尿路感染教案

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁課程名稱內(nèi)科學(xué)授課題目尿路感染授課對象臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)時間分配病因、發(fā)病機(jī)制病理10分鐘；臨床表現(xiàn)20分鐘；實(shí)驗(yàn)室及其他檢查15分鐘；診斷及鑒別診斷10分鐘；治療及預(yù)后25分鐘課時目標(biāo)了解該病病因及發(fā)病機(jī)制，掌握臨床表現(xiàn)、診斷及治療授課重點(diǎn)尿路感染的臨床表現(xiàn)，診斷及治療授課難點(diǎn)尿路感染的發(fā)病機(jī)制及治療授課形式多媒體授課方法啟發(fā)，圖片，講解參考文獻(xiàn)第七版《診斷學(xué)》主編陳文彬潘祥林第七版《內(nèi)科學(xué)》主編陸再英鐘南山第三版《腎臟病學(xué)》主編王海燕思考題尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)尿路感染的治療新進(jìn)展教研室主任及課程負(fù)責(zé)人簽字教研室主任（簽字）課程負(fù)責(zé)人（簽字）年月日年月日尿路感染

Urinaryinfection新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室張連云講師概述尿感：分上、下尿路感染，鑒別有時很困難，通稱尿感。一般細(xì)菌、結(jié)核菌、真菌、支原體、衣原體、甚至病毒都是致病微生物。細(xì)菌最常見，發(fā)病率2%，乃一常見病。病因腸道內(nèi)的G-桿菌:大腸桿菌是“老一”q球菌感染在逐年增加。綠膿桿菌在器械檢查后常見。變性桿菌在有結(jié)石時常見。流行病學(xué)未婚少女2%，已婚女性5%，孕婦7%，青年男性極為少見，老年男、女性10%。發(fā)病機(jī)制感染途徑上行感染：最常見，血行感染：較為嚴(yán)重。肌體抗病能力尿液沖刷前列腺液粘膜的有機(jī)酸、低PH、高張。易感因素（一）尿流不暢機(jī)械或功能梗阻尿路畸形多囊腎馬蹄腎海綿腎腎盂輸尿管畸形（二）全身抵抗力下降糖尿病慢腎病肝病腫瘤激素免疫抑制劑（三）其他尿道周圍炎癥，尿路侵入臨床表現(xiàn)膀胱炎占尿感的60%，尿路刺激癥狀，一般無全身感染癥狀，血尿常見，肉眼血尿不少見，幾乎都有明顯的白細(xì)胞尿，75%為大腸桿菌。急性腎盂腎炎全身感染癥狀，尿路刺激癥狀，腰痛、肋脊角壓痛或叩痛，大多為大腸桿菌，腎功能正常。無癥狀細(xì)菌尿隱匿性尿感，老年人多見，細(xì)菌尿本身不影響老人的壽命，孕婦7%有之，若不治療，20%可演變?yōu)榧毙阅I盂腎炎。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿常規(guī)檢查白細(xì)胞尿，白細(xì)胞管型，血尿，少量蛋白，NIT陽性：敏感性70.4%特異性99.5%。尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的正確收集,時間、容器、方法細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌：中段尿不離心涂片染色，油鏡下每高倍視野>1/HP，符合率90%細(xì)菌學(xué)不可全信假陰性見于：近7天用過抗菌素，在膀胱內(nèi)逗留短暫，混進(jìn)消毒液。假陽性見于：污染，放置時間過長，技術(shù)錯誤影象學(xué)檢查。如排除經(jīng)濟(jì)因素，B超可作常規(guī)檢查。急性尿感一般不宜行IVP檢查，時機(jī)：再發(fā)，復(fù)雜尿感，有腎盂腎炎的臨床證據(jù)，少見細(xì)菌，持續(xù)尿感，療效遲鈍,男性尿感。診斷癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查，最重要為細(xì)菌學(xué)檢查金標(biāo)準(zhǔn)：真性細(xì)菌尿何謂真性細(xì)菌尿：膀胱穿刺，定性陽性，無癥狀，兩次定量培養(yǎng)≥105/ml有癥狀，一次定量培養(yǎng)≥105/ml。癥狀典型的女性，常見細(xì)菌≥102/ml,盡可診斷。