2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用分擔與結算細則3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用分擔與結算細則本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名1.2雙方身份證號碼1.3雙方聯(lián)系方式2.子女信息2.1子女姓名2.2子女出生日期2.3子女戶籍所在地3.醫(yī)療費用分擔原則3.1分擔比例3.2分擔方式3.3分擔時限4.醫(yī)療費用報銷流程4.1報銷申請4.2報銷材料4.3報銷審核4.4報銷結算5.醫(yī)療費用支付方式5.1付款期限5.2付款方式5.3逾期付款處理6.醫(yī)療費用報銷范圍6.1公費醫(yī)療報銷6.2社會保險報銷6.3自費醫(yī)療報銷7.醫(yī)療費用報銷額度7.1年度報銷額度7.2單次報銷額度7.3額度調(diào)整8.醫(yī)療費用報銷申請8.1申請時限8.2申請材料8.3申請流程9.醫(yī)療費用報銷爭議解決9.1爭議解決途徑9.2爭議解決時限9.3爭議解決方式10.醫(yī)療費用結算方式10.1結算周期10.2結算方式10.3結算爭議11.信息保密與隱私保護11.1信息保密義務11.2隱私保護措施11.3違約責任12.合同生效與變更12.1合同生效條件12.2合同變更程序12.3合同解除條件13.違約責任13.1違約行為定義13.2違約責任承擔13.3違約責任賠償14.爭議解決與適用法律14.1爭議解決方式14.2爭議解決管轄14.3適用法律第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名：甲方（男方），乙方（女方）1.2雙方身份證號碼：甲方身份證號碼為05678，乙方身份證號碼為056791.3雙方聯(lián)系方式：甲方聯(lián)系電話乙方聯(lián)系電話為139001390002.子女信息2.1子女姓名：2.2子女出生日期：2004年10月10日2.3子女戶籍所在地：上海市浦東新區(qū)3.醫(yī)療費用分擔原則3.1分擔比例：甲方承擔50%的醫(yī)療費用，乙方承擔50%的醫(yī)療費用3.2分擔方式：雙方應按照醫(yī)療費用的發(fā)生順序，及時支付各自應承擔的部分3.3分擔時限：自醫(yī)療費用發(fā)生之日起30日內(nèi)支付4.醫(yī)療費用報銷流程4.1報銷申請：由甲方或乙方任一方代表子女提出報銷申請4.2報銷材料：包括但不限于醫(yī)療費用發(fā)票、診斷證明、費用清單等4.3報銷審核：雙方應在收到報銷材料后的10個工作日內(nèi)完成審核4.4報銷結算：審核通過后，雙方應在5個工作日內(nèi)完成結算5.醫(yī)療費用支付方式5.1付款期限：自醫(yī)療費用發(fā)生之日起30日內(nèi)支付5.2付款方式：銀行轉賬或現(xiàn)金支付5.3逾期付款處理：逾期付款的，每日應支付未付款項的1%作為滯納金6.醫(yī)療費用報銷范圍6.1公費醫(yī)療報銷：包括子女參加的公費醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用6.2社會保險報銷：包括子女參加的社會保險醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用6.3自費醫(yī)療報銷：包括子女自費購買的醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用7.醫(yī)療費用報銷額度7.1年度報銷額度：不超過子女年度醫(yī)療費用總額的80%7.2單次報銷額度：不超過5000元人民幣7.3額度調(diào)整：如遇國家政策調(diào)整或雙方協(xié)商一致，可對年度報銷額度進行適當調(diào)整8.