《高齡(≥75歲)急性冠脈綜合征患者規(guī)范化診療》解讀

高齡老年（≥75歲）急性冠脈綜合征患者規(guī)范化診療

中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的解讀一、前言二、高齡定義三、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、和預(yù)后特點(diǎn)四、診斷和病情評(píng)估及危險(xiǎn)分層五、急診再灌注治療六、藥物治療七、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及規(guī)避策略八、并發(fā)癥救治九、合并癥處理十、冠脈多支血管病變處理策略、外科治療策略和康復(fù)治療一、前言：

ACS是指由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂（或侵蝕）致血栓形成和急性狹窄或閉塞而產(chǎn)生的臨床綜合征，是老年的常見(jiàn)病，也是冠心病致死率的主要原因。

高齡是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是ACS患者最強(qiáng)的死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，如何規(guī)范診治并提高老年ACS患者的救治成功率、改善生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率，是我國(guó)老齡化社會(huì)加速到來(lái)所面臨的挑戰(zhàn)，由于臨床對(duì)高齡≥75歲ACS患者的臨床研究很少，且高齡老年ACS常有多種合并癥，使用藥物和介入治療可能面臨安全風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際上還缺乏統(tǒng)一和完善的共識(shí)，我國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)參考國(guó)內(nèi)外最新相關(guān)指南和研究進(jìn)展，特別是基于中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)研究的最新資料，結(jié)合我國(guó)臨床專(zhuān)家在工作實(shí)踐中積累的豐富的經(jīng)驗(yàn)，制定本共識(shí)。二、高齡老年定義：AHC/ACC指南定義為≥75歲，本共識(shí)參照美國(guó)指南定義，結(jié)合WHO和國(guó)內(nèi)指南的年齡劃分，將高齡的老年定義為≥75歲的老年人。三、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)和預(yù)后特點(diǎn)：

