社區(qū)醫(yī)院病歷管理制度

社區(qū)醫(yī)院病歷管理制度第一章總則為規(guī)范社區(qū)醫(yī)院病歷管理，保障病歷的安全、完整和有效利用，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。病歷是記錄患者就診情況、診斷、治療及隨訪的重要文件，是醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于本社區(qū)醫(yī)院所有醫(yī)療部門及相關(guān)工作人員。所有涉及病歷書寫、管理、存檔、查閱及使用的人員均應(yīng)遵守本制度。第三章病歷管理的基本原則病歷管理應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、及時(shí)性和保密性的原則。病歷記錄必須真實(shí)反映患者的病情及治療過程，確保信息的完整性，及時(shí)記錄每次就診情況，保護(hù)患者隱私，防止信息泄露。第四章病歷的書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)遵循以下規(guī)范：1.使用統(tǒng)一的病歷格式，確保內(nèi)容清晰、條理分明。2.記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案及醫(yī)囑等。3.書寫應(yīng)使用黑色或藍(lán)色墨水，字跡工整，避免涂改。如需更正，應(yīng)在原記錄旁注明更正原因并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)。4.每次就診后應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫，原則上在患者離院后24小時(shí)內(nèi)完成。第五章病歷的存檔與保管病歷的存檔與保管由醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)，具體要求如下：1.病歷應(yīng)按年度、科室分類存檔，確保查找方便。2.存檔病歷應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失。應(yīng)采取防火、防潮、防蟲等措施，確保病歷的安全。3.病歷保存期限應(yīng)符合國家規(guī)定，普通病歷保存不少于五年，特殊病歷（如傳染病、精神病等）應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定延長保存期限。4.病歷庫房應(yīng)定期檢查，確保病歷的完整性和安全性。第六章病歷的查閱與使用病歷的查閱與使用應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.醫(yī)務(wù)人員在工作需要時(shí)可查閱病歷，需填寫查閱登記表，記錄查閱時(shí)間、目的及查閱人姓名。2.患者本人或其法定代理人要求查閱病歷時(shí)，需提供有效身份證明，并填寫申請(qǐng)表，經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)后方可查閱。3.病歷不得外借，特殊情況需經(jīng)院長批準(zhǔn)。查閱過程中應(yīng)遵守保密規(guī)定，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、圈劃或拆換。4.病歷的復(fù)印需經(jīng)主管醫(yī)生和信息科負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，復(fù)印件應(yīng)注明“復(fù)印件”字樣，并記錄復(fù)印用途。第七章病歷的轉(zhuǎn)遞與移交病歷的轉(zhuǎn)遞與移交應(yīng)遵循以下流程：1.醫(yī)務(wù)人員在患者轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將病歷隨患者轉(zhuǎn)遞，確保信息的連續(xù)性。2.病歷轉(zhuǎn)遞時(shí)應(yīng)填寫轉(zhuǎn)遞單，注明轉(zhuǎn)遞原因、接收單位及接收人信息。3.病歷轉(zhuǎn)遞應(yīng)通過機(jī)要途徑進(jìn)行，禁止個(gè)人攜帶。4.對(duì)于轉(zhuǎn)入的病歷，應(yīng)及時(shí)核對(duì)無誤，并辦理接收確認(rèn)。第八章病歷的監(jiān)督與評(píng)估為確保病歷管理制度的有效實(shí)施，醫(yī)院應(yīng)建立監(jiān)督與評(píng)估機(jī)制：1.定期對(duì)病歷書寫、存檔、查閱等環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.設(shè)立病歷管理專門小組，負(fù)責(zé)病歷管理的日常監(jiān)督與評(píng)估工作。3.每年對(duì)病歷管理工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，提出改進(jìn)建議，確保制度的持續(xù)優(yōu)化。4.對(duì)于違反病歷管理規(guī)定的人員，醫(yī)院將根據(jù)情節(jié)輕重給予相