2024年度家庭醫(yī)療互助協(xié)議：家庭成員醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偧盎ブС?篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度家庭醫(yī)療互助協(xié)議：家庭成員醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偧盎ブС直竞贤夸浺挥[1.協(xié)議簽訂雙方信息1.1家庭成員基本信息1.2協(xié)議簽訂時(shí)間及地點(diǎn)2.協(xié)議目的及原則2.1協(xié)議目的2.2協(xié)議原則3.互助范圍及條件3.1互助范圍3.2互助條件4.醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞?.1分?jǐn)偙壤?.2分?jǐn)偝绦?.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程5.1報(bào)銷申請(qǐng)5.2報(bào)銷審核5.3報(bào)銷結(jié)算6.互助資金管理6.1資金來(lái)源6.2資金使用6.3資金監(jiān)管7.互助信息共享7.1信息共享內(nèi)容7.2信息共享方式8.互助協(xié)議變更及終止8.1協(xié)議變更8.2協(xié)議終止9.違約責(zé)任9.1違約情形9.2違約責(zé)任10.爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式10.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)11.其他約定11.1法律適用11.2合同生效12.協(xié)議附件12.1附件一：家庭成員醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偯骷?xì)表12.2附件二：互助資金收支明細(xì)表13.合同簽署13.1簽署日期13.2簽署人14.合同份數(shù)及保管14.1合同份數(shù)14.2合同保管第一部分：合同如下：1.協(xié)議簽訂雙方信息1.1家庭成員基本信息（1）家庭成員姓名（2）身份證號(hào)碼（3）聯(lián)系方式1.2協(xié)議簽訂時(shí)間及地點(diǎn)（1）簽訂時(shí)間：2024年1月1日（2）簽訂地點(diǎn)：____市____區(qū)____路____號(hào)2.協(xié)議目的及原則2.1協(xié)議目的（1）通過(guò)家庭醫(yī)療互助，減輕家庭成員因疾病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（2）促進(jìn)家庭成員間的相互關(guān)愛(ài)與支持。2.2協(xié)議原則（1）公平合理原則（2）自愿參與原則（3）互助互惠原則3.互助范圍及條件3.1互助范圍（1）家庭成員因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（2）家庭成員因意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用3.2互助條件（1）家庭成員需在簽訂協(xié)議前已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）家庭成員在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明。4.醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偡绞?.1分?jǐn)偙壤?）家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偙壤秊椋篲____%。（2）分?jǐn)偙壤筛鶕?jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，但需雙方同意。4.2分?jǐn)偝绦颍?）發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，家庭成員應(yīng)及時(shí)向其他成員通報(bào)情況。（2）其他成員在接到通報(bào)后，應(yīng)按照分?jǐn)偙壤谝?guī)定時(shí)間內(nèi)支付相應(yīng)費(fèi)用。5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程5.1報(bào)銷申請(qǐng)（1）發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，家庭成員需在____日內(nèi)向其他成員提出報(bào)銷申請(qǐng)。（2）報(bào)銷申請(qǐng)需提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明。5.2報(bào)銷審核（1）其他成員在收到報(bào)銷申請(qǐng)后，應(yīng)在____日內(nèi)完成審核。（2）審核通過(guò)后，報(bào)銷款項(xiàng)將按照分?jǐn)偙壤Ц督o發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的家庭成員。5.3報(bào)銷結(jié)算（1）報(bào)銷款項(xiàng)將在審核通過(guò)后的____個(gè)工作日內(nèi)結(jié)算。（2）結(jié)算方式：____。6.互助資金管理6.1資金來(lái)源（1）家庭成員按照分?jǐn)偙壤Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用。（2）其他合法途徑籌集的資金。6.2資金使用（1）用于支付家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。