老年康復(fù)患者住院病案書寫要點(diǎn)專家共識

老年康復(fù)患者住院病案書寫要點(diǎn)專家共識老年康復(fù)是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要分支,全面、準(zhǔn)確地表達(dá)老年康復(fù)患者的疾病診斷、功能評定、康復(fù)治療計劃、康復(fù)醫(yī)囑以及記錄康復(fù)過程中的功能變化至關(guān)重要。目前,我國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無統(tǒng)一的老年康復(fù)患者住院病案的書寫規(guī)范。制定《老年康復(fù)患者住院病案書寫要點(diǎn)專家共識》有助于為從事老年康復(fù)的同道規(guī)范化書寫康復(fù)臨床病案提供指導(dǎo)和參考。本專家共識從老年康復(fù)病案規(guī)范化書寫的基本原則、主要內(nèi)容進(jìn)行制定?？祻?fù)病案主要內(nèi)容包括主訴和現(xiàn)病史、康復(fù)?？茩z查、診斷[疾病診斷(主要診斷、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥和合并癥)、功能診斷(生理功能障礙、心理功能障礙、日常生活活動能力)]、康復(fù)治療計劃、醫(yī)囑[臨時醫(yī)囑(常規(guī)檢查、輔助檢查和功能評定)、長期醫(yī)囑(常規(guī)醫(yī)囑、藥物使用醫(yī)囑和康復(fù)治療醫(yī)囑等)]、病程記錄、出院記錄、住院病案首頁。隨著老齡化快速發(fā)展,康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院中老年患者比例越來越高。因年老、體弱和多病共存,老年康復(fù)在疾病診斷、功能評定、康復(fù)治療等方面都呈現(xiàn)出與神經(jīng)康復(fù)、骨關(guān)節(jié)康復(fù)以及心肺康復(fù)患者的不同。老年康復(fù)是研究老年人因衰老和疾病而導(dǎo)致功能障礙的預(yù)防、評定及其處理的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科,屬于康復(fù)醫(yī)學(xué)的一個分支。如何全面、準(zhǔn)確地表達(dá)老年康復(fù)患者的疾病診斷、功能評定、康復(fù)治療計劃、康復(fù)醫(yī)囑以及記錄康復(fù)過程中的功能變化一直困擾著廣大從事老年康復(fù)工作者,其關(guān)系到老年康復(fù)的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全以及在以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)療保險支付方式改革中如何高質(zhì)量地向政府部門提供全面、規(guī)范、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。目前,我國康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無統(tǒng)一的老年康復(fù)患者住院病案的書寫規(guī)范。為此,中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會老年康復(fù)專業(yè)委員會組織相關(guān)專家,在多年老年康復(fù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上參考國外較成熟的做法,結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》,就老年康復(fù)患者住院病案的主要內(nèi)容編制專家共識，為從事老年康復(fù)的同道規(guī)范化書寫康復(fù)臨床病案提供指導(dǎo)和參考。基本原則康復(fù)病案應(yīng)遵循真實(shí)性、準(zhǔn)確性、合理性和有效性的書寫原則。即病案必須是患者病情和功能狀況的真實(shí)、客觀描述,符合實(shí)際情況,杜絕編造病歷[8;病案要準(zhǔn)確反映患者的病情和功能狀況，診斷和功能評定要全面、準(zhǔn)確；醫(yī)囑內(nèi)容要與患者的病情和功能需求相匹配,防止過度醫(yī)療；經(jīng)過一段時間的康復(fù),患者的病情和功能經(jīng)檢查與評定應(yīng)有改善,體現(xiàn)價值醫(yī)療。此外，為保障康復(fù)醫(yī)療服務(wù)安全、準(zhǔn)確、規(guī)范有效，康復(fù)病案應(yīng)做到“六必須”。即主訴和現(xiàn)病史必須與主要疾病診斷相符；?？茩z查必須有康復(fù)評定；診斷除疾病診斷外必須有功能診斷；必須制定康復(fù)治療計劃；醫(yī)囑必須與康復(fù)治療計劃相匹配；醫(yī)囑的執(zhí)行必須有痕跡可查。主要內(nèi)容2.1主訴和現(xiàn)病史2.1.1主訴國家醫(yī)保管理部門對康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者的收治標(biāo)準(zhǔn)有明確的規(guī)定。