醫(yī)療費用報銷申請8.1申請時限：自醫(yī)療費用發(fā)生之日起60日內(nèi)提交報銷申請8.2申請材料：8.2.1醫(yī)療費用發(fā)票原件8.2.2子女身份證復印件8.2.3醫(yī)療機構出具的診斷證明書8.2.4費用清單8.2.5其他相關證明材料8.3申請流程：8.3.2接收方在收到材料后的5個工作日內(nèi)進行初步審核8.3.3審核無誤后，雙方共同前往醫(yī)療機構或通過郵寄方式將報銷材料提交給醫(yī)療保險機構9.醫(yī)療費用報銷爭議解決9.1爭議解決途徑：9.1.1雙方協(xié)商解決9.1.2請求第三方調(diào)解9.1.3向人民法院提起訴訟9.2爭議解決時限：自爭議發(fā)生之日起30日內(nèi)解決9.3爭議解決方式：以書面形式進行溝通協(xié)商，必要時可邀請第三方進行調(diào)解10.醫(yī)療費用結算方式10.1結算周期：每月底前完成上一個月的醫(yī)療費用結算10.2結算方式：10.2.1銀行轉賬10.2.2現(xiàn)金支付（僅限小額結算）10.3結算爭議：如發(fā)生結算爭議，雙方應在收到爭議通知后的10個工作日內(nèi)解決，解決不成的，可按照第9條爭議解決方式處理11.信息保密與隱私保護11.1信息保密義務：雙方對本合同內(nèi)容以及子女醫(yī)療信息負有保密義務11.2隱私保護措施：11.2.1不向任何第三方泄露子女醫(yī)療信息11.2.2采取必要的技術措施，確保信息傳輸安全11.3違約責任：如一方違反保密義務，應承擔相應的法律責任12.合同生效與變更12.1合同生效條件：雙方簽字蓋章后，本合同自之日起生效12.2合同變更程序：12.2.1雙方應書面提出變更要求12.2.2經(jīng)雙方協(xié)商一致后，簽訂變更協(xié)議12.2.3變更協(xié)議與本合同具有同等法律效力12.3合同解除條件：如一方嚴重違約，另一方有權解除合同13.違約責任13.1違約行為定義：包括未按約定支付醫(yī)療費用、未按約定提供報銷材料等13.2違約責任承擔：違約方應承擔違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等13.3違約責任賠償：賠償金額由雙方協(xié)商確定，協(xié)商不成的，可向人民法院提起訴訟14.爭議解決與適用法律14.1爭議解決方式：雙方應友好協(xié)商解決爭議，協(xié)商不成的，可向上海市浦東新區(qū)人民法院提起訴訟14.2爭議解決管轄：本合同的爭議解決管轄地為上海市浦東新區(qū)人民法院14.3適用法律：本合同的解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1第三方定義：在本合同中，第三方是指除甲乙雙方以外的，提供咨詢、調(diào)解、仲裁、執(zhí)行等服務的獨立第三方機構或個人。15.2第三方介入范圍：第三方介入包括但不限于爭議調(diào)解、費用結算監(jiān)督、合同履行監(jiān)督、信息保密監(jiān)督等。16.第三方介入的申請與程序16.1申請條件：甲乙雙方在履行本合同過程中，如認為有必要引入第三方介入，可向對方提出書面申請。16.2申請程序：16.2.1提出申請：一方提出書面申請，說明介入原因、目的和要求。16.2.2接收申請：另一方收到申請后，應在3個工作日內(nèi)回復是否同意第三方介入。16.2.3確定第三方：雙方同意后，共同選定合適的第三方機構或個人。16.2.4簽訂協(xié)議：甲乙雙方與第三方簽訂合作協(xié)議，明確各自的權利義務。17.甲乙雙方的權利與義務17.1權利：17.1.1甲乙雙方有權要求第三方提供專業(yè)、公正的服務。17.1.2甲乙雙方有權監(jiān)督第三方的服務過程和結果。17.2義務：17.2.1甲乙雙方應配合第三方的工作，提供必要的資料和信息。