甘肅省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同示范文

附件

合同編號(hào)：_______________

甘肅省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同

示范文本

甘肅省民政廳

甘肅省市場(chǎng)監(jiān)督管理局

說(shuō)明

L本合同文本為示范文本，由甘肅省民政廳、甘肅省市場(chǎng)監(jiān)

督管理局共同制定。

2.全省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和服務(wù)對(duì)象可參照本示范文本簽訂服務(wù)合

同，也可在有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定范圍內(nèi)結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整使用，

或者簽訂補(bǔ)充合同。

3.本示范文本所稱養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，是指依法辦理登記，為老年人

提供全日集中住宿和照料護(hù)理服務(wù)，床位數(shù)在10張以上的機(jī)構(gòu)。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。營(yíng)利性養(yǎng)老

機(jī)構(gòu)辦理備案，應(yīng)當(dāng)在收住老年人后10個(gè)工作日以內(nèi)向服務(wù)場(chǎng)

所所在地的縣級(jí)人民政府民政部門提出。非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)辦理

備案，應(yīng)當(dāng)在收住老年人后10個(gè)工作日以內(nèi)向登記管理機(jī)關(guān)同

級(jí)的人民政府民政部門提出。

4.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)就合同重大事項(xiàng)對(duì)老年人及其家屬或其擔(dān)

保人（或監(jiān)護(hù)人、緊急聯(lián)系人）盡到提示義務(wù)。老年人及其家屬

或擔(dān)保人（或監(jiān)護(hù)人、緊急聯(lián)系人）等應(yīng)當(dāng)審慎簽訂合同，注意

查看、了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、收費(fèi)情況和服務(wù)質(zhì)量，在簽訂

本合同前，要仔細(xì)閱讀合同條款，特別是審閱其中具有選擇性、

補(bǔ)充性、修改性的內(nèi)容，注意防范潛在的風(fēng)險(xiǎn)C

5.當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)結(jié)合具體情況選定本示范文本的選擇性條款，

劃線處應(yīng)當(dāng)以文字形式填寫完整。文中“口”中選擇內(nèi)容，以劃

“J”方式選定；對(duì)于實(shí)際情況未發(fā)生或雙方當(dāng)事人不作約定時(shí),

應(yīng)當(dāng)在文中“口”中以劃“X”，以示刪除。

6.當(dāng)事人可以針對(duì)合同中未約定或約定不明確的內(nèi)容，根據(jù)

養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的具體情況在相關(guān)條款后的空白處中進(jìn)行補(bǔ)充約

定，也可以另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容不得與主合同條款

沖突，且補(bǔ)充的內(nèi)容不得減輕或者免除應(yīng)當(dāng)由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)

任。

7.當(dāng)事人可以根據(jù)實(shí)際情況決定本合同原件的份數(shù)，并在簽

訂合同時(shí)認(rèn)真核對(duì)，以確保各份合同內(nèi)容一致；在任何情況下，

各方當(dāng)事人都有權(quán)持有至少一份合同原件。

8.本合同約定了各方的民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系，因產(chǎn)生的糾紛，

各方可依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》和本合同的約定協(xié)商解決，

也可以通過(guò)訴訟或仲裁解決。

甲方（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）：

名稱:________________________________________________

證件類型：口營(yíng)業(yè)執(zhí)照□民辦非企業(yè)單位法人登記證書

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________________________

機(jī)構(gòu)備案號(hào)：_____________________________________________

通信地址：郵編：

機(jī)構(gòu)電話：機(jī)構(gòu)郵箱：

法定代表人：聯(lián)系電話：

（務(wù)必填寫真實(shí)有效的通訊地址和聯(lián)系方式，因填寫的信息有

誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果）

乙方（入住老年人）：

姓名：性別：民族：國(guó)籍：

證件類型：口居民身份證口護(hù)照口港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證

□臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證

證件號(hào)碼：_______________________________________________

戶籍所在地：郵編：

家庭住址：郵編：

手機(jī)號(hào)碼：電子郵箱：

（務(wù)必填寫真實(shí)有效的通訊地址和聯(lián)系方式，因填寫的信息有

誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果）

丙方：

口監(jiān)護(hù)人口付款義務(wù)人口連帶責(zé)任保證人口聯(lián)系人口代理

人口其他

丙方為個(gè)人的：

姓名：性別：國(guó)籍：

與乙方關(guān)系：______________________________________________

手機(jī)號(hào)碼：電子郵箱：

證件類型：口居民身份證口護(hù)照口港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證

□臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證

證件號(hào)碼：_______________________________________________

戶籍所在地：郵編：

經(jīng)常居住地：郵編：

工作單位：聯(lián)系電話：

單位地址：郵編：

通信地址：_______________________________________________

丙方為單位的：

單位名稱：_______________________________________________

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：_________________________________

通訊地址：郵編：

聯(lián)系人：聯(lián)系電話：

傳真號(hào)碼：電子郵箱：

（若乙方屬于限制民事行為能力或者無(wú)民事行為能力的入住老

年人，須由監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。務(wù)必填寫真實(shí)有效的通訊地址和聯(lián)

系方式，因填寫的信息有誤，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。）

根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)

益保障法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，甲

方、乙方、丙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)友

好協(xié)商，就甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)事宜達(dá)成一致，簽訂本合同，

供各方遵照履行。

第一條乙方入住的條件及程序

1.乙方入住條件

（1）無(wú)精神疾病、無(wú)傳染性疾?。?/p>

（2）無(wú)其他不適宜入住的情形：o

2.入住程序

2.1乙方、丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提交各自的有效身份證件的復(fù)印

件。丙方系單位的，須向甲方提交有效注冊(cè)登記證照材料的復(fù)印

件（加蓋公章）、法定代表人/負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人的身份證件復(fù)印件。

乙方應(yīng)當(dāng)向甲方提交授權(quán)委托書。

上述材料作為本合同的（附件1）。

2.2乙方和丙方必須如實(shí)向甲方提供信息資料，如實(shí)告知乙

方健康狀況、用藥情況及過(guò)往病史，如實(shí)填寫《入住登記表》（附

件2）。

2.3乙方、丙方在簽訂本合同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)閱讀《綜合告知書》

（附件3）并簽字，作為本合同組成部分。

2.4乙方、丙方應(yīng)當(dāng)按《體檢報(bào)告項(xiàng)目說(shuō)明》（附件4）的內(nèi)

容向甲方提供乙方在本合同簽署前30日內(nèi)在本省范圍內(nèi)二級(jí)甲

等以上級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行體檢的《體檢報(bào)告》。

2.5老年人能力綜合評(píng)估。甲方應(yīng)根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《老年人能

力評(píng)估規(guī)范》（GB/T42195-2022）,《入住登記表》和《體檢報(bào)告》

等，對(duì)乙方的身體狀況進(jìn)行能力綜合評(píng)估，確定乙方的綜合能力

等級(jí)為（在下面的選項(xiàng)中，選中的打不選的打義）：

口0級(jí)能力完好

口1級(jí)能力輕度受損（輕度失能）

口2級(jí)能力中度受損（中度失能）

口3級(jí)能力重度受損（重度失能）

口4級(jí)能力完全喪失（完全失能）

乙方、丙方認(rèn)可甲方進(jìn)行的評(píng)估結(jié)果，評(píng)估結(jié)果作為本合同

的附件（附件5）。

第二條服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1.甲方按照約定向乙方提供生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、

