第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)

第三章婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)

一、質(zhì)量管理組織

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

3.1.1院長是本院質(zhì)量管理第一責(zé)任人。院質(zhì)量及安全管理委員會及各質(zhì)

量相關(guān)委員會人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。依據(jù)本院組織架構(gòu)，明確各部門

職能及管理流程。

3.1.1.1[C]

院長是本院質(zhì)1.院長負(fù)責(zé)確定本院質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)（主要包括院質(zhì)量及安

量管理第一責(zé)全管理委員會、各相關(guān)委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部

任人。門、科室質(zhì)量及安全管理小組等）的職責(zé)，實(shí)行質(zhì)量改法

及患者安全管理問責(zé)制，有確保有效的溝通機(jī)制。

2.院長負(fù)責(zé)確定及實(shí)施全院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方

案，以及監(jiān)控指標(biāo)。（見3.2.1）

3.有全院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映全院質(zhì)量管理

組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長是第一責(zé)任人。

[B]符合“C”，并

院長負(fù)責(zé)確定監(jiān)測流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的年度

重點(diǎn)工作，并傳遞到全體職工。

[A]符合“B”，并

院長負(fù)責(zé)確定各職能部門對質(zhì)量改進(jìn)及患者安全監(jiān)控管

理的責(zé)任重點(diǎn)，并提供技術(shù)及其他支持。

3.1.1.2[C]

院質(zhì)量及安全1.院長任院質(zhì)量及安全管理委員會主任，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)

管理委員會及各相關(guān)委員會（根據(jù)需要設(shè)置，包括但不限于：醫(yī)療保健

各質(zhì)量相關(guān)委質(zhì)量及安全管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、倫理委員

員會人員構(gòu)成會、藥事管理及藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、

合理，職責(zé)明病案管理委員會、輸血管理委員會等）工作，確保有效的

確。溝通。

2.經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)的婦幼保健院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)

立的人類輔助生殖技術(shù)臨床應(yīng)用及倫理委員會。

3.委員會至少每半年召開一次工作會議，有記錄。

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[B]符合“C”，并

各委員會人員構(gòu)成合理，每季度召開一次會議，由相關(guān)職

能部門負(fù)責(zé)日常工作，履行職責(zé)活動(dòng)有記錄。

3.L2醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療保健質(zhì)量管理

及醫(yī)療保健安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核

和評價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整

改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

3.1.2.1[C]

醫(yī)療、保健、護(hù)1.醫(yī)療、保健、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)本院總體目標(biāo)，

理等管理職能制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量及安全管理工作計(jì)劃及考核方案。

部門組織實(shí)施2,承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療保健質(zhì)量管理職

全面醫(yī)療保健能，工作有記錄。

質(zhì)量管理及醫(yī)3.定期分析醫(yī)療保健質(zhì)量評價(jià)工作的結(jié)果。

療保健安全管[B]符合“C”，并

理工作，并落實(shí)L相關(guān)職能部門對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的質(zhì)量

持續(xù)改進(jìn)方案，安全管理工作進(jìn)行季度檢查及年度評價(jià)，有記錄（見

承擔(dān)指導(dǎo)、檢3.2.1）o

查、考核和評價(jià)2.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

醫(yī)療保健質(zhì)量[A]符合“B”,并

管理工作，嚴(yán)格相關(guān)職能部門對收集的質(zhì)量及安全信息、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大

記錄，定期分質(zhì)量缺陷等數(shù)據(jù)資料，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的

析，及時(shí)反饋，變化趨勢，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對

落實(shí)整改，并建公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。

立多部門質(zhì)量

管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

3.1.3科主任是科室質(zhì)量及安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量及安

全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。

3.1.3.1[C]

科主任是科室

質(zhì)量及安全管1.科主任為第一責(zé)任人，有科主任、護(hù)士長及質(zhì)量控制人

理第一責(zé)任人，

員組成的科室質(zhì)量及安全管理小組，有年度工作計(jì)劃及監(jiān)

負(fù)責(zé)組織落實(shí)

質(zhì)量及安全管測重點(diǎn)。

理及持續(xù)改進(jìn)

相關(guān)任務(wù)。2,對科室質(zhì)量及安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改

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進(jìn)措施。

[B]符合“C”,并

1.各業(yè)務(wù)科室主任負(fù)責(zé)關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，如重返及安全類、

特定(單)病種質(zhì)控指標(biāo)等。至少包括，但不限于：

(1)醫(yī)療保健科室應(yīng)將住院時(shí)間超過30天及出院后0至30

天內(nèi)再入院的患者作為大查房重點(diǎn)，有評價(jià)分析記錄；

(2)手術(shù)科室應(yīng)將“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為手術(shù)質(zhì)量管理