1.流行病學(xué)：STEMI患者中，≥65歲老年占43.5%，≥75歲老年占18.3%，NSTEMI≥65歲占53.1%，≥75歲占24.7%。2.臨床表現(xiàn)和預(yù)后特點(diǎn)：中國(guó)老年ACS患者的心血管危險(xiǎn)因素譜、誘因、臨床表現(xiàn)和預(yù)后都與中青年患者有很大不同，老年患者中女性、合并糖尿病和高血壓的比例較高，但合并超重/肥胖、吸煙、血脂異常、早發(fā)冠心病家族史的比例較低。因天氣、氣溫驟變、其他疾病或手術(shù)后發(fā)生心肌梗塞的比例較高，高齡老年人發(fā)生心肌梗塞受空氣顆粒污染的影響較大；與＞70%的中青年AMI患者有典型的劇烈胸痛癥狀不同，老年ACS僅20-40%有典型的胸痛癥狀；≥75歲高齡AMI患者并發(fā)急性心力衰竭達(dá)到42%，而≤54歲僅16.4%，是高齡老年最常見(jiàn)的并發(fā)癥，合并急性心力衰竭的AMI患者預(yù)后更差。隨著年齡增加，AMI患者住院病死率呈指數(shù)增加，我國(guó)＜75歲STEMI患者住院病死率為4.8%，而≥75歲STEMI住院病死率為11.9%；NSTEMI住院病死率為11.5%。四、診斷和病情評(píng)估及危險(xiǎn)分層1）早期診斷：高齡老年ACS患者因癥狀不典型，易漏診或誤診，早期及時(shí)診斷救治是有效降低住院病死率的關(guān)鍵，需特別注意當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、冷汗等，以及急性心力衰竭、心律失常和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的非典型臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)首先懷疑并考慮有ACS的可能。建議：應(yīng)了解其特點(diǎn)，及時(shí)記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并動(dòng)態(tài)觀察變化，盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血及特殊變化，癥狀持續(xù)時(shí)應(yīng)從速進(jìn)行鑒別診斷，心肌損傷標(biāo)志物有最終確診或排除AMI的價(jià)值，需定時(shí)復(fù)查，也應(yīng)注意鑒別排除其他致心肌損傷的疾病，對(duì)所有疑診ACS的高齡老年患者，均應(yīng)密切觀察病情變化，并給予規(guī)范化心肌缺血治療。2）病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層：對(duì)于STEMI和非NSTEMI的ACS患者的病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層是治療策略選擇的前提；高齡、女性、心力衰竭、高血壓、糖尿病、前壁心肌梗塞、肺部啰音、冠脈病變、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/mil、Killip心功能分級(jí)較高、肌鈣蛋白升高、肌酐高均提示風(fēng)險(xiǎn)較高；高齡ACS患者若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克、藥物難以緩解的心肌缺血、惡性心律失常、急性心力衰竭、ST段一過(guò)性抬高等表現(xiàn)均屬于極高危。建議：所有高齡老年STEMI患者均須依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行Killip心功能分級(jí)，以評(píng)價(jià)心功能和循環(huán)功能狀態(tài)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并指導(dǎo)救治；對(duì)NSTEMI，均須按臨床表現(xiàn)并計(jì)算GRACE評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以幫助臨床選擇救治策略。五、急診再灌注治療STEMI：1）急診PCI：可直接開(kāi)通閉塞的梗死相關(guān)的動(dòng)脈（IRA），是目前STEMI再灌注治療的首選方式。雖然高齡患者急診PCI風(fēng)險(xiǎn)高，但可明顯降低病死率；因高齡老年冠脈病變特點(diǎn)為多支、彌漫、嚴(yán)重鈣化等，且存在心功能差、心力衰竭發(fā)生率高、合并癥多，就診延誤和急診PCI時(shí)間延擱等，導(dǎo)致PCI并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，以及抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，這些需醫(yī)患雙方慎重考慮，也是臨床錯(cuò)失急診PCI良機(jī)的原因。CAMI注冊(cè)研究，高齡老年STEMI患者，未接受再灌注治療患者的住院病死率高達(dá)19.9%，而接受PCI治療的可顯著降低至7.7%,這些證據(jù)支持我國(guó)高齡STEMI患者也應(yīng)首選急診PCI，但目前急診PCI比例僅32.4%，2）溶栓治療：溶栓治療療效肯定，其風(fēng)險(xiǎn)是嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率0.9-1.5%，且隨年齡增加而增加，＞85歲為2.9%；合并ICH患者30天病死率達(dá)60%，老年人更高；≥75歲接受溶栓治療的高齡老年人STEMI患者較＜75歲接受溶栓者：30-35天死亡對(duì)比（19.7%vs5.5%）；

ICH（1.4%vs0.5%）卒中發(fā)生率（3.5%vs1.2%）

提示均明顯增高。中國(guó)急性STEMI診斷和治療指南將≥75歲列為溶栓相對(duì)禁忌癥，高齡老年冠心病診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)則不建議給予≥80歲的患者溶栓治療。建議：對(duì)于高齡老年STEMI，急診PCI為就診首選策略，但需充分評(píng)估急診PCI風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予IABP等循環(huán)支持；在無(wú)急診PCI條件下，對(duì)無(wú)嚴(yán)重出血禁忌癥的高齡患者，溶栓應(yīng)慎重，建議選半量TNK-tPA方案；無(wú)論給予急診介入還是溶栓治療，均應(yīng)充分認(rèn)識(shí)高齡老年患者本身的高危、并發(fā)癥多、出血事件和病死率高的風(fēng)險(xiǎn)，以及不成功的可能性，后續(xù)治療的挑戰(zhàn)和效果不確定性，并落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范措施。NSTE-ACS：對(duì)于高齡老年NSTE-ACS極高危患者，須在2h內(nèi)行急診PCI，須準(zhǔn)備IABP等支持措施，以確保安全；對(duì)其高危、中危、低?；颊邉t根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南推薦，結(jié)合臨床實(shí)際情況（意愿、預(yù)期目標(biāo)、合并癥、身體情況、預(yù)期壽命、認(rèn)知狀態(tài)等）選擇急診、早期、常規(guī)、或延長(zhǎng)的擇期PCI。六、藥物治療1）抗血小板藥物：是ACS抗血栓治療和急診PCI的基石，目前臨床應(yīng)用的抗血小板藥物主要有阿司匹林腸溶片、P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷），以及血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑替羅非班等；高齡老年ACS和所有ACS患者一樣，在急診PCI作為首選的時(shí)代，只要無(wú)禁忌癥，阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)抗血小板治療已成為臨床標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療；對(duì)于須急診PCI的ACS患者，須給予負(fù)荷量，PCI術(shù)中還須肝素化抗凝，血栓負(fù)荷重，須給予不同劑量的GPI；氯吡格雷受代謝通路和基因的影響出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，治療反應(yīng)性受CYP2C19基因型的影響，有研究顯示，替格瑞洛與氯吡格雷對(duì)比，在≥75歲和＜75歲間，替格瑞洛抗血小板臨床獲益均優(yōu)于氯吡格雷，它的心血管死亡和心肌梗塞主要療效終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，也未增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，但替格瑞洛有呼吸困難和室性停搏不良反應(yīng)；普拉格雷≥75歲出血風(fēng)險(xiǎn)是＜75歲患者的2倍，無(wú)凈獲益。建議：1.對(duì)于高齡老年ACS患者，只要無(wú)禁忌癥，雙聯(lián)抗血小板治療是臨床標(biāo)準(zhǔn)治療，對(duì)于急診PCI患者，均須給予負(fù)荷量，注意出血風(fēng)險(xiǎn)，普拉格雷因高出血風(fēng)險(xiǎn)因禁用；