文化娛樂等服務(wù)。甲方提供的服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)規(guī)章和國(guó)家

強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》（GB38600-2019）要

求，并盡可能執(zhí)行相關(guān)國(guó)家、行業(yè)和地方推薦性標(biāo)準(zhǔn)。

2.經(jīng)甲方與乙方或丙方商定，甲方向乙方提供的護(hù)理等級(jí)和

服務(wù)項(xiàng)目詳見本合同《護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目》（附件6）

3.在本合同履行過(guò)程中，乙方或丙方如果選擇《護(hù)理等級(jí)與

服務(wù)項(xiàng)目》以外的其他服務(wù)項(xiàng)目，經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商一致后另行簽署

書面補(bǔ)充協(xié)議確定。

4.在本合同履行過(guò)程中，甲方每年定時(shí)對(duì)乙方進(jìn)行一次老年

人能力綜合評(píng)估。如乙方身心狀況發(fā)生變化，需要變更照料護(hù)理

等級(jí)的，甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)重新進(jìn)行老年人能力綜合評(píng)估。甲方確定

或者變更乙方照料護(hù)理等級(jí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)乙方、丙方同意。乙方、丙

方同意變更照料護(hù)理等級(jí)的，應(yīng)當(dāng)簽署《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》（附

件7）o乙方、丙方對(duì)重新評(píng)估結(jié)果有異議的，可與甲方協(xié)商進(jìn)

行復(fù)評(píng)，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照料護(hù)理等級(jí)、

服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用的，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)簽署《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》。

第三條服務(wù)地點(diǎn)及設(shè)施

1.甲方為乙方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：（寫

明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的具體門牌號(hào)）。

2.甲方經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所性質(zhì)（在下面的選項(xiàng)中，選中的打不選

的打義）：口自有產(chǎn)權(quán)口租賃（租賃期限自年—月—日

至年—月—0）o

3.乙方或丙方為乙方選擇入住的房間類型為（在以下幾種情

況中選擇一種）：

□單間口雙人間口三人間口多人間（四人及以上，含四人）

口其他（套房）O

4.乙方或丙方為乙方選擇的具體房間床位為：。

5.乙方或丙方基于正當(dāng)理由要求調(diào)整房間的，甲方在條件許

可的范圍內(nèi)應(yīng)盡量滿足。若因房間變化，需要相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用的，

應(yīng)由各方協(xié)商一致書面確認(rèn)后調(diào)整，如各方不能達(dá)成一致書面確

認(rèn)，則仍依本合同約定房間履行。

G.甲方提供的服務(wù)設(shè)施除了住宿的房屋，還包括房間內(nèi)生活

起居必要的基礎(chǔ)設(shè)施及公共設(shè)施，具體明細(xì)見《設(shè)備設(shè)施清單》

（附件8）。

第四條收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用支付方式

1.甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整應(yīng)遵守養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)管理的

相關(guān)規(guī)定，預(yù)收費(fèi)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定和《甘肅省單用途預(yù)付消費(fèi)

卡管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（試行）》要求執(zhí)行，不得違規(guī)收取大額預(yù)

付費(fèi)、向服務(wù)對(duì)象兜售保健品，不得以許諾還本付息或者給予其

他投資回報(bào)、虛假夸大宣傳、承諾明顯低于市場(chǎng)價(jià)入住、折扣返

利等與事實(shí)不符的條件誘導(dǎo)乙方或丙方交納費(fèi)用。

2.甲方提供的各種服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)依據(jù)應(yīng)在養(yǎng)

老機(jī)構(gòu)內(nèi)公共區(qū)域顯著位置進(jìn)行公示，或以方式（養(yǎng)老

機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、政府部門有關(guān)網(wǎng)站等）進(jìn)行線上公示，具體明細(xì)見《服

務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》（附件9）。

3.根據(jù)乙方、丙方入住時(shí)所選擇的房間、照料護(hù)理等級(jí)及服

務(wù)項(xiàng)目，各方共同確認(rèn)，乙方入住甲方需支付的養(yǎng)老服務(wù)總費(fèi)用

為元/月（大寫：元整），預(yù)收養(yǎng)老服務(wù)

費(fèi)周期最長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。其中：

（1）床位費(fèi)：元/月；

（2）護(hù)理費(fèi)：元/月；

（3）膳食費(fèi)：元/月；

（4）其它費(fèi)用：o

4.費(fèi)用按第種方式支付：

（1）按季度支付（每季度第個(gè)月的日前支付當(dāng)

季費(fèi)用）；

（2）按月支付（每月日前支付下一個(gè)月費(fèi)用）。

（3）其它：o

5.試住期按以上標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際入住天數(shù)結(jié)算費(fèi)用，不足一

天的按一天計(jì)算。

6.甲方指定的專用資金存管賬戶信息如下（該賬戶應(yīng)符合

《甘肅省單用途預(yù)付消費(fèi)卡管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（試行）》規(guī)定要

求）：

戶名：__________________________

開戶銀行：_________________________

賬號(hào)：__________________________

7.乙方或丙方指定的付款賬戶信息如下：

戶名；__________________________

開戶銀行：_________________________

賬號(hào)：

8.本合同簽署生效后日內(nèi)，乙方或丙方應(yīng)向甲方支付

入住保證金，保證金金額為：元（大寫：元整）,

入住保證金最多不得超過(guò)該老年人月床位費(fèi)的12倍。

9.該保證金可用于抵扣乙方或丙方欠付的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用、違

約金、賠償金以及出現(xiàn)突發(fā)情況救治時(shí)需支付給醫(yī)院的押金及相

關(guān)費(fèi)用等。

10.入住保證金被抵扣或者扣除后，乙方或丙方應(yīng)當(dāng)在收到

甲方通知后日內(nèi)補(bǔ)足。

11.甲方不得將保證金挪作他用，在合同到期或合同提前終

止、解除時(shí)，扣除應(yīng)結(jié)清的相關(guān)費(fèi)用后應(yīng)于日內(nèi)返還至乙

方或丙方賬戶。

12.乙方接受甲方除本合同約定外的其他服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)根

據(jù)甲方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或者補(bǔ)充合同的約定交納費(fèi)用。

13.預(yù)收服務(wù)費(fèi)用及入住保證金不計(jì)利息。

14.甲方按照約定在合同簽訂后日內(nèi)向乙方或丙方提供

《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》，乙方或丙方應(yīng)簽字確認(rèn)。乙方或丙方如有

異議，可在收到《個(gè)人費(fèi)用明細(xì)表》后7E內(nèi)書面提出，甲方應(yīng)

