腦血管解剖腦膜中動(dòng)脈大體解剖

腦血管解剖腦膜中動(dòng)脈大體解剖創(chuàng)刊詞在我們腦血管病外科醫(yī)生的腦海中，人體的腦血管猶如一棵枝葉繁茂的大樹(shù)，仿佛在藍(lán)天白云的映襯下，有著一種無(wú)以言狀的美。而真正的腦血管其中的盤(pán)根錯(cuò)節(jié)，復(fù)雜性要遠(yuǎn)甚于一顆大樹(shù)的結(jié)構(gòu)。當(dāng)你認(rèn)識(shí)它和利用好它，腦血管可以是一個(gè)可愛(ài)的天使；當(dāng)你激怒它，腦血管就猶如洪水猛獸，一發(fā)不可收拾。腦血管的解剖學(xué)習(xí)是認(rèn)識(shí)和治療腦血管病的基礎(chǔ)。上世紀(jì)50年代，在歐美國(guó)家，腦血管病的解剖就已經(jīng)達(dá)到了相當(dāng)?shù)某删?。特別要感謝法國(guó)的Lasjaunias教授和美國(guó)的Rhoton教授的工作，創(chuàng)造性地將腦血管病解剖的基礎(chǔ)知識(shí)，與神經(jīng)介入和顯微手術(shù)緊密結(jié)合，為我們腦血管病醫(yī)生理解腦血管解剖和腦血管病，提供了極大的便利。腦血管病解剖的知識(shí)點(diǎn)，猶如一顆顆珍珠，既詳細(xì)描述于如《Gray'sAnatomy》這樣的解剖學(xué)巨著，也貫穿于Lasjaunias和Rhoton教授等大咖的著作，還隱藏于茫茫的外文文獻(xiàn)中。我在緊張的臨床工作之余，通過(guò)閱讀有關(guān)腦血管病的著作和文獻(xiàn)，結(jié)合自己的臨床工作體會(huì)，整理了一些有關(guān)腦血管病解剖的學(xué)習(xí)筆記。這些腦血管病解剖筆記，是我以一個(gè)既從事神經(jīng)介入、又從事腦血管病顯微手術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)生的角度，整理的對(duì)臨床工作有較大指導(dǎo)價(jià)值的知識(shí)點(diǎn)。得益于新媒體的發(fā)展，現(xiàn)受“神經(jīng)介入資訊”的邀請(qǐng)，將自己的學(xué)習(xí)筆記首發(fā)于“神經(jīng)介入資訊”上。計(jì)劃兩周一篇小文，與腦血管病同行分享，自己覺(jué)得也是一件十分開(kāi)心的事。初次接到這樣的寫(xiě)作任務(wù)時(shí)，心中十分忐忑，擔(dān)心自己寫(xiě)不好。其中自己的一些理解，甚至可能是完全錯(cuò)誤的。但又一想，堅(jiān)持把自己的理解寫(xiě)出來(lái)，讓廣大的讀者斧正，不也正好可以糾正自己的不正確的認(rèn)識(shí)，不更可以提高自己?jiǎn)?？所以也非常希望讀者多指導(dǎo)，給我提寶貴的意見(jiàn)，以便我不斷地修正完善。在新的2019年來(lái)臨之際，祝各位腦血管病同行身體健康、學(xué)習(xí)進(jìn)步、工作順心！趙沃華