17.2.2甲乙雙方應尊重第三方的專業(yè)意見，并按照協(xié)議執(zhí)行。18.第三方的責任限額18.1責任限額定義：第三方在本合同項下的責任限額是指第三方因履行合同義務而發(fā)生的直接損失，由其自身承擔的最高賠償金額。18.2責任限額確定：18.2.1第三方責任限額由甲乙雙方在合作協(xié)議中約定。18.2.2責任限額不得低于第三方因履行合同義務可能發(fā)生的直接損失。18.3超出責任限額的賠償：18.3.1如第三方因履行合同義務造成的損失超過責任限額，超出部分由甲乙雙方按照合同約定分擔。18.3.2如第三方故意或重大過失導致?lián)p失，甲乙雙方有權要求第三方承擔全部責任。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1第三方與甲方的劃分：19.1.1第三方對甲方提供的服務，甲方應支付約定的服務費用。19.1.2第三方對甲方造成的損失，甲方有權要求第三方按照協(xié)議承擔賠償責任。19.2第三方與乙方的劃分：19.2.1第三方對乙方提供的服務，乙方應支付約定的服務費用。19.2.2第三方對乙方造成的損失，乙方有權要求第三方按照協(xié)議承擔賠償責任。19.3第三方與子女的劃分：19.3.1第三方對子女提供的服務，子女的監(jiān)護人有義務支付約定的服務費用。19.3.2第三方對子女造成的損失，子女的監(jiān)護人有權利要求第三方按照協(xié)議承擔賠償責任。20.第三方介入的終止與后續(xù)處理20.1終止條件：第三方介入服務完成后，或甲乙雙方同意終止第三方介入，第三方介入終止。20.2后續(xù)處理：20.2.1第三方介入終止后，甲乙雙方應按照本合同約定繼續(xù)履行合同義務。20.2.2第三方介入期間產(chǎn)生的費用，甲乙雙方應根據(jù)合作協(xié)議進行結算。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.協(xié)議雙方身份證復印件2.子女出生證明及身份證復印件3.醫(yī)療費用發(fā)票原件4.醫(yī)療機構出具的診斷證明書5.費用清單6.醫(yī)療保險報銷憑證7.第三方介入合作協(xié)議8.爭議解決協(xié)議9.支付憑證10.任何其他與本合同履行相關的證明材料詳細要求和說明：1.協(xié)議雙方身份證復印件：應清晰可辨，復印件上需注明“此件與原件一致”字樣，并由本人簽字。2.子女出生證明及身份證復印件：同上。3.醫(yī)療費用發(fā)票原件：發(fā)票應加蓋醫(yī)療機構公章，并注明費用明細。4.醫(yī)療機構出具的診斷證明書：應由醫(yī)療機構出具，注明病情及所需治療措施。5.費用清單：應詳細列明醫(yī)療費用項目及金額。6.醫(yī)療保險報銷憑證：由醫(yī)療保險機構出具，證明已報銷的金額。7.第三方介入合作協(xié)議：應由甲乙雙方與第三方共同簽訂，明確各自的權利義務。8.爭議解決協(xié)議：由甲乙雙方與第三方簽訂，約定爭議解決方式和程序。9.支付憑證：包括銀行轉賬記錄、現(xiàn)金支付憑證等，證明已支付的費用。10.任何其他與本合同履行相關的證明材料：根據(jù)實際情況提供。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：1.1未按約定支付醫(yī)療費用1.2未按約定提供報銷材料1.3未經(jīng)對方同意引入第三方介入1.4未履行保密義務1.5故意或重大過失導致子女醫(yī)療信息泄露2.責任認定標準：2.1未按約定支付醫(yī)療費用：按逾期付款金額的1%每日支付滯納金。2.2未按約定提供報銷材料：導致報銷延遲的，每延遲一日，支付50元人民幣的違約金。2.3未經(jīng)對方同意引入第三方介入：支付500元人民幣的違約金。2.4未履行保密義務：支付1000元人民幣的違約金，并承擔相應的法律責任。