“危急值”，實(shí)施監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制活

動(dòng)；

(3)患者安全目標(biāo)(見第三章第5節(jié))監(jiān)控指標(biāo)；

(4)特定(單)病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。

2.各醫(yī)技科室主任對“檢查結(jié)果報(bào)告”可信度負(fù)責(zé)，按照

規(guī)范/指南實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控及參加室間質(zhì)控。

【A】符合"B",并

各科質(zhì)控小組收集本科室質(zhì)量及安全數(shù)據(jù)，運(yùn)用質(zhì)量管理

工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、

年度總結(jié)報(bào)告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)

責(zé)任。

二、質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

3.2.1有醫(yī)療保健質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，涵蓋結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)

量、結(jié)果質(zhì)量的關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)及考核辦法。有醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重

點(diǎn)部門、重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控措施。

3.2.1.1[C]

有全院醫(yī)療保1.院長負(fù)責(zé)確定全院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)總體方案，

健質(zhì)量管理和除有宗旨、目標(biāo)、方針外，監(jiān)控項(xiàng)目至少應(yīng)包括，但不限

持續(xù)改進(jìn)總體于：

方案，涵蓋結(jié)構(gòu)(1)合理使用抗菌藥物和其他藥品；

質(zhì)量、過程質(zhì)量(2)合理使用血液和血制品；

和結(jié)果質(zhì)量的(3)圍手術(shù)期管理及手術(shù)分級管理；

關(guān)鍵監(jiān)控指標(biāo)(4)各類手術(shù)及介入操作及并發(fā)癥；

及其考核辦法。(5)麻醉及鎮(zhèn)痛管理；

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(6)醫(yī)院感染管理；

(7)住院病歷管理；

(8)急診及管理；

(9)高危孕產(chǎn)婦管理；

(10)高危兒管理；

(11)醫(yī)療保健護(hù)理缺陷及不良事件管理；

(12)服務(wù)對象、員工滿意度管理。

2.確定全院實(shí)施患者安全監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法。

[B]符合,并

對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、

反饋及改進(jìn)措施。

【A】符合“B”,并

確定全院各醫(yī)療保健科室的臨床路經(jīng)及特定(單)病種質(zhì)

量監(jiān)控指標(biāo)的頻率、范圍和方法，并實(shí)施監(jiān)測。

3.2.1.2[C]

有醫(yī)療保健質(zhì)1.相關(guān)人員知曉本崗位的醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)

量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重準(zhǔn)及監(jiān)控措施。

點(diǎn)部門、重點(diǎn)時(shí)(1)危急重癥患者管理；

段的管理標(biāo)準(zhǔn)(2)高危孕產(chǎn)婦管理；

及監(jiān)控措施。(3)高危兒管理；

(4)圍手術(shù)期管理；

(5)輸血及藥物管理；

(6)有創(chuàng)診療操作管理；

(7)開展了放射治療服務(wù)的需啟放射治療管理；

(8)本院設(shè)定的其他醫(yī)療保健質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理等。

2.重點(diǎn)部門人員知曉本部門的管理標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控措施，至少

包括，但不限于：

(1)急診科；

(2)手術(shù)室；

(3)產(chǎn)房/產(chǎn)科；

(4)腔鏡室;

(5)重癥監(jiān)護(hù)病房(室)；

(6)新生兒室/病房；

(7)本院設(shè)定的其他重點(diǎn)部門等；

3.相關(guān)人員知曉本部門的重點(diǎn)時(shí)段管理標(biāo)準(zhǔn)，至少包括，

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但不限于：

(1)周六、日，節(jié)假日；

(2)中午、夜間單獨(dú)值班時(shí)；

(3)上下班交接班時(shí)；

(4)就診者急劇增加時(shí)。

【B】符合"C",并

醫(yī)務(wù)、保健、護(hù)理、質(zhì)量管理等部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各

項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)及措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，

有改進(jìn)措施。

[A]符合“B”，并

有數(shù)據(jù)分析表明質(zhì)量改進(jìn)有成效。

3.2.2根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善

的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證服務(wù)

質(zhì)量。

3.2.2.1rci

根據(jù)法律法規(guī)、根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，

規(guī)章規(guī)范以及制定完善的覆蓋醫(yī)療保健全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合及時(shí)更新。

本院實(shí)際，制定[B]符合“C”,并

完善的覆蓋醫(yī)統(tǒng)一管理各類質(zhì)量及安全管理規(guī)章、制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)/

療保健全過程指南等文件的制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、修訂、更新、作

的質(zhì)量管理規(guī)廢等流程。

章制度，并及時(shí)[A]符合“B”,并

更新，切實(shí)保證依質(zhì)量及安全管理持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)展，及時(shí)更新各類相關(guān)質(zhì)

服務(wù)質(zhì)量。量及安全管理規(guī)章制度規(guī)范，并實(shí)施更新后的培訓(xùn)及教育

(近三年)。

3.2.2.2[C]

有醫(yī)療保健技1.有醫(yī)療保健各專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程和診療指南。

術(shù)操作規(guī)程及2.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)I,使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專

診療指南。業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療保健工作。

[B]符合,并

相關(guān)職能部門對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查及整改

措施。

[A]符合“B”,并

根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完

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善（近三年）。

3.2.3強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)及考核，把“嚴(yán)格要

求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實(shí)到各項(xiàng)工作中。

3.2.3.1[C]

