醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度

醫(yī)療病歷書寫規(guī)范制度1.前言為了提高醫(yī)療記錄的準確性和可讀性，規(guī)范醫(yī)生書寫病歷的流程和要求，有效記錄患者的病情和醫(yī)療過程，供應良好的醫(yī)療服務，本制度旨在規(guī)范醫(yī)療病歷的書寫。2.適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內全部臨床科室的醫(yī)生和護士等相關醫(yī)務人員。3.病歷格式3.1一般信息每份病歷應包含以下一般信息：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、婚姻情形等；患者ID：患者在醫(yī)院的唯一標識符；就診日期：患者的就診日期；就診科室和醫(yī)生的姓名：記錄患者就診的科室和負責醫(yī)生的姓名；主訴：患者的重要癥狀或主訴；現(xiàn)病史：認真描述患者的病情發(fā)展過程；既往史：包含過去的疾病史、手術史、藥物過敏史等；個人史：包含家族史、生活習慣、社會環(huán)境等。3.2診斷信息每份病歷應包含以下診斷信息：臨床診斷：基于患者的癥狀和體征，給出初步的診斷；輔佑襄助檢查結果：如實記錄患者的試驗室檢查、影像學檢查等結果；辨別診斷：列舉與初步診斷相近的其他可能疾病，排出或進一步明確。3.3治療過程每份病歷應包含以下治療過程信息：治療方案：記錄醫(yī)生訂立的治療方案，包含藥物治療、手術治療等；手術記錄：如進行手術治療，應認真記錄手術過程、手術操作者等信息；藥物使用：如使用藥物治療，應記錄藥物名稱、劑量、途徑等信息；護理措施：記錄患者接受的護理措施及效果。3.4其他信息每份病歷可包含以下其他信息：出院引導：認真描述患者出院后的病愈引導、飲食引導等；備注：針對患者的其他相關信息進行備注，如不良反應、特殊情況等。4.書寫要求4.1筆記本醫(yī)生在每份病歷的一頁紙上記錄病情和治療過程，避開跨頁。4.2書寫時間每次病歷的書寫應當及時，嚴禁事后填寫或回憶記述。4.3書寫語言醫(yī)生應使用規(guī)范的語言、術語書寫病歷，避開使用口語化、簡單化的表達。4.4書寫格式病歷應以病案首頁為封面，包含患者姓名、性別、年齡、住院號、科室等信息。病歷應使用黑色墨水或鋼筆書寫，不得使用紅色或其他顏色的筆。病歷應用工整的字跡書寫，每個字母應清楚可辨。4.5缺陷修正醫(yī)生如需對已書寫的病歷進行修正，應按如下要求：用一條橫線畫出差錯誤內容，并在旁邊注明修正的日期和簽名；在錯誤內容下方書寫正確的內容。5.病歷審核為了確保病歷的準確性和合規(guī)性，醫(yī)院將進行病歷審核，具體要求如下：每份病歷必需由主治醫(yī)生或執(zhí)行醫(yī)生親自審核，并簽字確認；審核后的病歷應及時歸檔，確保隨時查閱。6.備份與歸檔為了保護病歷的完整性和安全性，醫(yī)院將進行病歷備份與歸檔，具體要求如下：利用電子病歷系統(tǒng)對每份病歷進行電子備份，并進行定期的數(shù)據(jù)備份；紙質病歷應妥當保管，并定期進行歸檔。7.監(jiān)督與懲罰為確保醫(yī)療病歷的質量，醫(yī)院將進行監(jiān)督與懲罰，具體要求如下：對醫(yī)療病歷的書寫進行定期抽查；發(fā)現(xiàn)書寫不規(guī)范的醫(yī)生將進行警告、罰款等相應懲罰；對多次書寫不規(guī)范的醫(yī)生，醫(yī)院保存進一步追責的權利。8.安全及保密醫(yī)院對醫(yī)療病歷的安全和保密進行如下要求：醫(yī)療病歷應妥當保管，嚴禁泄露、丟失、損毀等情況；醫(yī)生對患者的隱私和個人信息應予以保密，不得將病歷內容透露給其他非相關醫(yī)務人員或外部人員。9.附則本制度自實施之日起生效，對醫(yī)院的醫(yī)務人員具有管束力。對于違反本制度的行為，醫(yī)院將依據(jù)實際情