肝膽胰脾肛腸外科疾病護(hù)理常規(guī)匯編2023版

第一章肝臟疾病的護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)肝膿腫的疾病護(hù)理常規(guī)

第二節(jié)肝血管瘤的疾病護(hù)理常規(guī)

第三節(jié)原發(fā)性肝癌的疾病護(hù)理常規(guī)

第四節(jié)繼發(fā)性肝癌的疾病護(hù)理常規(guī)

第二章膽道疾病的護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)型管引流護(hù)理常規(guī)

第二節(jié)膽道蛔蟲(chóng)癥的疾病護(hù)理常規(guī)

第三節(jié)膽管癌的疾病護(hù)理常規(guī)

第四節(jié)膽囊癌的疾病護(hù)理常規(guī)

第五節(jié)膽囊結(jié)石的疾病護(hù)理常規(guī)

第六節(jié)膽囊息肉的疾病護(hù)理常規(guī)

第七節(jié)急性、慢性膽囊炎的疾病護(hù)理常規(guī)

第八節(jié)急性梗阻性化膿性膽管炎

第九節(jié)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的護(hù)理常規(guī)

第三章胰腺疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)壺腹周?chē)┑募膊∽o(hù)理常規(guī)

第二節(jié)急性胰腺炎的疾病護(hù)理常規(guī)

第三節(jié)慢性胰腺炎的疾病護(hù)理常規(guī)

第四節(jié)胰島素瘤的疾病護(hù)理常規(guī)

第五節(jié)胰腺癌的疾病護(hù)理常規(guī)

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第四章腹部損傷的護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)肝破裂的疾病護(hù)理常規(guī)

第二節(jié)脾破裂的疾病護(hù)理常規(guī)

第三節(jié)胰腺損傷的疾病護(hù)理常規(guī)

第五章腹部疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)膈下膿腫疾病護(hù)理常規(guī)

第二節(jié)急性化膿性腹膜炎疾病護(hù)理

第三節(jié)盆腔膿腫疾病護(hù)理常規(guī)

第六章結(jié)腸疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)結(jié)腸癌的疾病護(hù)理常規(guī)

第二節(jié)結(jié)腸息肉的疾病護(hù)理常規(guī)

第三節(jié)先天性巨結(jié)腸的疾病護(hù)理常規(guī)

第七章直腸癌的疾病護(hù)理常規(guī)

第八章肛腸疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)肛裂的疾病護(hù)理常規(guī)

第二節(jié)肛瘦的疾病護(hù)理常規(guī)

第三節(jié)肛周膿腫的疾病護(hù)理常規(guī)

第四節(jié)痔的疾病護(hù)理常規(guī)

第一章肝臟疾病的護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)肝膿腫的疾病護(hù)理常規(guī)

肝膿腫是肝臟受感染后形成的膿腫，屬于繼發(fā)感染性疾病。根據(jù)病原菌的不

同分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫，臨床上細(xì)菌性肝膿腫較阿米巴性肝膿腫

多見(jiàn)。在臨床上都有發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和肝臟腫大，但兩者各有特點(diǎn)：細(xì)菌性肝膿

腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病，病

情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥明顯，如惡心、嘔吐、食欲不振、周身乏力、白細(xì)胞

總數(shù)增高等；而阿米巴肝膿腫繼發(fā)于阿米巴痢疾后，起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，癥

狀較輕。其治療原則：細(xì)菌性肝膿腫以全身性支持療法和有效的抗生素治療為主,

但對(duì)單個(gè)較大的膿腫行手術(shù)治療；阿米巴性肝膿腫以非手術(shù)療法為主。其并發(fā)癥

可有急性腹膜炎、上消化道出血、膈下膿腫等。常見(jiàn)的手術(shù)途徑為切開(kāi)引流、經(jīng)

皮穿刺引流。

一、觀(guān)察要點(diǎn)

1、觀(guān)察腹部體征變化，是否有壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜炎體征。

2、監(jiān)測(cè)生命體征，若發(fā)生脈速、血壓下降等感染性休克征象時(shí)需立即搶救。

3、注意保持引流通暢，觀(guān)察引流液性質(zhì)、色及量。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1、體溫過(guò)高：與肝膿腫及其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)。

2、體液不足：與高熱致大量出汗、進(jìn)食減少等有關(guān)＜：

3、潛在并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克。

4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有

關(guān)。

三、護(hù)理措施

(~)細(xì)菌性肝膿腫

一、術(shù)前護(hù)理

1、高熱護(hù)理：

(1)保持病室內(nèi)溫度和濕度適宜：病室定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，維持室

內(nèi)溫度在18-22°,濕度在50%-70機(jī)

(2)保持舒適：病人衣著適量，床褥勿蓋過(guò)多，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄?