做出書面說(shuō)明。

對(duì)于雙方無(wú)爭(zhēng)議費(fèi)用金額應(yīng)按照本合同約定時(shí)間支付，乙方

或丙方不得以異議費(fèi)用為由拒絕支付其他費(fèi)用，否則按本合同第

十條第四款約定處理。

15.乙方、丙方共同承擔(dān)向甲方支付本合同約定價(jià)款的義務(wù)。

16.甲方在收到款項(xiàng)后應(yīng)向付款人開具等額的合法收費(fèi)發(fā)票

或收據(jù)。

17.乙方因就醫(yī)或者其他原因不在甲方入住，但是應(yīng)乙方、

丙方的要求保留房間或者床位的，應(yīng)當(dāng)向甲方支付床位費(fèi)。

18.乙方因公共衛(wèi)生突發(fā)事件被采取隔離措施的，所發(fā)生的

隔離費(fèi)用按照乙方被隔離的原因確定。在此情況下乙方在甲方外

隔離，甲方為其保留床位的，床位費(fèi)由乙方承擔(dān)。如果乙方被隔

離是由于甲方原因所致，則隔離費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)，在此情況

下乙方在甲方外隔離，甲方為其保留床位的，床位費(fèi)由甲方承擔(dān)。

第五條合同期限及期滿的處理

1.經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為一年，自一年—月—日

起至年一月—日止。其中，試住期為一日，自年

月一日起至一年—月—日止（原則上不超過(guò)15日）。

2.乙方自簽署本合同的次日起，有7天冷靜期，冷靜期期間，

在未入住機(jī)構(gòu)的情況下，有權(quán)無(wú)條件解除本合同，乙方經(jīng)與甲方

以口書面□電子郵件口短信口微信□其他方式

確認(rèn)退費(fèi)申請(qǐng)后，甲方應(yīng)于5日內(nèi)一次性返還全部預(yù)付費(fèi)用。

3.合同期滿前30日，乙方可申請(qǐng)續(xù)簽合同，也可由丙方代

為申請(qǐng)續(xù)簽。

4.續(xù)簽的養(yǎng)老服務(wù)合同內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由甲方、乙方和丙方協(xié)商確

定。

5.如果乙方或丙方未在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合

同，或者乙方或丙方雖在合同期限屆滿前30日提出續(xù)簽合同申

請(qǐng)，但各方未就合同續(xù)簽達(dá)成一致，乙方應(yīng)于合同到期后日

內(nèi)搬離甲方，辦理離院手續(xù)并結(jié)清所有費(fèi)用。

第六條甲方權(quán)利及義務(wù)

1.甲方權(quán)利

1.1有權(quán)按照本合同約定收取相關(guān)費(fèi)用。

1.2有權(quán)依法依規(guī)并合理的制訂、修改甲方的規(guī)章制度并按

照公示的規(guī)章制度對(duì)乙方進(jìn)行管理，且該規(guī)章制度應(yīng)作為本合同

附件。

L3有權(quán)拒收不適合乙方身體狀況的食品、非醫(yī)囑藥品及具

有危險(xiǎn)性的物品。

1.4乙方出現(xiàn)機(jī)能進(jìn)行性衰退、認(rèn)知能力下降至不可自控、

精神異常導(dǎo)致行為不能自主，危及自身或他人安全的，經(jīng)丙方同

意（緊急情況除外），甲方有權(quán)采取必要的安全保護(hù)措施，安全

保護(hù)措施相關(guān)內(nèi)容、程度、評(píng)級(jí)等需提前向乙方或丙方公示，取

得乙方或丙方同意。

1.5為了乙方的健康和安全，乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)在

通知乙方或丙方同意的同時(shí)（緊急情況除外），采取必要的處置

措施，包括但不限于轉(zhuǎn)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方或丙

方承擔(dān)。

1.6在法律允許范圍內(nèi)，在征得乙方、丙方的同意后，可以

合理使用乙方入住期間信息資料，如紀(jì)念、收藏、活動(dòng)展覽等，

但不得以營(yíng)利為目的使用乙方的信息資料。

2.甲方義務(wù)

2.1甲方應(yīng)是依法成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照建筑、消防、

食品安全、醫(yī)療衛(wèi)生、特種設(shè)備等法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及相

關(guān)規(guī)范要求開展服務(wù)活動(dòng)，確保按約定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；建立安全應(yīng)急預(yù)案，并應(yīng)定期對(duì)應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行

演練。

2.2應(yīng)當(dāng)根據(jù)登記類型、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)、運(yùn)營(yíng)方式、設(shè)施設(shè)備條

件、管理水平、服務(wù)質(zhì)量、照料護(hù)理等級(jí)等因素合理確定服務(wù)項(xiàng)

目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)遵守國(guó)家和甘肅省價(jià)格管理的有

關(guān)規(guī)定。

2.3應(yīng)當(dāng)依法與乙方及丙方簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利

和義務(wù)。未簽訂服務(wù)協(xié)議，不得收住乙方。甲方不得以任何理由

向乙方宣傳或動(dòng)員乙方參加任何形式的投資、入股、集資等活動(dòng)。

2.4應(yīng)當(dāng)提供符合乙方住宿條件的居住用房，并配備適合乙

方安全保護(hù)要求的設(shè)施、設(shè)備及用具，定期對(duì)乙方的活動(dòng)場(chǎng)所和

物品進(jìn)行消毒和清洗；甲方提供的飲食應(yīng)當(dāng)符合食品安全要求、

適宜乙方食用、有利于乙方營(yíng)養(yǎng)平衡和身體健康。

2.5應(yīng)保證從事醫(yī)療、康復(fù)、消防等服務(wù)人員持有關(guān)部門頒

發(fā)的相應(yīng)專業(yè)技術(shù)等級(jí)證書上崗，保證養(yǎng)老護(hù)理人員接受專業(yè)技

能培訓(xùn)，并定期組織工作人員進(jìn)行職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，能

夠滿足崗位職責(zé)要求。

2.6在提供服務(wù)過(guò)程中，甲方及其工作人員應(yīng)尊重乙方，盡

力合理地保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全，并接受乙方、

丙方的合理建議和監(jiān)督。

2.7應(yīng)當(dāng)根據(jù)合同約定為乙方提供情緒疏導(dǎo)、心理咨詢、危

機(jī)干預(yù)等精神慰藉服務(wù)；應(yīng)當(dāng)開展適合老年人的文化、教育、體

育、娛樂活動(dòng)，豐富老年人的精神文化生活。甲方開展文化、教

育、體育、娛樂活動(dòng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)為乙方提供必要的安全防護(hù)措施。

2.8定期組織乙方參加體檢并建立個(gè)人健康檔案。保存乙方

的入住登記表、體檢報(bào)告等健康資料以及日常經(jīng)費(fèi)開支情況等個(gè)

人信息。應(yīng)當(dāng)建立各類信息資料檔案的保管和歸檔，除向乙方、

丙方和其他有權(quán)部門（公安局、檢察院、法院、紀(jì)委監(jiān)察、養(yǎng)老

服務(wù)行業(yè)主管機(jī)關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要）提供查閱、允許復(fù)

制外、不得對(duì)外透露。

2.9發(fā)現(xiàn)乙方為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時(shí)，應(yīng)依

照傳染病防治、精神衛(wèi)生等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處理，及時(shí)向附