強(qiáng)化“基礎(chǔ)理L有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。

論、基本知識、2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培

基本技能”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。

訓(xùn)及考核，把3有.及培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。

“嚴(yán)格要求、嚴(yán)4有.指定部門負(fù)責(zé)實(shí)施。

密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)[B]符合“C”,并

度”落實(shí)到各L落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋

項(xiàng)工作中。率100%。

2.有專職人員負(fù)責(zé)實(shí)施。

[A]符合“B”，并

在崗人員參加“三基”考核合格率100%o

3.2.4建立醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)防范確保就診者安全的機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)

量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》，按規(guī)定報(bào)告質(zhì)量安全（不良）事件及隱患缺

陷，不隱瞞和漏報(bào)。

3.2.4.1[C]

有醫(yī)療保健風(fēng)L有醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)識別、評

險(xiǎn)管理方案。估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

2.針對主要風(fēng)險(xiǎn)制訂相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)

格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。

3.發(fā)生醫(yī)療保健不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無隱瞞和

漏報(bào)，有記錄。

4根.據(jù)情況對員工進(jìn)行醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。

[B]符合“C”,并

相關(guān)職能部門對醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)的防范制度、流程、預(yù)案執(zhí)

行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。

[A]符合“B”，并

1.建立跨部門的協(xié)調(diào)及討論機(jī)制。

2有.信息化的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控及預(yù)警系統(tǒng)。

3.2.4.2rci

開展全員防范i.院長負(fù)責(zé)將年度監(jiān)測流程，質(zhì)量改進(jìn)和患者安全活動(dòng)的

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確保重點(diǎn)工作傳遞到全體職工。

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患者安全的相2.各職能部門有針對共性問題開展全院防范醫(yī)療保健風(fēng)

關(guān)知識、技能的險(xiǎn)的相關(guān)教育及培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。

教育及培訓(xùn)。3.各科室主任、護(hù)士長依專業(yè)特點(diǎn)開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相

關(guān)教育及培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例教育。

[B]符合“C”，并

1對.重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)率285虬

2.院長積極支持及促進(jìn)員工主動(dòng)參及質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，推廣

取得成效。

【A】符合“B”,并

院、科級領(lǐng)導(dǎo)接受質(zhì)量管理培訓(xùn)后，能夠?qū)⒃砑百|(zhì)量管

理工具及方法，運(yùn)用到質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)實(shí)踐活動(dòng)中去

（用近三年案例）。

3.2.5建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持

續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)及評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。

3.2.5.1rci

建立醫(yī)療保健i.院長負(fù)責(zé)確定院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)

質(zhì)量控制、安全據(jù)庫，具體項(xiàng)目范圍見第六章。

管理信息數(shù)據(jù)2.院長負(fù)責(zé)確定主要監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量

庫，為制訂質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，確定每一項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)的范圍、方法和頻率。

管理持續(xù)改進(jìn)3.院長指定部門負(fù)責(zé)收集和分析相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中

的目標(biāo)及評價(jià)歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。

改進(jìn)的效果提4.院長指定專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析，包括及自身、外部、標(biāo)準(zhǔn)

供依據(jù)。進(jìn)行比較。

[B]符合，并

L對監(jiān)測數(shù)據(jù)、安全（不良）事件、差錯(cuò)、事故等信息開

展根本原因分析，并利用分析結(jié)果評價(jià)改進(jìn)效果。

2.將內(nèi)部監(jiān)測數(shù)據(jù)驗(yàn)證，納入科室/部門負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)

中，對數(shù)據(jù)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。

3.院長對向外公布的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。

[A]符合“B”,并

對評審前三年開展醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)

分析情況，運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示成效，有季度通報(bào)、半

年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告。

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三、醫(yī)療保健技術(shù)管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

3.3.1提供及功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、

部門規(guī)章、規(guī)范性文件和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍要

求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

3.3.1.1[C]

依據(jù)法律法規(guī)1.醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中診

開展醫(yī)療保健療科目范圍要求，及功能任務(wù)相適應(yīng)。

技術(shù)服務(wù)，及功2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保健技術(shù)管理工作，實(shí)行分級分類

能任務(wù)相適應(yīng)。管理，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

[B]符合“C”，并

1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保健技術(shù)管理要求°

2.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。

[A]符合,并

有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)的

記錄（用近三年案例）。

3.3.1.2[C]

醫(yī)學(xué)倫理委員1.醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療保健技術(shù)倫理審核工作，

會承擔(dān)醫(yī)療保重點(diǎn)是三類醫(yī)療保健技術(shù)等以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。

