醫(yī)療核心制度自查表

醫(yī)療核心制度自查表醫(yī)療核心制度自查表篇一根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及下一步整改措施匯報如下：一、存在問題：（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。3、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。（四）個別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時有“生冷硬”。現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。（五）專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。（六）科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和落實，造成問題長期存在。二、下一步整改措施：（一）進(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。1、進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。2、要加強三基訓(xùn)練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學(xué)習(xí)計劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實效。3、加強病案質(zhì)量的管理。開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。4、根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。（三）進(jìn)一步加強科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。（四）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時，醫(yī)學(xué)干預(yù)時，病人呼叫時，手術(shù)時，特殊檢查時，病情變化時等情況進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。醫(yī)療核心制度自查表篇二按照四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為的緊急通知要求，醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)計委十六條醫(yī)療核心制度對全院各臨床科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，現(xiàn)將自查總結(jié)情況匯報如下：一、主要工作措施（一）積極開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員意識；為提高臨床意識，我院通過召開臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專題會議、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會議等對全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度再培訓(xùn)、再教育，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。（二）定期醫(yī)療安全檢查，確保執(zhí)行到位；醫(yī)院每月由質(zhì)控、醫(yī)療、護理等職能部門對全院各臨床科室核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對全院各個科室、各個環(huán)節(jié)、各個崗位進(jìn)行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。（三）加強培訓(xùn)與考核，確保人人過關(guān)；醫(yī)院要求各科室對醫(yī)療核心制度進(jìn)行全員考核，醫(yī)務(wù)科對科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽查，力求人人過關(guān)。同時各科室以醫(yī)療質(zhì)量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機制。通過培訓(xùn)與考核，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評價指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評價活動，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四）完善知情同意制度。醫(yī)院高度重視醫(yī)患交流和溝通工作，要求科室在為患者實施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，并由患方簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，切實保障患方的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)。同時因為術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)方案重大調(diào)整或出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料的情況如需臨時增加手術(shù)項目等，必須及時、主動同患者及其親屬或患者授權(quán)代理人進(jìn)行溝通，征得其同意并簽署相關(guān)文書后方可實施，嚴(yán)禁未履行知情同意手續(xù)擅自增加手術(shù)項目等。同時要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書寫，重手術(shù)，輕談話的問題，要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對醫(yī)療風(fēng)險的的告知內(nèi)容沒有足夠的交待或交待欠完整的問題；要解決有些醫(yī)師能簡就簡，字跡潦草，甚至隨意涂改的問題。二、自查總體情況醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理。各科室實施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，對涉及到多科病人能實行首診負(fù)責(zé)制；實行三級醫(yī)師查房，對疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會診能按時間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實行“責(zé)任人管理”；交接班內(nèi)容及書寫格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級管理，手術(shù)醫(yī)生對自己能開展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開展的各類醫(yī)療技術(shù)已通過審核批準(zhǔn)。病歷書寫能按《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書”，同時對于自費項目、自費藥品等嚴(yán)格按照要求簽署自費項目“知情同意書”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能嚴(yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。三、存在問題及整改落實情況（一）三級醫(yī)師查房制度；部分科室科室三級醫(yī)師查房有時流于形式，內(nèi)容簡單，對住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級醫(yī)師的水平，缺少實質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級醫(yī)師對查房記錄的審簽不及時、不規(guī)范。整改措施：1、提高重視、加大管理力度。要求科室三級醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。2、規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為?？浦魅尾榉繒r，低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。（二）疑難病例討論制度?？剖乙呻y病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過程過于簡單，程序化明顯，記錄不完善，無法真正達(dá)到討論病歷以解決問題的目的，同時部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時。整改措施。加強各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問題，是否達(dá)到討論的目的。（三）醫(yī)患溝通制度與知情同意存在問題。