顱腦疾病患者的護理（外科護理課件）

顱腦損傷患者的護理占全身15～20%，僅次于四肢損傷復合傷存在致傷、致殘率為首位分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷一、頭皮損傷二、顱骨骨折三、腦損傷頭皮的解剖:

頭皮覆蓋于頭顱穹窿部，前方與面部，后方與頸部皮膚及皮下組織相連，在額頂、枕部分為皮膚，皮下組織，帽狀腱膜，帽狀腱膜下層及顱骨骨膜5層，前3層彼此連接緊密。因外力作用導致頭皮完整性或皮內結構發(fā)生改變，是最常見的顱腦損傷。頭皮血腫、頭皮撕脫傷和頭皮裂傷三種。

皮下血腫見于產(chǎn)傷和碰傷,小而局限,疼痛明顯帽狀腱帽下血腫暴力所致，血腫易擴散骨膜下血腫顱骨骨折出血引起，局限于顱骨（1）頭皮血腫：多因鈍器傷所致皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫骨膜下血腫帽狀腱膜下血腫皮下血腫①小血腫自行吸收（1-2周）24小時內冷敷，24小時后熱敷，忌揉搓。②血腫大（4-6周），分次穿刺抽血加壓包扎。頭皮血腫治療的處理頭皮裂傷：銳器或鈍器直接作用于頭皮特點：出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合，TAT注射。（2）頭皮裂傷頭皮撕脫傷：發(fā)辮受機械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。特點：劇烈疼痛及大量出血，導致失血性或疼痛性休克處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮。（3）頭皮撕脫傷【護理診斷/問題】1.潛在并發(fā)癥休克、感染。2.疼痛與損傷有關。3.恐懼與外傷刺激及對疾病知識缺乏有關。1.受損的頭皮組織得以及時處理，并恢復。2.頭皮撕脫傷的病人皮瓣得以存活。3.并發(fā)癥得到有效控制?！咀o理目標】【護理措施】1.急救處理2.局部處理3.預防感染4.病情觀察

顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結構改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內血腫及顱內感染。按骨折部位顱蓋骨折顱底骨折按骨折與外界是否相通開放性骨折閉合性骨折按骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折【護理評估】（一）健康史（二）身體狀況顱蓋骨折線性骨折凹陷性骨折

1、顱蓋骨折(1)線性骨折:發(fā)生率最高，局部壓痛、腫脹，常伴發(fā)局部骨膜下血腫。1、顱蓋骨折(2)凹陷性骨折：好發(fā)于額、頂部，陷入深度大于0.5cm損傷功能區(qū)時，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。2、顱底骨折多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折顱底部的硬腦膜與顱骨貼附緊密，故骨折時易撕裂硬腦膜，易引起腦脊液漏出現(xiàn)腦脊液漏者為開放性骨折2、顱底骨折常因腦脊液漏而確診，分為顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折（1）顱前窩骨折

腦脊液可流入鼻腔，形成鼻漏；

合并出血量大時，由于鼻和口在咽部是相通的，血性腦脊液也可以從口內流出。

顱前窩骨折時，引起的出血可能流進眼眶內。但是，由于有皮膚、皮下組織、結膜等軟組織的阻擋，血液流進眼眶內，卻不會流到眼睛外面。當出血在眼眶周圍、眼瞼或球結膜下形成淤血斑時，患者的眼睛看起來就像熊貓眼一樣，形成了醫(yī)學上所謂的顱底骨折。“熊貓眼征”（1）顱前窩骨折（2）顱中窩骨折咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑，耳出血或腦脊液耳漏、面神經(jīng)或聽神經(jīng)損傷。（3）顱后窩骨折