健技術(shù)倫理審2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。

核工作。3.倫理委員會討論的結(jié)論意見應(yīng)記載入相關(guān)的住院病歷。

【B】符合"C”，并

相關(guān)職能部門和倫理委員會對醫(yī)療保健技術(shù)的實(shí)施履行

全程監(jiān)管。

[A]符合“B”，并

開展的醫(yī)療保健技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅

自開展醫(yī)療技術(shù)案例（用近三年案例）。

3.3.2醫(yī)療保健技術(shù)管理符合《中華人民共和國母嬰保健法》及其實(shí)施辦

法、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定，建立分級分類管理、監(jiān)督評價(jià)和

檔案管理制度。

3.3.2.1[C]

建立醫(yī)療技術(shù)1.按照《中華人民共和國母嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《醫(yī)

管理制度，實(shí)行療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理，對二、三

醫(yī)療技術(shù)分級類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)，有管理制度及相關(guān)技術(shù)規(guī)范。

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分類管理，不應(yīng)2.一類技術(shù)由本院審核批準(zhǔn)；一、二類技術(shù)按規(guī)定向衛(wèi)生

用未經(jīng)批準(zhǔn)或計(jì)生行政部門備案。

已經(jīng)廢止和淘3.不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

汰的技術(shù)。（★）[B]符合“C”，并

L有本院技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。

2.有技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。

3有.完整的醫(yī)療保健技術(shù)管理檔案資料。

[A]符合,并

相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對醫(yī)療保健

技術(shù)分級、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全（用近

三年案例）。

3.3.2.2[C]

對開展母嬰保L凡開展婚前醫(yī)學(xué)檢查、遺傳病診斷、產(chǎn)前診斷、助產(chǎn)技

健技術(shù)服務(wù)進(jìn)術(shù)、施行結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)技術(shù)服務(wù)，必須經(jīng)衛(wèi)生

行監(jiān)督管理。計(jì)生行政部門審查批準(zhǔn)，取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許

（★）可證》。

2.相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》，

不得跨科目從業(yè)。

【B】符合"C",并

L有母嬰保健技術(shù)分類目錄，包括相應(yīng)具有資質(zhì)人員目

錄。

2.有完整的母嬰保健技術(shù)管理檔案資料。

[A]符合“B”，并

相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價(jià)，對母嬰保健

技術(shù)準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障母嬰安全（用近三年案

例）。

3.3.3有醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療保健技術(shù)損害處置預(yù)案，并組

織實(shí)施。對新開展醫(yī)療保健技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行

全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療保健技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3.1[C]

有醫(yī)療保健技1.院長負(fù)責(zé)指定職能部門按照相關(guān)法規(guī)要求管理全院診

術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)療技術(shù)的應(yīng)用，對用于臨床診療的三類技術(shù)項(xiàng)目及“新技

制和醫(yī)療保健術(shù)”實(shí)施評估及再評估。

技術(shù)損害處置2.職能部門管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)案，并組織實(shí)處置及損害處置預(yù)案和處置流程。

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施。[B]符合“C”，并

對可能影響到醫(yī)療保健質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、

設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)

定。

3.3.3.2[C]

有新技術(shù)準(zhǔn)入1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審

及風(fēng)險(xiǎn)管理。批等管理程序。

2.申請?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)后保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處

置預(yù)案。

【B】符合"C”,并

1.對新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全

程追蹤管理及隨訪評價(jià)。

2相.關(guān)職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段

總結(jié)及監(jiān)管資料。

[A]符合,并

相關(guān)職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價(jià)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確

定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。

3.3.4開展的科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在

科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署

知情同意書，保護(hù)受試者安全。

3.3.4.1[C]

有醫(yī)療保健科1.有醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)的相關(guān)管理

研項(xiàng)目中使用制度及審批程序。

醫(yī)療保健技術(shù)2.醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有充分的可

的管理制度及行性及安全性論證、保障受試者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)

審批程序，充分案。

尊重受試者的3.醫(yī)療保健科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療保健技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理

知情權(quán)和選擇審批。

權(quán)。4.充分尊重受試者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。

[B]符合,并

L醫(yī)療保健技術(shù)主管部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。

2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的醫(yī)療保健科研項(xiàng)目

管理制度及審批程序的管理要求。

[A]符合“B”，并

有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價(jià)，用以改進(jìn)管理

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工作，有完整的檔案資料(用近三年案例)。

3.3.5對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)

人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力及質(zhì)量績效的再評價(jià)。

3.3.5.1[C]

實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技L有實(shí)施手術(shù)、麻醉及鎮(zhèn)痛、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技

術(shù)操作的衛(wèi)生術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度及審批程序

技術(shù)人員授權(quán)及具體目錄。

制度。(★)2.對常見高危產(chǎn)科手術(shù)有管理及授權(quán)制度，管理重點(diǎn)是：

(1)急危重癥病人剖宮產(chǎn)術(shù)。

(2)會陰IH度以上裂傷修補(bǔ)術(shù)。

(3)子宮翻出復(fù)位術(shù)。

(4)三胎以上剖宮產(chǎn)手術(shù)。

(5)晚期妊娠子宮破裂手術(shù)。

(6)復(fù)雜性陰道/腹腔血腫清創(chuàng)縫合術(shù)。

(7)中央性前置胎盤。

(8)兇險(xiǎn)性前置胎盤。

(9)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)。

3.對常見高危計(jì)劃生育手術(shù)有管理及授權(quán)制度，管理重點(diǎn)