近的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，配合實(shí)施衛(wèi)生處理、

隔離等預(yù)防控制措施，并及時(shí)通知丙方。乙方需要外出就醫(yī)的，

甲方應(yīng)及時(shí)告知丙方弁由丙方攜乙方就診。

2.10應(yīng)當(dāng)為乙方家庭成員（或其他親友）看望或者問候老

年人提供便利，為乙方聯(lián)系家庭成員提供幫助；但不得影響甲方

對(duì)于乙方正常服務(wù)或管理，否則甲方有權(quán)拒絕。

2.11在發(fā)生公共衛(wèi)生事件等特殊情況，甲方應(yīng)貫徹執(zhí)行政

府部門的防控政策規(guī)定，積極落實(shí)疫情防控措施，并對(duì)乙方或丙

方做好解釋工作。

2.12乙方存在不適宜繼綾綾約情況的（甲方和乙方、丙方

商定不適宜續(xù)約情況列表），甲方應(yīng)在合同期滿30日前，向乙方

及丙方說(shuō)明情況，并發(fā)出不予續(xù)約通知。

2.13甲方因停業(yè)、歇業(yè)等原因暫停、終止服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)提

前30日，書面通知乙方或丙方，并在其服務(wù)場(chǎng)所、門戶網(wǎng)站等

醒目位置向社會(huì)公告；將入住老年人的安置方案書面告知甲方所

在屬地的民政部門。在解散清算前，甲方應(yīng)當(dāng)依法妥善安置乙方。

如乙方或丙方有意與其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，甲方應(yīng)當(dāng)積

極為乙方聯(lián)系與甲方具有同等資質(zhì)同等服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，并

促進(jìn)雙方合同成立；如乙方或丙方需解除或終止服務(wù)協(xié)議的，甲

方應(yīng)當(dāng)及時(shí)退還乙方或丙方剩余費(fèi)用。

2.14當(dāng)乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系和通知丙方。

2.15乙方在甲方服務(wù)期間去世的，甲方應(yīng)及時(shí)與乙方監(jiān)護(hù)

人或丙方取得聯(lián)系，無(wú)法與乙方監(jiān)護(hù)人或丙方取得聯(lián)系的，應(yīng)及

時(shí)聯(lián)系殯儀館，妥善，呆存遺體，發(fā)生的費(fèi)用由乙方監(jiān)護(hù)人或丙方

承擔(dān)。

2.16甲方應(yīng)當(dāng)實(shí)行24小時(shí)值班，做好老年人安全保障工作。

甲方應(yīng)當(dāng)在各出入口、接待大廳、值班室、樓道、食堂等公共場(chǎng)

所安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，并妥善保管視頻監(jiān)控記錄。

第七條乙方權(quán)利及義務(wù)

1.乙方的權(quán)利

1.1委托丙方全權(quán)處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、

終止、續(xù)約等有關(guān)的全部事項(xiàng)，并認(rèn)可代理行為，接受代理結(jié)果。

L2享有隱私權(quán)，人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)安全不受非法侵害

的權(quán)利。

1.3有權(quán)按照本合同的約定獲得甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)。

1.4有權(quán)對(duì)甲方的管理服務(wù)提出意見和建議。

L5有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為其建立的個(gè)人檔案，對(duì)自身的健

康狀況、費(fèi)用支出、入院記錄等有知情權(quán)。

1.6有權(quán)參加甲方組織的適合乙方健康狀況的活動(dòng)。

1.7有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，是否具備

相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或

提供服務(wù)不合格的人員。

1.8有權(quán)在突發(fā)疾病的情況下獲得甲方及時(shí)、必要的醫(yī)療幫

助。

1.9乙方不存在不適宜續(xù)約情況列表中所列情形的，享有優(yōu)

先續(xù)約權(quán)，可以在合同期滿30日前提出續(xù)約。

2.乙方的義務(wù)

2.1應(yīng)當(dāng)按照本合同約定的時(shí)間和金額支付養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用。

自行承擔(dān)在醫(yī)院就醫(yī)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院押金等一切費(fèi)

用。對(duì)于甲方墊付的費(fèi)用應(yīng)及時(shí)結(jié)清。

2.2應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供甲方所需的信息材料（包括但不限于乙方

的家庭成員、既往病史、健康狀況、脾氣秉性和藥品使用情況等

信息），并確保真實(shí)、有效、無(wú)虛假與隱瞞，如實(shí)填寫《入住登

記表》。

2.3應(yīng)當(dāng)配合甲方做好評(píng)估，確認(rèn)照料護(hù)理等級(jí)，配合甲方

參加定期體檢，并承擔(dān)體檢費(fèi)用。

2.4應(yīng)當(dāng)自覺遵守甲方的規(guī)章制度，維護(hù)甲方正常運(yùn)營(yíng)秩序。

愛護(hù)甲方的設(shè)施設(shè)備，不得改變或者破壞入住房問及其設(shè)施設(shè)

備。未經(jīng)甲方書面同意，不得在房間內(nèi)添置任何設(shè)施設(shè)備。

2.5未經(jīng)甲方書面同意，不得帶入電器，不得違規(guī)使用電器;

不得存放危險(xiǎn)物品。

2.6不得在房間內(nèi)和甲方的禁煙區(qū)吸煙；不得酗酒。

2.7乙方因疾病需要治療的，在治療期間應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)囑，配

合治療。如外出就醫(yī)需在醫(yī)院觀察治療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知甲方。

2.8不得私自留宿他人。外出應(yīng)當(dāng)做好請(qǐng)假、銷假登記，在

外留宿應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知甲方。

2.9如損壞甲方設(shè)施設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)按照《設(shè)備設(shè)施清單》上

標(biāo)明的價(jià)格賠償甲方損失。

2.10對(duì)于甲方提供的其他符合合同約定、法律規(guī)定的養(yǎng)老

服務(wù)，乙方應(yīng)予配合甲方的服務(wù)工作。

2.11乙方入院攜帶貴重物品的，應(yīng)提前告知甲方并按甲方

要求存放。

第八條丙方權(quán)利及義務(wù)

1.丙方的權(quán)利

1.1有權(quán)依據(jù)法律規(guī)定或者與乙方的約定，接受乙方的指定,

代理乙方全權(quán)處理與本合同的訂立、履行、變更、解除、終止、

續(xù)約等有關(guān)的全部事項(xiàng)，維護(hù)乙方的合法權(quán)益。

1.2對(duì)乙方有探視權(quán)，但不得影響甲方對(duì)于乙方正常服務(wù)或

管理。

1.3對(duì)乙方的健康狀況、享受服務(wù)情況、費(fèi)用支出、入院記

錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復(fù)印甲方為乙方建立的個(gè)人檔案。

L4有權(quán)了解提供服務(wù)的人員是否經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，是否具備

相應(yīng)資質(zhì)，有權(quán)要求甲方更換未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)或不具備相應(yīng)資質(zhì)或

提供服務(wù)不合格的人員。

1.5遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出

現(xiàn)緊急情況時(shí)，有權(quán)及時(shí)從甲方得到相關(guān)信息。

1.6有權(quán)對(duì)甲方的管理服務(wù)提出批評(píng)建議。

2.丙方的義務(wù)

2.1乙方入住前，內(nèi)方要如實(shí)向甲方反映乙方的情況，如脾

氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協(xié)