2.高齡老年ACS患者行急診PCI術(shù)中和術(shù)后，在雙聯(lián)抗血小板和肝素化的基礎(chǔ)上。對(duì)于血栓負(fù)荷重有強(qiáng)適應(yīng)癥加用GPI時(shí)，應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整不同方案或劑量，避免出血并發(fā)癥；3.對(duì)于雙聯(lián)抗血小板治療無(wú)禁忌癥，可以置入新一代DES，出血高危者可只行PTCA（經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)）恢復(fù)血流，而不置入支架；4.對(duì)于PCI成功置入支架的高齡老年ACS患者，術(shù)后DAPT持續(xù)至少1年；期間可給予質(zhì)子泵抑制劑防范消化道出血；2)抗凝藥物：在抗血小板基礎(chǔ)上的抗凝治療是ACS患者治療的重要措施之一，主要包括肝素、比伐盧定、華法林和新型口服抗凝劑；建議：1.合并嚴(yán)重腎功能不全的高齡老年ACS患者在抗凝時(shí)應(yīng)首選普通肝素；使用依諾肝素時(shí)，應(yīng)根據(jù)年齡及腎功能調(diào)整劑量；磺達(dá)肝葵鈉只用于不行PCI的患者，且禁用于急診PCI和嚴(yán)重腎功能不全的患者；2.對(duì)于急診或擇期PCI的高齡老年ACS患者，因出血高?；蚝喜⒏嗡卣T導(dǎo)的血小板減少癥等，應(yīng)首選比伐盧定（只能靜脈注射）；腎功能不全患者，比伐盧定需減量使用，并根據(jù)eGFR調(diào)整劑量；3.華法林用于ACS合并心房顫動(dòng)有高危腦栓塞患者的長(zhǎng)期抗凝治療；但因有嚴(yán)重出血高風(fēng)險(xiǎn)，高齡老年不宜長(zhǎng)期使用三聯(lián)抗栓治療；若必須三聯(lián)治療，需減少華法林用量，調(diào)低INR目標(biāo)值，或縮短治療時(shí)間，盡早改為華法林聯(lián)用一種抗血小板藥物，但前提是避免冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓發(fā)生。4.新型口服抗凝藥（NOAC）：分別是達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和阿度沙班等，對(duì)高齡老年ACS患者，若合并血栓高危房顫或肺栓塞而需要抗凝治療但出血高危者，如無(wú)禁忌癥，可參照最新指南使用NOAC聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗栓治療。3）鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物：對(duì)于劇烈胸痛患者，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，既鎮(zhèn)痛，又抗心肌缺血，還能治療急性心力衰竭，不良反應(yīng)有嘔吐、低血壓和呼吸抑制，高齡老年需注意。4）抗心肌缺血藥物：也是ACS患者治療的基礎(chǔ)，藥物包括硝酸酯類(lèi)、b受體阻滯劑、鈣拮抗劑、以及代謝調(diào)節(jié)劑等。5）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）拮抗劑：臨床首先用于降壓治療。因有拮抗RASS神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活的作用，能夠防治心血管重塑而廣泛用于治療STEMI和心力衰竭，藥物包括ACEI和ARB；6）他汀類(lèi)：是目前常用的降脂藥物，對(duì)所有無(wú)禁忌癥的ACS患者應(yīng)盡早開(kāi)始使用，且無(wú)需考慮膽固醇水平，高齡老年也不例外。有肝功能損害和肌溶解的副作用，大劑量時(shí)更常見(jiàn)，需定期監(jiān)測(cè)肝功能和心肌酶。七、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及規(guī)避策略高齡老年ACS患者急診PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三聯(lián)甚至以上抗栓藥物的治療，使缺血事件顯著降低同時(shí)，并發(fā)嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，影響預(yù)后，成為高齡老年患者臨床救治的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和刺手的問(wèn)題。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：ACS患者急診PCI圍手術(shù)期出血發(fā)生率從2.2%-14%不等，病情越重出血發(fā)生率越高。