是：

(1)有內(nèi)科合并癥的人工流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)。

(2)合并子宮畸形的人工流產(chǎn)術(shù)。

⑶節(jié)育環(huán)嵌頓取出術(shù)。

(4)人工流產(chǎn)后組織物殘留的綜合治療。

(5)有嚴(yán)重并發(fā)癥的中期妊娠引產(chǎn)術(shù)。

(6)節(jié)育環(huán)異位取出術(shù)。

4有.診療技術(shù)資格許可/授權(quán)管理委員會，履行相關(guān)職責(zé)。

[B]符合“C”，并

1.相關(guān)人員能知曉有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)

定，有執(zhí)行記錄文件。

2相.關(guān)人員可通過多種形式獲得授權(quán)信息。

[A]符合“B”，并

相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況

實(shí)施動(dòng)態(tài)管理,每三年一次再授權(quán),授權(quán)管理資料完整(用

近三年案例)。

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四、住院診療管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

3.4.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序及病情評估/診斷的結(jié)果

為就診者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。

3.4.1.1[C]

由具有法定資1.有雙患者病情評估管理制度、操作規(guī)程及程序，至少包

質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)

為患者提供病及內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。

情評估/診斷。2.實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。

3.有雙醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。

【B】符合"C",并

醫(yī)師、護(hù)士對患者病情評估的結(jié)果，保持溝通，相互印證，

為制訂醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案/計(jì)劃提供依據(jù)和支持。

[A]符合,并

醫(yī)務(wù)處（科）和護(hù)理部對上述工作履行監(jiān)管職責(zé)°

3.4.2根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療保健資源，按照現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、

藥物臨床應(yīng)用指南及臨床路徑規(guī)范診療行為；用單病種質(zhì)量管理等質(zhì)控指

標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。

3.4.2.1[C]

按照臨床診療1.醫(yī)務(wù)人員能知曉本崗位應(yīng)遵循的臨床診療指南、疾病診

指南、疾病診療療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等。

規(guī)范、藥物臨床2.每個(gè)科室至少執(zhí)行一個(gè)臨床路徑。

應(yīng)用指南、臨床[B]符合“C”,并

路徑，規(guī)范診療1.將指南、規(guī)范、臨床路徑用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)，視

行為。范診療行為。

2.每個(gè)病區(qū)至少執(zhí)行一個(gè)臨床路徑。

【A】符合“B”,并

根據(jù)醫(yī)學(xué)進(jìn)展及循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院現(xiàn)有醫(yī)療保健費(fèi)

源，及時(shí)更新臨床診療工作指南/規(guī)范（每年更新25%）,

保證其適用性和有效性，有執(zhí)行前的培訓(xùn)及教育。

3.4.2.2[C]

根據(jù)病情，選擇嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢

查、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。

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適宜的臨床檢【B】符合"C”，并

查。進(jìn)行需要知情同意的有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得

患者同意并簽字認(rèn)可。

[A]符合“B”，并

依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更及調(diào)整。對

重要的檢查、診斷陽性及陰性結(jié)果的分析及評價(jià)意見應(yīng)記

錄在病程記錄中。

3.4.2.3[C]

規(guī)范使用及管臨床使用抗菌藥物符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等

理抗菌藥物。規(guī)范，實(shí)行三級管理。

[B]符合“C",并

定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測及評估，按細(xì)菌耐藥的信

息調(diào)整抗菌藥物使用。

[A]符合“B”,并

L抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相

關(guān)規(guī)定。

2.信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。

3.4.2.4[C]

規(guī)范使用及管有腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。

理腸道外營養(yǎng)[B]符合“C",并

療法。對腸道外營養(yǎng)療法使用處方（醫(yī)囑）實(shí)施權(quán)限管理。

[A]符合“B”,并

L按處方（醫(yī)囑）由藥學(xué)部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射齊IJ,

符合注射劑配制規(guī)范要求。

2.不具備藥學(xué)部門集中配制條件，應(yīng)由經(jīng)藥學(xué)部門培訓(xùn)及

考核合格的注冊護(hù)理人員配制。

3.4.2.5[C]

遵守激素類藥1.有激素類藥物及血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查

物及血液制劑詢。

的使用指南或2.按照規(guī)范及程序使用激素類藥物及血液制劑。

規(guī)范。[B]符合“C”，并

對激素類藥物、血液制劑使用處方（醫(yī)囑）實(shí)施權(quán)限管理。

[A]符合“B”，并

藥學(xué)及臨床定期評價(jià)激素類藥物及血液制品使用適應(yīng)癥，

有改進(jìn)措施。

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3.4.2.6[C]