助乙方如實(shí)填寫《入住登記表》，并確保真實(shí)、有效、無(wú)虛假與

隱瞞。

2.2勸導(dǎo)乙方入住后要自覺遵守甲方的規(guī)章制度，接受管理,

愛護(hù)甲方提供的各項(xiàng)服務(wù)設(shè)施。在甲方規(guī)章制度合理合法合規(guī)的

情況下，因乙方自身原因?qū)е逻`反本合同約定或甲方制定的規(guī)章

制度，造成甲方損失或第三人人身、財(cái)產(chǎn)損害的，乙方需承擔(dān)賠

償責(zé)任，丙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。但甲方規(guī)章制度存在不合

法、不合理情形的除外。

2.3應(yīng)勸導(dǎo)乙方在接收甲方提供的養(yǎng)老服務(wù)期間，因疾病進(jìn)

行診療時(shí)，應(yīng)在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。乙方需外出就醫(yī)

的，丙方應(yīng)當(dāng)及時(shí)攜乙方到醫(yī)院就診，并向甲方如實(shí)告知乙方的

就醫(yī)情況。

2.4應(yīng)當(dāng)經(jīng)常與乙方溝通、探視，滿足乙方的精神需求。

2.5按時(shí)足額向甲方支付約定的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)、保證金及相關(guān)

費(fèi)用。

2.6及時(shí)協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況。當(dāng)甲方按照第

六條第1.5款約定處理時(shí)，丙方應(yīng)及時(shí)足額支付由此產(chǎn)生的費(fèi)

用。

2.7如若家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知甲

方。

2.8如乙方突發(fā)危重疾病，應(yīng)當(dāng)在接到甲方電話通知后及時(shí)

趕達(dá)醫(yī)院，負(fù)責(zé)處理乙方的治療事宜。

2.9如乙方在入住甲方期間去世的，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行善后處理并

支付相關(guān)費(fèi)用。

丙方為付款義務(wù)人、連帶責(zé)任保證人、聯(lián)系人、代理人以及

其他主體時(shí)，具體的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)甲方、乙

方同意后進(jìn)行增減。

第九條合同的變更和解除

1.合同的變更

在本合同履行過(guò)程中，各方經(jīng)協(xié)商一致，可以簽訂補(bǔ)充協(xié)議,

對(duì)合同相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行變更。

2.合同的解除

2.1除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，乙方、丙

方有權(quán)解除本合同：

2.1.1甲方提供的服務(wù)不符合合同約定，經(jīng)乙方、丙方書面

提出后15日內(nèi)不改正的。

2.1.2因甲方或甲方工作人員的故意或者重大過(guò)失造成乙方

人身或重大財(cái)產(chǎn)損害的。

2.1.3乙方在試住期內(nèi)不適應(yīng)居住環(huán)境或管理方式的。

2.1.4乙方在冷靜期內(nèi)要求解除合同的。

2.1.5本合同履行過(guò)程中，乙方或丙方提前30日書面通知

甲方解除合同并結(jié)清服務(wù)費(fèi)用的。

2.1.6乙方因疾病或其他個(gè)人原因離院的，但乙方或丙方不

提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外。

2.2除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，甲方有權(quán)

解除本合同：

2.2.1乙方或丙方無(wú)故拖欠各項(xiàng)費(fèi)用，或逾期未補(bǔ)足入住保

證金超過(guò)15日，經(jīng)甲方催告后7日內(nèi)仍不支付的。

2.2.2乙方出現(xiàn)精神障礙、患有必須隔離治療的疾病或者具

有暴力傾向等人身危險(xiǎn)的。

2.3除本合同另有約定外，出現(xiàn)下列情形之一的，甲方、乙

方、丙方均有權(quán)解除本合同：

2.3.1乙方、丙方對(duì)評(píng)估結(jié)果如有異議，可自行向有資質(zhì)的

第三方機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)評(píng)，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果，仍需要調(diào)整乙方相應(yīng)的照

料護(hù)理等級(jí)、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)用，但乙方、丙方拒絕簽署《變

更事項(xiàng)確認(rèn)表》（附件7）的，或者乙方或丙方對(duì)評(píng)估結(jié)果有異

議，但又不與甲方協(xié)商進(jìn)行復(fù)評(píng)的。

2.3.2如果根據(jù)乙方健康狀況的變化，不調(diào)整服務(wù)項(xiàng)目將導(dǎo)

致乙方的健康安全無(wú)法保障的，在甲方提出變更的服務(wù)方案后，

乙方、丙方拒絕變更服務(wù)方案的。

第十條違約責(zé)任

L因甲方及其工作人員的過(guò)錯(cuò)，損害乙方人身或財(cái)產(chǎn)權(quán)利

的，由甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。

2.甲方提供的服務(wù)不符合第六條約定的標(biāo)準(zhǔn)，乙方、丙方有

權(quán)要求甲方改正，甲方須在日內(nèi)完成改正，造成乙方人身或

財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)當(dāng)賠償相應(yīng)損失，逾期不改正的，乙方、丙

方有權(quán)解除合同，并要求甲方承擔(dān)—的違約金及因此給乙方、

丙方造成的所有損失。

3.甲方或其工作人員侵犯乙方、丙方知情權(quán)的，乙方、丙方

有權(quán)要求甲方改正，甲方應(yīng)在日內(nèi)完成改正，并應(yīng)當(dāng)賠償因

此給乙方、丙方造成的損失。

4.乙方或丙方逾期支付入住費(fèi)用或保證金的，每逾期一日應(yīng)

按逾期未付金額的萬(wàn)分之一向甲方支付違約金（違約金比例不

得超過(guò)萬(wàn)分之三，違約金總額不超過(guò)應(yīng)補(bǔ)足金額的30%）。

5.乙方或丙方未將乙方健康狀況、用藥情況及過(guò)往病史如實(shí)

告知甲方，造成甲方在提供服務(wù)過(guò)程中護(hù)理失當(dāng)?shù)?，由乙方或?/p>

方承擔(dān)相應(yīng)的后果和責(zé)任。

6.因乙方原因造成甲方或第三人人身或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方、

丙方應(yīng)承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。

7.如有下列情形，甲方不承擔(dān)責(zé)任：

7.1乙方入住期間，乙方因自身身體原因患病或去世的；

7.2乙方被丙方接出、陪伴期間發(fā)生事故的；

7.3乙方未按合同約定在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擅自存放貴重物品并造成

貴重物品損毀或丟失的；

7.4合同解除后，乙方滯留在甲方期間發(fā)生事件導(dǎo)致乙方受

到損失的；

7.5其他不可抗力造成乙方損失和傷害的。

第H—條不可抗力

1.甲、乙、丙三方中的任何一方因遭受不可抗力導(dǎo)致未能履

行其在本合同下的全部或部分義務(wù)的，不承擔(dān)違約責(zé)任。遭受不

可抗力的一方應(yīng)及時(shí)將發(fā)生不可抗力的情形通知對(duì)方，并在15

個(gè)工作日內(nèi)將不可抗力發(fā)生的有效證明提供給對(duì)方。

2.不可抗力指在簽訂合同時(shí)不可預(yù)見，在合同履行過(guò)程中不

可避免且不能克服的自然災(zāi)害和社會(huì)性突發(fā)事件，包括但不限于

疫情、地震、騷亂、戒嚴(yán)、暴動(dòng)、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等其他情形。

