弱視的治療規(guī)范

弱視的治療規(guī)范一、前言弱視是較為常見的兒童眼病，患病率約為兒童的1%－5%。弱視僅發(fā)生在視覺尚未發(fā)育成熟的幼兒期。弱視的治療與年齡密切相關(guān)，年齡越小治愈率越高。弱視影響立體視覺。二、定義（一）VonNoordenMD（1985）由于形覺剝奪或雙眼相互作用異常導(dǎo)致單眼或雙眼視力下降，眼科檢查無器質(zhì)性病變，經(jīng)恰當(dāng)治療后視力提高者。（二）美國眼科學(xué)會臨床指南（2003）由于視覺中樞異常導(dǎo)致最好矯正視力下降,兒童早期由于光學(xué)性、物理性或眼位異常引起視覺發(fā)育異常。（三）美國視光學(xué)會臨床指南（CPG）單眼或雙眼最佳矯正視力低于1.0，眼部無明顯器質(zhì)性病變；發(fā)病年齡上限是6-8歲（2004）。（四）美國眼科學(xué)會眼科基礎(chǔ)與臨床教程斜視與小兒眼科分冊不能直接歸因于眼部或視路的任何結(jié)構(gòu)異常所引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，是由生命早期異常的視覺經(jīng)驗引起的，常發(fā)生于眼位偏斜、未矯正的屈光不正和各種造成視覺圖像質(zhì)量下降的疾病。（五）中華眼科學(xué)會斜視弱視學(xué)組（2010）視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正以及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力，或雙眼視力相差2行以上。三、病因弱視的根本原因是視覺發(fā)育的敏感期：視覺剝奪和雙眼相互作用異常。（一）視覺剝奪由于先天性或在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成清晰物像的機(jī)會。（二）雙眼相互作用兩眼視覺輸入不等引起清晰物像與模糊物像之間發(fā)生競爭（兩眼相互作用異常）所造成的單眼或雙眼視力減退。四、分類按病因可分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視。（一）斜視性弱視由于斜視引起的復(fù)視和視混淆，使病人感到極度不適，大腦視皮質(zhì)中樞主動抑制由斜視眼傳入的視覺沖動，使黃斑功能長期被抑制而形成弱視。單眼性斜視形成弱視。（二）屈光不正性弱視多發(fā)生于未戴過屈光矯正眼鏡的高度屈光不正患者。主要見于雙眼高度遠(yuǎn)視或散光，雙眼的最佳矯正視力相等或相近。一般認(rèn)為遠(yuǎn)視5.00DS，散光2.00DC,近視10.00D會增加產(chǎn)生弱視的危險性。未經(jīng)配鏡矯正，雖經(jīng)調(diào)節(jié)，仍無法獲得清晰的視網(wǎng)膜影像，引起雙側(cè)弱視，佩戴合適的矯正眼鏡后，視力可以逐漸提高。（三）屈光參差性弱視兩眼遠(yuǎn)視球鏡相差1.5DS，柱鏡相差1.0DC,近視6.0D致使兩眼視網(wǎng)膜成像大小不等，，融合困難，視皮質(zhì)中樞只能抑制屈光不正度數(shù)較高的一眼，日久形成弱視。（四）形覺剝奪性弱視在嬰幼兒期，尤其在生后頭3個月，由于角膜混濁、先天性或外傷性白內(nèi)障、完全性上瞼下垂或遮蓋一眼過久，妨礙外界物體對視覺的刺激，視功能發(fā)育受到抑制，形覺剝奪可形成嚴(yán)重弱視，其視力預(yù)后較斜視性或屈光參差性弱視更為嚴(yán)重。五、弱視程度根據(jù)矯正屈光不正后的遠(yuǎn)視力分為：重度弱視：≤0.1；中度弱視：0.2-0.5；輕度弱視：0.6-0.8。六、臨床特征（一）光覺弱視眼的視功能在許多方面有異常，如視力減退，擁擠現(xiàn)象，旁中心注視和對比敏感度下降，但它的中心凹和周邊部視閾正常，能察覺最暗淡的光亮?，F(xiàn)形成弱視相關(guān)的危險因素，諸如：單眼斜視、屈光參差、上瞼下垂、屈光間質(zhì)混濁，以及雙眼高度屈光不正等因素，不宜診斷為弱視，可隨訪觀察。八、治療臨床實(shí)踐和動物試驗證明，人類視覺系統(tǒng)的敏感期與貓、猴相比，開始較晚但持續(xù)時間長。視力發(fā)育在2歲以內(nèi)為關(guān)鍵期，2～5歲為敏感期，6～12歲為可塑期，12歲以后不再發(fā)育。在敏感期內(nèi)存在角膜混濁、先天性或外傷性白內(nèi)障、較長期遮蓋一眼、屈光參差、高度遠(yuǎn)視和斜視，均可能引起不同程度的弱視，同時這個時期也是治療弱視的最佳年齡。