（2）用于支付互助協(xié)議運(yùn)行產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用。6.3資金監(jiān)管（1）設(shè)立互助資金專戶，由家庭成員共同監(jiān)管。（2）定期公布資金收支情況，接受家庭成員監(jiān)督。8.互助協(xié)議變更及終止8.1協(xié)議變更（1）協(xié)議內(nèi)容變更需經(jīng)所有家庭成員同意，并以書(shū)面形式進(jìn)行。（2）變更后的協(xié)議自雙方簽字之日起生效。8.2協(xié)議終止（1）家庭成員因特殊原因無(wú)法繼續(xù)履行協(xié)議時(shí)，應(yīng)提前____個(gè)月向其他成員提出終止申請(qǐng)。（2）協(xié)議終止后，互助資金余額按照實(shí)際分?jǐn)偙壤诉€給各家庭成員。9.違約責(zé)任9.1違約情形（1）未按時(shí)支付分?jǐn)傎M(fèi)用的。（2）未按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用證明的。（3）惡意泄露互助信息，損害他人權(quán)益的。9.2違約責(zé)任（1）違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。（2）嚴(yán)重違約行為可能導(dǎo)致協(xié)議終止。10.爭(zhēng)議解決10.1爭(zhēng)議解決方式（1）家庭成員之間發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成，可提交協(xié)議約定的爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)或人民法院裁決。10.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)（1）雙方可約定爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)為_(kāi)___。（2）爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)應(yīng)獨(dú)立、公正地處理爭(zhēng)議。11.其他約定11.1法律適用（1）本協(xié)議適用中華人民共和國(guó)法律。（2）本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。11.2合同生效（1）本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。（2）本協(xié)議一式____份，各家庭成員各執(zhí)____份。12.協(xié)議附件12.1附件一：家庭成員醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偯骷?xì)表（1）表格格式及內(nèi)容應(yīng)包括：家庭成員姓名、醫(yī)療費(fèi)用金額、分?jǐn)偙壤?、支付金額等。（2）表格應(yīng)由家庭成員共同填寫(xiě)，并由各方簽字確認(rèn)。12.2附件二：互助資金收支明細(xì)表（1）表格格式及內(nèi)容應(yīng)包括：收支項(xiàng)目、金額、日期、備注等。（2）表格應(yīng)由互助資金監(jiān)管人定期填寫(xiě)，并提交給家庭成員查閱。13.合同簽署13.1簽署日期（1）本協(xié)議簽署日期為：2024年1月1日。13.2簽署人（1）家庭成員姓名：____（2）身份證號(hào)碼：____（3）聯(lián)系方式：____14.合同份數(shù)及保管14.1合同份數(shù)（1）本合同共一式____份。14.2合同保管（1）本合同由各家庭成員分別妥善保管。（2）如合同遺失，應(yīng)立即通知其他成員，并共同協(xié)商解決。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義（1）本合同所稱第三方，是指除甲乙雙方之外的，為協(xié)議履行提供輔助、咨詢、管理或其他相關(guān)服務(wù)的獨(dú)立第三方機(jī)構(gòu)或個(gè)人。（2）第三方包括但不限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司、財(cái)務(wù)顧問(wèn)、法律顧問(wèn)等。15.2第三方介入條件（1）第三方介入需經(jīng)甲乙雙方同意，并以書(shū)面形式明確第三方介入的具體事項(xiàng)和職責(zé)。（2）第三方介入的同意需由甲乙雙方共同簽署。15.3第三方職責(zé)（1）第三方應(yīng)根據(jù)甲乙雙方的要求，提供專業(yè)服務(wù)，協(xié)助協(xié)議的履行。（2）第三方應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保服務(wù)質(zhì)量和信息安全。16.甲乙雙方額外條款16.1甲方額外條款（1）甲方在第三方介入期間，應(yīng)向第三方提供必要的信息和資料，以便第三方履行職責(zé)。（2）甲方應(yīng)確保第三方提供的醫(yī)療服務(wù)或咨詢意見(jiàn)符合甲方家庭成員的需求。16.2乙方額外條款（1）乙方在第三方介入期間，應(yīng)積極配合第三方的工作，并按時(shí)支付分?jǐn)傎M(fèi)用。（2）乙方應(yīng)監(jiān)督第三方的工作，確保其服務(wù)符合協(xié)議約定。17.第三方責(zé)任限額17.1責(zé)任限額定義（1）本合同所稱責(zé)任限額，是指第三方因履行本合同而產(chǎn)生的違約責(zé)任，其賠償金額不得超過(guò)____萬(wàn)元人民幣。（2）責(zé)任限額適用于第三方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致甲乙雙方遭受的損失。