高齡是出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；年齡每增加10歲，院內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)增加28%。識(shí)別出血高?；颊卟⒔⒂行У念A(yù)測(cè)方法是預(yù)防出血的基礎(chǔ)，與出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要包括：1）不可干預(yù)的因素：高齡、女性、慢性腎功能不全、貧血、既往卒中、低體重、糖尿病史、高血壓病史、遺傳因素等；2）可干預(yù)因素：抗栓藥物種類(lèi)、劑量、療程、圍手術(shù)因素等；3）出血評(píng)分系統(tǒng)：有CRUASDE、ACUITY、HAS-BLED、CathPCI評(píng)分表，CRUASDE評(píng)分是用于評(píng)估ACS、PCI術(shù)后患者院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的主要工具，指標(biāo)包含：性別、糖尿病、血管病史、心率、收縮壓、慢性心力衰竭體征、紅細(xì)胞壓積、eGFR等。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的出血評(píng)分在老年人ACS患者的預(yù)測(cè)能力比年輕人差。出血規(guī)避策略：對(duì)于高齡老年ACS患者，抗栓治療應(yīng)重視缺血與出血的平衡，急診PCI術(shù)后預(yù)防出血并發(fā)癥的策略包括：抗凝藥的減量與選擇，和優(yōu)化PCI操作技術(shù)。對(duì)于高齡老年ACS患者出血急救時(shí)，應(yīng)給予緊急止血和輸血治療，并暫時(shí)停用抗血小板藥物，最好不超過(guò)72h，先恢復(fù)P2Y12受體拮抗劑單抗血小板治療，防止支架內(nèi)急性血栓形成。八、并發(fā)癥救治（1）心力衰竭：高齡老年ACS患者因大面積缺血、梗死或機(jī)械并發(fā)癥而并發(fā)心力衰竭的發(fā)生率和病死率均很高，需及時(shí)診斷和救治。有研究顯示：≤75歲ACS患者急性心衰發(fā)生率為22.3%，＞75歲患者高達(dá)42.6%，且并發(fā)急性心衰的住院病死率高達(dá)10-15%，而未并發(fā)急性心衰者僅為1-4%；ACS臨床發(fā)生急性心衰以Killip心功能分級(jí)評(píng)估嚴(yán)重程度，加上胸片、結(jié)合腦鈉肽可確診，一般以急性左心衰為主。急性左心衰救治：

目標(biāo)：糾正缺氧、緩解缺血、消除肺水腫、增加心輸出量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；