腫瘤化學(xué)治療1.有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查

等特殊藥物的詢。

規(guī)范使用。2?對使用腫瘤化學(xué)治療處方(醫(yī)囑)實(shí)施權(quán)限管理。

3.實(shí)施腫瘤化學(xué)治療應(yīng)以病理檢查結(jié)果為依據(jù)，沒有病理

檢查結(jié)果的應(yīng)通過病例討論確定。

4.臨床質(zhì)控醫(yī)師和臨床藥師共同定期評價(jià)腫瘤化學(xué)治療

藥物使用適應(yīng)證，有記錄。

[B]符合,并

實(shí)施腫瘤化學(xué)治療的醫(yī)師及護(hù)士知曉可能發(fā)生不良反應(yīng)

的處置預(yù)案，并遵循。

[A]

對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方

案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論制訂。

3.4.3每位住院患者均有適宜的診療方案/計(jì)劃(檢查、藥物治療、手術(shù)治

療、康復(fù)治療等)，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)及核準(zhǔn)，并記入病歷。

3.4.3.1[C]

加強(qiáng)住院診療1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級管理。

活動(dòng)質(zhì)量管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。

3.對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)及技能要求，并執(zhí)

行。

[B]符合“C”，并

診療小組的組長由高級職稱醫(yī)師擔(dān)任，對本組收治患者的

診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。

[A]符合“B”，井

有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在問題及時(shí)反饋。

3.4.3.2[C]

每位住院患者根據(jù)患者的病情評估，制訂適宜的診療方案，包括檢查、

均有適宜的診治療、護(hù)理、康復(fù)計(jì)劃等，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)及核

療計(jì)劃，由高級準(zhǔn)。

職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)(1)診療方案包括檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃、護(hù)理計(jì)劃、康復(fù)

評價(jià)及核準(zhǔn)。治療計(jì)劃等。

(★)(2)患者病情嚴(yán)重程度評估的結(jié)果為診療方案提供依據(jù)和

支持。

(3)依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更及調(diào)整。

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（4）腫瘤手術(shù)、化療的方案，原則上應(yīng)以病理檢查、腫瘤

分期為依據(jù)。

（5）對重要的檢查、診斷陽性及陰性結(jié)果的分析及評價(jià)意

見應(yīng)記錄在病程記錄中。

[B]符合“C”，并

1.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分析調(diào)

整原因和背景。

2.有院科兩級的質(zhì)量監(jiān)督管理制度，對存在問題及時(shí)反

饋。

[A]符合"B",并

監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%。

3.4.3.3[C]

開展臨床路徑1.院長確定實(shí)施臨床路徑及特定（單）病種過程質(zhì)量管理

及特定（單）病及監(jiān)測指標(biāo)（至少包含衛(wèi)生計(jì)生委已發(fā)布的相關(guān)的特定

種過程質(zhì)量管（單）病種）。

理。2.院長確定實(shí)施臨床路徑及特定（單）病種過程質(zhì)量管理

的科室，實(shí)行管理問責(zé)制。

3.醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、質(zhì)量管理部門會同科室主任制

訂體現(xiàn)多專業(yè)協(xié)同的“臨床路徑及特定（單）病種診療指

南/規(guī)范”文件。

[B]符合“C”，并

科室主任負(fù)責(zé)實(shí)施本專業(yè)臨床路徑及特定（單）病種過程

質(zhì)量管理項(xiàng)目，確保監(jiān)測指標(biāo)的病種10編碼、采集方法

和頻率，數(shù)據(jù)均應(yīng)源于住院病歷、門急診病歷的“證據(jù)”。

[A]符合，并

科室質(zhì)控小組對本科室的特定（單）病種過程質(zhì)量數(shù)據(jù)，

運(yùn)用質(zhì)量管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通

報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)

果的可靠性承擔(dān)責(zé)任（近三年）。

3.4.4有院內(nèi)、外會診管理制度及流程，對重癥及疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)

合會診，提高會診質(zhì)量和效率。

3.4.4.1[C]

有院內(nèi)會診管1.有院內(nèi)會診管理制度及流程，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)及責(zé)

理制度及流程。任、會診時(shí)限、會診記錄書寫要求，并落實(shí)。

2.對重癥及疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診，對須實(shí)施多學(xué)

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科聯(lián)合會診的“重癥及疑難患者”有明確定義。

[B]符合“C”,并

相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。至少每季度或不定期對會診

相關(guān)科室間溝通、會診及時(shí)性和有效性定期評價(jià)，對問題

及缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。

3.4.4.2rci

有醫(yī)師外出會L有醫(yī)師外出會診管理的制度及流程，包括：本院醫(yī)師外

診管理制度及出會診、會診醫(yī)師資質(zhì)及責(zé)任。

流程。2.建立醫(yī)師外出會診管理檔案。

[B]符合“C”,并

相關(guān)職能部門對外派醫(yī)師會診制度落實(shí)情況監(jiān)督管理。

[A]符合“B”,并

加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間溝通，追蹤外派醫(yī)師會診質(zhì)量。

3.4.5為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。

3.4.5.1[C]