17.2責(zé)任免除（1）第三方在履行本合同過(guò)程中，因不可抗力導(dǎo)致無(wú)法履行或履行不當(dāng)，不承擔(dān)違約責(zé)任。（2）第三方在履行本合同過(guò)程中，因甲乙雙方提供的信息不準(zhǔn)確或錯(cuò)誤，不承擔(dān)違約責(zé)任。18.第三方與其他方的劃分說(shuō)明18.1與甲方的關(guān)系（1）第三方與甲方的關(guān)系為服務(wù)提供方與被服務(wù)方的關(guān)系。（2）甲方有權(quán)要求第三方提供符合協(xié)議約定的服務(wù)，并有權(quán)對(duì)第三方的工作進(jìn)行監(jiān)督。18.2與乙方的關(guān)系（1）第三方與乙方的關(guān)系為服務(wù)提供方與支付方的關(guān)系。（2）乙方有義務(wù)按照協(xié)議約定支付分?jǐn)傎M(fèi)用，并有權(quán)要求第三方提供符合協(xié)議約定的服務(wù)。18.3與甲乙雙方的關(guān)系（1）第三方與甲乙雙方的關(guān)系為獨(dú)立第三方與協(xié)議雙方的關(guān)系。（2）第三方應(yīng)維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益，不得損害甲乙雙方的共同利益。19.第三方介入的退出機(jī)制19.1退出條件（1）協(xié)議履行完畢或協(xié)議終止。（2）甲乙雙方同意第三方退出。（3）第三方因自身原因無(wú)法繼續(xù)履行職責(zé)。19.2退出程序（1）甲乙雙方應(yīng)提前____個(gè)月通知第三方退出。20.爭(zhēng)議解決（1）第三方介入過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決。（2）協(xié)商不成，可提交協(xié)議約定的爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)或人民法院裁決。第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.附件一：家庭成員醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偯骷?xì)表詳細(xì)要求：包含家庭成員姓名、醫(yī)療費(fèi)用金額、分?jǐn)偙壤⒅Ц督痤~等詳細(xì)信息，格式需統(tǒng)一，并由家庭成員簽字確認(rèn)。說(shuō)明：用于記錄家庭成員醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)偳闆r，作為費(fèi)用分?jǐn)偟囊罁?jù)。2.附件二：互助資金收支明細(xì)表詳細(xì)要求：記錄互助資金的收入和支出情況，包括收支項(xiàng)目、金額、日期、備注等，格式需統(tǒng)一，并由互助資金監(jiān)管人簽字確認(rèn)。說(shuō)明：用于監(jiān)督和管理互助資金的使用情況，確保資金使用的透明度。3.附件三：第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：明確第三方介入的具體事項(xiàng)、職責(zé)、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用及責(zé)任限額等。說(shuō)明：用于規(guī)范第三方介入的行為，確保第三方服務(wù)符合甲乙雙方的需求。4.附件四：爭(zhēng)議解決協(xié)議詳細(xì)要求：明確爭(zhēng)議解決的途徑、程序、機(jī)構(gòu)及期限等。說(shuō)明：用于解決甲乙雙方在協(xié)議履行過(guò)程中可能出現(xiàn)的爭(zhēng)議。5.附件五：協(xié)議變更協(xié)議詳細(xì)要求：記錄協(xié)議變更的內(nèi)容、時(shí)間、雙方簽字等。說(shuō)明：用于記錄協(xié)議變更的情況，確保協(xié)議內(nèi)容的準(zhǔn)確性。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：未按時(shí)支付分?jǐn)傎M(fèi)用未按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用證明惡意泄露互助信息，損害他人權(quán)益第三方未履行協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容第三方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。違約責(zé)任的大小根據(jù)違約行為的嚴(yán)重程度、損失大小等因素確定。3.示例說(shuō)明：示例一：若甲方未按時(shí)支付分?jǐn)傎M(fèi)用，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金，違約金金額為應(yīng)支付費(fèi)用的_____%。示例二：若第三方未提供約定的醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方有權(quán)要求第三方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，如退還已支付的費(fèi)用等。示例三：若第三方因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失，第三方應(yīng)賠償損失，賠償金額根據(jù)損失大小確定。全文完。2024年度家庭醫(yī)療互助協(xié)議：家庭成員醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偧盎ブС?本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1家庭成員名單1.2甲方基本信息1.3乙方基本信息2.協(xié)議目的與原則2.1協(xié)議目的2.2互助原則3.