（一）矯正屈光不正早期治療先天性白內(nèi)障和先天性完全性上瞼下垂等視覺剝奪因素；正確的屈光檢查及合理地配戴眼鏡。1．遮蓋法：改變視環(huán)境，促進(jìn)弱視眼使用、發(fā)育；單眼弱視，遮蓋健眼；雙眼弱視，雙眼視力相差2行以上，交替遮蓋。2．壓抑法：壓抑健眼看近：健眼上阿托品并全部矯正，弱視眼過矯以利看近；壓抑主眼看遠(yuǎn)：健眼上阿托品并過矯以便看近，弱視眼戴矯正鏡片以便看遠(yuǎn)；矯正屈光不正和遮蓋是弱視治療的兩大支柱；在此基礎(chǔ)上可以輔助其他方法，但是絕不能僅僅進(jìn)行輔助治療，忽視主要治療方法。（二）弱視訓(xùn)練弱視的療效與治療的年齡和注視性質(zhì)有關(guān)，年齡越小，中心注視者，療效越好，成人后則治愈無望。方法如下：1．增視法（旁中心注視）：訓(xùn)練黃斑注視能力、弱視眼有中心注視及旁中心注視兩類、將旁中心注視轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暋?．紅色濾光片療法（旁中心注視）：黃斑中心凹僅含視錐細(xì)胞，由中心凹向周邊移行，視錐細(xì)胞急驟減少，視桿細(xì)胞逐漸增多。視桿細(xì)胞對光譜的紅色末端不敏感，紅光下看不清，而視錐細(xì)胞則敏感，紅光下可看清。可將旁中心注視眼轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁曆?。，紅光治療的原理跟紅色濾光片相同。3．后像療法（旁中心注視）：原理：利用強(qiáng)光刺激黃斑周圍的視網(wǎng)膜，產(chǎn)生后像，使旁中心注視點(diǎn)受到抑制，提高中心凹視力。方法：后像鏡照射30秒～1分鐘后，產(chǎn)生后像。在亮環(huán)境中為正后像（中間點(diǎn)黑，周圍亮），在暗環(huán)境中為負(fù)后像。配合手眼反射（令患兒指點(diǎn)注視目標(biāo)，并將后像與視標(biāo)重和）。4．視覺刺激療法（中心注視）：CAM儀療法（視生理刺激法），利用反差強(qiáng)、空間頻率不同的條柵作為刺激源，來刺激弱視眼以提高視力，刺激儀的條柵可轉(zhuǎn)動，使眼的視細(xì)胞在各個方向上都能接受不同空間頻率條柵的刺激，患兒訓(xùn)練時可同時在塑料圓盤上描畫。5．精細(xì)作業(yè)（中心注視）：穿珠器、插圖板、描圖冊。6．雙眼視訓(xùn)練：雙眼視覺訓(xùn)練器，訓(xùn)練同時視、融合功能；立體描圖冊。7．增視能系列訓(xùn)練軟件：同時視光盤、視覺刺激光盤、視覺精細(xì)光盤、融合視光盤、立體視光盤。模仿CAM儀的視覺刺激，精細(xì)視覺如找數(shù)字找小動物。弱視會影響雙眼視覺功能，當(dāng)視力達(dá)正常后可進(jìn)行雙眼視覺訓(xùn)練。。（三）藥物治療1．左旋多巴：多巴胺是中樞遞質(zhì)兒茶酚胺和去甲腎上腺素的前體。左旋多巴易通過血-腦屏障，增加腦組織中多巴胺的濃度。弱視的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺乏多巴胺，加重了對弱視眼的抑制有關(guān)，補(bǔ)充了多巴胺，可緩解對弱視眼的抑制。2．神經(jīng)化學(xué)療法：目前這些研究仍處于動物實(shí)驗階段，對中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體的研究有可能推動弱視的神經(jīng)化學(xué)治療。微量元素銅、鋅與視網(wǎng)膜和視神經(jīng)代謝關(guān)系密切，可對弱視患者視覺系統(tǒng)微量元素進(jìn)行研究。（四）弱視并伴有斜視者的手術(shù)治療首先治療弱視，待視力提高后再進(jìn)行手術(shù)治療。（五）弱視治愈的標(biāo)準(zhǔn)1．視力≥1.0；2．固視狀態(tài)：偏心固視變?yōu)檎７€(wěn)定的固視；3．斜視治愈，擁有雙眼視；4．自覺癥狀消失。（六）弱視治療療效的評價標(biāo)準(zhǔn)1．無效：包括視力退步，不變或提高一行者；2．進(jìn)步：視力增進(jìn)二行及二行以上者；3．基本痊愈：視力恢復(fù)≥0.9者；痊愈：經(jīng)過三年隨訪，視力保持正常者；如有條件，應(yīng)同時接受雙眼視功能訓(xùn)練，以期恢復(fù)雙眼單視。（七）弱視的復(fù)發(fā)1．