神經(jīng)介入資訊編委華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任2019年1月作者簡(jiǎn)介趙沃華副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士后，華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任、出血性腦血管病區(qū)主任。1996年碩士畢業(yè)于同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，2000年博士畢業(yè)于華中科技大學(xué)，分別師從趙洪洋教授和朱賢立教授，學(xué)習(xí)顯微神經(jīng)外科技術(shù)。在華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科工作五年后，赴首都醫(yī)科大學(xué)北京宣武醫(yī)院做博士后研究，師從凌鋒教授學(xué)習(xí)神經(jīng)介入技術(shù)。2007年底回到華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科主持腦血管病介入和手術(shù)工作。主要從事腦和脊髓血管疾病介入和顯微手術(shù)，如腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、腦出血、頸動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等疾病的治療。學(xué)會(huì)任職：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)老年學(xué)會(huì)心腦血管疾病分會(huì)委員中國(guó)抗衰老學(xué)會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科畢業(yè)后教育委員會(huì)（CBNS）師資委員會(huì)委員湖北省卒中學(xué)會(huì)常務(wù)理事湖北省卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)副主任委員湖北省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)秘書(shū)腦膜中動(dòng)脈大體解剖腦膜中動(dòng)脈是一條對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生很重要的動(dòng)脈，其作用特別體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面(Yu2016)：⑴在顱腦損傷中，是引起硬腦膜外血腫最重要的來(lái)源；⑵是硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的重要供血?jiǎng)用}，在經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞硬腦膜動(dòng)靜脈瘺中，是最常選擇的血管；⑶硬腦膜供血范圍極廣泛，與其他動(dòng)脈有較多的吻合。一發(fā)出腦膜中動(dòng)脈（middlemeningealartery）是上頜動(dòng)脈（maxillaryartery）最大的分支，直接發(fā)自上頜動(dòng)脈的第一段（下頜段,mandibularsegment），正好位于下頜骨髁突（condylarprocess）的后方。腦膜中動(dòng)脈在蝶下頜韌帶（sphenomandibularligament）和翼外肌之間向上走行，經(jīng)過(guò)耳顳神經(jīng)（auriculotemporalnerve）的兩個(gè)神經(jīng)根之間，通過(guò)棘孔（foramenspinosum）離開(kāi)顳下窩，進(jìn)入顱內(nèi)。左側(cè)下頜骨和顳下區(qū)側(cè)面觀。切除冠狀突，顳肌向上牽拉，顯露上頜骨，顳淺動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈分支。上頜動(dòng)脈分為下頜段、翼段和翼腭段。下頜段走行于下頜頸深面。此時(shí)還不能很好地顯露腦膜中動(dòng)脈的起始部(Martins2005)。