互助范圍3.1醫(yī)療費(fèi)用類型3.2互助對(duì)象3.3互助限額4.醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)傄?guī)則4.1分?jǐn)偙壤?.2分?jǐn)偡绞?.3分?jǐn)倳r(shí)間5.互助資金管理5.1資金來(lái)源5.2資金管理5.3資金使用6.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程6.1報(bào)銷申請(qǐng)6.2材料提交6.3報(bào)銷審核6.4資金撥付7.爭(zhēng)議解決機(jī)制7.1爭(zhēng)議處理原則7.2爭(zhēng)議解決途徑7.3爭(zhēng)議解決期限8.協(xié)議期限8.1協(xié)議生效日期8.2協(xié)議終止條件8.3協(xié)議續(xù)簽9.保密條款9.1信息保密9.2違約責(zé)任10.違約責(zé)任10.1違約情形10.2違約責(zé)任承擔(dān)11.法律適用與爭(zhēng)議管轄11.1法律適用11.2爭(zhēng)議管轄12.其他12.1協(xié)議附件12.2協(xié)議變更12.3協(xié)議解除13.協(xié)議生效與簽署13.1協(xié)議生效13.2協(xié)議簽署14.協(xié)議解除與終止第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1家庭成員名單甲方家庭成員：、、乙方家庭成員：趙六、錢(qián)七、孫八1.2甲方基本信息甲方姓名：身份證號(hào)碼：05678聯(lián)系方式：138001380001.3乙方基本信息乙方姓名：趙六身份證號(hào)碼：05679聯(lián)系方式：139001390002.協(xié)議目的與原則2.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在建立甲方家庭成員與乙方家庭成員之間的醫(yī)療互助關(guān)系，共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，提高家庭成員的健康保障水平。2.2互助原則（1）公平合理原則：醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)倯?yīng)按照家庭成員的實(shí)際貢獻(xiàn)和負(fù)擔(dān)能力進(jìn)行。（2）自愿原則：家庭成員可根據(jù)自身意愿參與互助協(xié)議。（3）互助原則：在互助范圍內(nèi)，共同分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)互幫互助。3.互助范圍3.1醫(yī)療費(fèi)用類型包括但不限于住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用等。3.2互助對(duì)象本協(xié)議適用于甲方和乙方家庭成員在協(xié)議有效期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。3.3互助限額互助限額為每人每年人民幣10萬(wàn)元，超過(guò)部分由個(gè)人自行承擔(dān)。4.醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)傄?guī)則4.1分?jǐn)偙壤t(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偙壤凑占彝コ蓡T實(shí)際收入比例確定，具體比例為：：30%：25%：20%趙六：15%錢(qián)七：10%孫八：10%4.2分?jǐn)偡绞结t(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偛扇“丛骂A(yù)繳、按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算的方式。4.3分?jǐn)倳r(shí)間每月5日前，各家庭成員需將本月應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)繳至互助資金賬戶。5.互助資金管理5.1資金來(lái)源互助資金來(lái)源于各家庭成員的預(yù)繳費(fèi)用。5.2資金管理互助資金由甲方家庭成員負(fù)責(zé)管理，設(shè)立專門(mén)的互助資金賬戶，確保資金安全。5.3資金使用互助資金僅用于支付家庭成員在協(xié)議范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。6.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程6.1報(bào)銷申請(qǐng)家庭成員在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，需在3個(gè)工作日內(nèi)向甲方家庭成員提交報(bào)銷申請(qǐng)。6.2材料提交（1）身份證復(fù)印件；（2）醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)；（3）病歷資料；（4）其他相關(guān)證明材料。6.3報(bào)銷審核甲方家庭成員在收到報(bào)銷申請(qǐng)后，需在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。6.4資金撥付審核通過(guò)的報(bào)銷申請(qǐng)，甲方家庭成員需在2個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)銷款項(xiàng)撥付至報(bào)銷人賬戶。8.協(xié)議期限8.1協(xié)議生效日期本協(xié)議自2024年1月1日起生效。8.2協(xié)議終止條件（1）協(xié)議到期自然終止；（2）家庭成員自愿退出；（3）家庭成員發(fā)生重大變故，經(jīng)全體家庭成員同意；（4）協(xié)議約定的其他終止條件。