定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文（2篇）

定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文第一部分總則第一條為規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理，確保醫(yī)保資金的合規(guī)使用，維護醫(yī)保制度的公平公正性，依據(jù)相關法律法規(guī)，特制定本規(guī)定。第二部分定點醫(yī)療機構的申請與評估第二條定點醫(yī)療機構的申請資格：1.持有合法的營業(yè)執(zhí)照和醫(yī)療許可證；2.符合醫(yī)療機構的基本標準和規(guī)模要求；3.擁有必要的醫(yī)療設備及專業(yè)醫(yī)療團隊；4.已與社會醫(yī)保機構進行初步協(xié)商。第三條定點醫(yī)療機構的評估程序：1.提交申請文件；2.由醫(yī)保機構對申請材料進行初步審查；3.進行公示；4.相關部門進行現(xiàn)場評估；5.審核通過后授予定點資格。第三部分醫(yī)療費用的審核與結算第四條醫(yī)療費用的確定依據(jù)：1.醫(yī)療費用遵循國家、地方及行業(yè)相關政策；2.定點醫(yī)療機構按照規(guī)定的醫(yī)保支付比例進行費用結算。第五條醫(yī)療費用的審批與結算流程：1.定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務；2.由醫(yī)保機構對醫(yī)療費用進行審核；3.完成費用審批；4.向定點醫(yī)療機構支付結算費用。第四部分定點醫(yī)療機構的監(jiān)管與管理第六條定點醫(yī)療機構的管理架構：1.定點醫(yī)療機構需設立完整的管理架構，包括醫(yī)保管理部、財務部等。第七條定點醫(yī)療機構的監(jiān)督與檢查：1.醫(yī)保機構有權對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督和檢查；2.定點醫(yī)療機構應積極配合醫(yī)保機構的各項工作。第八條違規(guī)處理措施：1.對存在違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構，醫(yī)保機構有權采取相應措施，如暫停定點資格、暫停結算等。第五部分附則第九條本規(guī)定自發(fā)布之日起生效，有效期為三年。其解釋權歸醫(yī)保機構所有。定點醫(yī)療機構醫(yī)保管理制度范文（二）為規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)療服務質量，避免醫(yī)療資源濫用，特制定本醫(yī)保管理制度。一、定點醫(yī)療機構的選定與監(jiān)管1.選定定點醫(yī)療機構需符合以下標準：具備合法的醫(yī)療資質和運營許可證；具備必要的醫(yī)療技術和設備設施；服務管理能力優(yōu)良；符合當?shù)匦l(wèi)生行政管理部門的規(guī)定。2.對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管應遵循相關醫(yī)療機構管理法規(guī)，包括醫(yī)師資格審核、護士執(zhí)業(yè)資格審查、醫(yī)療設備及藥品資質查驗等。3.定點醫(yī)療機構需建立完善的內部管理制度，涵蓋醫(yī)療服務標準、診療流程、費用收取及結算等規(guī)定，并確?；颊叱浞至私?。二、定點醫(yī)療機構的醫(yī)保服務1.定點醫(yī)療機構需提供符合醫(yī)保政策的醫(yī)療服務，涵蓋基本醫(yī)療保險涵蓋的診斷、治療、手術等項目。2.定點醫(yī)療機構應按照醫(yī)保政策規(guī)定的費用標準收取費用，并向患者提供清晰的費用明細。3.定點醫(yī)療機構需配合醫(yī)保部門進行費用審核和結算，提供所需資料和信息，及時修正錯誤。三、定點醫(yī)療機構的醫(yī)保違規(guī)處理1.如發(fā)現(xiàn)患者存在偽造病情、欺詐醫(yī)保費用的行為，定點醫(yī)療機構應立即通報醫(yī)保部門，并協(xié)助調查。2.對于違規(guī)收取醫(yī)保費用、虛報醫(yī)療服務、擅自替換藥品、虛構檢查等行為，定點醫(yī)療機構將依據(jù)醫(yī)保政策進行處理，包括取消定點資格、追回費用、罰款等。3.定點醫(yī)療機構應配合醫(yī)保部門的監(jiān)督審查，定期報告醫(yī)保服務狀況，并積極改正存在的問題。四、定點醫(yī)療機構的激勵與懲罰機制1.對于提供優(yōu)質服務的定點醫(yī)療機構，醫(yī)保部門將給予表彰，并優(yōu)先考慮其定點資格。2.對于醫(yī)療服務質量不達標、違規(guī)行為頻發(fā)的定點醫(yī)療機構，醫(yī)保部門將采取相應懲罰措施，包括減少或取消定點