2.5故意或重大過失導致子女醫(yī)療信息泄露：支付5000元人民幣的違約金，并承擔相應的法律責任。簡要示例說明：1.甲乙雙方約定每月1日支付子女醫(yī)療費用，但甲方逾期至3日才支付，則甲方應支付2日的滯納金。2.乙方未在規(guī)定時間內(nèi)提供報銷材料，導致報銷延遲3天，則乙方應支付3天的違約金。3.甲乙雙方約定未經(jīng)對方同意不得引入第三方介入，但甲方未經(jīng)乙方同意引入第三方，則甲方應支付500元人民幣的違約金。4.乙方未履行保密義務，導致子女醫(yī)療信息泄露，則乙方應支付1000元人民幣的違約金，并可能承擔法律責任。5.甲方因故意泄露子女醫(yī)療信息，導致信息被第三方非法使用，則甲方應支付5000元人民幣的違約金，并可能承擔法律責任。全文完。2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用分擔與結算細則1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名1.2雙方身份證號碼1.3雙方聯(lián)系方式2.子女基本信息2.1子女姓名2.2子女出生日期2.3子女身份證號碼3.醫(yī)療費用分擔原則3.1分擔比例3.2分擔方式3.3分擔時間4.醫(yī)療費用結算方式4.1結算周期4.2結算程序4.3結算憑證5.醫(yī)療費用報銷范圍5.1醫(yī)療保險報銷5.2自費藥品及治療項目5.3住院費用6.醫(yī)療費用承擔順序6.1醫(yī)療保險6.2自費部分6.3雙方分擔7.醫(yī)療費用支付責任7.1甲方支付責任7.2乙方支付責任8.醫(yī)療費用爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決機構9.子女醫(yī)療費用變更9.1變更條件9.2變更程序9.3變更通知10.合同生效與解除10.1合同生效條件10.2合同解除條件10.3合同解除程序11.違約責任11.1甲方違約責任11.2乙方違約責任12.合同解除后的醫(yī)療費用承擔12.1解除前費用承擔12.2解除后費用承擔13.合同解除后的子女撫養(yǎng)13.1撫養(yǎng)關系變更13.2撫養(yǎng)費支付14.其他約定事項14.1保密條款14.2通知方式14.3合同附件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方姓名：甲方（父親/母親）姓名：；乙方（父親/母親）姓名：。1.2雙方身份證號碼：甲方身份證號碼：05678；乙方身份證號碼：05679。2.子女基本信息2.1子女姓名：張小張。2.2子女出生日期：2001年5月20日。2.3子女身份證號碼：05670。3.醫(yī)療費用分擔原則3.1分擔比例：甲方承擔子女醫(yī)療費用的50%，乙方承擔50%。3.2分擔方式：雙方按照約定的比例分別承擔，甲方在每月5日前將應分擔的醫(yī)療費用匯入指定的銀行賬戶。3.3分擔時間：子女在合同簽訂之日起至合同解除之日止，雙方按照約定的分擔比例承擔醫(yī)療費用。4.醫(yī)療費用結算方式4.1結算周期：每月結算一次。4.2結算程序：雙方在每月5日前將各自承擔的醫(yī)療費用匯入指定的銀行賬戶，并在每月10日前向對方提供相關醫(yī)療費用的憑證。4.3結算憑證：包括但不限于醫(yī)院收費憑證、藥品處方單、醫(yī)療費用結算單等。5.醫(yī)療費用報銷范圍5.1醫(yī)療保險報銷：子女在參加醫(yī)療保險的情況下，其醫(yī)療費用先由醫(yī)療保險報銷，超出部分由雙方按照分擔比例承擔。5.2自費藥品及治療項目：子女因病情需要使用自費藥品或進行自費治療的項目，雙方按照分擔比例共同承擔費用。5.3住院費用：子女住院期間的醫(yī)療費用，包括但不限于床位費、護理費、藥品費等，雙方按照分擔比例共同承擔。6.