腹部疾病-胰腺疾病患者的護理（外科護理課件）

第一節(jié)

急性胰腺炎病人的護理一二三概述治療原則護理措施二臨床表現急性胰腺炎：是指胰腺分泌的消化酶被異常激活，對自身器官產生消化所引起的炎癥性疾病。輕者以胰腺水腫為主，預后良好，臨床多見；重癥胰腺出血壞死，病情進展迅速，常并發(fā)休克，甚至多器官功能衰竭，死亡率高，稱為重癥急性胰腺炎。一

概述病因及發(fā)病機制：

膽道疾?。何覈闹饕∫?/p>

過量飲酒：西方國家的主要病因

十二指腸液反流

高脂血癥

創(chuàng)傷因素

其他：飲食因素、感染因素、內分泌和代謝因素、藥物因素等

一

概述

1．膽道梗阻（obstructionofbiliarytract）：

占我國AP病因的50%±

最常見，

膽總管下端結石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等主胰管與膽總管“共同通道”梗阻膽汁逆流入胰管胰管管腔內壓

膽酸等成分激活胰酶胰腺導管及腺泡破裂胰液進入胰腺實質胰腺“自身消化”2．酗酒和暴飲暴食：我國占30%，西方可達60±％

胰腺腺泡細胞中毒（直接毒性作用）

酒精

胰液內蛋白質沉淀

胰管阻塞

Oddi擴約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫

酒精＋進食

胰腺高分泌狀態(tài)

酒精

胃泌素分泌

胃壁細胞胃酸分泌

促胰液素分泌

食物

胰液分泌

胰管內壓

【病理】

按病理分水腫型：80%，預后良好出血壞死型：按病因分膽源性乙醇性等損傷性藥物性妊娠性按病程及嚴重程度輕型重癥MODS壞死急性期后胰腺假性囊腫胰腺膿腫理解胰蛋白酶激活其他酶造成

①糜蛋白酶消化蛋白組織；

②磷脂酶A可使逆流膽汁中的卵磷脂變?yōu)槿苎蚜字?，致胰腺組織壞死；

③脂肪被脂肪酶分解成脂肪酸后與鈣結合形成脂肪酸鈣，即皂化斑；

④彈力纖維酶分解血管壁彈力纖維導致血管損傷、出血；

⑤膠原酶使膠原纖維溶解等，上述變化結果均導致胰腺出血和壞死。一

概述

二

臨床表現1、癥狀腹痛:急性胰腺炎的主要和首發(fā)癥狀。突發(fā)持續(xù)劇烈兩側腰背部放射痛，誘因（飽餐、大量飲酒）惡心、嘔吐：早、頻繁、吐后痛不減輕發(fā)熱黃疸休克（早期低血容量、晚期感染性）多器官功能衰竭（重癥急性胰腺炎主要死亡原因之一）

二

臨床表現2、體征腹膜炎體征腹脹（是重癥急性胰腺炎的重要體征之一）皮下出血（皮下脂肪溶解,毛細血管破裂出血所致）青紫色斑Grey-Turner征臍周圍藍色改變Cullen征

二

臨床表現【輔助檢查】1、實驗室檢查胰酶測定——主要診斷手段之一血清淀粉酶：發(fā)病2h后開始升高，24h達高峰尿淀粉酶：發(fā)病24h后開始升高，48h達高峰其它檢查血清脂肪酶升高血鈣降低血糖升高白細胞增高、血氣分析指標異常等

二

臨床表現2、影像學檢查B超：主要用于診斷膽源性急性胰腺炎CT：重要的診斷方法，能鑒別水腫性和壞死性急性胰腺炎，病變范圍，有無胰腺外浸潤、浸潤范圍MRCP：有助于判斷膽管及胰管的情況

（一）非手術治療

西醫(yī)