3.因不可抗力導(dǎo)致本合同無(wú)法履行的，遭受不可抗力的一方

應(yīng)在不可抗力發(fā)生后及時(shí)通知合同其他當(dāng)事人，本合同自動(dòng)解

除，各方互不承擔(dān)違約責(zé)任。甲方、乙方、丙方應(yīng)積極協(xié)調(diào)，妥

善安置乙方。

第十二條通知與送達(dá)

1.在本合同首頁(yè)中所標(biāo)明的甲方、乙方和丙方的地址和聯(lián)系

方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址

和聯(lián)絡(luò)方式應(yīng)及時(shí)通知其他各方。

2.以下情形，視為送達(dá)，但受送達(dá)人有證據(jù)證明其因客觀原

因未實(shí)際接收到通知的除外：

需采用其他方式送達(dá)的，能當(dāng)面送達(dá)的，應(yīng)當(dāng)當(dāng)面送達(dá)，無(wú)

法當(dāng)面送達(dá)的，采用電話送達(dá)，電話無(wú)法送達(dá)的，可采用電子郵

箱送達(dá)，電子郵箱無(wú)法送達(dá)的，可采用傳真送達(dá)。

因受送達(dá)人通訊地址或其他相關(guān)信息錯(cuò)誤、不詳或發(fā)生變更

未及時(shí)通知其他各方造成無(wú)法送達(dá)的，由受送達(dá)人自行承擔(dān)相關(guān)

后果。

第十三條其他約定

1.外出約定：O

2.委托發(fā)放外配藥品約定：o

3.緊急聯(lián)系人約定：o

4.其它約定：o

第十四條爭(zhēng)議解決方式

本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，當(dāng)事人可以協(xié)商解決。協(xié)商

不成的，任何一方均可向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴

訟。

第十五條附則

L本合同一式六份，甲方、乙方、丙方各執(zhí)兩份，自各方簽

字或蓋章之日起生效。本合同未盡事宜，可以另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充

協(xié)議。本合同補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

2.本合同的附件如下：

口附件1：甲方經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、房產(chǎn)證明復(fù)印件；乙方、乙方監(jiān)

護(hù)人、丙方身份證件、戶口本復(fù)印件及授權(quán)委托書(丙方系單位

的，提供加蓋公章的有效注冊(cè)登記證照材料復(fù)印件)

口附件2：《入住登記表》

口附件3：《綜合告知書》

口附件4：《體槍報(bào)告項(xiàng)目說(shuō)明》

口附件5：《老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果》

口附件6：《護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目》

口附件7：《變更事項(xiàng)確認(rèn)表》

口附件8：《設(shè)備設(shè)施清單》

口附件9：《服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》

3.經(jīng)甲方與乙方、丙方協(xié)商一致，還包括以下附件

(1)。

(2)o

(3)o

4.本合同附件是本合同的組成部分，與合同正文具有同等法

律效力。

(本文以下無(wú)正文，為合同簽署頁(yè))

甲方（蓋章）：

法定代表人或授權(quán)代表（簽名按指?。?/p>

日期：

乙方（簽名并按指印）：

日期：

丙方（簽名并按指印，系單位的蓋章）：

法定代表人或授權(quán)代表（簽名并按指印）

日期：

簽訂地點(diǎn):

附件1

甲方經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、房產(chǎn)證明復(fù)印件；乙方、乙方

監(jiān)護(hù)人、丙方身份證件、戶口本復(fù)印件及

授權(quán)委托書

甲方經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、房產(chǎn)證明復(fù)印件（甲方應(yīng)向乙方、丙方出示

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、房屋產(chǎn)權(quán)證明或房屋租賃式留存）

乙方有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘皯艨诒緩?fù)印件（戶

主頁(yè)和本人頁(yè)）

丙方：（系自然人的）有效身份證件復(fù)印件（正反面復(fù)?。┘?/p>

戶口本復(fù)印件（戶主頁(yè)和本人頁(yè)）

丙方：（系單位的）的有效注冊(cè)登記證照材料復(fù)印件（加蓋公

章）、法定代表人/負(fù)責(zé)人及聯(lián)系人的身份證件復(fù)印件（身份證件

需正反面復(fù)?。?/p>

授權(quán)委托書

委托人：

身份證件號(hào)碼：

代理人（自然人）：

身份證件號(hào)碼：

電子郵箱：

代理人（單位）：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

我因入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需要，特委托授權(quán)代理人代我處理相關(guān)

事宜。

一、委托事項(xiàng)

全權(quán)代理我處理與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因養(yǎng)老服務(wù)合同的訂立、履行、

變更、解除、終止、續(xù)訂等有關(guān)的全部事項(xiàng)。

二、委托期限

委托期限自我和代理人在本授權(quán)委托書上簽字之日起至養(yǎng)

老服務(wù)合同完畢并結(jié)清全部債權(quán)債務(wù)時(shí)止。

三、效力

1.代理人的代理行為，均視同我本人親自實(shí)施的行為。對(duì)于

代理人所為的代理行為以及代理結(jié)果，我均無(wú)條件地承認(rèn)和接

受。

2.本授權(quán)委托書一經(jīng)簽署，即生法律效力，并提交給養(yǎng)老機(jī)

構(gòu)作為養(yǎng)老服務(wù)合同的附件。

3.如果我變更代理人，將及時(shí)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提交變更后的授權(quán)

委托書。

委托人（簽名并按指?。喝掌?

代理人（簽名并按指印或蓋章）:日期:

附件2

入住登記表

入住編號(hào)：填寫日期：年月日

姓名性別□男□女年齡照片

國(guó)籍出生日期

籍貫戶籍地

民族□漢族□其他：_________政治面貌

婚姻狀況□未婚口已婚□喪偶口離異口未說(shuō)明婚姻情況

證件類型證件號(hào)碼

文化程度□文盲半文盲口小學(xué)□初中口高中/技校/中?？诖髮W(xué)?？萍耙陨峡诓辉?/p>

原單位原職業(yè)

居住地址電話

擔(dān)保人/姓名/名稱關(guān)系手機(jī)號(hào)碼

監(jiān)護(hù)人/證件類型證件號(hào)碼

緊急聯(lián)系

通信地址電子郵箱

人

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院社?？ㄌ?hào)

□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)口全公費(fèi)

醫(yī)療費(fèi)用支付方式

□新型農(nóng)村合作醫(yī)療□商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口全自費(fèi)口其他

經(jīng)濟(jì)來(lái)源□退休金/養(yǎng)老金口子女補(bǔ)貼□親友資助口其他補(bǔ)貼：.