骨折累及顳骨巖部后外側時，多在傷后2～3日出現(xiàn)乳突后皮下瘀血。骨折累及枕骨基底部時可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部腫脹及皮下瘀血。骨折累及枕大孔或巖骨尖后緣，尚可出現(xiàn)個別或全部后組顱神經(jīng)受累的癥狀，如聲音嘶啞，吞咽困難?！咀o理評估】2.顱底骨折骨折部位軟組織出血部位腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩眼眶青紫，球結膜下出血從鼻腔或口腔流出嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩耳后乳突區(qū)皮下瘀血從耳道或咽部流出面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩耳后枕區(qū)皮下瘀血，咽后壁血腫漏至胸鎖乳突肌或乳突后皮下少見（三）輔助檢查1.X線檢查顱蓋骨折主要靠顱骨X線片確診，顱底骨折X線片檢查意義不大，主要依靠CT檢查。（四）治療要點顱蓋骨折范圍≥3.0cm2，凹陷≥1.0cm，且有腦組織受壓癥狀者需要手術治療，行手術整復或摘除陷入骨片，而線性骨折則一般不需處理，但需要嚴密觀察病情，預防繼發(fā)血腫出現(xiàn)。顱底骨折合并腦脊液漏時一般都會在2周內愈合，如果1個月不愈合者,則需手術治療(硬腦膜修補),單純顱底骨折無需處理,但要預防感染?！咀o理診斷/問題】1.潛在并發(fā)癥顱內壓增高、顱內出血、顱內感染。2.疼痛與損傷有關。3.感知變化與顱神經(jīng)損傷有關?！咀o理目標】減少病人疼痛，使病人并發(fā)癥得到預防，或使并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和控制。【護理措施】1.病情觀察2.針對顱底骨折腦脊液漏的病人具體的護理措施有（1）應用抗生素預防感染并注射破傷風抗毒素。（2）頭高斜坡臥位（床頭抬高15°～30°），使腦組織移向顱底腦膜粘連而封閉，一般維持頭高位至腦脊液漏停止3～5天。頭偏向患側，防止逆流，要保持鼻、耳道外面清潔，腦脊液鼻漏者嚴禁經(jīng)鼻腔置胃管、吸痰、鼻導管吸氧。（3）避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽等使顱內壓驟增的活動。（4）禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁忌腰穿。護理措施1、要做到早期應用抗生素，預防和控制顱內感染２、要做到床頭抬高15-30度3、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道4、禁止用生理鹽水沖洗鼻腔或外耳道5、禁止用力咳嗽，擤鼻，打噴嚏，屏氣6、禁止經(jīng)鼻腔插胃管，吸痰，鼻導管給氧7、禁止做腰穿

“二要五禁”“二要五禁”宜“疏”勿“堵”

【護理評估】1.腦震蕩是最輕的腦損傷，是指頭部受傷后，即刻出現(xiàn)的短暫的意識障礙和一過性的神經(jīng)功能障礙，這種意識障礙一般不超過30分鐘；同時病人可伴有面色蒼白、血壓下降、呼吸淺慢、瞳孔改變等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)；醒后不能回憶起當時情況，稱為逆行性遺忘；常有頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，腦脊液正常；頭部CT顱內無異常。2.腦挫裂傷外力造成的腦器質性損傷，包括腦挫傷和腦裂傷，即可發(fā)生在受力部位，也可發(fā)生在對沖部位。由于部位和程度不同，臨床表現(xiàn)也存在較大的差異。腦皮質和軟腦膜仍保持完整即為腦挫傷。軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有蛛網(wǎng)膜下隙出血即為腦裂傷。兩者常同時并存，合稱腦挫裂傷。

2、腦挫裂傷2.腦挫裂傷身體狀況（1）意識障礙：為腦挫裂傷最突出的表現(xiàn)，一般超過30分鐘。（2）生命體征改變：早期可出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢（即兩慢一高），庫欣（Cushing）反應表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)腦疝、呼吸循環(huán)衰竭。（3）局灶癥狀和體征：腦挫裂傷部位位于功能區(qū)，則會出現(xiàn)相應的功能障礙及定位體征，如運動區(qū)損傷，會出現(xiàn)相應區(qū)域的運動障礙等，如果腦挫裂傷位于腦功能“啞區(qū)”則無癥狀和體征。（4）腦膜刺激征：腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血時，病人有劇烈頭痛、頸項強直和克尼格氏征（簡稱克氏征）陽性，腰穿腦脊液檢查有紅細胞存在。3.顱內血腫：

是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)、處理，可引起腦疝危及生命。3.顱內血腫按癥狀出現(xiàn)時間早晚分為急性（3日內）亞急性（3日到3周內）、慢性（超過3周）按血腫所在的部位分為（1）硬膜外血腫（最常見的類型）有典型的中間清醒期（2）硬膜下血腫（3）腦內血腫（1）硬膜外血腫：