尿感的定位診斷依據(jù)癥狀判定腎盂腎炎或膀胱炎是非常不可靠的定位方法：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)抗體包裹細(xì)菌實(shí)驗(yàn)滲透壓、β2-MG、白細(xì)胞管型以上方法均不理想，價值不大經(jīng)驗(yàn)定位：全身癥狀明顯，T38℃以上，有明顯的腎區(qū)叩壓痛，少見細(xì)菌感染，三天療程后復(fù)發(fā)。以上情況，敬請考慮腎盂腎炎鑒別診斷全身感染疾?。翰簧俚哪I盂腎炎局部癥狀輕微，被診斷為各種其他感染性疾病。尿常規(guī)的常規(guī)檢查，太必要了！慢性腎炎腎炎：影象學(xué)有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，并伴有相應(yīng)的腎盞變形，方能診斷。否則，尿感病史雖長，雖反復(fù)發(fā)作，亦不能診斷。有慢性間質(zhì)性腎炎的表現(xiàn)，尿路無復(fù)雜情況時，幾不發(fā)生，有功能性或器質(zhì)性梗阻時才會發(fā)生，功能性梗阻常見于膀胱輸尿管返流，ü器質(zhì)性梗阻多見于結(jié)石。腎結(jié)核：尿路刺激癥狀持續(xù)、持久、突出，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，涂片可見抗酸桿菌，IVP可有腎結(jié)核X線征，可有結(jié)核病史，或有結(jié)核中毒癥狀，PPD陽性，血清結(jié)核抗體陽性，一般抗感染治療無效，與尿感可以并存。尿道綜合征：有尿路刺激癥狀，無真性細(xì)菌尿感染性尿道綜合征：75%，有白細(xì)胞尿，為支原體、衣原體之流微生物引起，多為性傳播疾病非感染性尿道綜合征：25%，無白細(xì)胞尿，各種病原體檢查陰性，可能與焦慮性精神狀態(tài)有關(guān)治療。治療原則：膀胱炎僅要求尿中藥濃度高即可，腎盂腎炎則必須血濃度也高，未取得藥敏試驗(yàn)結(jié)果時，選用針對G-桿菌的藥物療效標(biāo)準(zhǔn)：見效——治療后復(fù)查細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰。治愈——治療后轉(zhuǎn)陰，停藥1周、1月復(fù)查仍陰性，或陽性卻為重新感染。治療失敗——治療后仍有持續(xù)菌尿，或追蹤期間復(fù)發(fā)。急性膀胱炎：單劑療法：外表健康，發(fā)病突然，癥狀典型，沒有經(jīng)驗(yàn)者。三天療法：90%能治愈。男性，孕婦，復(fù)雜性尿感者，謝絕應(yīng)用急性腎盂腎炎。輕型急性腎盂腎炎3天療法失敗者，輕度發(fā)熱或輕度腎區(qū)叩痛。14天療程，72小時未見顯效，換藥。較嚴(yán)重的腎盂腎炎發(fā)熱>38.5℃重癥腎盂腎炎，高熱、寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀嚴(yán)重，甚至低血壓，血白細(xì)胞明顯升高，核左移。多為復(fù)雜尿感，給予靜脈、聯(lián)合、強(qiáng)有力抗菌素，病情允許，盡快做影象學(xué)檢查再發(fā)性尿路感染的治療。復(fù)發(fā)：一般在1月內(nèi)發(fā)生重新感染：新的致病菌，提示尿路防御能力較差，并非治療不恰當(dāng)常再發(fā)：每年發(fā)作超過兩次,對于常再發(fā)應(yīng)考慮長程抑菌治療。再發(fā)者，重新感染80%，短程治療一般有效，無效者，換藥短程治療仍無效，則為腎盂腎炎，可用2~6周療程，不成功，可再延長療程。妊娠期尿路感染：重視，積極，注意藥物的毒性男性尿路感染：50歲以下成年男性很少尿感，50歲以上由于前列腺增生，變得常見，按復(fù)雜尿感治療（2周），有前列腺炎者，可用復(fù)方新諾明或環(huán)丙沙星作12~18周的治療，再發(fā)者同上或長程低劑量抑菌療法。有尿管的尿路感染：盡量不用，盡早拔除要象對待病人一樣對待尿管，有尿路感染癥狀，應(yīng)用強(qiáng)有力抗菌素治療，僅有無癥狀細(xì)菌尿，可置之不理，直至拔除后再作治療。無癥狀細(xì)菌尿：非妊娠婦女的無癥狀細(xì)菌尿不治療老年人的無癥狀細(xì)菌尿無須治療尿路有復(fù)雜情況，常不能根治，索性不治妊娠婦女必須治療學(xué)齡前兒童必須治療尿路感染的并發(fā)癥：腎乳頭壞死：常見于糖尿病或尿路梗阻時，可伴有敗血癥或急腎衰，發(fā)熱、腰痛、絞痛、血尿。腎周圍膿腫：也常見于糖尿病或尿路梗阻時，癥狀加劇，單側(cè)腰痛，B超、CT等檢