下頜骨髁突分開(kāi)，和翼肌一起牽開(kāi)，以顯露腦膜中動(dòng)脈，可見(jiàn)腦膜中動(dòng)脈發(fā)自上頜動(dòng)脈的下頜段，向上經(jīng)耳顳神經(jīng)根和棘孔進(jìn)入中顱窩(Martins2005)。二顱外分支腦膜中動(dòng)脈可能與其他動(dòng)脈共干，如下牙槽動(dòng)脈等。腦膜副動(dòng)脈也可能發(fā)自腦膜中動(dòng)脈。Qureshi等(Qureshi,2017)描述了一支顱外分支，發(fā)自腦膜中動(dòng)脈的顱外段，走向棘孔前內(nèi)側(cè)的卵圓孔（foramenovale），供應(yīng)卵圓孔處的三叉神經(jīng)節(jié)。Qureshi將這支動(dòng)脈分支稱(chēng)為三叉神經(jīng)節(jié)動(dòng)脈。側(cè)位圖示顯示三叉神經(jīng)節(jié)動(dòng)脈發(fā)自腦膜中動(dòng)脈的顱外段，朝前、內(nèi)側(cè)走向圓孔(Qureshi,2017)。腦膜中動(dòng)脈超選造影的正位和側(cè)位，白箭所示為三叉神經(jīng)節(jié)動(dòng)脈(Qureshi,2017)。三棘孔腦膜中動(dòng)脈經(jīng)棘孔入顱。切除翼靜脈叢以顯露腦膜中動(dòng)脈發(fā)自上頜動(dòng)脈，并走行與耳顳神經(jīng)根之間。在棘孔處，腦膜中動(dòng)脈位于頸動(dòng)脈管、巖大神經(jīng)（greaterpetrosalnerves）和鼓膜張?。╰ensortympanimuscle）的前外側(cè)(Martins2005)。四顱內(nèi)近端分支腦膜中動(dòng)脈經(jīng)棘孔入顱后，走行于顳骨鱗部的前外側(cè)溝內(nèi)，分為額支（frontalbranch）和頂支（parietalbranch）。從左側(cè)顱中窩底抬起硬腦膜，可見(jiàn)腦膜中動(dòng)脈從棘孔穿出，并且在棘孔外側(cè)分為前支和后支(Martins2005)。腦膜中動(dòng)脈入棘孔處以及分為前支（額支）和后支（頂支）之前，有一些重要的，容易被忽視的分支。切除覆蓋左側(cè)海綿竇外側(cè)壁和鄰近顱中窩硬腦膜。腦膜中動(dòng)脈在分成前支和后支之前，發(fā)出海綿竇支和巖支，正好位于棘孔的前方和外側(cè)(Martins2005)。（一）巖支（petrousbranch）腦膜中動(dòng)脈在穿出棘孔入顱時(shí)，立即發(fā)出短的分支，分為外側(cè)的巖支和內(nèi)側(cè)的到達(dá)三叉神經(jīng)節(jié)的海綿竇支。巖支與巖大神經(jīng)一起走行，穿過(guò)面神經(jīng)管裂孔（facialhiatus），供應(yīng)面神經(jīng)和鼓室壁。在顳下硬膜外入路抬起硬腦膜時(shí)損傷這個(gè)分支可引起面神經(jīng)癱瘓。此處的出血的止血不能盲目用電凝的方法，避免損傷面神經(jīng)。（二）海綿竇支（cavernousbranch）海綿竇支發(fā)出分支到三叉神經(jīng)節(jié)，與頸內(nèi)動(dòng)脈的下外側(cè)干吻合。顯示巖支、海綿竇支和巖鱗支(Martins2005)。（三）巖鱗支（petrosquamosalbranch）腦膜中動(dòng)脈的后干在顱底和凸面分界處發(fā)出巖鱗支，供應(yīng)巖骨嵴的小腦幕，竇匯（torcula）處和乙狀竇、橫竇和巖上竇的交界區(qū)的硬腦膜，以及延伸到后顱窩的硬腦膜。右側(cè)橫竇和竇匯上方硬腦膜的后外側(cè)觀。巖鱗支的遠(yuǎn)端在乙狀竇、橫竇和巖上竇交界區(qū)，與穿過(guò)乳突孔的枕動(dòng)脈分支，以及咽升動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的腦膜支吻合。巖鱗支也可能供應(yīng)大部分后顱窩的硬腦膜，包括小腦窩和小腦幕(Martins2005)。鼓室副神經(jīng)節(jié)瘤，由腦膜中動(dòng)脈的巖鱗支（petrosquamousbranch）供血(Bradac,2011)。五腦膜分支前支往往是較大的一個(gè)分支，經(jīng)蝶骨大翼至頂骨的腦膜中動(dòng)脈溝，在此處分為數(shù)個(gè)分支。在蝶骨大翼的前上角和頂骨的蝶骨角之間，前支和蝶頂竇可被骨性結(jié)構(gòu)包繞，長(zhǎng)度從1-30mm不等。在翼點(diǎn)入路，取下游離骨瓣時(shí)，常需要先電凝此處的腦膜中動(dòng)脈前支的外側(cè)支，避免出血較多。在此例中，包繞在骨質(zhì)內(nèi)的部分隨顱骨已去除(Martins2005)。腦膜中動(dòng)脈前支發(fā)出的內(nèi)側(cè)支沿蝶骨嵴的下表面走行，與淚腺動(dòng)脈的回返支（recurrentbranch）吻合(Martins2005)。淚腺動(dòng)脈的回返支和腦膜中動(dòng)脈前支的分支常在蝶骨嵴下方形成吻合。淚腺動(dòng)脈的回返支常通過(guò)腦膜淚腺孔，供應(yīng)眶頂壁(Liu2001)。Yasargil在其Microneurosurgery巨著中，在描述翼點(diǎn)入路開(kāi)顱，磨除蝶骨嵴尖端時(shí)，常遇到腦膜中動(dòng)脈前支的內(nèi)側(cè)支發(fā)出的到淚腺動(dòng)脈的吻合支，這支動(dòng)脈常引起出血。Yasargil將此分支稱(chēng)為眶腦膜動(dòng)脈（orbito-meningealartery）（下圖黑箭所示）(Yasargil,1984)。硬腦膜的主要供血來(lái)源示意圖(Fernandez-Miranda,2016)。腦膜中動(dòng)脈的腦膜分支非常廣泛，按照供血的部位，可包括眶部（額底部）、額部、頂部、枕部、后顱窩部以及中顱窩底部等。腦膜中動(dòng)脈和腦膜副動(dòng)脈分支示意圖(Lasjaunias,2001)。星號(hào)代表吻合的不同部位。1海綿竇支（與頸內(nèi)動(dòng)脈吻合）；2巖支（與小腦前下動(dòng)脈和莖乳突動(dòng)脈吻合）；3小腦幕底部支（basaltentorialbranch）；4巖鱗支；5乙狀竇支（與乳突動(dòng)脈和頸靜脈孔支吻合）；6眼眶支（與眼動(dòng)脈系統(tǒng)吻合）；7頂枕支（經(jīng)骨質(zhì)或與對(duì)側(cè)吻合）；8額頂支；9額支（與大腦鐮動(dòng)脈吻合）；10腦膜副動(dòng)脈；11腦膜副動(dòng)脈的海綿竇支（與下外側(cè)干吻合）；12咽鼓管支（與咽升動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈吻合）；13