顱骨內板和硬腦膜之間，由腦膜中動脈破裂所致?！铫僦虚g清醒期昏迷（腦震蕩）

②生命體征：兩慢一高，后逐漸不穩(wěn)③瞳孔變化：患側先小后大④局灶癥狀體征：失語、偏癱⑤顱內壓增高→清醒→再昏迷（腦疝）（2）硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。其典型的臨床表現(xiàn)是血腫發(fā)生后持續(xù)性昏迷或意識障礙程度進行性加重，進而出現(xiàn)急性顱內壓增高及腦疝征象。（3）腦內血腫

腦內血腫：分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術清除術。（3）腦內血腫【社會心理】緊張、擔憂、恐懼、自卑、喪失信心【輔助檢查】1、X線：顱蓋骨骨折，是否越過腦膜中A溝2、CT、MRI：腦挫裂傷、顱內血腫腦內血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫【治療要點】1.腦震蕩病人無需特殊治療，應臥床休息1～2周，并可給予對癥治療，多可自愈，無后遺癥。2.腦挫裂傷病人一般采取暢通呼吸道，防止腦水腫，營養(yǎng)支持，催醒等對癥手段治療，顱內血腫則需要根據(jù)血腫量的多少以及對腦組織所造成破壞大小，而決定觀察治療方式。3.無論是腦挫裂傷還是顱內血腫，只要是顱內壓過高出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時均需要開顱手術清除血腫和壞死腦組織。1.疼痛：與頭皮創(chuàng)傷和顱骨骨折有關2.有感染的危險與腦脊液外漏有關。3.焦慮與頭痛的折磨、腦脊液外漏和腦神經(jīng)的損傷擔憂有關。4.意識障礙與腦損傷有關。5.知識缺乏缺乏腦脊液外漏的護理知識。6.清理呼吸道無效與腦損傷后意識不清有關。7.營養(yǎng)失調與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱有關。8.潛在的并發(fā)癥腦疝、感染、癲癇、出血、休克等（一）急救護理1.搶救

心搏驟停，窒息，大出血等危及病人生命的傷情。2.傷口處理單純頭皮裂傷清創(chuàng)縫合后包扎，開放顱腦損在有條件的情況下，頭發(fā)全部刮掉，用無菌紗布充分保護外漏的腦組織，并緊急行術前準備，且應遵醫(yī)囑應用抗生素和注射破傷風抗毒素。3.防止休克有休克征象的病人應當首先明確有無復合性損傷，如臟器大出血、四肢長骨骨折等，要積極補充血容量，有條件的可以輸血，并準備手術。4.做好護理記錄記錄好陽性體征和急救措施，同時要記錄生命體征的變化，如呼吸、血壓,心率、瞳孔等。（二）一般護理1.體位床頭抬高15°～30°，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，昏迷病人或存在吞咽障礙的病人應該采取側臥，以免嘔吐物、分泌物誤吸。2.營養(yǎng)支持昏迷病人或其他原因不能進食的病人，應盡早采用腸外營養(yǎng)，每日液體輸入最在1500~2000ml。3.降低體溫高熱能加重腦組織缺氧，應及時子以降溫。

（二）一般護理4.躁動的護理查明原因及時排除，切勿盲目鎮(zhèn)靜劑或強制約束，以免顱內壓進一步增高。5.保持呼吸道通暢保障病人氣體交換，及時清除分泌物、血塊、嘔吐物，嘔吐時將頭轉向一側以免誤吸；昏迷病人取側臥位；發(fā)生誤吸或短時不清醒者應盡早行氣管切開，必要時使用呼吸機輔助呼吸。（三）病情觀察病情觀察是護理的重點內容，主要目的是早期發(fā)現(xiàn)腦疝，觀察治療效果。（四）治療配合1.藥物治療高滲性脫水劑、利尿劑、糖皮質激素等藥物降低顱內壓,是減輕腦水腫的重要環(huán)節(jié)。抽搐癲癇病人發(fā)作時可以應用地西泮靜注,預防時可給予口服抗癲癇藥。應用止血藥物和防止感染的抗生素藥物2.防治并發(fā)癥預防壓瘡發(fā)生；預防墜積性肺炎；預防泌尿系統(tǒng)感染。高熱病人在藥物降溫效果不良時可以采用物理降溫，如大血管處置冰塊、頭枕冰帽等。3.術前術后護理術前2小時剃凈頭發(fā)并洗凈，用75%酒精涂擦并用無菌巾包扎，手術后病人注意意識狀態(tài)改變，觀察生命體征，固定引流管、觀察引流量等。（五）心理護理向病人及家屬介紹本疾病的相關知識和治療方法,提高病人家屬對疾病的認識程度,鼓勵病人及家屬排除緊張的心理，同時創(chuàng)造安靜和舒適的診療環(huán)境。（六）健康指導1.對有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的病人,應有專業(yè)醫(yī)師制定康復計劃,并認真實行,使之在康復期內得到最大的神經(jīng)功能恢復.2.存在癲癇后遺癥的病人，要在醫(yī)生的指導下,服用抗癲癇藥物及劑量增減或停止。顱腦損傷按部位分頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷；其病情的輕重，關鍵是否伴有腦損傷。腦損傷按病情分腦震蕩、腦挫裂傷和顱內血腫。顱腦損傷護理：著重觀察神志、瞳孔、生命體征和肢體活動等情況；注意體位；控制腦水腫、加強營養(yǎng)；重癥按昏迷病人的護理；防止出血、感染、中樞性高熱、廢用綜合征、應激性潰瘍、外傷性癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。