入住前□家（口獨(dú)居口配偶口子女□保姆□其他：____________________）口醫(yī)院

住處□其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（名稱：，入住時(shí)間：離開原因：）

入住機(jī)構(gòu)原因

口無(wú)口有：疾病名稱：________________,確診時(shí)間：_________________

疾病名稱：________________,確診時(shí)間：_________________

健康狀況既往史口無(wú)口有：手術(shù)名稱：________________,手術(shù)時(shí)間：__________________

手術(shù)名稱：________________,手術(shù)時(shí)間：__________________

口無(wú)口有：外傷部位：__________________,發(fā)生時(shí)間：_______________

外傷部位：__________________,發(fā)生時(shí)間：_______________

疾病名稱：________________,確診時(shí)間：___________,目前狀況：_______

現(xiàn)患疾病

疾病名稱：________________,確診時(shí)間：___________,目前狀況：_______

固定時(shí)間就診：口無(wú)口有（原因：_____________,頻率一次/一月）

近一年內(nèi)住院情況：口未住院口住過(guò)院（住院次數(shù)：________次）

入/出院時(shí)間：______至______,原因：_________,醫(yī)院名稱：___________

就醫(yī)情況

入/出院時(shí)間：______至______,原因：_________,醫(yī)院名稱：___________

近一年內(nèi)急診情況：口未去過(guò)口去過(guò)急診（去急診次數(shù)：______次）

就診時(shí)間：___________,原因：________________，醫(yī)院名稱：___________

藥品名稱劑量頻次時(shí)間用法

用藥情況

□無(wú)癥狀□頭痛□頭暈口心悻□胭悶□胸痛口慢性咳嗽□咳痰

不適癥狀□呼吸團(tuán)難□多飲□多尿口體重下降口乏力口關(guān)節(jié)腫痛口手腳麻木

（近一個(gè)月口視力模糊口眼花口耳鳴口尿急口尿痛口便秘口腹瀉

內(nèi)情況）口惡心嘔吐口食欲減退口乳房脹痛口體位性低血壓

□其他：_________________________________________________________

藥物過(guò)敏：口無(wú)口有：

過(guò)敏史食物過(guò)敏：□無(wú)口有：

環(huán)境過(guò)敏：口無(wú)口有：

老年綜合征跌倒：口無(wú)口有：次數(shù)、地點(diǎn)____________________________________

（近三月內(nèi)記憶下降：口無(wú)口有具體表現(xiàn)__________________________________

情況）體重下降：口無(wú)口有：下降重量（kg）___________________

小便失禁：口無(wú)口有：次數(shù)______________________________________

睡眠障礙：口無(wú)口有：口睡眠增多□睡眠減少□異常行為________

疼痛：口尢口有：疼痛部位______________________________________

視力異常：□無(wú)口有：□老視□近視口遠(yuǎn)視，度數(shù)（左、右眼）一

聽力下降：口無(wú)口有：具體表現(xiàn)__________________________________

精神狀況口無(wú)口有：口游走□日夜顛倒口語(yǔ)言攻擊行為□肢體攻擊行％

（近三月內(nèi)□對(duì)物品的攻擊行為□妄想□幻覺口焦慮/恐懼

情況）□自傷/自殺□重復(fù)行為□其他狀況：_________________

語(yǔ)言表達(dá)口流利□含糊口體語(yǔ)口失語(yǔ)□其他：_______________________

其他特別說(shuō)明事項(xiàng)：

本人聲明上述各項(xiàng)內(nèi)容均屬實(shí)。如有變化，及時(shí)通知貴院。

入住人（簽名）：監(jiān)護(hù)人/擔(dān)保人/緊急聯(lián)系人（簽名或蓋章）：

注：1.本表應(yīng)當(dāng)如實(shí)填寫。

2.在選中的“口”打“J”表示確認(rèn)，不選的在“口”打“X”

附件3

綜合告知書

尊敬的：

您好！

一\安全風(fēng)險(xiǎn)方面

現(xiàn)將老年人常見的安全風(fēng)險(xiǎn)，向您做如下告知：

1.患有心腦血管疾病的老年人，可能發(fā)生心腦血管類疾病，

如突發(fā)性心肌梗塞、腦卒中等，甚至造成死亡。

2.患有骨質(zhì)疏松等疾病的老年人，可能會(huì)因自身行走不穩(wěn)而

跌倒，或在坐立、活動(dòng)時(shí)用力不均等導(dǎo)致軟組織損傷、骨折、骨

裂等意外，甚至造成死亡。

3.患有腦卒中后遺癥、腦萎縮等疾病的老年人，可能會(huì)出現(xiàn)

吞咽功能障礙，發(fā)生噎食、誤吸等導(dǎo)致窒息、死亡等意外發(fā)生。

4.老年人可能因心理問題、家庭矛盾、情緒波動(dòng)等原因，產(chǎn)

生自殺/自傷行為，如墜樓、割腕、自縊等。

5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾氣暴躁等原因采

取極端行為，包括他人產(chǎn)生語(yǔ)言、肢體沖突，采取攻擊性或傷害

性的行為，導(dǎo)致受傷、死亡等意外。

6.為避免認(rèn)知癥老年人可能出現(xiàn)的意外情況，我院在必要時(shí)

將對(duì)有暴力傷害傾向行為的認(rèn)知癥老年人提供必要的保護(hù)性約

束措施，但約束可能會(huì)導(dǎo)致老年人軟組織損傷、皮膚破潰等后果。

7.對(duì)于長(zhǎng)期臥床的老年人，可能出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥

或其他疾病，有可能出現(xiàn)皮膚水腫、壓瘡等。

在配合院內(nèi)管理服務(wù)的同時(shí)，您還要注意自我防范，有效避

免意外風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生：

1.預(yù)防跌倒：

(1)穿戴要合身、合腳，鞋底要防滑，外出或活動(dòng)時(shí)不穿拖

鞋。

(2)起床要慢，坐立要穩(wěn)、彎腰穿鞋要緩。

(3)居室物品放置位置固定、安全的地方，注意觀察身邊

的環(huán)境和障礙物，行動(dòng)要慢，尤其在轉(zhuǎn)身和拐彎時(shí)要特別注意。

(4)在光線暗、光滑或不平的地面行走，以及上下臺(tái)階時(shí),

要小心謹(jǐn)慎。遇到雨、雪、大風(fēng)等惡劣天氣，盡量避免外出。

(5)使用特殊藥物或高危藥品時(shí)(退燒藥、降壓藥、降糖

藥、睡眠誘導(dǎo)劑、抗心律失常、抗驚厥、抗焦慮、利尿劑等)，

請(qǐng)聽從護(hù)理人員的建議，切勿私自服用。

(6)請(qǐng)遵守我院的作息時(shí)間，配合照料護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行。

如有需求(包括二便)請(qǐng)及時(shí)呼叫護(hù)理人員協(xié)助。

2,預(yù)防墜床

根據(jù)院內(nèi)管理要求放置床擋，不私自拆卸床擋；白天活動(dòng)時(shí),

一側(cè)加床擋；夜間或睡覺時(shí)，二側(cè)均要加床擋保護(hù)。

3.預(yù)防走失

(1)請(qǐng)聽從代理人和服務(wù)人員的囑咐，不要獨(dú)自外出；如

需外出時(shí)，請(qǐng)通知家人陪同，并隨身攜帶手機(jī)便于聯(lián)系。

(2)請(qǐng)做好請(qǐng)、銷假登記，如不能按時(shí)回院，請(qǐng)電話告知我

院C

4,預(yù)防嗆咳、噎食

(1)請(qǐng)根據(jù)身體狀況適量飲水，保持口腔濕潤(rùn)。吃飯/喝水

時(shí)，要坐起來(lái)，或者半臥位(上身與床的角度230°)。

(2)進(jìn)餐時(shí)注意力要集中，不要說(shuō)笑吵鬧，不要看電視；

吃飯、喝水要慢，每口食物不宜過(guò)多，一般以湯匙的1/3食物為

宜，稀稠交替，細(xì)嚼慢咽。

(3)要吃較軟、易消化的食物，避免吃干、粘性的食物。

(4)堅(jiān)持做吞咽保健操。

5.預(yù)防壓瘡

(1)如果您長(zhǎng)期臥床或者坐輪椅，請(qǐng)經(jīng)常查看皮膚情況。

如皮膚發(fā)紅或者破損，請(qǐng)及時(shí)告知護(hù)理人員。

輪椅座位上需增加4?5厘米厚的海綿墊，且每15分鐘抬起

身體一次，變換身體著力點(diǎn)。

臥床時(shí)，至少每2小時(shí)翻身一次，更換體位，避免麟尾部長(zhǎng)