三

治療原則監(jiān)護胰腺“休息”的措施禁食、禁水、胃腸減壓水、電解質平衡防治胰周感染營養(yǎng)支持腹腔灌洗對癥處理中醫(yī)中醫(yī)湯藥（柴芩承氣湯等）胃管注入或灌腸中藥靜脈制劑（生脈注射液等）外敷藥物（如六合丹、芒硝等）

三

治療原則2、手術治療

適應癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、急性胰腺炎行積極內

科治療無效、并發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者。

目的：引流含胰酶及毒性物質的腹腔液，除壞死組織，解除膽道梗阻。

術式：—

胰腺及胰周壞死組織清除術或規(guī)則性胰腺切除術

—胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術

—三造瘺：胃、空腸造瘺、T管引流

（一）護理診斷/問題

四

護理急性疼痛：與膽道梗阻、胰腺及其周圍組織炎癥有關。有體液不足的危險：與炎性滲出、出血、嘔吐、禁食等有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與嘔吐、禁食和大量消耗有關。體溫過高：與胰腺壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關。潛在并發(fā)癥：出血、胰瘺、腸瘺、休克、感染、MODS等。

（二）

1非手術治療護理/術前護理(1)疼痛護理禁食、持續(xù)胃腸減壓抗胰酶藥、解痙鎮(zhèn)痛藥舒適的體位(2)維持水、電解質及酸堿平衡觀察生命體征、神志等、監(jiān)測電解質及酸堿平衡、記錄24小時出入液量，必要時監(jiān)測CVP及每小時尿量發(fā)生休克時迅速建立靜脈輸液通路，補液擴容防治休克護

理

措

施

（3）維持營養(yǎng)需要量：PN、EN

（4）降低體溫（5）MODS的預防和護理：急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭（6）心理護理

四

護理

2.術后護理（1）腹腔雙套管灌洗引流護理持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度為20～30滴/分保持引流通暢：持續(xù)低負壓吸引觀察引流液顏色、量和性狀：警惕出血、胰瘺、腸瘺的發(fā)生維持出入量平衡：準確記錄沖洗液量及引流液量拔管護理：體溫正常10天、白細胞正常、引流液淀粉酶值正常，腹腔引流液<5ml/d，可考慮拔管

（2）腸造瘺管護理管道妥善固定于腹壁保持管道通暢營養(yǎng)液輸注的注意事項：現配現用，使用時間不超過24h；注意輸注的速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥

（3）并發(fā)癥的觀察與護理出血原因：手術創(chuàng)面的活動性出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血或應激性潰瘍出血等護理措施胰瘺、膽瘺、腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時，應警惕發(fā)生胰瘺。

護理措施

減少胰腺分泌：禁食、胃腸減壓，生長抑素

嚴密觀察引流液體的顏色、量和性狀

半臥位，引流通暢，必要時作腹腔灌洗引流保護腹壁瘺口周圍皮膚

腸瘺出現明顯的腹膜刺激征，有糞便樣液體或輸入的腸內營養(yǎng)液應考慮腸瘺護理措施持續(xù)灌洗，低負壓吸引，保持引流通暢；糾正水、電解質紊亂，加強營養(yǎng)支持；指導病人正確使用造口袋，保護瘺口周圍皮膚。

四

護理（三）健康教育減少誘因：治療膽道疾病、戒酒、預防感染、正確服藥等，預防復發(fā)休息與活動合理飲食：少量多餐控制血糖及血脂定期復查：出現并發(fā)癥及時就診第二節(jié)

胰腺癌病人的護理一三三概述治療原則護理措施二臨床表現

胰腺癌：是一種較常見的惡性腫瘤，在我國其發(fā)病率呈明顯上升趨勢。多發(fā)生在40歲以上，男性多于女性。90%病人在診斷后一年內死亡，5年生存率僅有1%~3%。胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌，胰頭癌占胰腺癌的70~80%。