外科護理第三節(jié)顱腦腫瘤患者的護理一、概述二、護理評估三、護理診斷/問題四、護理目標五、護理措施六、護理評價1.顱內腫瘤（intracranialtumors）又稱腦瘤，包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤。2.原發(fā)性腫瘤最常見的是神經(jīng)上皮組織腫瘤（亦稱為膠質瘤）是顱內最常見的惡性腫瘤，約占顱內腫瘤的20%～30%，其次是腦膜瘤，約占顱內腫瘤的20%，良性居多。3.顱內腫瘤半數(shù)都是惡性腫瘤，以大腦半球發(fā)病最多。4.無論是良性腫瘤還是惡性腫瘤，隨著腫瘤增長都會對腦組織產(chǎn)生壓迫，出現(xiàn)相應的神經(jīng)定位體征和顱內壓增高，甚至腦疝死亡。顱內腫瘤合并腦積水（一）健康史（二）身體狀況1.顱內壓增高約90%以上的病人可出現(xiàn)顱內壓增高癥狀和體征,通常呈慢性進行性加重過程。如未得到及時治療，輕者可發(fā)生視神經(jīng)萎縮，約80%病人引發(fā)視力減退，重者可引起腦疝。2.局灶癥狀和體征是腦瘤直接刺激、壓迫和破壞腦組織而出現(xiàn)的局部神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，因腫瘤部位而異，如意識障礙、癲癇發(fā)作、進行性運動或感覺障礙、視力或視野障礙、語言障礙及共濟運動失調等。（三）心理社會狀況緊張、焦慮、恐懼（四）輔助檢查

影像學檢查CT或MRI是診斷顱內腫瘤的首選方法1.手術治療最直接、有效的方法2.降低顱內壓常用治療方法有脫水、激素治療、冬眼低溫和腦脊液外引流等，以緩解癥狀,為手術治療爭取時。2.放射治療3.化學藥物治療1.恐懼焦慮與腫瘤愈后有關2.潛在并發(fā)癥腦疝、腫瘤出血、癲癇等3.有內環(huán)境紊亂的危險與脫水、嘔吐、尿崩等有關4.自理缺陷與腫瘤壓迫導致肢體癱瘓或開顱手術有關1.使病人及家屬對病情有所了解并能接受當前現(xiàn)實，配合治療，減少意外發(fā)生；2.觀察病人手術前后生命體征平穩(wěn)，避免并發(fā)癥出現(xiàn)；3.向病人及家屬說明術后注意事項和康復的方法。（一）非手術治療及手術前的護理

1.加強生活護理

保持環(huán)境安靜、舒適，減少探視人員；臥床休息，床頭抬高15°～30°，以利顱內靜脈回流保持呼吸道通暢，嘔吐時頭偏向一側；有肢體功能障礙者，肢體擺放于功能位置，協(xié)助肢體被動運動，防止肌肉萎縮及下肢靜脈血栓形成。2.病情觀察

患者有無頭痛、嘔吐及神經(jīng)功能定位癥狀。如突然出現(xiàn)意識障礙、瞳孔、血壓、呼吸的異常變化時，立即報告醫(yī)生，配合搶救，并做好手術前的準備。3.心理護理

