F.1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）輕度堵塞：輸注速度減慢。（2）完全堵管：患者的輸液無法進(jìn)行。2.堵管的相關(guān)因素2.1導(dǎo)管堵寒的原因分為血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者是由于封管時(shí)機(jī)、方法不正確導(dǎo)致血液返流，在管腔內(nèi)形成凝塊或血栓所致：后者是導(dǎo)管管徑選擇不當(dāng)，導(dǎo)致扭曲打折、血液黏度異常者，藥物結(jié)晶沉積所致。2.2與護(hù)士的操作有關(guān)（1）正壓封管操作不正確，造成血液反流。引起導(dǎo)管堵塞。（2）封管液的濃度配制不合適，封管液量少。（3）輸液時(shí)，更換液體不及時(shí)，血液反流，造成堵管。（4）經(jīng)PICC采血后，未徹底沖管，造成導(dǎo)管堵塞。（5）導(dǎo)管打折或受壓。天氣炎熱時(shí)，患者出汗多，使固定導(dǎo)管的3M透明敷貼固定不好，使導(dǎo)管打折；昏迷患者翻身時(shí)壓迫留置導(dǎo)管的肢體；在置有導(dǎo)管的肢體上部使用血壓袖帶或止血帶，使導(dǎo)管受壓，輸液暫時(shí)停止，引起堵塞。（6）置管時(shí)間長(zhǎng)。PICC置管較長(zhǎng)時(shí)間。長(zhǎng)期漂浮在血管中。對(duì)正常血液產(chǎn)生一定的影響，形成渦流而產(chǎn)生微血栓。（7）間斷輸液患者沒有定期沖管、正確封管而造成堵管。2.3與輸液藥物的關(guān)系（1）輸注高營(yíng)養(yǎng)溶液。如高滲性葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白等液體時(shí)。因其分子顆粒大，黏稠性高，輸液速度減慢，故容易黏附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞。（2）甘露醇易結(jié)晶，造成晶化堵塞。（3）輸入兩種以上抗生素時(shí)未及時(shí)沖管。（4）經(jīng)常輸血患者輸血速度慢，血液有形成分黏附于管壁，易形成堵管。2.4與老年人血液黏度有關(guān)老年人紅細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性增強(qiáng)，血漿黏度增高，易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。2.5導(dǎo)管摩擦損傷血管內(nèi)膜形成血栓性靜脈炎。導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。2.6導(dǎo)管堵塞的其他原因（1）導(dǎo)管異位：抽不到回血因纖維蛋白鞘包裹。（2）肝素帽未預(yù)充：肝素帽有氣泡等。3.護(hù)理3.1預(yù)防對(duì)策（1）正確沖管、封管技術(shù)：①?zèng)_管。重力靜脈滴注不能代替沖管，非治療期間每7天一次。治療期間在每次靜脈輸液前、給藥后或輸注血液制品以及輸注TPN后應(yīng)用20mL生理鹽水將導(dǎo)管完全沖干凈方可封管。②封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。方法得當(dāng)，可延長(zhǎng)置管時(shí)問。封管時(shí)，將針頭插入肝素帽內(nèi)，均勻推注肝素鹽水封管液，邊推注邊退針，使封管液充滿整個(gè)導(dǎo)管腔。使針頭退出過程中，導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。不能將針頭全部插在肝素帽內(nèi)，推完封管液后退出針頭。這樣會(huì)使血液隨拔針時(shí)的負(fù)壓。倒流入導(dǎo)管，導(dǎo)致血液凝同發(fā)生堵塞。（2）防止導(dǎo)管堵塞關(guān)鍵：①先采用無菌生理鹽水20mL脈沖式?jīng)_管。再用10mL注射器抽25u／mL肝素鹽水液3～5mL正壓封管。②重力靜脈滴注不能代替沖管。③不要在置有導(dǎo)管的肢體上部使用血壓計(jì)袖帶或止血帶。（3）經(jīng)常巡視病房，及時(shí)更換液體，防止液體滴空。（4）穿刺后的第一個(gè)24h內(nèi)必須更換敷貼，無菌透明敷貼可保持1周無菌，夏季天氣炎熱時(shí)或使用發(fā)汗劑的患者應(yīng)及時(shí)更換敷貼，一般每周更換2次或隔天1次。敷貼可保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)及避免導(dǎo)管移位或脫落。（5）不在留置PIcc的肢體測(cè)血壓，昏迷患者翻身時(shí)，應(yīng)防止肢體受壓。（6）一般不從留置PICC中采集血液標(biāo)本，如需采血。采血后要用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，消毒導(dǎo)管接口，清除殘留血跡。（7）封管后的留置導(dǎo)管每天啟用時(shí)需先用生理鹽水15，20mL推注通暢后，再連接輸液裝置。