時(shí)間受壓，可使用充氣床墊。

(2)內(nèi)衣穿著要柔軟、棉質(zhì)、寬松，且勤更換內(nèi)衣。

(3)床鋪要保持清潔、干燥、平整；盡量多活動(dòng)，不能下

地活動(dòng)的，可在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或在護(hù)理人員的協(xié)助下被動(dòng)

運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。

(4)適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以保持良好身體狀況。

出現(xiàn)上述意外情況的，如果我院不存在過(guò)錯(cuò)，則我院不承擔(dān)

責(zé)任。

二、限制外出管理方面

現(xiàn)將我院有關(guān)入住老年人外出事項(xiàng)告知如下：

1.在您入住期間，我院不對(duì)您是否具備獨(dú)自外出能力進(jìn)行判

斷，亦不對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。由您或代理人在以下選項(xiàng)中“二選一”

確認(rèn)（選中的打J,不選的打X）：

□不具備獨(dú)自外出能力，需限制外出服務(wù)管理。

□具備獨(dú)自外出能力，不需限制外出服務(wù)管理。

2.如您不具備獨(dú)自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)

“需限制外出”服務(wù)管理。我院對(duì)您外出進(jìn)行統(tǒng)一管理。您外出

必須指定陪同人員（如家屬等），且每次外出須由您或代理人提

前通知我院，陪同人員應(yīng)在您外出及返回時(shí)登記。

3.如您具備獨(dú)自外出能力，則您或代理人應(yīng)向我院確認(rèn)“不

需限制外出”服務(wù)管理。您每次外出，應(yīng)在外出及返回時(shí)登記。

4.如果您患有認(rèn)知癥等疾病，我院統(tǒng)一實(shí)行“限制外出”服

務(wù)管理。但是如您或代理人拒絕我院為您提供限制外出管理服務(wù)

的，因此造成的后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。

5.無(wú)論您是否具備獨(dú)自外出能力、外出是否進(jìn)行登記，如您

外出期間發(fā)生事故（包括但不限于摔傷、走失、財(cái)物丟失）、突

發(fā)疾病、遭受人身?yè)p害、死亡或者造成他人損害的，因此造成的

后果由您或者代理人承擔(dān)，我院不承擔(dān)責(zé)任。

三、拒絕轉(zhuǎn)院治療風(fēng)險(xiǎn)方面

因我院醫(yī)療條件有限，根據(jù)您目前的疾病狀況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)

院治療?，F(xiàn)將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知如下：

如果拒絕轉(zhuǎn)院治療，您可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：貽誤

老年人診療時(shí)機(jī)，加劇健康狀況惡化，嚴(yán)重?fù)p害您的身心健康,

甚至可能因此致殘致死。

我已經(jīng)閱讀了上述安全風(fēng)險(xiǎn)、限制外出管理、拒絕轉(zhuǎn)院治療

風(fēng)險(xiǎn)綜合告知書，知悉養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提示的上述風(fēng)險(xiǎn)。

我們特此確認(rèn):如果出現(xiàn)告知書中所明示的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)免責(zé)事

由、限制外出管理、拒絕轉(zhuǎn)院治療可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。我們自愿、

自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任和后果。

甲方：（蓋章）

乙方（簽名或蓋章）:

丙方（簽名或蓋章）:

日期:年月日

附件4

體檢報(bào)告項(xiàng)目說(shuō)明

根據(jù)合同要求，乙方、丙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供乙方在本合同簽

署前30日內(nèi)在本省范圍內(nèi)二級(jí)甲等以上級(jí)別醫(yī)院進(jìn)行體檢的

《體檢報(bào)告》，《體檢報(bào)告》作為本合同附件4留存。《體檢報(bào)告》

應(yīng)包含以下內(nèi)容：

1.科室檢查

(1)一般檢查；

(2)內(nèi)科檢查；

(3)外科檢查；

(4)視力、色覺檢查；

(5)耳鼻喉科檢查；

(6)口腔科檢查；

(7)其他：o

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、

血小板計(jì)數(shù)等；

(2)尿常規(guī)檢查：尿比重、尿白細(xì)胞、尿蛋白質(zhì)、尿糖等；

(3)肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移

酶、丫-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶等;

(4)空腹血糖：空腹血葡萄糖；

(5)血脂檢查：甘油三酯、總膽固醇等；

(6)感染檢查：乙肝表面抗原、乙肝表面抗體、乙肝e抗

原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體、丙型肝炎病毒抗體、人類免疫

缺陷病毒HIV1十2型抗體、梅毒螺旋體抗體、肺結(jié)核抗體等。

3.醫(yī)技檢查

(1)腹部彩超：肝、膽、胰、脾、雙腎；

(2)心電圖；

(3)胸部正位X線。

附件5

老年人能力綜合評(píng)估結(jié)果

附件6

護(hù)理等級(jí)與服務(wù)項(xiàng)目

姓名性別出生年月

入住房間床號(hào)照護(hù)等級(jí)評(píng)估日期

級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理內(nèi)容等級(jí)選擇

1、引導(dǎo)老人熟悉居所設(shè)施及周圍生港環(huán)境；

身體健康，精神2、督促漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗浴；

狀態(tài)良好，思維3、提醒如廁；

自理□

正常，行動(dòng)自如，4、幫助整理床位、物品、洗滌；

日常生活自理。5、督促老人保曖、進(jìn)食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及休息

6、組織老人參加適當(dāng)文體文娛等活動(dòng)；

1、弓1導(dǎo)老人熟悉居所設(shè)施及周圍生活環(huán)境；

身體狀態(tài)尚差，2、辦助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗??；

衣食起居有困3、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

難，視覺障礙，4、幫助整理床位、物品、洗滌；

半護(hù)理體弱多病，需要5、辦助老人站立、行走、上下樓；□

部分督促提醒才6、發(fā)放藥品；

能完成日常生活7、督促老人保暖、進(jìn)食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及休息

自理。8、紐織老人參加適當(dāng)文體文娛等活動(dòng)；

1、引導(dǎo)老人熟悉居所設(shè)施及周圍生活環(huán)境；

2、幫助漱口刷牙及洗臉、洗手、洗腳、洗?。?/p>

身體狀況較差，3、協(xié)助如廁、使用便器、更換尿布、清潔皮膚；

行動(dòng)不便，坐輪4、幫助整理床位、物品、洗滌；

全護(hù)理椅，功能障礙、5、協(xié)助老人站立、行走、上下樓；□

心理行