8.3協(xié)議續(xù)簽本協(xié)議期滿前一個(gè)月，如無(wú)任何終止條件，雙方可協(xié)商續(xù)簽協(xié)議。9.保密條款9.1信息保密協(xié)議雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及其執(zhí)行過(guò)程中的相關(guān)信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。9.2違約責(zé)任如一方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致對(duì)方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。10.違約責(zé)任10.1違約情形（1）未按約定繳納互助資金的；（2）未經(jīng)允許擅自泄露協(xié)議內(nèi)容的；（3）違反協(xié)議約定的其他行為。10.2違約責(zé)任承擔(dān)違約方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償損失、支付違約金等。11.法律適用與爭(zhēng)議管轄11.1法律適用本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭(zhēng)議的解決均適用中華人民共和國(guó)法律。11.2爭(zhēng)議管轄因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交至協(xié)議簽訂地的人民法院訴訟解決。12.其他12.1協(xié)議附件本協(xié)議附件為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。12.2協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更，必須經(jīng)雙方書(shū)面同意，并由雙方代表簽字蓋章。12.3協(xié)議解除協(xié)議解除應(yīng)符合法律規(guī)定的條件和程序，任何一方不得擅自解除協(xié)議。13.協(xié)議生效與簽署13.1協(xié)議生效本協(xié)議自雙方代表簽字蓋章之日起生效。13.2協(xié)議簽署甲方代表：乙方代表：趙六簽字日期：2024年1月1日14.協(xié)議解除與終止14.1協(xié)議解除（1）協(xié)議期滿或達(dá)成終止協(xié)議；（2）一方違約，經(jīng)對(duì)方催告后仍未糾正；（3）協(xié)議約定的其他解除條件。14.2協(xié)議終止協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定處理剩余互助資金，并相互退還預(yù)繳的互助資金。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念本協(xié)議中的第三方是指因協(xié)議執(zhí)行需要，經(jīng)甲乙雙方同意，介入?yún)f(xié)議執(zhí)行過(guò)程的任何個(gè)人或組織，包括但不限于中介方、審計(jì)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所等。15.2第三方責(zé)任限額15.2.1第三方責(zé)任第三方在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中，因自身原因造成甲方或乙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。15.2.2責(zé)任限額（1）第三方責(zé)任限額為本協(xié)議總金額的10%。（2）第三方責(zé)任限額最高不超過(guò)人民幣100萬(wàn)元。15.3第三方介入范圍15.3.1第三方介入目的第三方介入的目的是為了保障本協(xié)議的順利執(zhí)行，提高協(xié)議的執(zhí)行效率，確保甲乙雙方的合法權(quán)益得到有效維護(hù)。15.3.2第三方介入事項(xiàng)（1）協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行互助資金的募集和管理；（2）監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷流程；（3）提供專業(yè)咨詢和指導(dǎo)；（4）進(jìn)行協(xié)議執(zhí)行效果的評(píng)估；（5）其他經(jīng)甲乙雙方同意的事項(xiàng)。16.第三方責(zé)任與權(quán)利16.1第三方責(zé)任（1）第三方在執(zhí)行本協(xié)議過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和本協(xié)議的約定；（2）第三方應(yīng)確保其提供的服務(wù)不損害甲乙雙方的合法權(quán)益；（3）第三方應(yīng)承擔(dān)因其違約行為造成的損失。16.2第三方權(quán)利（1）第三方有權(quán)要求甲乙雙方按照本協(xié)議約定提供必要的資料和協(xié)助；（2）第三方有權(quán)在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中對(duì)甲乙雙方的行為進(jìn)行監(jiān)督；（3）第三方有權(quán)根據(jù)協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。17.第三方與其他各方的劃分說(shuō)明17.1第三方與甲方的關(guān)系第三方與甲方的關(guān)系為服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，甲方應(yīng)按照協(xié)議約定向第三方支付服務(wù)費(fèi)用。