（8）長(zhǎng)期留置PICC導(dǎo)管的老年患者或高血黏度的老年患者。使用低分子肝素鈉5000U，12h一次皮下注射?？煞乐寡?，減少導(dǎo)管堵塞。（9）注意藥物之間的不相容性，合理安排輸注液體的順序，藥物配伍的藥物。不適當(dāng)應(yīng)用可形成沉淀物引起導(dǎo)管堵塞。盡量不將高營(yíng)養(yǎng)液體放在最后一組，兩組高營(yíng)養(yǎng)液體之間應(yīng)輸注等滲液體，原則是先輸注高營(yíng)養(yǎng)液體，后輸?shù)葷B液體。（10）輸血時(shí)加強(qiáng)巡視。輸血時(shí)可用生理鹽水沖管1，2次，輸完用100mL生理鹽水快速?zèng)_管，減少有形成分的附著，防止導(dǎo)管堵塞。（11）置管超過2周后，每周使用0.1mmol／L的碳酸氫鈉2mL沖洗管腔1次，以分解磷酸鹽沉淀，減少導(dǎo)管堵管機(jī)會(huì)，每周更換肝素帽，肝素帽有血漬、污漬及時(shí)更換。3.2導(dǎo)管輸液不暢時(shí)的處理未完全堵塞時(shí)應(yīng)立即注入5～10mL（125U／mL）肝素鈉稀釋液，夾管20min進(jìn)行溶栓；當(dāng)堵塞發(fā)生時(shí)。首先檢查外部因素和患者體位，導(dǎo)管是否扭曲打折，排除其他因素，導(dǎo)管堵塞一般是血凝塊形成所致。3.2.1血凝塊堵塞者可用肝素+擠壓導(dǎo)管法再通方法：（1）此方法要求兩人配合。（2）用10mL注射器吸取配有50～100U／mL的肝素鹽水5mL.（3）取下肝素帽接頭，注射器接導(dǎo)管回抽，助手從導(dǎo)管接頭處開始用手?jǐn)D壓導(dǎo)管，用空注射器邊抽邊停交替進(jìn)行，將導(dǎo)管體外血凝塊抽入空注射器內(nèi)。助手用手不停擠壓導(dǎo)管，當(dāng)擠壓到穿刺部位時(shí)。持空注射器者加大回抽力度，見抽出回血后導(dǎo)管通暢。如未抽出回血可調(diào)整導(dǎo)管位置或?qū)?dǎo)管拔出0.5～1cm.導(dǎo)管通暢后不可將空注射器內(nèi)液體注入體內(nèi)。應(yīng)更換5～10mL注射器抽生理鹽水或肝素鹽水沖管及正壓封管。更換肝素帽接頭，接靜脈輸液。3.2.2如回抽不成功?？捎萌芩ǚ≒ICC管去除肝素帽，連接三通管，一通連接稀釋的尿激酶（10萬U／mL）注射器。另一通連接lOmL空注射器，回抽空注射器5～6mL后關(guān)閉。打開連接稀釋尿激酶?jìng)?cè)通，尿激酶因負(fù)壓進(jìn)入導(dǎo)管，關(guān)閉，5min后用空注射器抽回血，若無回血再回抽一次，此方法可重復(fù)多次。在導(dǎo)管堵塞后6h內(nèi)溶栓。對(duì)溶栓藥物反應(yīng)較敏感，復(fù)通機(jī)會(huì)較大。3.2.3剪去體外部分導(dǎo)管并調(diào)換接頭再結(jié)合傳統(tǒng)溶栓法當(dāng)導(dǎo)管完全堵塞時(shí)用溶解血栓法失敗后，將導(dǎo)管往外拔出3.5cm，在嚴(yán)格無菌操作下將拔出的導(dǎo)管連同原來接頭一并剪去。接上相同產(chǎn)品備用的新接頭，然后采用酶溶解血栓法。此方法不會(huì)影響患者輸液功能。（因?yàn)镻ICC導(dǎo)管的末端插至上腔靜脈的中下段。拔出3～5cm后，導(dǎo)管的末端可能就在上腔靜脈的中上段或無名靜脈處，這些靜脈均屬于中心靜脈范疇。因此，此法是可行的）?？傊?，正壓封管、定期沖管（2d或3d一次）、脈沖式?jīng)_管和及時(shí)更換肝素帽是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵所在，經(jīng)以上處理無效時(shí)拔管。4.討論導(dǎo)管堵塞根據(jù)原因可分為機(jī)械性、非血栓性和血栓性3種類型，與導(dǎo)管使用（如輸注脂肪乳等高營(yíng)養(yǎng)液體后沖管不徹底）、封管液種類和用量以及方法不當(dāng)、患者凝血機(jī)制異常等因素有關(guān)。有研究表明。導(dǎo)管堵塞的主要原因?yàn)檠远氯Ｆ浯问欠茄远氯?。通過臨床137例腫瘤患者留置PICC管的使用。分析導(dǎo)管堵塞相關(guān)因素。正確的沖管和封管方法是臨床護(hù)士必須掌握的一項(xiàng)重要技術(shù)。正確判斷堵塞導(dǎo)管的性質(zhì)，決定再通方法和溶劑。合理配制封管液及濃度、合理使用沖管與封管的注射器，封管方式、方法、合理安排輸液順序、嚴(yán)密觀察，專人護(hù)理，掌握常見問題的處理方法，能有效的預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞的發(fā)生。另外對(duì)血凝性堵塞，我科應(yīng)用溶栓法、肝素+擠壓導(dǎo)管再通處理法，能有效再通?；颊邿o任何并發(fā)癥。導(dǎo)管也無損傷，既延長(zhǎng)PICC管留的時(shí)間，又保證了患者使用安全，減少了患者反復(fù)扎針而增加痛苦的同時(shí)也降低了醫(yī)療費(fèi)用，從而充分發(fā)揮PIcc的優(yōu)