部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書簽字不規(guī)范情況。整改措施。加強責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對于各類患者，尤其是危重患者，及時、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時簽署知情同意書。醫(yī)療核心制度自查表篇三醫(yī)療核心制度是醫(yī)院管理工作中的重中之重，是保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保障。為了貫徹落實醫(yī)療核心制度，我院開展了自查工作，并制定了相應(yīng)的整改措施，現(xiàn)將具體情況報告如下。一、自查情況1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度相對完善，但仍存在以下不足：（1）病歷書寫規(guī)范。由于醫(yī)生時間緊張，仍有部分醫(yī)生在書寫病歷時沒有規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步改進(jìn)。（2）危急值報告。有時患者的診斷情況非常危急，但醫(yī)生沒有及時向負(fù)責(zé)人報告，需要進(jìn)一步加強。（3）事件匯報制度。事件匯報制度不夠完善，并且工作人員對事件匯報的理解有所差異，需要進(jìn)一步加強工作。2.藥品管理制度我院的藥品管理制度相對完善，但存在以下不足：（1）醫(yī)學(xué)代表過多。醫(yī)學(xué)代表過多對醫(yī)生和患者的藥品選擇和用藥產(chǎn)生了不必要的干擾，需要進(jìn)一步規(guī)范。（2）藥品使用安全。藥品使用安全存在隱患，如有些醫(yī)生不合理開藥，需要加強審查和管理。3.醫(yī)院管理制度我院的醫(yī)院管理制度相對完善，但存在以下不足：（1）醫(yī)護人員缺乏紀(jì)律性。由醫(yī)護人員缺乏紀(jì)律性，因而造成了不必要的經(jīng)濟損失，需要進(jìn)一步加強紀(jì)律的要求。（2）工作崗位職責(zé)不明確。由于工作崗位職責(zé)不明確，產(chǎn)生了很多交叉、重復(fù)等事故，需要進(jìn)一步完善工作崗位職責(zé)。二、整改措施針對上述問題，我院制定了以下整改措施：1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度整改措施（1）提高醫(yī)生病歷書寫規(guī)范的意識，并加強規(guī)范性培訓(xùn)。（2）強化危急值處理的相關(guān)規(guī)定，并建立危急值報告的流程。（3）完善事件匯報制度，并加強工作人員的理解和落實。2.藥品管理制度整改措施（1）制定藥品宣傳管理制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)學(xué)代表的行為。（2）加強藥品使用的安全監(jiān)管，并加強審查和管理。3.醫(yī)院管理制度整改措施（1）對醫(yī)護人員加強紀(jì)律性的要求，同時嚴(yán)格對違反規(guī)定行為進(jìn)行處理。（2）制定工作崗位職責(zé)的詳細(xì)規(guī)定，加強交叉、重復(fù)等問題的防范措施。三、總結(jié)醫(yī)療核心制度的自查是醫(yī)院管理工作的重要一環(huán)，通過自查能夠及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理存在的不足，并提出相應(yīng)的整改措施，從而提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，保障患者健康。在今后的工作中，我們將繼續(xù)強化醫(yī)療核心制度的落實，細(xì)化制度標(biāo)準(zhǔn)，加強培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確?；颊哂盟幇踩】稻歪t(yī)。醫(yī)療核心制度自查表篇四為加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合縣衛(wèi)計局對我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結(jié)果我院組織了相關(guān)人員對再次對我院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作展開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：一、存在問題：1、對新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)理解欠缺全院在醫(yī)療質(zhì)量管理中未完全使用質(zhì)量管理工具，PDCA在醫(yī)療質(zhì)量管理中的運用率不高，對統(tǒng)計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現(xiàn)數(shù)據(jù)變化。2、消防工作有待進(jìn)一步加強消防安全監(jiān)督管理部門監(jiān)管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進(jìn)一步提高。3、醫(yī)療質(zhì)量管理有待于進(jìn)一步強化（1）、核心制度及病歷書寫規(guī)范執(zhí)行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。（2）、手術(shù)管理較差，對非計劃再次手術(shù)的相關(guān)知識培訓(xùn)欠缺，對急診手術(shù)管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。（3）、醫(yī)務(wù)科、護理部等對相關(guān)科室的監(jiān)管痕跡不足。（4）、對急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設(shè)備，相關(guān)人員急救技能較差。（5）、未建立高風(fēng)險診療項目目錄，對本院高風(fēng)險項目認(rèn)識不足。對從事高風(fēng)險項目的從業(yè)人員未進(jìn)行授權(quán)。4、醫(yī)院感染管理工作仍需加強（1）、手衛(wèi)生培訓(xùn)有待加強，無培訓(xùn)計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環(huán)節(jié)、重點部門的風(fēng)險評估不完善。（3）、實驗室個人防護設(shè)備缺乏，無洗眼器，標(biāo)識不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險，對職業(yè)暴露隨訪認(rèn)識不到位。5、臨床藥事管理仍需要進(jìn)一步加強（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規(guī)范，未按規(guī)定登記，毒麻藥品管理人員無資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設(shè)施欠缺。（2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫(yī)生培訓(xùn)、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權(quán)，圍手術(shù)期預(yù)防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；抗菌藥物使用比例超標(biāo)。（3）、有無適應(yīng)癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。6、輔助檢查及實驗室檢查（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。（2）、實驗室內(nèi)質(zhì)量控制項目不全（3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認(rèn)可。二、整改措施1、建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理健全制度強化責(zé)任，認(rèn)真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會診制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進(jìn)一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實（1）、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實改善患者就醫(yī)環(huán)境。（2）、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。（3）、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不定期對科室人員進(jìn)行抽問式檢查?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。（4）、加強病案質(zhì)量的管理要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。（5）、進(jìn)一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