因此,病案中的主訴應(yīng)是康復(fù)醫(yī)學(xué)科老年患者或家屬(包括其他監(jiān)護(hù)人)對主要臨床癥狀(包含功能問題)和持續(xù)時間的描述，應(yīng)與主要疾病診斷相符，符合康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治病種要求。如僅描述主訴“發(fā)熱3d”就不符合康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治要求，因?yàn)榕c功能障礙的聯(lián)系不密切,建議入住治療發(fā)熱相關(guān)的臨床科室。2.1.2現(xiàn)病史現(xiàn)病史是患者本次疾病發(fā)生、發(fā)展、就診及其變化過程。應(yīng)主要包括以下幾個方面的內(nèi)容:①發(fā)病時間；②發(fā)病時主要的臨床表現(xiàn)；③曾就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；④臨床檢查及其結(jié)果；⑤診斷；⑥治療措施；⑦治療效果；⑧人院時患者狀況。其中發(fā)病時間有助于確定該患者目前的疾病階段(急性期、亞急性期、恢復(fù)期或后遺癥期),不同的疾病階段，其康復(fù)治療方式也不盡相同。通過患者出、入院時機(jī)體與功能的比較,可以了解患者機(jī)體與功能的改善情況，因此在病案書寫中，應(yīng)盡可能詳細(xì)表達(dá)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、嚴(yán)重程度及功能障礙的演變情況。如入院時是否有經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentral

catheter,PICC)、氣切套管、鼻飼管、導(dǎo)尿管等。若有其他疾病,盡管與本次疾病無密切關(guān)系，但仍然需要治療,在現(xiàn)病史中應(yīng)另起一行予以描述。2.2康復(fù)專科檢查康復(fù)?？茩z查應(yīng)以功能為導(dǎo)向,按順序描述患者存在的功能障礙，為功能診斷提供依據(jù)。如生命體征、患者對外界的反應(yīng)、留置管道、有無功能障礙以及日常生活活動能力等。評定量表的使用是康復(fù)評定的重要標(biāo)志，上述內(nèi)容的評定應(yīng)通過評定量表和設(shè)備檢測結(jié)果表達(dá)。具體內(nèi)容應(yīng)包括:①患者一般狀況的描述，如神志是否清醒、是否可以交流是否有留置管道、移動功能(坐、站、走)以及生活自理能力。②若有意識、認(rèn)知、呼吸、吞咽、言語、心功能、轉(zhuǎn)移能力、步態(tài)、手功能等功能障礙應(yīng)有具體的功能評定。2.3診斷按照相關(guān)規(guī)定,沒有功能障礙的老年患者是不能入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科的。因此,在老年康復(fù)病案診斷欄中,除疾病診斷外,還應(yīng)有功能診斷。病案中診斷的書寫還應(yīng)符合醫(yī)保付費(fèi)[如疾病診斷相關(guān)組(diagnosisrelatedgroups，DRGs)付費(fèi)或基于大數(shù)據(jù)的病種(bigdatadiagnosis-interventionpacket，DIP)分值付費(fèi)的相關(guān)要求。2.3.1疾病診斷疾病診斷有多項(xiàng)時,應(yīng)當(dāng)主次分明,建議按以下順序書寫:2.3.1.1主要診斷患者本次住院的主要原因。如偏癱患者住院系腦出血導(dǎo)致，則主要診斷應(yīng)為腦出血。2.3.1.2基礎(chǔ)疾病疾病與主要診斷有密切聯(lián)系。如高血壓腦出血患者,腦出血可能就是因高血壓導(dǎo)致的，高血壓診斷則為基礎(chǔ)疾病診斷。2.3.1.3并發(fā)癥疾病在發(fā)展過程中引起其他疾病的發(fā)生。如腦出血患者在康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院期間有肺部感染、營養(yǎng)不良等,系腦出血引起,病案中應(yīng)描述肺部感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。2.3.1.4合并癥在住院期間經(jīng)過體格檢查、輔助檢查發(fā)現(xiàn)了與原發(fā)疾病同時存在的其他疾病。如腦出血患者住院檢查過程中還發(fā)現(xiàn)了其他疾病(如前列腺肥大)，該疾病并非由腦出血引起，則為腦出血患者的合并癥。2.3.2功能診斷功能診斷不僅是老年患者是否可以入院治療的判斷標(biāo)準(zhǔn),也是制定康復(fù)治療計劃和實(shí)施康復(fù)治療的依據(jù)。老年患者若有多項(xiàng)功能障礙,建議按照以下順序表達(dá):2.3.2.1生理功能障礙依據(jù)功能障礙對生命安全、生活質(zhì)量的影響程度進(jìn)行排序，主要包括意識狀況、認(rèn)知功能、心肺功能、吞咽功能、言語功能、感覺功能、運(yùn)動功能等障礙。2.3.2.2心理功能障礙包括抑郁癥或抑郁狀態(tài)、躁狂癥、雙向障礙、心境障礙和惡劣心境等。2.3.2.3日常生活活動能力如穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、如廁和洗澡等日常生活活動能力。