醫(yī)療費用承擔順序6.1醫(yī)療保險：子女在參加醫(yī)療保險的情況下，其醫(yī)療費用先由醫(yī)療保險報銷。6.2自費部分：醫(yī)療保險報銷后，超出部分由雙方按照分擔比例承擔。6.3雙方分擔：在醫(yī)療保險報銷和自費部分承擔后，剩余部分由雙方按照分擔比例共同承擔。7.醫(yī)療費用支付責任7.1甲方支付責任：甲方在每月5日前將應分擔的醫(yī)療費用匯入指定的銀行賬戶。7.2乙方支付責任：乙方在每月5日前將應分擔的醫(yī)療費用匯入指定的銀行賬戶。8.醫(yī)療費用爭議解決8.1爭議解決方式：雙方應友好協(xié)商解決醫(yī)療費用分擔中的爭議，如協(xié)商不成，任何一方均有權向子女所在地人民法院提起訴訟。8.2爭議解決機構：爭議解決機構為子女所在地人民法院，雙方應服從法院的判決。9.子女醫(yī)療費用變更9.1變更條件：如子女病情發(fā)生變化，導致醫(yī)療費用分擔比例不適宜時，任何一方均可提出變更請求。9.2變更程序：提出變更請求的一方應提前一個月書面通知對方，雙方應在接到通知后一個月內(nèi)協(xié)商確定新的分擔比例。9.3變更通知：變更后的分擔比例應以書面形式通知對方，并由雙方簽字確認。10.合同生效與解除10.1合同生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。1）子女年滿18周歲；2）雙方協(xié)商一致解除；3）一方嚴重違約，經(jīng)另一方書面通知后，違約方在一個月內(nèi)未采取補救措施；10.3合同解除程序：合同解除需書面通知對方，并自通知到達對方之日起解除。11.違約責任11.1甲方違約責任：甲方未按時支付醫(yī)療費用，應向乙方支付滯納金，滯納金按中國人民銀行同期貸款利率計算。11.2乙方違約責任：乙方未按時支付醫(yī)療費用，應向甲方支付滯納金，滯納金按中國人民銀行同期貸款利率計算。12.合同解除后的醫(yī)療費用承擔12.1解除前費用承擔：合同解除前發(fā)生的醫(yī)療費用，雙方仍應按照原合同約定承擔。12.2解除后費用承擔：合同解除后，子女的醫(yī)療費用由各自承擔，不再由雙方共同分擔。13.合同解除后的子女撫養(yǎng)13.1撫養(yǎng)關系變更：合同解除后，子女的撫養(yǎng)關系按照雙方另行簽訂的撫養(yǎng)協(xié)議執(zhí)行。13.2撫養(yǎng)費支付：撫養(yǎng)費支付方式、數(shù)額和支付期限按照雙方另行簽訂的撫養(yǎng)協(xié)議執(zhí)行。14.其他約定事項14.1保密條款：雙方對本合同內(nèi)容負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。14.2通知方式：本合同的通知應以書面形式進行，并通過約定的聯(lián)系方式送達對方。14.3合同附件：本合同附件包括但不限于子女醫(yī)療費用分擔明細表、銀行賬戶信息等。附件與本合同具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的概念與定義15.1第三方：在本合同中，第三方指的是除甲方、乙方和子女以外的任何個人或組織，包括但不限于中介機構、評估機構、法律顧問等。15.2第三方介入的目的：第三方介入的目的是為了協(xié)助解決本合同履行過程中可能出現(xiàn)的爭議、提供專業(yè)意見或執(zhí)行特定任務。16.第三方介入的條件16.1甲方或乙方提出請求：在合同履行過程中，任何一方如需第三方介入，應向對方提出書面請求，說明介入的原因和預期目標。16.2雙方同意：雙方應在接到請求后，在五個工作日內(nèi)共同決定是否同意第三方介入，并簽署相關協(xié)議。17.第三方介入的程序17.1第三方選擇：雙方應共同選擇合適的第三方，并與其簽訂服務合同。17.2第三方職責：第三方應根據(jù)服務合同履行其職責，并向雙方提供定期報告。18.