原則：給氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心。規(guī)范救治措施：1）面罩加壓給氧：保持氧飽和度＞95%，盡快糾正缺氧；2）靜脈推注嗎啡，每次3mg，可重復(fù)給藥，總量不超過(guò)10mg；3）靜脈輸注硝酸酯類(lèi)藥物：能擴(kuò)張容量負(fù)荷抗心肌缺血，減輕心臟負(fù)荷；4）靜脈注射袢利尿劑：能減容、降低肺毛壓緩解肺水腫，新型利尿劑托伐普坦片用于治療容量負(fù)荷過(guò)重伴難治性低鈉血癥患者；5）靜脈滴注硝普鈉：這是肺水腫合并高血壓最佳適應(yīng)癥，能擴(kuò)張動(dòng)脈、降低心臟后負(fù)荷，增加心輸出量、糾正心力衰竭。6）靜脈輸注rh-BNP:有利尿、擴(kuò)血管和拮抗RAAS系統(tǒng)的綜合作用；7）正性肌力藥：當(dāng)上述藥物使用效果不理想時(shí)，可考慮使用該類(lèi)藥，理論上能夠明顯增加心輸出量而控制急性心力衰竭肺水腫，可給予多巴酚丁胺，和目前更常用的鈣增敏劑左西孟旦，以及兩者合用；8）洋地黃制劑：傳統(tǒng)強(qiáng)心藥，可增加心肌收縮力；ACS并發(fā)心衰時(shí)，因交感神經(jīng)已過(guò)度激活，血兒茶酚胺增高而無(wú)需使用，且有增加室性心律失常危險(xiǎn)，一般不使用；早前多有并發(fā)快速房顫時(shí)使用控制心室率，目前臨床上多使用胺碘酮治療。9）一旦急性心力衰竭、肺水腫得到控制，應(yīng)盡早開(kāi)始口服使用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、螺內(nèi)酯、b受體阻滯劑、以及中成藥芪藶強(qiáng)心膠囊等，最新心衰指南推薦加用SGLT2受體抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈等）聯(lián)合，且級(jí)別強(qiáng)；10)若出現(xiàn)心衰惡化為心源性休克，預(yù)后很差，應(yīng)靜滴多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等升壓藥救治；11）血運(yùn)重建和輔助器械治療：高齡老年ACS患者心力衰竭時(shí)，有急診冠脈造影和血運(yùn)重建的強(qiáng)指征，急診PCI是血運(yùn)重建的主要方法，應(yīng)在IABP循環(huán)支持保駕護(hù)航下實(shí)施，否則死亡風(fēng)險(xiǎn)很大；IABP應(yīng)在PCI前插入，有助于穩(wěn)定動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提高患者術(shù)中的耐受力，術(shù)后不應(yīng)過(guò)早撤除，應(yīng)根據(jù)心功能狀態(tài)保留數(shù)天有助于心功能恢復(fù)，對(duì)于嚴(yán)重和頑固性心力衰竭者，有條件考慮體外模肺（ECMO）和心室輔助裝置（Impella導(dǎo)管泵）。12）對(duì)于利尿劑無(wú)效的患者需使用腎臟替代治療（如嚴(yán)重高鉀血癥K+≥6.5mmol/L、嚴(yán)重酸中毒PH＜7.2、尿素氮≥25mmol/L、難治性容量負(fù)荷過(guò)重和無(wú)尿等）。13）對(duì)并發(fā)機(jī)械并發(fā)癥患者，需緊急予IABP循環(huán)支持，立即請(qǐng)心外科和介入團(tuán)隊(duì)會(huì)診，行手術(shù)或介入封堵治療；（2）心源性休克：高齡老年ACS患者并發(fā)心源性休克即循環(huán)衰竭，臨床屬Killip分級(jí)IV級(jí)，預(yù)示病情極其危重，預(yù)后極差；須及時(shí)診斷和迅速組織規(guī)范的救治，AMI并發(fā)心源性休克的發(fā)生率為3.4-8.6%；≥75歲的患者，并發(fā)心源性休克者占7%；住院病死率高達(dá)43%，30天的病死率為62.3%；救治原則：升血壓、IABP循環(huán)支持、急診PCI恢復(fù)冠狀動(dòng)脈供血和抗心肌缺血、增加心輸出量和確保組織灌注。救急措施：1）升壓維持血壓＞90/60mmHg為生命之首要；藥物選擇腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺；2）立即插入IABP是循環(huán)和穩(wěn)定之急需；3）恢復(fù)心肌供血是源頭治療心源性休克之根本；4）在急診PCI基礎(chǔ)上，缺血、頓抑甚或冬眠心肌未恢復(fù)功能前，藥物治療是基礎(chǔ)；5）有效恢復(fù)各臟器特別是心、腦、腎生命器官的組織灌注不僅是心源性休克的目的，也是打破其病理生理惡性循環(huán)、逆轉(zhuǎn)循環(huán)衰竭和成功的關(guān)鍵。