對患者的出院1.有對出院指導(dǎo)及隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。

指導(dǎo)及隨訪有2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供用藥指

明確的制度及導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作

要求。中的注意事項(xiàng)等。

3.建立及完善住院患者出院后的隨訪及指導(dǎo)流程，并落

實(shí)。

4.有對特定患者（根據(jù)醫(yī)療保健/科研需要）定期隨訪制

度，采取多樣隨訪形式，并有記錄。

[B]符合“C”,并

1.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案，保證患者診

療連續(xù)性。

2.對隨訪工作落實(shí)情況有記錄。

[A]符合“B”，并

相關(guān)職能部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及

評價(jià)，有改進(jìn)措施。

3.4.6科室質(zhì)量及安全管理小組能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治

療、手術(shù)治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對手術(shù)非計(jì)劃重返病例、住院時(shí)

間超過30天的患者，進(jìn)行管理及評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)及流程。

3.4.6.1[C]

由科主任、護(hù)士1.由科主任、護(hù)士長及質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量及安全管理

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長及質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療保健質(zhì)量和安全管理。

人員組成質(zhì)量2.有質(zhì)量及安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記

及安全管理小錄。

組，負(fù)責(zé)本科室3.進(jìn)行質(zhì)量及安全管理培訓(xùn)及教育。

醫(yī)療保健質(zhì)量[B]符合“C”，并

和安全管理。質(zhì)量及安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、

整改。

[A]符合“B”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)

行評價(jià)、分析和反饋。

3.4.6.2[C]

科室有明確的1.科室有明確的質(zhì)量及安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的

質(zhì)量及安全指總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周及一個(gè)月內(nèi)再住院、手術(shù)非計(jì)劃

標(biāo)，院及科室定重返、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量

期評價(jià)，有持續(xù)監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指

改進(jìn)的效果。標(biāo)。

2.定期分析質(zhì)量及安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)

療服務(wù)能力及質(zhì)量水平。

【B】符合"C”，并

根據(jù)院科室質(zhì)量及安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量及安

全指標(biāo)并定期分析，有針對性的改進(jìn)措施。

3.4.6.3[C]

根據(jù)《病歷書寫1.有病歷書寫基本規(guī)范及住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。

基本規(guī)范》，對2.將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之

住院病歷質(zhì)量—,醫(yī)師知曉率100%。

實(shí)施監(jiān)控及評3.病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。

價(jià)。4.將病歷質(zhì)量評價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反

饋。

5.有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。

[B]符合，并

1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控及評價(jià)的信息化系統(tǒng)。

2.相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有評價(jià)、分析、反饋及整

改措施。

[A]符合“B”，并

甲級病歷率290%,無丙級病歷。

3.4.6.4[C]

17/164

對各臨床科室L對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。

出院患者平均2.有縮短平均住院日的具體措施。

住院日有明確(1)有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間

的要求。的措施(如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前

等)。

(2)加強(qiáng)信息化建設(shè)。

3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。

[B]符合“C”，并

相關(guān)管理人員及醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落

實(shí)各項(xiàng)措施。

[A]符合“B”,并

平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。

3.4.6.5[C]

對住院時(shí)間超1.對住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理及評價(jià)有明確管

過30天的患者理規(guī)定。

進(jìn)行管理及評2.科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有

價(jià)。評價(jià)分析記錄。

[B]符合“C”，并相關(guān)職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期

監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。

[A]符合“B”，并

根據(jù)對超過30天住院患者的分析，對持續(xù)改進(jìn)住院管理

質(zhì)量措施的成效有評價(jià)，超過30天住院患者的比例呈逐

步下降趨勢。

五、患者安全管理

評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)

3.5.1確立查對4即度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。

對入院患者采用唯一編碼管理。

3.5.1.1[C]

對就診者施行1.對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全

唯一標(biāo)識(醫(yī)保院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。

卡、新型農(nóng)村合2.對就診者住院病歷身份施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)保

作醫(yī)療卡編號、卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。

身份證號碼、病[B]符合“C”，并

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歷號等）管理。對提高就診者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部

門（急診、新生兒科、、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。

3.5.1.2rci

在診療活動(dòng)中，L有標(biāo)本采集、給藥、輸血或在制品、發(fā)放特殊飲食、診

嚴(yán)格執(zhí)行“查療活動(dòng)時(shí)就診者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對

對制度”，至少時(shí)應(yīng)讓就診者或其近親屬陳述就診者姓名。

同時(shí)使用包括2.至少同時(shí)使用包括姓名在內(nèi)的兩種身份識別方式，如出

姓名在內(nèi)的兩生日期、年齡、性別、病歷號等（禁止僅以房間或床號作

種身份識別方為識別的唯一依據(jù)）0

式核對就診者3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

身份，確保對正[B]符合“C”,并

確的就診者實(shí)診療活動(dòng)中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，查對方法正確。

施正確的操作。

（★）

3.5.1.3[C]