第三方介入的職責與權利18.1職責：1）第三方應按照雙方的要求，獨立、客觀、公正地執(zhí)行其職責；2）第三方應遵守法律法規(guī)和合同約定，不得泄露任何一方商業(yè)秘密；3）第三方應按照合同約定的時間完成工作。18.2權利：1）第三方有權要求甲方和乙方提供必要的信息和資料；2）第三方有權根據(jù)工作需要，對甲方和乙方進行必要的調(diào)查。19.第三方責任限額19.1第三方責任：第三方在執(zhí)行職責過程中，因故意或重大過失導致甲方或乙方遭受損失的，應承擔相應的賠償責任。19.2責任限額：1）第三方責任限額為本合同標的金額的10%；2）如第三方責任導致?lián)p失超過責任限額，甲方和乙方應協(xié)商解決超出部分的賠償問題。20.第三方與其他各方的劃分說明20.1甲方與乙方：雙方在本合同中是平等的當事人，各自承擔相應的權利和義務。20.2第三方與甲方、乙方：第三方作為獨立第三方，與甲方、乙方之間不存在直接的合同關系，其職責僅限于協(xié)助雙方履行合同。20.3第三方與子女：第三方在介入過程中，應尊重子女的合法權益，不得侵犯子女的隱私權和知情權。21.第三方介入的終止1）合同履行完畢；2）雙方協(xié)商一致終止；3）第三方完成其職責，不再需要介入。22.第三方介入的費用承擔22.1費用承擔：第三方介入的費用由提出請求的一方承擔，除非雙方另有約定。22.2費用結算：第三方介入的費用應在服務完成后，由請求方支付給第三方。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.子女醫(yī)療費用分擔明細表詳細要求：記錄每月子女醫(yī)療費用的發(fā)生情況，包括醫(yī)療項目、費用金額、支付方等。說明：該明細表需雙方簽字確認，作為醫(yī)療費用結算的依據(jù)。2.雙方銀行賬戶信息詳細要求：提供雙方各自的銀行賬戶信息，包括開戶行、賬戶名、賬號等。說明：該信息用于醫(yī)療費用的支付和結算。3.醫(yī)療費用報銷憑證詳細要求：提供子女醫(yī)療費用的報銷憑證，包括但不限于醫(yī)院收費憑證、藥品處方單、醫(yī)療費用結算單等。說明：該憑證作為醫(yī)療費用結算的憑證。4.第三方介入?yún)f(xié)議詳細要求：雙方與第三方簽訂的服務合同，明確第三方介入的職責、權利、義務和費用等。說明：該協(xié)議需雙方簽字確認，作為第三方介入的依據(jù)。5.撫養(yǎng)協(xié)議詳細要求：雙方簽訂的撫養(yǎng)協(xié)議，明確子女撫養(yǎng)權、撫養(yǎng)費支付、子女教育等事項。說明：該協(xié)議需雙方簽字確認，作為子女撫養(yǎng)的依據(jù)。說明二：違約行為及責任認定：1.未按時支付醫(yī)療費用責任認定標準：甲方或乙方未按照約定時間支付醫(yī)療費用，視為違約。示例：甲方應在每月5日前支付醫(yī)療費用，若未按時支付，則構成違約。2.提供虛假信息責任認定標準：任何一方提供虛假信息，導致對方遭受損失，視為違約。示例：甲方在醫(yī)療費用明細表中虛報費用，導致乙方多支付費用，則甲方構成違約。3.未履行第三方介入?yún)f(xié)議責任認定標準：第三方未按照協(xié)議履行職責，或提供的服務不符合要求，視為違約。示例：第三方未在約定時間內(nèi)完成評估報告，或評估報告存在重大錯誤，則第三方構成違約。4.未遵守保密條款責任認定標準：任何一方泄露對方商業(yè)秘密，視為違約。示例：乙方將甲方銀行賬戶信息泄露給第三方，則乙方構成違約。5.未履行撫養(yǎng)協(xié)議責任認定標準：任何一方未按照撫養(yǎng)協(xié)議履行撫養(yǎng)責任，視為違約。示例：甲方未按照約定支付撫養(yǎng)費，或未履行撫養(yǎng)義務，則甲方構成違約。全文完。2024年度上海離婚協(xié)議子女醫(yī)療費用分擔與結算細則2本合同目錄一覽1.