17.2第三方與乙方的關(guān)系第三方與乙方的關(guān)系為服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，乙方應(yīng)按照協(xié)議約定向第三方支付服務(wù)費(fèi)用。17.3第三方與甲乙雙方的關(guān)系第三方與甲乙雙方的關(guān)系為獨(dú)立第三方的關(guān)系，第三方對(duì)甲乙雙方均無(wú)隸屬關(guān)系，僅提供協(xié)議約定的服務(wù)。18.第三方介入的流程18.1第三方介入申請(qǐng)甲乙雙方如需第三方介入，應(yīng)向第三方發(fā)出書(shū)面介入申請(qǐng)，并說(shuō)明介入的目的、范圍和期限。18.2第三方介入批準(zhǔn)第三方收到介入申請(qǐng)后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)給予答復(fù)，同意介入的，應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議。18.3第三方介入執(zhí)行第三方介入后，應(yīng)按照協(xié)議約定和甲乙雙方的要求，開(kāi)展相關(guān)工作。18.4第三方介入結(jié)束第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.家庭成員名單及基本信息詳細(xì)要求：包含家庭成員的姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式等基本信息。說(shuō)明：此附件用于確認(rèn)家庭成員的身份和基本信息，以便于協(xié)議的執(zhí)行。2.協(xié)議簽訂確認(rèn)書(shū)詳細(xì)要求：包含協(xié)議簽訂日期、雙方代表簽字、單位蓋章等。說(shuō)明：此附件作為協(xié)議簽訂的正式文件，證明協(xié)議已經(jīng)生效。3.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表詳細(xì)要求：包含患者姓名、費(fèi)用類型、費(fèi)用金額、報(bào)銷日期等。說(shuō)明：此附件用于申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，是報(bào)銷流程中的重要文件。4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證詳細(xì)要求：包含醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷資料、診斷證明等。說(shuō)明：此附件作為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的依據(jù)，證明醫(yī)療費(fèi)用已實(shí)際發(fā)生。5.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核意見(jiàn)表詳細(xì)要求：包含審核人、審核意見(jiàn)、審核日期等。說(shuō)明：此附件用于記錄醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的審核結(jié)果，是報(bào)銷流程中的重要環(huán)節(jié)。6.互助資金收支明細(xì)表詳細(xì)要求：包含收支日期、收支金額、收支事項(xiàng)等。說(shuō)明：此附件用于記錄互助資金的收支情況，確保資金使用的透明度。7.第三方服務(wù)協(xié)議詳細(xì)要求：包含第三方服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)期限、服務(wù)費(fèi)用等。說(shuō)明：此附件用于明確第三方在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)。8.協(xié)議變更協(xié)議詳細(xì)要求：包含變更內(nèi)容、變更日期、雙方代表簽字、單位蓋章等。說(shuō)明：此附件用于記錄協(xié)議的變更情況，確保協(xié)議內(nèi)容的準(zhǔn)確性和有效性。9.協(xié)議解除協(xié)議詳細(xì)要求：包含解除原因、解除日期、雙方代表簽字、單位蓋章等。說(shuō)明：此附件用于記錄協(xié)議的解除情況，確保協(xié)議解除的合法性和有效性。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.未按約定繳納互助資金責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳納互助資金的，視為違約。示例：甲方未在每月5日前繳納互助資金，則視為違約。2.未經(jīng)允許泄露協(xié)議內(nèi)容責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)甲乙雙方同意，泄露協(xié)議內(nèi)容的，視為違約。示例：乙方將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方，則視為違約。3.未按規(guī)定提交報(bào)銷材料責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交報(bào)銷材料的，視為違約。示例：甲方未在3個(gè)工作日內(nèi)提交報(bào)銷申請(qǐng)，則視為違約。4.第三方服務(wù)不符合協(xié)議約定責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：第三方提供的服務(wù)未達(dá)到協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)，視為違約。示例：第三方提供的服務(wù)質(zhì)量不符合約定，導(dǎo)致甲乙雙方損失，則視為違約。