歌略RiskCloud-RCA事故根本原因分析應(yīng)用介紹和案例實(shí)戰(zhàn)

歌略RiskCloud-RCA事故根本原因分析應(yīng)用介紹和案例實(shí)戰(zhàn)RiskCloud-RCA事故根本原因分析應(yīng)用介紹和案例實(shí)戰(zhàn)阿波羅根本原因分析法（ApolloRootCauseAnalysis）近幾年來(lái)在歐美企業(yè)十分盛行的用于處理產(chǎn)品技術(shù)質(zhì)量問(wèn)題的分析和解決的方法。它利用因果圖表等工具深入分析問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因，實(shí)施有效解決途徑，防止問(wèn)題再次發(fā)生。作為一種新的思維方式，其分析過(guò)程實(shí)質(zhì)就是追尋較全面的問(wèn)題解決方法。RiskCloud——RCA模塊采用的事故根本原因分析方法便是阿波羅根本原因分析法（ApolloRootCauseAnalysis）。由于其目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多，本文先概要介紹此方法的應(yīng)用流程，而后應(yīng)用RiskCloud——RCA模塊進(jìn)行案例實(shí)戰(zhàn)，通過(guò)應(yīng)用與分析我們將發(fā)現(xiàn)阿波羅根本原因分析法具體應(yīng)如何應(yīng)用于化工過(guò)程工業(yè)領(lǐng)域。阿波羅根本原因分析法流程一、確定問(wèn)題只有了解真正的問(wèn)題，才能明確根本原因調(diào)查期間需要收集哪些信息。同時(shí)，確定管控措施有哪些，有助于確保選擇實(shí)施的解決方案是較有效的解決方案。待確定的問(wèn)題包含且不局限于以下的內(nèi)容：1.確定什么問(wèn)題2.發(fā)生時(shí)間3.發(fā)生地點(diǎn)4.產(chǎn)生的影響二、因果分析阿波羅根本原因分析方法的指導(dǎo)原則指出，由條件和動(dòng)作導(dǎo)致發(fā)生的起始結(jié)果事故至少有兩條原因（根本原因、輔助原因）。其中，條件是隨時(shí)間而存在，動(dòng)作是與事件相關(guān)的運(yùn)動(dòng)或狀態(tài)變化。Apollo根本原因分析方法要求對(duì)條件原因和動(dòng)作進(jìn)行詳盡的搜索，導(dǎo)致以因果圖（稱為現(xiàn)實(shí)圖表）的形式指導(dǎo)流程。方法中所采用的因果圖表完全不同于全面質(zhì)量管理中采用的魚刺圖，而是一種為幫助分析時(shí)間而逐漸展開(kāi)的因果關(guān)系鏈。三、找尋有效解決方案任何給定的問(wèn)題都有眾多的原因，這也意味著有眾多可能的解決方案。阿波羅根本原因分析方法建立了“解決方案標(biāo)準(zhǔn)”，以發(fā)現(xiàn)較佳解決方案。其次必須檢查所有原因，以找到一種方法，通過(guò)解決方案來(lái)適配它們。解決方案標(biāo)準(zhǔn)需要滿足：?避免問(wèn)題重復(fù)發(fā)生；?在控制權(quán)限之內(nèi)；?確定達(dá)到目標(biāo)；?不會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)其他問(wèn)題。四、持續(xù)改進(jìn)、實(shí)時(shí)跟蹤解決方案如果找到有效解決方案，并完成相關(guān)的所有工作之后，我們未持續(xù)改進(jìn)、實(shí)時(shí)跟蹤它們以驗(yàn)證其有效性，那么我們所做的工作其實(shí)都是徒勞的。然而，大多數(shù)企業(yè)還就是真的這樣做得。成功絕非偶然，必須走一條高質(zhì)量、高效率的途徑實(shí)現(xiàn)。在RiskCloud-RCA模塊中，其采用Apollo根本原因分析方法有助于創(chuàng)建較終報(bào)告、分配糾正措施以及跟蹤這些動(dòng)作完成。五、完成RCA報(bào)告RCA報(bào)告的內(nèi)容包括確定問(wèn)題、因果分析、解決方法、程序目標(biāo)、組織角色及責(zé)任、安排計(jì)劃、節(jié)點(diǎn)、措施跟蹤、質(zhì)量控制、持續(xù)改進(jìn)。RiskCloud-RCA案例實(shí)戰(zhàn)案例一：人員在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)吸入有毒氣體S02具體描述：吸入有毒煙霧是由S02煙霧通過(guò)三個(gè)排水管之一進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室造成的。這些排水管與另一間實(shí)驗(yàn)室的通風(fēng)櫥，地漏和洗眼站連接。煙霧是由某含硫的實(shí)驗(yàn)產(chǎn)品與水混合時(shí)從集水槽中產(chǎn)生的。