病因和病理：

長期吸煙：發(fā)生胰腺癌的主要危險因素，與吸煙量呈正相關。

其他因素：高蛋白和高脂肪飲食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遺

傳因素等可能與本病有關。一

概述

類型導管細胞腺癌多見，約占90%，其次為腺泡細胞癌和粘液性囊腺癌等胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，最常見的部位是胰頭部轉移和擴散途徑局部浸潤和淋巴轉移為主部分經血行轉移至肝、肺、骨等處一

概述

二

臨床表現腹痛——首發(fā)癥狀黃疸——是胰頭癌最主要癥狀消化道癥狀消瘦和乏力其他：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病等

輔

助

檢

查

1、實驗室檢查血清生化檢查膽紅素升高淀粉酶和血糖升高腫瘤標記物CEA升高CA19-9升高：特異性較好2、影像學檢查B超：首選檢查方法EUS：發(fā)現直徑≤1.0cm的小胰癌CT：常用檢查方法MRI和MRCP：MRCP可顯示胰膽管擴張、梗阻情況，具有重要診斷意義ERCP：顯示膽管或胰管狹窄或擴張，進行活檢PTC和PTCD：術前減黃及引流

三

治療原則1.根治性手術2.姑息性手術3.輔助治療（Whipple）（PPPD）左半胰切除術全胰切除膽腸吻合術、膽囊空腸吻合術、胃腸吻合術、內臟神經節(jié)毀損術化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥（一）護理診斷/問題

1.急性疼痛：與癌腫侵犯腹膜后神經叢、胰膽管梗阻及手術創(chuàng)傷有關。

2.營養(yǎng)失調

：低于機體需要量

與進食減少、消化不良、嘔吐及癌腫

消耗有關。

3.焦慮/恐懼：與診斷為癌癥、對癥治療過程不了解、擔心預后等有關。

4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常等。

（二）護理目標

1.病人疼痛減輕或消失

2.病人營養(yǎng)狀況得到改善

3.病人焦慮/恐懼減輕

4.病人并發(fā)癥得到有效預防或及時發(fā)現和處理。四

護理（三）護理措施

1.術前護理

（1）疼痛護理

（2）改善營狀況

（3）血糖異常的護理

（4）術前腸道準備

（5）心理護理

2.術后護理

（1）觀察病情

（2）營養(yǎng)支持

（3）并發(fā)癥的觀察和護理：出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常

（4）心理護理

出血：嚴密觀察病人的生命體征、傷口敷料及引流液的色、質、和量；準確記

錄出入水量；對有出血傾向者及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應用止血藥，必要時手術。

感染：觀察有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、白細胞計數升高，觀察切口敷料有無滲濕，

保持引流管通暢，合理應用抗生素，防止腹腔內感染。

胰瘺：術后1周左右，如病人突然劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管引流出或傷口敷料滲出清亮液體，疑為胰瘺。應持續(xù)負壓引流，保持引流通暢，靜脈營養(yǎng)支持，用生長抑素抑制胰液分泌，用氧化鋅軟膏保護周圍皮膚，多可自愈。

膽瘺：術后5~10日，如出現發(fā)熱、右上腹痛、腹肌緊張及反跳痛；T管引流量突然減少；腹腔引流管引出或傷口敷料滲出膽汁樣液體，疑為膽瘺。應密切觀察T管、腹腔引流管引出引流物的色、質、量并做好記錄，保持引流通暢，加強營養(yǎng)支持。必要時手術治療。并發(fā)癥（三）健康指導

1.戒煙酒，少食多餐，均衡飲食。

2.勞逸結合，保持良好的心情。

3.堅持放化療，術后每3個月復查1次，6個月后每半年復查1次、。出現消瘦、乏力、貧血、發(fā)熱等癥狀及時就診。

（四）護理評價

1.疼痛緩解；2.營養(yǎng)狀況改善；3.焦慮/恐懼情緒改善；4.未發(fā)生出血、感染、胰瘺、膽瘺、血糖異常等并發(fā)癥，或并發(fā)癥及時發(fā)現和處理。

四

護理

練習題

1.胰腺癌好發(fā)的部位是（）

A.胰頭胰尾B.胰頸C.胰體