6）及時(shí)糾正體內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊亂。（3）惡性心律失常和電交感風(fēng)暴：若24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作惡性心律失常≥3次，則為電交感風(fēng)暴；病因：缺血、過(guò)度緊張、交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活；治療原則：應(yīng)在電除顫復(fù)律和藥物控制基礎(chǔ)上，行急診PCI緩解心肌缺血、并長(zhǎng)期給予心肌缺血和抗心律失常的藥物治療（b受體阻滯劑、胺碘酮），以防復(fù)發(fā)，并評(píng)估是否需要植入ICD，防猝死；（4）心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)：ACS合并心房撲動(dòng)或房顫的比率高達(dá)8-21%，其中ACS患者住院期間新發(fā)心房撲動(dòng)或房顫的發(fā)生率約為6.3%；與高齡、長(zhǎng)期高血壓和合并心力衰竭有關(guān)；出現(xiàn)房顫提示ACS患者長(zhǎng)期預(yù)后不良；治療原則：在抗心肌缺血并行急診PCI基礎(chǔ)上，控制心室率、防治心力衰竭、抗凝；房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高，需長(zhǎng)期抗凝，但年齡因素有一定出血風(fēng)險(xiǎn)，成為國(guó)際難題；抗凝首先應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估抗凝指征，HAS-BLED評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)；劑量需根據(jù)年齡、體重、腎功能等強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，適當(dāng)調(diào)整強(qiáng)度；首選NOAC，若選用華法林，建議INR目標(biāo)下調(diào)至1.5-2.0；九、合并癥處理1）高血壓、高血糖、高血脂高齡老年ACS患者合并傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病、高血脂比例高、時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)強(qiáng)化藥物控制治療；降壓藥物與ACS抗心肌缺血和抗心力衰竭治療用藥一致，但降壓不可太快、不可降太低，以保證心、腦、腎供血；高血脂處理：原則上高齡老年ACS患者，無(wú)論高血脂病史，只要無(wú)禁忌癥，都應(yīng)給予他汀類(lèi)降脂治療；還可同時(shí)通過(guò)其多效性穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，保護(hù)心肌微血管內(nèi)皮功能，防治缺血再灌注損傷，縮小無(wú)再流和梗死面積；合并糖尿病處理：ACS患者入院時(shí)50%以上伴有血糖升高，增加了老年ACS患者住院期間并發(fā)癥，并影響預(yù)后和存活率；若血糖超過(guò)10.0mmol/L，可使用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案。將血糖水平控制在7.8-10.0mmol/L；對(duì)于急重癥以及心血管晚期、存在多種合并癥的患者，可考慮放寬降糖目標(biāo)，避免低血糖的發(fā)生。待ACS病情穩(wěn)定，只要無(wú)禁忌癥，二甲雙胍為口服降糖藥的首選，但冠脈造影及PCI術(shù)后需暫時(shí)停用48小時(shí)；對(duì)單用加生活方式調(diào)整治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)者，及時(shí)聯(lián)用降糖藥或啟動(dòng)胰島素治療；對(duì)非糖尿病的ACS患者，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行糖尿病篩查（空腹、餐后血糖及糖化血紅蛋白），對(duì)可疑糖尿病者，在ACS病情穩(wěn)定后7-28天內(nèi)進(jìn)行OGTT試驗(yàn)；2）腎功能不全：慢性腎臟病或腎功能異常是老年ACS患者常見(jiàn)的合并癥，易進(jìn)一步受損加重而影響預(yù)后；有注冊(cè)研究，入選39個(gè)中心的3589例已接受介入治療的ACS患者，63.1%患者存在不同程度的腎功能不全，978例70歲以上的患者中，合并腎功能不全高達(dá)85.8%；且其住院率及病死率明顯升高。處理：RASS拮抗劑和他汀類(lèi)可保護(hù)腎功能，對(duì)高齡老年ACS合并慢性腎臟病行P