因?yàn)樵谀硨?shí)驗(yàn)中用軟管將泵抽了出來(lái)以清除堵塞物。堵塞是由于含硫?qū)嶒?yàn)產(chǎn)品在泵室和連接器內(nèi)部的積聚引起的。沖洗后的物料進(jìn)入下水道，然后進(jìn)入共同的污水池，污水池同時(shí)為兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室提供服務(wù)。確定起始結(jié)果“吸入有毒氣體”，以及導(dǎo)致該結(jié)果的直接動(dòng)作“有毒氣體進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室”。有毒氣體進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，也需在存在“人員呼吸”的條件才會(huì)導(dǎo)致起始結(jié)果發(fā)生。分析節(jié)點(diǎn)延拓，發(fā)現(xiàn)人員呼吸是必然事件的條件節(jié)點(diǎn)，故不必再繼續(xù)分析。之后對(duì)動(dòng)作繼續(xù)分析，之后每個(gè)節(jié)點(diǎn)，再進(jìn)行同樣的分析。直至結(jié)束。因篇幅限制，這里直接給出本次案例因果圖結(jié)果。從本次RCA分析中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致本事故的根本原因有三條：1.實(shí)驗(yàn)過(guò)程中泵內(nèi)部發(fā)生的化學(xué)反應(yīng)；2.實(shí)驗(yàn)室的門是關(guān)閉的；3.排水管未封口、堵住。對(duì)此，可以確定對(duì)應(yīng)的管控措施：對(duì)應(yīng)措施一：實(shí)施該過(guò)程/產(chǎn)品中泵的每周沖洗時(shí)間表測(cè)量計(jì)劃，測(cè)量效果并根據(jù)需要建議調(diào)整。對(duì)應(yīng)措施二：在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)安裝額外的通風(fēng)設(shè)備。對(duì)應(yīng)措施三：在兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室的每個(gè)下水道上安裝氣閘/疏水閥，以防止油槽或相連的下水道冒煙。較后根據(jù)以上分析內(nèi)容，編制RCA報(bào)告并實(shí)時(shí)跟蹤、持續(xù)改進(jìn)，完成分析，預(yù)防事故發(fā)生。案例二：氫氣長(zhǎng)管拖車泄漏燃燒具體描述：2020年12月16日下午，駕駛員A與B兩人用某車頭將管束車舉引至用氫站，駕駛員A將導(dǎo)靜電線與管束車接好后，搖下支腿，將車頭與掛車進(jìn)行脫鉤分離后，操作員C在掛車的尾部查看壓力表讀數(shù)，駕駛員A口述小閥門與操作倉(cāng)門在到廠的時(shí)候已經(jīng)全部打開(kāi)，C隨即復(fù)查小閥門是否處于開(kāi)啟狀態(tài)，然后C裝接軟管并用銅扳手緊固，5分鐘左右C站在爬梯上開(kāi)總閥門，站立位置偏在管束車總閥門的右側(cè)，一瞬間發(fā)出一聲很大的響聲，人和爬梯一起被沖倒在地，C本人仰面朝上，總閥口噴射火焰，幾秒鐘后，處于火焰下方的C先往右滾翻到管束外側(cè)，再爬起來(lái)，從管束車右側(cè)走到管束車前面，指揮兩名駕駛員迅速開(kāi)空車頭駛離場(chǎng)地，自己去找用氫站巡檢室崗位人員，到場(chǎng)打開(kāi)消防栓對(duì)管束噴水降溫。直至公司領(lǐng)導(dǎo)到場(chǎng)后被安排去醫(yī)院檢查。持續(xù)燃燒時(shí)間并不清楚。通過(guò)RCA分析，我們得知事故的根本原因?yàn)椋?.操作員違規(guī)接管；2.現(xiàn)場(chǎng)無(wú)備用轉(zhuǎn)換接頭。RiskCloud-RCA模塊特點(diǎn)通過(guò)阿波羅根本原因分析的應(yīng)用流程介紹以及案例應(yīng)用，能夠發(fā)現(xiàn)該方法能夠幫助提升分析人員的批判性思維，以及為解決問(wèn)題提供新的技能。該理論方法可用于任何關(guān)鍵問(wèn)題的分析活動(dòng)過(guò)程中，尤其對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)高、事故易發(fā)的化工過(guò)程行業(yè)，更能夠?yàn)槠髽I(yè)完善安全生產(chǎn)管理發(fā)光發(fā)熱。RiskCloud-RCA模塊以極具個(gè)性化的面板、清晰的因果分析鏈、完善的數(shù)據(jù)配置功能，讓企業(yè)在進(jìn)行RCA工作時(shí)更加高效，讓其把握事故的本質(zhì)更加通透。RiskCloud致力于將RC