5.協(xié)議終止后未按規(guī)定處理剩余資金責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：協(xié)議終止后，未按規(guī)定處理剩余資金的，視為違約。示例：協(xié)議終止后，甲方未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)退還乙方預(yù)繳的互助資金，則視為違約。全文完。2024年度家庭醫(yī)療互助協(xié)議：家庭成員醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偧盎ブС?本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1家庭成員姓名1.2家庭成員身份證號(hào)碼1.3家庭成員聯(lián)系方式1.4協(xié)議簽訂日期1.5協(xié)議有效期2.醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)傇瓌t2.1分?jǐn)偡秶?.2分?jǐn)偙壤?.3分?jǐn)倳r(shí)間2.4分?jǐn)偡绞?.互助支持內(nèi)容3.1互助對(duì)象3.2互助范圍3.3互助額度3.4互助申請(qǐng)流程3.5互助資金使用4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程4.1報(bào)銷材料4.2報(bào)銷時(shí)間4.3報(bào)銷額度4.4報(bào)銷審核4.5報(bào)銷結(jié)果通知5.互助資金管理5.1資金來(lái)源5.2資金使用5.3資金監(jiān)管5.4資金結(jié)算6.違約責(zé)任6.1違約情形6.2違約責(zé)任承擔(dān)6.3違約賠償6.4違約爭(zhēng)議解決7.合同解除7.1合同解除條件7.2合同解除程序7.3合同解除效力8.爭(zhēng)議解決8.1爭(zhēng)議解決方式8.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)8.3爭(zhēng)議解決期限8.4爭(zhēng)議解決費(fèi)用9.合同生效9.1合同生效條件9.2合同生效日期9.3合同生效效力10.合同附件10.1附件一：家庭成員健康信息表10.2附件二：醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表10.3附件三：互助資金使用記錄11.合同變更11.1合同變更條件11.2合同變更程序11.3合同變更效力12.合同終止12.1合同終止條件12.2合同終止程序12.3合同終止效力13.合同履行13.1履行主體13.2履行義務(wù)13.3履行時(shí)間13.4履行地點(diǎn)14.其他約定14.1法律適用14.2通知方式14.3不可抗力14.4合同解釋第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1家庭成員姓名：、、1.2家庭成員身份證號(hào)碼：05678、05679、056801.4協(xié)議簽訂日期：2024年1月1日1.5協(xié)議有效期：自2024年1月1日起至2024年12月31日止2.醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)傇瓌t2.1分?jǐn)偡秶杭彝コ蓡T在協(xié)議有效期內(nèi)因疾病或意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用2.2分?jǐn)偙壤?0%，30%，30%2.3分?jǐn)倳r(shí)間：每月5日前將上個(gè)月產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分?jǐn)?.4分?jǐn)偡绞剑和ㄟ^(guò)銀行轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付3.互助支持內(nèi)容3.1互助對(duì)象：家庭成員3.2互助范圍：因疾病或意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用3.3互助額度：每人每年最高互助金額為10萬(wàn)元3.4互助申請(qǐng)流程：申請(qǐng)人提供相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用證明，經(jīng)其他家庭成員確認(rèn)后，申請(qǐng)互助資金3.5互助資金使用：用于支付已分?jǐn)偟尼t(yī)療費(fèi)用，不得用于其他用途4.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程4.1報(bào)銷材料：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、病歷、診斷證明等4.2報(bào)銷時(shí)間：每月10日前提交報(bào)銷材料4.3報(bào)銷額度：每人每月最高報(bào)銷金額為5千元4.4報(bào)銷審核：由家庭成員代表進(jìn)行審核，審核結(jié)果通知申請(qǐng)人4.5報(bào)銷結(jié)果通知：審核通過(guò)后，將報(bào)銷金額直接轉(zhuǎn)入申請(qǐng)人銀行賬戶5.互助資金管理5.1資金來(lái)源：家庭成員按分?jǐn)偙壤U納的互助金5.2資金使用：用于支付互助金和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷5.3資金監(jiān)管：由家庭成員代表負(fù)責(zé)監(jiān)管，定期公布資金使用情況5.4資金結(jié)算：每月結(jié)算一次，結(jié)算后剩余資金滾入下一月6.