歌略RiskCloud-RCA事故根本原因分析應(yīng)用介紹和案例實戰(zhàn)

歌略RiskCloud-RCA事故根本原因分析應(yīng)用介紹和案例實戰(zhàn)RiskCloud-RCA事故根本原因分析應(yīng)用介紹和案例實戰(zhàn)阿波羅根本原因分析法（ApolloRootCauseAnalysis）近幾年來在歐美企業(yè)十分盛行的用于處理產(chǎn)品技術(shù)質(zhì)量問題的分析和解決的方法。它利用因果圖表等工具深入分析問題產(chǎn)生的根本原因，實施有效解決途徑，防止問題再次發(fā)生。作為一種新的思維方式，其分析過程實質(zhì)就是追尋較全面的問題解決方法。RiskCloud——RCA模塊采用的事故根本原因分析方法便是阿波羅根本原因分析法（ApolloRootCauseAnalysis）。由于其目前在國內(nèi)應(yīng)用不多，本文先概要介紹此方法的應(yīng)用流程，而后應(yīng)用RiskCloud——RCA模塊進(jìn)行案例實戰(zhàn)，通過應(yīng)用與分析我們將發(fā)現(xiàn)阿波羅根本原因分析法具體應(yīng)如何應(yīng)用于化工過程工業(yè)領(lǐng)域。阿波羅根本原因分析法流程一、確定問題只有了解真正的問題，才能明確根本原因調(diào)查期間需要收集哪些信息。同時，確定管控措施有哪些，有助于確保選擇實施的解決方案是較有效的解決方案。待確定的問題包含且不局限于以下的內(nèi)容：1.確定什么問題2.發(fā)生時間3.發(fā)生地點4.產(chǎn)生的影響二、因果分析阿波羅根本原因分析方法的指導(dǎo)原則指出，由條件和動作導(dǎo)致發(fā)生的起始結(jié)果事故至少有兩條原因（根本原因、輔助原因）。其中，條件是隨時間而存在，動作是與事件相關(guān)的運動或狀態(tài)變化。Apollo根本原因分析方法要求對條件原因和動作進(jìn)行詳盡的搜索，導(dǎo)致以因果圖（稱為現(xiàn)實圖表）的形式指導(dǎo)流程。方法中所采用的因果圖表完全不同于全面質(zhì)量管理中采用的魚刺圖，而是一種為幫助分析時間而逐漸展開的因果關(guān)系鏈。三、找尋有效解決方案任何給定的問題都有眾多的原因，這也意味著有眾多可能的解決方案。阿波羅根本原因分析方法建立了“解決方案標(biāo)準(zhǔn)”，以發(fā)現(xiàn)較佳解決方案。其次必須檢查所有原因，以找到一種方法，通過解決方案來適配它們。解決方案標(biāo)準(zhǔn)需要滿足：?避免問題重復(fù)發(fā)生；?在控制權(quán)限之內(nèi)；?確定達(dá)到目標(biāo)；?不會導(dǎo)致出現(xiàn)其他問題。四、持續(xù)改進(jìn)、實時跟蹤解決方案如果找到有效解決方案，并完成相關(guān)的所有工作之后，我們未持續(xù)改進(jìn)、實時跟蹤它們以驗證其有效性，那么我們所做的工作其實都是徒勞的。然而，大多數(shù)企業(yè)還就是真的這樣做得。成功絕非偶然，必須走一條高質(zhì)量、高效率的途徑實現(xiàn)。在RiskCloud-RCA模塊中，其采用Apollo根本原因分析方法有助于創(chuàng)建較終報告、分配糾正措施以及跟蹤這些動作完成。五、完成RCA報告RCA報告的內(nèi)容包括確定問題、因果分析、解決方法、程序目標(biāo)、組織角色及責(zé)任、安排計劃、節(jié)點、措施跟蹤、質(zhì)量控制、持續(xù)改進(jìn)。RiskCloud-RCA案例實戰(zhàn)案例一：人員在實驗室內(nèi)吸入有毒氣體S02具體描述：吸入有毒煙霧是由S02煙霧通過三個排水管之一進(jìn)入實驗室造成的。