翼鞘支（pterygovaginalbranch，與上頜內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合）；14腭支（與咽升動(dòng)脈吻合）。六腦膜中動(dòng)脈在顱頂?shù)倪B接腦膜中動(dòng)脈發(fā)出的豐富的吻合血管成為初級(jí)吻合動(dòng)脈（primaryanastomoticarteries）。這些動(dòng)脈在走行及在硬腦膜表面吻合時(shí)管徑變化不大?？山?jīng)過(guò)上矢狀竇，連接雙側(cè)大腦半球的硬腦膜，成為一個(gè)整體。如果一側(cè)的腦膜中動(dòng)脈發(fā)育不良，橫跨矢狀竇的連接血管可以比較粗大。初級(jí)吻合動(dòng)脈發(fā)出分支至顱骨，次級(jí)吻合動(dòng)脈，硬腦膜穿通動(dòng)脈和動(dòng)靜脈瘺。次級(jí)吻合動(dòng)脈（secondaryanastomoticarteries）也位于硬腦膜的外表面。直徑約20-40um，較短，形成多邊形吻合血管網(wǎng)。凸面硬腦膜的上面觀(Martins2005)。上矢狀竇處的放大觀。雙側(cè)的腦膜中動(dòng)脈在矢狀竇外側(cè)均形成旁中線動(dòng)脈弓。動(dòng)脈弓經(jīng)過(guò)中線吻合在一起，形成一個(gè)整體的硬腦膜動(dòng)脈網(wǎng)(Martins2005)。所以，在有些硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的病例中，可見(jiàn)一側(cè)的腦膜中動(dòng)脈跨過(guò)中線，向位于對(duì)側(cè)的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺供血。七小結(jié)1、腦膜中動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈最粗大的分支，發(fā)自上頜動(dòng)脈的第一段。2、腦膜中動(dòng)脈經(jīng)棘孔入顱。3、腦膜中動(dòng)脈在棘孔附近發(fā)出巖支、海綿竇支和巖鱗支。4、腦膜中動(dòng)脈的前支和后支供應(yīng)大部分凸面硬腦膜以及中顱窩底和部分后顱窩的硬腦膜。八參考文獻(xiàn)Bradac,G.B.(2011).Chapter3ExternalCarotidArtery.InG.B.Bradac(Ed.),CerebralAngiography

(pp.21-46).Berlin:Springer-Verlag.Fernandez-Miranda,J.C.(2016).Chapter28Intracranialregion.InS.Standring(Ed.),Gray’sAnatomy

(41thEditioned.,pp.429-441):ElsevierLimited.Lasjaunias,P.(2001).Chapter4SkullBaseandMaxillofacialRegion.InP.Lasjaunias,A.Berenstein,&K.G.terBrugge(Eds.),SurgicalNeuroangiography1

(2nded.,pp.387-425).Berlin:Springer-Verlag.Liu,Q.,&Rhoton,A.L.,Jr.(2001).Middlemeningealoriginoftheophthalmicartery.Neurosurgery,49(2),401-406;discussion406-407.Martins,C.,Yasuda,A.,Campero,A.,Ulm,A.J.,Tanriover,N.,&Rhoton,A.,Jr.(2005).Microsurgicalanatomyoftheduralarteries.Neurosurgery,56(2Suppl),211-251;discussion211-251.Qureshi,A.I.(2017).ArteryofTrigeminalNerveG