協(xié)議背景與適用范圍1.1協(xié)議簽訂目的1.2協(xié)議適用時間1.3協(xié)議適用地域2.子女醫(yī)療費用定義2.1醫(yī)療費用范圍2.2醫(yī)療費用標準3.費用分擔原則3.1費用分擔比例3.2費用分擔方式3.3費用分擔期限4.費用結算方式4.1結算時間4.2結算方式4.3結算程序5.費用支付責任5.1支付主體5.2支付義務5.3支付期限6.費用報銷流程6.1報銷申請6.2報銷材料6.3報銷審核6.4報銷結果7.費用爭議解決7.1爭議解決方式7.2爭議解決機構7.3爭議解決程序8.協(xié)議變更與解除8.1協(xié)議變更條件8.2協(xié)議解除條件8.3變更與解除程序9.違約責任9.1違約情形9.2違約責任承擔9.3違約責任減免10.保密條款10.1保密義務10.2保密范圍10.3保密期限11.合同生效與終止11.1合同生效條件11.2合同終止條件11.3終止后的處理12.法律適用與爭議解決12.1法律適用12.2爭議解決13.合同附件13.1附件一：子女醫(yī)療費用清單13.2附件二：費用分擔協(xié)議書13.3附件三：費用報銷申請表14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.協(xié)議背景與適用范圍1.1協(xié)議簽訂目的為明確2024年度上海離婚協(xié)議中子女醫(yī)療費用的分擔與結算細則，保障子女的醫(yī)療權益，雙方本著平等、自愿、公平的原則，特簽訂本協(xié)議。1.2協(xié)議適用時間本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至2024年度結束。1.3協(xié)議適用地域本協(xié)議適用于上海市范圍內(nèi)，雙方因子女醫(yī)療費用產(chǎn)生的糾紛，均按照本協(xié)議執(zhí)行。2.子女醫(yī)療費用定義2.1醫(yī)療費用范圍本協(xié)議所指醫(yī)療費用包括但不限于：住院治療費用、門診治療費用、藥品費用、檢查費用、手術費用等。2.2醫(yī)療費用標準醫(yī)療費用標準按照上海市醫(yī)療保險相關政策執(zhí)行，如政策有變動，則以最新政策為準。3.費用分擔原則3.1費用分擔比例雙方子女的醫(yī)療費用按照各自經(jīng)濟能力進行分擔，具體分擔比例由雙方協(xié)商確定。3.2費用分擔方式費用分擔方式可采用現(xiàn)金支付、銀行轉賬、醫(yī)療保險報銷等方式，具體方式由雙方協(xié)商確定。3.3費用分擔期限費用分擔期限自醫(yī)療費用發(fā)生之日起計算，最長不超過30天。4.費用結算方式4.1結算時間雙方應于每月的一個工作日前，將上月子女醫(yī)療費用的分擔部分結清。4.2結算方式結算方式可采用現(xiàn)金支付、銀行轉賬等方式，具體方式由雙方協(xié)商確定。4.3結算程序雙方應按照約定的結算方式進行結算，如有爭議，應友好協(xié)商解決。5.費用支付責任5.1支付主體子女醫(yī)療費用由雙方按照約定的分擔比例分別承擔。5.2支付義務雙方應按照約定的分擔比例，按時支付子女醫(yī)療費用。5.3支付期限雙方應于約定的支付期限內(nèi)，完成子女醫(yī)療費用的支付。6.費用報銷流程6.1報銷申請費用報銷申請由一方提出，并提供相關醫(yī)療費用憑證。6.2報銷材料報銷材料包括但不限于：醫(yī)療費用清單、醫(yī)療費用憑證、報銷申請表等。6.3報銷審核另一方對報銷材料進行審核，確認無誤后，辦理報銷手續(xù)。6.4報銷結果報銷結果應及時通知申請人，如報銷申請被拒絕，應說明理由。8.協(xié)議變更與解除8.1協(xié)議變更條件任何一方認為本協(xié)議內(nèi)容不符合實際情況或存在不利于子女權益的情形，均可提出變更協(xié)議的書面申請。