常有憂郁、沮喪、易怒、悲觀失望等情緒反應。護理人員應作好解釋安慰工作，使其樹立治愈疾病的信心。4.飲食護理

應予以清淡、低脂、適量蛋白質、高維生素、高纖維食物，少食多餐，不可食用動物內臟。多進蔬菜、水果，保持大便通暢。5.治療配合

囑給予降顱壓、疏通循環(huán)、抗凝等對癥治療。注意觀察有無皮膚黏膜出血，定時監(jiān)測凝血時間，并需備好維生素K等。6.其它護理

物理降溫、口腔護理和其他生活護理。并做好手術前的準備。（二）手術后的護理

1.一般護理

患者全麻清醒后取頭高15～30°斜坡位，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。術后禁食者靜脈補充葡萄糖及各種營養(yǎng)素，保證機體需求。病情允許時，協(xié)助患者更換臥位，防止壓瘡等并發(fā)癥。2.病情觀察

觀察生命體征及頭部切口，保持傷口敷料清潔干燥。妥善固定引流管，觀察引流液的色、量、性狀，做好記錄。根據(jù)觀察及早發(fā)現(xiàn)有無出血、感染、顱內壓增高及腦脊液漏的發(fā)生。3.治療配合

囑給予脫水劑、利尿劑、糖皮質激素、止血藥以及有效的抗生素治療。高熱患者可使用適當?shù)耐藷崴幓蚨叩蜏丿煼?。對癲癇患者，應遵醫(yī)囑及時給予抗癲癇藥物以預防發(fā)生。4.并發(fā)癥的護理

①顱內壓增高、腦疝：密切觀察生命體征、神志、瞳孔、肢體功能情況。遵醫(yī)囑落實降低顱內壓的措施。②腦脊液漏：注意傷口、口鼻等處有無腦脊液漏，若出現(xiàn)腦脊液漏應及時通知醫(yī)師，并做好相應護理。③出血：顱內出血是腦手術后最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后24～48小時。故術后應嚴密觀察，避免顱內壓增高的因素。一旦發(fā)現(xiàn)有顱內出血征象，應及時報告醫(yī)師，并做好再次手術止血的準備；④感染：常見有切口感染、腦膜腦炎及肺部感染。常規(guī)使用抗生素，嚴格無菌操作，加強營養(yǎng)及基礎護理。1.病人手術前后生命體征是否平穩(wěn)，2.是否出現(xiàn)并發(fā)癥，3.是否向病人及家屬說明術后注意事項和康復的方法。1.顱內腫瘤主要身體癥狀，2.常見并發(fā)癥，3.術后護理和康復的方法。

顱腦疾病病人的護理外科護理第一節(jié)顱內壓增高患者的護理一、概述二、護理評估三、護理診斷/問題四、護理措施五、護理評價病人，男，62歲。5小時前騎自行車不慎摔倒，枕部著地，立即出現(xiàn)意識模糊，持續(xù)2小時，清醒后病人出現(xiàn)劇烈頭痛，并伴有嘔吐多次，嘔吐物為胃內容物，查體：T36.6°C，P60次/1分，BP156/92mmHg，雙瞳孔等大同圓，對光反射存在，頸項強直，雙側肢體肌力五級，巴賓斯基征陰性。工作任務：1.正確進行護理評估和護理診斷。2.正確對病人現(xiàn)在情況的首要急救及護理措施。3.密切觀察病人的病情變化并做好記錄。1.顱內壓（intracranialpressure，ICP）是指顱腔內容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱腔內容物（腦組織、腦脊液、血液）的體積與顱腔容積相適應，使顱內保持著穩(wěn)定的壓力，可通過人體側臥位腰椎穿刺或直接穿刺腦室測定。2.正常顱內壓成人為70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），正常兒童為50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）。