2.4康復(fù)治療計劃主要包括一般情況、主要問題、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)方案和注意事項(xiàng)5個部分。2.4.1一般情況除患者的基本信息(姓名、性別、年齡、住院號等)外，主要描述經(jīng)濟(jì)狀況(經(jīng)濟(jì)是否寬裕)、支付情況(醫(yī)保還是自費(fèi))和照料狀況(家屬還是護(hù)工,是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn))相關(guān)信息。上述情況對于康復(fù)內(nèi)容、康復(fù)方式和康復(fù)目標(biāo)有重要的影響。2.4.2主要問題病案應(yīng)描述患者目前存在的主要問題。除疾病外,要詳細(xì)了解影響患者功能情況,特別是就診的主要原因,通常也是影響患者日常生活活動能力的主要障礙。2.4.3康復(fù)目標(biāo)主要分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)2個方面。2.4.3.1近期目標(biāo)近期目標(biāo)是1—2周可以完成的目標(biāo)，內(nèi)容為完善相關(guān)檢查、明確診斷和功能評定、治療基礎(chǔ)疾病、控制和預(yù)防并發(fā)癥。一般不是主要功能障礙的康復(fù),因?yàn)闊o論是吞咽、言語功能還是手功能和行走能力，都很難在1—2周內(nèi)康復(fù)。在康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)科有時還需增加中期目標(biāo),主要是在康復(fù)計劃實(shí)施一段時間后(一般為1—2周)對康復(fù)效果和患者功能狀態(tài)的變化進(jìn)行評定,以便于及時修改和完善康復(fù)計劃。2.4.3.2遠(yuǎn)期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)是出院時或出院后希望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，常為患者主要功能障礙或希望解決的問題。如“恢復(fù)吞咽功能、拔除鼻飼管”“實(shí)現(xiàn)社區(qū)性行走”等,不能用“回歸家庭”“回歸社會”這樣籠統(tǒng)的語言加以表達(dá)。2.4.4康復(fù)方案應(yīng)以疾病和功能為導(dǎo)向制定康復(fù)方案，并針對疾病和功能障礙實(shí)施治療；而不應(yīng)書寫為崗位服務(wù)相關(guān)內(nèi)容,如物理治療做什么、作業(yè)治療做什么等。建議按照以下順序書寫:①原發(fā)疾病治療；②基礎(chǔ)疾病治療；③并發(fā)癥預(yù)防和治療；④合并癥治療；⑤功能障礙康復(fù)。目前國內(nèi)多數(shù)地區(qū),發(fā)病1年以上的老年患者住院康復(fù)服務(wù)的地點(diǎn)主要在護(hù)理院,此時的康復(fù)內(nèi)容應(yīng)是控制基礎(chǔ)疾病、預(yù)防并發(fā)癥，以及通過康復(fù)服務(wù)維持現(xiàn)有的功能,盡可能提高生存質(zhì)量等。2.4.5注意事項(xiàng)對于老年患者在接受康復(fù)服務(wù)過程中可能發(fā)生的意外(如跌倒、誤吸或壓瘡等)，要有預(yù)判，并有應(yīng)急處理方案。2.5醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)與康復(fù)治療計劃相匹配,有呼應(yīng)關(guān)系。在康復(fù)治療計劃中沒有提及的內(nèi)容不應(yīng)出現(xiàn)在醫(yī)囑中。2.5.1臨時醫(yī)囑完善相關(guān)檢查和功能評定，明確診斷，為康復(fù)治療提供依據(jù)。主要包括以下內(nèi)容：2.5.1.1常規(guī)檢查入院診療常規(guī)要求的各項(xiàng)檢查,如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便檢查、血生化檢查、感染和/或細(xì)菌學(xué)、病毒指標(biāo)檢查(如乙型肝炎、梅毒和艾滋病病毒等)。2.5.1.2輔助檢查為原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥和合并癥的診斷提供依據(jù)的相關(guān)輔助檢查。如頭顱影像學(xué)檢查可以了解腦部疾病的情況；24h動態(tài)血壓可以了解血壓的控制情況；肺部檢查可以了解肺部的感染情況和有無肺部血栓；周圍血管超聲檢查可以了解有無靜脈血栓；營養(yǎng)風(fēng)險篩查可以了解有無營養(yǎng)不良；甲狀腺和前列腺等器官檢查可以了解患者是否有甲狀腺瘤、前列腺肥大等合并癥。2.5.1.3功能評定主要內(nèi)容包括患者整體功能評定和專項(xiàng)功能評定。①整體功能評定可在世界衛(wèi)生組織頒布的國際功能、殘疾和健康分類(internationalclassificationoffunctioning,disabilityandhealth,ICF)理論框架指導(dǎo)下進(jìn)行。②專項(xiàng)功能評定包括營養(yǎng)評定、生活自理能力評定、意識評定、認(rèn)知功能評定、呼吸功能評定、心功能評定、吞咽功能評定、言語功能評定、手功能評定、步態(tài)分析和心理評定等。