8.2協(xié)議解除條件（1）一方嚴重違約，經(jīng)另一方書面催告后仍未改正；（2）雙方協(xié)商一致決定解除；（3）法律法規(guī)規(guī)定或政策變動導致協(xié)議無法繼續(xù)執(zhí)行。8.3變更與解除程序變更或解除協(xié)議，雙方應書面通知對方，并在收到書面通知之日起五個工作日內(nèi)達成書面協(xié)議。協(xié)議變更或解除后，雙方應按照協(xié)議約定處理未了事項。9.違約責任9.1違約情形（1）一方未按約定支付子女醫(yī)療費用；（2）一方未按約定提供醫(yī)療費用報銷材料；（3）一方未按約定履行保密義務；（4）其他違反本協(xié)議約定的事項。9.2違約責任承擔（1）支付違約金，違約金金額為應支付金額的千分之五；（2）賠償守約方因此遭受的直接經(jīng)濟損失；（3）承擔因違約而產(chǎn)生的其他合理費用。9.3違約責任減免如違約是由于不可抗力或第三方原因造成的，且違約方已盡合理努力避免或減輕損失，違約責任可以部分或全部減免。10.保密條款10.1保密義務雙方對本協(xié)議內(nèi)容及履行情況負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。10.2保密范圍保密范圍包括但不限于：協(xié)議內(nèi)容、雙方協(xié)商情況、子女醫(yī)療費用信息等。10.3保密期限保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至子女成年止。11.合同生效與終止11.1合同生效條件本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。11.2合同終止條件（1）協(xié)議履行完畢；（2）協(xié)議解除；（3）法律法規(guī)規(guī)定或政策變動導致協(xié)議無法繼續(xù)執(zhí)行。11.3終止后的處理合同終止后，雙方應按照協(xié)議約定處理未了事項，包括但不限于：子女醫(yī)療費用的結算、剩余款項的處理等。12.法律適用與爭議解決12.1法律適用本協(xié)議適用中華人民共和國法律。12.2爭議解決雙方應本著友好協(xié)商的原則解決爭議，協(xié)商不成的，可向上海市有管轄權的人民法院提起訴訟。13.合同附件13.1附件一：子女醫(yī)療費用清單13.2附件二：費用分擔協(xié)議書13.3附件三：費用報銷申請表14.其他約定事項本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方概念界定1.1第三方定義本合同所稱第三方，是指除甲、乙雙方之外的，根據(jù)本合同約定或經(jīng)甲、乙雙方同意，介入本合同履行過程中的個人、法人或其他組織。1.2第三方類型（1）醫(yī)療費用支付中介機構；（2）醫(yī)療費用管理服務公司；（3）法律顧問；（4）仲裁機構；（5）其他經(jīng)甲、乙雙方同意的第三方。2.第三方介入條件2.1介入事由（1）雙方就醫(yī)療費用分擔與結算產(chǎn)生爭議；（2）一方無法履行本合同約定的支付義務；（3）一方需要專業(yè)第三方提供咨詢服務；（4）法律法規(guī)或政策要求第三方介入。2.2介入程序（1）甲、乙雙方協(xié)商一致，決定邀請第三方介入；（2）雙方書面通知第三方，并說明介入事由；（3）第三方在收到通知后，應在五個工作日內(nèi)回應是否接受介入。3.第三方職責3.1第三方責任（1）在介入事由范圍內(nèi)，提供專業(yè)、公正、高效的咨詢服務；（2）協(xié)助甲、乙雙方解決醫(yī)療費用分擔與結算爭議；（3）維護甲、乙雙方的合法權益。3.2第三方權利（1）要求甲、乙雙方提供必要的資料和證據(jù)；（2）根據(jù)介入事由，提出合理建議或解決方案；（3）在介入過程中，獲取相關信息。4.第三方責任限額4.1責任限額定義本合同所稱責任限額，是指第三方因違反本合同約定，給甲、乙雙方造