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申請工傷認定委托書模板律師甲方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯系人：_______________________聯系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條委托事項a.甲方因在工作中遭受意外傷害，需要申請工傷認定。b.甲方委托乙方作為代理人，代表甲方辦理工傷認定相關事宜。c.乙方接受甲方委托，同意擔任甲方工傷認定代理人。①乙方將協助甲方收集、整理與工傷認定相關的證據材料。②乙方將代表甲方向工傷認定機構提交工傷認定申請。③乙方將協助甲方參加工傷認定聽證會，并代表甲方陳述事實和理由。④乙方將根據工傷認定結果，協助甲方申請勞動能力鑒定和工傷保險待遇。第二條委托期限a.本委托書自簽訂之日起生效，有效期為一年。b.如需續(xù)簽，雙方應在本委托書到期前一個月內協商一致，并簽訂續(xù)簽協議。c.本委托書到期后，如未續(xù)簽，乙方不再承擔甲方工傷認定代理職責。第三條委托費用及支付方式a.乙方代理甲方辦理工傷認定事宜，收取代理費用人民幣____元。b.甲方應在委托事項辦理完畢后，將代理費用支付給乙方。c.甲方支付代理費用后，乙方應向甲方出具收款憑證。第四條保密條款a.雙方對本委托書內容及委托事項辦理過程中所涉及的商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等敏感信息負有保密義務。b.未經對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息。c.如因違反保密義務導致對方遭受損失的，違約方應承擔相應的法律責任。第五條違約責任a.如乙方未按約定履行代理職責，甲方有權解除本委托書，并要求乙方退還已收取的代理費用。b.如甲方未按約定支付代理費用，乙方有權解除本委托書，并要求甲方支付違約金。c.如因不可抗力導致本委托書無法履行，雙方互不承擔違約責任。第六條爭議解決a.雙方在履行本委托書過程中發(fā)生的爭議，應友好協商解決。b.如協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條其他約定a.本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。b.本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。c.本委托書未盡事宜，雙方可另行協商解決。甲方代表簽字：____乙方代表簽字：___

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