對于住院周期較長的患者應(yīng)有階段性評定,作為調(diào)整治療方案的依據(jù)。2.5.2長期醫(yī)囑一般包括康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)醫(yī)囑、藥物使用醫(yī)囑和康復(fù)治療醫(yī)囑?？祻?fù)治療醫(yī)囑主要包括并發(fā)癥康復(fù)治療和功能障礙康復(fù)治療2.5.2.1并發(fā)癥康復(fù)治療主要包括①肺部感染防治;②深靜脈血栓防治;③壓瘡防治;④營養(yǎng)不良防治。2.5.2.2功能障礙康復(fù)治療主要包括①認(rèn)知康復(fù);②心肺康復(fù);③吞咽康復(fù);④言語康復(fù);⑤手功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練以及日常生活活動能力訓(xùn)練;⑥心理康復(fù)。在我國，大多數(shù)康復(fù)醫(yī)學(xué)科有中醫(yī)針灸和推拿治療，此時應(yīng)明確治療部位、穴位以及治療目標(biāo),并根據(jù)其功效分散到具體功能康復(fù)中。長期醫(yī)囑一般條目較多,建議按照以下順序書寫:①康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī);②護(hù)理級別;③飲食；④生命體征監(jiān)測手段(如測量血壓、血氧等);⑤生命支持治療手段(如鼻飼、導(dǎo)尿等);⑥營養(yǎng)支持;⑦藥物治療;⑧康復(fù)治療。若該患者存在多重耐藥感染，則需要在護(hù)理級別醫(yī)下面增加醫(yī)囑“特殊疾病護(hù)理”；若需要陪護(hù)照料，則需要在護(hù)理級別醫(yī)囑下面增加醫(yī)囑“留陪1人”。2.6病程記錄病程記錄是繼大病歷后對患者病情和診療過程的連續(xù)性記錄，應(yīng)包括醫(yī)囑實(shí)施情況、重要的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、患者病情和功能變化、康復(fù)治療的效果、醫(yī)囑更改及其理由、會診意見、病例討論意見、康復(fù)評定會和重要事項(xiàng)向患者及其家屬告知的情況等。病程記錄能夠清晰地反映三級醫(yī)師查房,是衛(wèi)生健康相關(guān)管理部門對康復(fù)質(zhì)量控制的必查項(xiàng)目。上級醫(yī)師對患者的病情分析和診療意見應(yīng)在病程記錄中予以詳細(xì)的描述。因老年患者健康問題多、病情變化快和治療效果差，老年康復(fù)患者的病程記錄應(yīng)特別注意:①患者接受康復(fù)治療的內(nèi)容、頻次及強(qiáng)度；②接受康復(fù)治療的耐受性和康復(fù)治療后有無不良反應(yīng);③階段性評定顯示的功能障礙變化以及康復(fù)治療計劃的調(diào)整情況。2.7出院記錄也稱出院小結(jié)，是負(fù)責(zé)治療的醫(yī)師對患者本次住院期間診療情況的總結(jié)以及出院后應(yīng)接受的康復(fù)服務(wù)建議。康復(fù)服務(wù)建議是體現(xiàn)康復(fù)服務(wù)連續(xù)性的重要內(nèi)容。出院小結(jié)應(yīng)包括以下內(nèi)容:①普通項(xiàng)目,如人院時間、出院時間、入院診斷、出院診斷；②診療過程，患者入院時情況、接受的康復(fù)治療以及出院時情況,重點(diǎn)是描述病情和功能的改變；③出院醫(yī)囑，是出院記錄的重要環(huán)節(jié)，內(nèi)容有健康指導(dǎo)、出院帶藥、康復(fù)指導(dǎo)、門診隨診等。根據(jù)老年患者出院時情況,建議到上級或下級綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院康復(fù)或接受社區(qū)康復(fù)和居家康復(fù)。2.8住院病案首頁住院病案首頁填寫是否準(zhǔn)確,直接關(guān)系到病案的質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。我國目前醫(yī)保支付方式主要包括DRGs付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)。無論哪種醫(yī)藥支付方式都和診斷、康復(fù)治療密切相關(guān)。因此,在住院病案首頁填寫時應(yīng)規(guī)范相關(guān)診斷和康復(fù)治療內(nèi)容，并盡量避免填寫低風(fēng)險病種診斷。如在ICD-10類目中有115個低風(fēng)險病種,若在康復(fù)醫(yī)學(xué)科發(fā)生了低風(fēng)險病種患者死亡,將直接影響科室的醫(yī)療質(zhì)量和安全管理(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2022]325號),DRG/DIP醫(yī)保支付也會受到影響。此外,康復(fù)醫(yī)學(xué)科有侵入性治療(如超聲引導(dǎo)下注射)和非侵入性治療(如手法治療),在住院病案首頁中應(yīng)填寫完整和準(zhǔn)確。小結(jié)根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關(guān)于202