1mmH2O=0.0098kPa3.顱內壓增高（intracranialhyperension）是神經(jīng)外科臨床上經(jīng)常遇到的重要問題，早期診斷并及時處理顱內壓增高的原因，是預防腦疝甚至是避免病人因腦疝而死亡的根本途徑。4.在病理情況下，只要顱內壓超過200mmH2O時，即為顱內壓增高。在顱內壓增高的發(fā)生發(fā)展過程中，機體通過腦脊液和腦血容量的調節(jié)，以維持正常功能。其中以腦脊液調節(jié)為主，主要依靠腦脊液減少來降低顱內壓。（一）健康史1.腦體積增加最常見的原因是腦水腫，如腦部的炎癥、創(chuàng)傷、中毒、缺血缺氧等理化因素導致顱內壓增高。2.顱內占位性病變如顱內血腫、腫瘤等占位因素導致顱內壓增高。3.顱腔容積縮小如狹顱癥、凹陷骨折等因素。4.顱腔血容量增多顱內血管擴張血容量增加，使顱內壓增高。1）頭痛：最常見的癥狀部位：雙顳及前額特點：清晨和夜間重，咳嗽、彎腰或低頭活動時加重

性質：脹痛和撕裂痛多見，持續(xù)性，陣發(fā)性加?。ǘ┥眢w狀況1.顱內壓增高三主征：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫2）嘔吐：為噴射樣嘔吐，與進食無關，與頭痛程度有關3）視神經(jīng)盤水腫：最客觀的重要體征視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻引起2.生命體征變化表現(xiàn)為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸深慢、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。Cushing反應：血壓升高（收縮壓增高、脈壓增大）；脈搏緩慢、宏大；呼吸深慢,“二慢一高”3.意識障礙疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應遲鈍。嚴重病例可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應消失、發(fā)生腦疝，去腦強直。意識障礙是指人們對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙的一種狀態(tài)

腦組織的移位方向與程度，取決于顱內各分腔之間的壓力差、病變的位置及小腦幕裂孔的大小4.腦疝：晚期最嚴重的并發(fā)癥

腦組織發(fā)生移位指在ICP增高時，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動，部分腦組織被擠入顱內生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應的臨床癥狀和體征。稱為腦疝腦疝的模式圖大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝(顳葉鉤回疝)(小腦扁桃體疝)小腦幕切跡疝:是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向下移動，故又稱顳葉鉤回疝。劇烈頭痛、頻繁嘔吐進行性意識障礙，嗜睡一淺昏述一深昏迷;患側瞳孔縮小—散大—雙側散大對側肢體癱瘓--雙側—去大腦僵直生命體征紊亂----------最后呼吸心跳停止。（1）小腦幕切跡疝--臨床表現(xiàn)發(fā)生的部位枕骨大孔疝入的組織小腦扁桃體壓迫的部位延髓枕骨大孔疝（2）枕骨大孔疝是小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管的移位所形成臨床表現(xiàn)生命體征紊亂出現(xiàn)較早意識障礙較晚瞳孔忽大忽小，早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡一過性黑朦、頭暈、猝倒復視嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、頭皮靜脈怒張5.其他臨床表現(xiàn)

（三）心理社會狀況焦慮、緊張、恐懼（四）輔助檢查1.影像學檢查

CT、MRI、腦血

管造影等檢查有助于明確病因及病變部位。2.腰椎穿刺是直接測定顱內壓同時取腦脊液做檢查的主要方法。但有明顯顱內壓增高癥狀和體征的患者禁忌。因腰穿可能引發(fā)腦疝。（五）處理原則1.首先是及時發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病是最根本和最有效的治療方法

如腦占位性病變者，爭取及早手術切除原發(fā)病灶；腦積水者，可行腦脊液分流術或腦室穿刺外引流術對原因不明或一時不能解除病因者，可采取脫水療法、激素治療、冬眠療法等減輕腦水腫；顱內壓增高造成急性腦疝時，應緊急手術處理。(五）處理原則

2.一般處理生命體征的監(jiān)護保持呼吸道通暢補液維持酸堿平衡檢查去除病因1.有腦組織灌注無效的危險與顱內壓增高有關2.有體液不足的危險與劇烈嘔吐及應用脫水劑有關3.疼痛與顱內壓增高有關。4.潛在的并發(fā)癥腦疝?；颊呓箲]、恐懼減輕，能主動配合治療;頭痛減輕；體液不足得到改善；無褥瘡及腦疝等并發(fā)癥發(fā)生。（一）一般護理（二）病情觀察（三）治療配合（四）腦疝急救護理（五）腦室外引流（一）一般護理1.防止呼吸道梗阻昏迷患者取側臥位，頭偏一側，利于呼吸道分泌物排出。2.體位床頭抬高15°～30°，利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。