這些排水管與另一間實驗室的通風(fēng)櫥，地漏和洗眼站連接。煙霧是由某含硫的實驗產(chǎn)品與水混合時從集水槽中產(chǎn)生的。因為在某實驗中用軟管將泵抽了出來以清除堵塞物。堵塞是由于含硫?qū)嶒灝a(chǎn)品在泵室和連接器內(nèi)部的積聚引起的。沖洗后的物料進(jìn)入下水道，然后進(jìn)入共同的污水池，污水池同時為兩個實驗室提供服務(wù)。確定起始結(jié)果“吸入有毒氣體”，以及導(dǎo)致該結(jié)果的直接動作“有毒氣體進(jìn)入實驗室”。有毒氣體進(jìn)入實驗室，也需在存在“人員呼吸”的條件才會導(dǎo)致起始結(jié)果發(fā)生。分析節(jié)點延拓，發(fā)現(xiàn)人員呼吸是必然事件的條件節(jié)點，故不必再繼續(xù)分析。之后對動作繼續(xù)分析，之后每個節(jié)點，再進(jìn)行同樣的分析。直至結(jié)束。因篇幅限制，這里直接給出本次案例因果圖結(jié)果。從本次RCA分析中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致本事故的根本原因有三條：1.實驗過程中泵內(nèi)部發(fā)生的化學(xué)反應(yīng)；2.實驗室的門是關(guān)閉的；3.排水管未封口、堵住。對此，可以確定對應(yīng)的管控措施：對應(yīng)措施一：實施該過程/產(chǎn)品中泵的每周沖洗時間表測量計劃，測量效果并根據(jù)需要建議調(diào)整。對應(yīng)措施二：在實驗室內(nèi)安裝額外的通風(fēng)設(shè)備。對應(yīng)措施三：在兩個實驗室的每個下水道上安裝氣閘/疏水閥，以防止油槽或相連的下水道冒煙。較后根據(jù)以上分析內(nèi)容，編制RCA報告并實時跟蹤、持續(xù)改進(jìn)，完成分析，預(yù)防事故發(fā)生。案例二：氫氣長管拖車泄漏燃燒具體描述：2020年12月16日下午，駕駛員A與B兩人用某車頭將管束車舉引至用氫站，駕駛員A將導(dǎo)靜電線與管束車接好后，搖下支腿，將車頭與掛車進(jìn)行脫鉤分離后，操作員C在掛車的尾部查看壓力表讀數(shù)，駕駛員A口述小閥門與操作倉門在到廠的時候已經(jīng)全部打開，C隨即復(fù)查小閥門是否處于開啟狀態(tài)，然后C裝接軟管并用銅扳手緊固，5分鐘左右C站在爬梯上開總閥門，站立位置偏在管束車總閥門的右側(cè)，一瞬間發(fā)出一聲很大的響聲，人和爬梯一起被沖倒在地，C本人仰面朝上，總閥口噴射火焰，幾秒鐘后，處于火焰下方的C先往右滾翻到管束外側(cè)，再爬起來，從管束車右側(cè)走到管束車前面，指揮兩名駕駛員迅速開空車頭駛離場地，自己去找用氫站巡檢室崗位人員，到場打開消防栓對管束噴水降溫。直至公司領(lǐng)導(dǎo)到場后被安排去醫(yī)院檢查。持續(xù)燃燒時間并不清楚。通過RCA分析，我們得知事故的根本原因為：1.操作員違規(guī)接管；2.現(xiàn)場無備用轉(zhuǎn)換接頭。RiskCloud-RCA模塊特點通過阿波羅根本原因分析的應(yīng)用流程介紹以及案例應(yīng)用，能夠發(fā)現(xiàn)該方法能夠幫助提升分析人員的批判性思維，以及為解決問題提供新的技能。該理論方法可用于任何關(guān)鍵問題的分析活動過程中，尤其對于風(fēng)險高、事故易發(fā)的化工過程行業(yè)，更能夠為企業(yè)完善安全生產(chǎn)管理發(fā)光發(fā)熱。RiskCloud-RCA模塊以極具個性化的面板、清晰的因果分析鏈、完善的數(shù)據(jù)配置功能，讓企業(yè)在進(jìn)行RCA工作時更加高效，讓其把握事故的本質(zhì)更加通透。RiskCloud致力于將RC