完善關(guān)鍵流程1.就診者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急

（急診、病房、診、病房、手術(shù)室、、產(chǎn)房、新生兒科、母嬰同室病房之

手術(shù)室、、產(chǎn)房、間的轉(zhuǎn)接。

新生兒科、母嬰2.對重點(diǎn)就診者，如產(chǎn)婦、新生兒，手術(shù)、、急診患者，

同室病房之間無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的

流程）中對就診身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

者的識別措施，3.對無法進(jìn)行身份確認(rèn)者，有身份標(biāo)識的方法和核對流

健全轉(zhuǎn)科交接程。

登記制度。[B]符合,并

醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部對上述工作有督導(dǎo)檢查。

3.5.1.4[C]

使用“腕帶”相關(guān)人員知曉對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo)識的就

作為識別就診診者和科室有明確制度規(guī)定。

者身份的標(biāo)識，【B】符合"C",并

重點(diǎn)是重癥監(jiān)1.部分重點(diǎn)就診者使用“腕帶”識別就診者身份，至少包

護(hù)病房（室）、含，不限于

新生兒科，手術(shù)（1）急診搶救室和留觀者；

室、產(chǎn)房、急診（2）住院者中有創(chuàng)診療、輸液及輸血者；

科等部門，以及（3）無名氏、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間者；

意識不清、搶（4）新生兒和嬰幼兒；

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救、輸血、不同(5)設(shè)定的其他就診者。

語種語言交流2.部分重點(diǎn)科室使用“腕帶”識別就診者身份，至少包

障礙者等；對傳含，不限于

染病、藥物過敏(1)重癥監(jiān)護(hù)病房(室)；

等特殊就診者(2)新生兒科；

有識別標(biāo)志(腕(3)手術(shù)室；

帶、床頭卡或指(4)產(chǎn)房；

紋)。(5)急診科；

(6)設(shè)定的其他科室。

3.對傳染病、藥物過敏等特殊就診者有識別標(biāo)志(腕帶、

床頭卡或指紋)。

[A]符合“B”,并

醫(yī)務(wù)處(科)、護(hù)理部對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，月有通

報(bào)、季有小結(jié)、年有總結(jié)，有改進(jìn)措施。

3.5.2確定在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

3.5.2.1[C]

在住院患者的1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度及規(guī)范。

常規(guī)診療活動(dòng)2.醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流

中，按規(guī)定以書程。

面方式開具完[B]符合,并

整的醫(yī)囑或處醫(yī)囑、處方合格率295%。

方。

3.5.2.2[C]

在實(shí)施緊急搶1.相關(guān)人員知曉緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制

救的情況下，必度及流程。

要時(shí)可口頭下2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后

達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)方可執(zhí)行。

士應(yīng)對口頭臨3.下達(dá)口頭醫(yī)囑并在結(jié)束搶救后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記。

時(shí)醫(yī)囑完整重

述確認(rèn)，在執(zhí)行

時(shí)雙人核查；事

后及時(shí)補(bǔ)記。

3.5.3建立并實(shí)施患者風(fēng)險(xiǎn)評估及手術(shù)安全核查制度。確保手術(shù)安全，確

立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

3.5.3.1[C]

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有手術(shù)患者術(shù)1有.手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。

前準(zhǔn)備的相關(guān)2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評估以

管理制度。擇期及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。

手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)[B]符合“C”，并

前檢查及評估擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。

工作全部完成【A】符合"B”，并

相關(guān)職3部門履行監(jiān)管職責(zé)，有檢查、分析、改進(jìn)。

后方口J卜達(dá)手

術(shù)醫(yī)囑。

3.5.3.2[C]

有手術(shù)部位識1有.手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度及流程。

別標(biāo)示相關(guān)制2.相關(guān)人員知曉對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、

度及工作流程。病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或

部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。

3.對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參及有統(tǒng)一

明確的規(guī)定。

4,對新生兒、嬰兒應(yīng)防色素沉著。

【B】符合"C",并

患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，均已標(biāo)記手術(shù)部位。

3.5.3.3[C]

有手術(shù)安全核1.有手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度及流程，并明確由

查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士二方共同核查。

估制度及工作2.實(shí)施三步核查，正確即時(shí)記錄。

流程。（★）（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依

次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方

式、知情同意情況、手術(shù)部位及標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮

膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過

敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植

入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位及標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員

執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（3）第二步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份

（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血

的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、

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動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3.手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評

估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、

手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。

4手.術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

[B]符合，并

醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、

反饋，有改進(jìn)措施。

[A]符合“B”，并

手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%o

3.5.4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求。

3.5.4.1[C]

按照手衛(wèi)生規(guī)根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，有手衛(wèi)生管理相關(guān)

范，正確配置有制度和實(shí)施規(guī)范。

效、便捷的手衛(wèi)【B】符合"C",并

生設(shè)備和設(shè)施，手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效覆蓋全院各診療單元290%

為執(zhí)行手衛(wèi)生[A]符合,并

提供必需的保相關(guān)職能部門有監(jiān)管，醫(yī)務(wù)