違約責(zé)任6.1違約情形：家庭成員未按時(shí)繳納互助金、提供虛假醫(yī)療費(fèi)用證明等6.2違約責(zé)任承擔(dān)：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等6.3違約賠償：違約金按未繳納互助金金額的10%計(jì)算，賠償損失按實(shí)際損失計(jì)算6.4違約爭(zhēng)議解決：通過(guò)協(xié)商解決，協(xié)商不成可向人民法院提起訴訟7.爭(zhēng)議解決7.1爭(zhēng)議解決方式：協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟7.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：雙方協(xié)商確定的機(jī)構(gòu)7.3爭(zhēng)議解決期限：自爭(zhēng)議發(fā)生之日起6個(gè)月內(nèi)7.4爭(zhēng)議解決費(fèi)用：由敗訴方承擔(dān)，雙方另有約定的除外8.合同解除8.1.1一方家庭成員去世；8.1.2一方家庭成員因故退出家庭；8.1.3協(xié)議雙方經(jīng)協(xié)商一致同意解除；8.1.4發(fā)生不可抗力事件，導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法履行。8.2合同解除程序：解除合同應(yīng)書(shū)面通知其他家庭成員，并經(jīng)其他家庭成員書(shū)面同意；8.3合同解除效力：合同解除后，已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偤突ブ鸢凑諏?shí)際發(fā)生情況結(jié)算。9.爭(zhēng)議解決9.1爭(zhēng)議解決方式：發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提交協(xié)議約定的爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)；9.2爭(zhēng)議解決機(jī)構(gòu)：當(dāng)?shù)鼐用裎瘑T會(huì)或街道人民調(diào)解委員會(huì)；9.3爭(zhēng)議解決期限：自爭(zhēng)議發(fā)生之日起3個(gè)月內(nèi)；9.4爭(zhēng)議解決費(fèi)用：爭(zhēng)議解決過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用，由敗訴方承擔(dān)。10.合同生效10.1合同生效條件：本合同經(jīng)協(xié)議雙方簽字（或蓋章）后生效；10.2合同生效日期：自雙方簽字（或蓋章）之日起生效；10.3合同生效效力：本合同自生效之日起對(duì)雙方具有法律約束力。11.合同附件11.1附件一：家庭成員健康信息表11.2附件二：醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表11.3附件三：互助資金使用記錄12.合同變更12.1合同變更條件：經(jīng)協(xié)議雙方協(xié)商一致，可以對(duì)本合同進(jìn)行變更；12.2合同變更程序：變更內(nèi)容應(yīng)以書(shū)面形式記載，并由雙方簽字（或蓋章）；12.3合同變更效力：變更后的內(nèi)容與本合同具有同等法律效力。13.合同終止13.1合同終止條件：合同期滿、協(xié)議雙方解除合同或因法定事由終止；13.2合同終止程序：合同終止應(yīng)書(shū)面通知其他家庭成員；13.3合同終止效力：合同終止后，雙方應(yīng)按照約定結(jié)算剩余款項(xiàng)。14.其他約定14.1法律適用：本合同適用中華人民共和國(guó)法律；14.2通知方式：除法律另有規(guī)定外，通知應(yīng)以書(shū)面形式進(jìn)行，并送至對(duì)方一知悉地點(diǎn)；14.3不可抗力：因不可抗力導(dǎo)致合同無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任；14.4合同解釋：本合同內(nèi)容如有歧義，按有利于維護(hù)家庭和諧的宗旨進(jìn)行解釋。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方概念：本合同中的第三方指中介方、法律顧問(wèn)、審計(jì)機(jī)構(gòu)等，其參與本合同是基于協(xié)議雙方的共同邀請(qǐng)或合同規(guī)定。15.2第三方責(zé)任：第三方在本合同中的責(zé)任限于其專業(yè)領(lǐng)域，且僅限于其接受委托的具體事項(xiàng)。15.3第三方權(quán)利：第三方享有因其專業(yè)服務(wù)而應(yīng)得的報(bào)酬，并有權(quán)要求協(xié)議雙方提供必要的協(xié)助和配合。15.4第三方與其他各方的劃分：15.4.1協(xié)議雙方為合同主體，負(fù)責(zé)履行合同義務(wù)和承擔(dān)合同責(zé)任；15.4.2第三方為合同輔助者，提供專業(yè)意見(jiàn)或服務(wù)，但不直接承擔(dān)合同主體責(zé)任；15.4.3第三方與協(xié)議雙方之間不存在直接合同關(guān)系，其責(zé)任由委托方（協(xié)議雙方）承擔(dān)。16.第三方介入程序16.1協(xié)議雙方協(xié)商一致，邀請(qǐng)第三方介入；16.2第三方接受邀請(qǐng)，與協(xié)議雙方簽訂委托協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)；16.3第三方介入后，應(yīng)按照委托協(xié)議的約定履行職責(zé)。17.第三方責(zé)任限額17.1第三方責(zé)任限額：第三方在本合同中的責(zé)任限額由委托協(xié)議約定，最高不超過(guò)委托金額的10%；17.2超過(guò)責(zé)任限額的損失，由協(xié)議雙方根據(jù)實(shí)際損失承擔(dān)；17.3第三方責(zé)任限額