（一）一般護理3.給氧使腦血管收縮，減少腦血流量，降低顱內壓。4.控制液體入量成人每日補液量不超過2000ml，NS≤500ml，尿量≥600ml，控制輸液速度，防止短時間內輸入大量液體加重腦水腫。5.加強生活護理適當保護病人，避免意外傷害。（二）病情觀察密切觀察意識、生命體征、瞳孔及肢體活動變化1.意識狀態(tài)目前通用的是格拉斯哥昏迷評分法（GCS）依據(jù)病人睜眼、語言、運動反應進行評分，三者得分相加表示意識障礙程度。最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越重。顱腦外傷患者刺痛時睜眼，只能發(fā)音和屈肢，其GCS昏迷分級評分為？2.瞳孔觀察正常瞳孔等大圓形，自然光線下3～4mm，直接、間接對光反應靈敏。傷后一側瞳孔進行性散大,對側肢體癱瘓伴意識障礙,提示腦受壓或腦疝；傷側瞳孔先縮小后散大,伴對側肢體運動障礙,提示傷側顱內血腫或腦疝;雙側瞳孔散大,對光反射消失,眼球固定伴深昏迷,提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)。3.生命體征注意呼吸節(jié)律和深度、脈搏快慢和強弱及血壓和脈壓的變化。血壓上升、脈搏緩慢有力、呼吸深而慢，同時有進行性意識障礙，是顱內壓增高所致的代償性生命體征改變。先測R—P—BP4.肢體功能觀察病人病變對側肢體肌力、肌張力、自主運動等。（三）治療配合1.脫水治療的護理最常用的高滲性脫水劑是20%甘露醇注意事項：①使用脫水劑可使鈉、鉀等排出過多，引起電解質紊亂，脫水治療期間記錄24小時出入液量，遵醫(yī)病合理輸液。②使用高滲性液體后，血容量突然增加,可加重循環(huán)系統(tǒng)負擔，有導致心力衰竭或肺水腫的危險。③停藥前應逐漸減量或延長給藥間隔,防止顱內壓反跳現(xiàn)象。（三）治療配合1.脫水治療的護理最常用的高滲性脫水劑是20%甘露醇注意事項：★20％甘露醇250ml，15～30min內滴完，每日2～4次速尿20～40mg，靜脈或肌內注射，每日2～4次。（三）治療配合2.激素治療的護理常用地塞米松或氫化可的松注意事項：治療期間注意觀察有無因應用激素誘發(fā)應激性潰瘍和感染等不良反應。（三）治療配合

3.冬眠低溫療法的護理是應用藥物和物理方法降低體溫,使病人處于亞低溫狀態(tài),目的是降低腦耗氧量和腦代謝率,減輕腦水腫。常用的冬眠藥物：冬眠1號合劑（氯丙嗪、異丙嗪及哌替啶）或冬眠II號劑（異丙嗪、哌替啶及氫化麥角堿）（三）治療配合

3.冬眠低溫療法的護理注意事項：①冬眠藥物使用30分鐘后再用物理降溫（先用藥----后物理）②降溫以腋溫溫31~33°C較為適合,降溫速度以每小時下1°C為宜，③在冬眠降溫期間,若脈搏>100次/分,收縮壓<100mmHg,呼吸慢且不規(guī)則時,及時通知醫(yī)生停藥

（雙百方針）④時間一般3~5天,停止冬眠療法，應先停物理降溫，再停冬眠藥物.（三）治療配合

4.防止顱內壓驟升的護理①臥床休息保持病室安靜,清醒病人不要突然坐起。②穩(wěn)定病人情緒避免情緒激動,以免血壓驟升,增加顱內壓。③保持呼吸道通暢④避免劇烈咳嗽和用力排便⑤控制癲癇發(fā)作（四）腦疝的急救與護理快速靜脈輸入20%甘露醇200~250ml，地塞米松10mg，以暫時降低顱內壓，糾正腦組織灌注不足;保持呼吸道通暢，給氧，對呼吸功能障礙者，立即氣管插管行人工輔助呼吸；密切觀察意識、生命體征、瞳孔變化和肢體活動情況，同時迅速做好術前準備。（五）腦室引流的護理是經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，從而降低顱內壓治療措施外，從而降低顱內壓治療措施

⑴腦室引流高度與位置側腦室10-15cm