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保持清潔舒適。當(dāng)體溫高于39.50時(shí)，首先給與物理降溫：如無(wú)效則遵醫(yī)囑給

與藥物降溫。降溫過(guò)程中注意觀(guān)察出汗情況、保暖等。

(3)加強(qiáng)觀(guān)察：動(dòng)態(tài)觀(guān)察體溫，特別是當(dāng)病人發(fā)生寒戰(zhàn)后或體溫高于39°

時(shí)，應(yīng)每2h測(cè)定1次體溫(最好測(cè)口溫或肛溫)，并適時(shí)抽血做血培養(yǎng)。注意觀(guān)

察病人有無(wú)因大量出汗引起虛脫或高熱驚厥等并發(fā)癥。

(4)增加攝水量：除需控制入水量者，高熱病人每三至少攝入2000M液體,

以防高滲性缺水，口服不足者應(yīng)注意加強(qiáng)靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)鈉，糾正體液失衡。

2、用藥護(hù)理：

(1)遵醫(yī)囑盡早合理使用抗生素、把握給藥間隔時(shí)間與藥物配伍禁忌，并注

意觀(guān)察藥物不良反應(yīng)。

(2)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者，應(yīng)注意觀(guān)察口腔黏膜，觀(guān)察有無(wú)腹瀉、腹脹等，警

惕假膜性腸炎及繼發(fā)雙重感染，必要時(shí)做咽拭子、大小便等真菌培養(yǎng)。

3、營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素和胞食纖維的食

物；保證足夠的液體攝入量；貧血、低蛋白血癥患者應(yīng)輸注血液制品；進(jìn)食較差、

營(yíng)養(yǎng)不良者，提供腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。

4、病情觀(guān)察：加強(qiáng)生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀(guān)察，特別注意有無(wú)

膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝膿

腫若繼發(fā)膿毒血癥、急性化膿性膽管炎、心包填塞或中毒性休克時(shí)，可危及生命,

應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助搶救。

5、經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流術(shù)的護(hù)理

(1)穿刺后護(hù)理：除送膿液培養(yǎng)外，穿刺后應(yīng)注意：①?lài)?yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，

腹痛與腹部體征，注意觀(guān)爰有無(wú)膿液流入游離腹腔和出血等表現(xiàn)；②位置較高的

肝膿腫穿刺后注意呼吸、胸痛和胸部體征，以防發(fā)生氣胸、膿胸等并發(fā)癥；③觀(guān)

察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及改善情況；④適時(shí)復(fù)查B超，了解膿腫好轉(zhuǎn)情

況。

(2)引流管護(hù)理：①妥善固定：防止滑脫；②體位：取半臥位，以利引流

和呼吸；③沖洗膿腔：嚴(yán)格無(wú)菌原則，每日用生理鹽水或含甲硝陛鹽水多次或持

續(xù)沖洗膿腔，注意出入量，觀(guān)察和記錄膿腔引流液的顏色、性狀和量；④防止感

染：每日更換引流袋并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；⑤拔管：巖膿腔引流量少于10ml/d

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時(shí)，可逐步退出并拔除引流管，適時(shí)換藥，直至膿腔阮合。

二、術(shù)后護(hù)理

手術(shù)行膿腫切開(kāi)引流術(shù)或肝葉切除術(shù)者，除以上護(hù)理措施外，還應(yīng)注意觀(guān)察

術(shù)后有無(wú)腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏；右肝后葉、膈頂部膿腫引流時(shí)，觀(guān)察有無(wú)損傷

膈肌或誤入胸腔；術(shù)后早期一般不沖洗，以免膿液流入腹腔，術(shù)后1周左右開(kāi)始

沖洗膿腔。

三、健康教育

囑病人出院后多進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素的食物，多飲

水；遵醫(yī)囑服藥，不得擅自改變劑量或停藥；若出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀及時(shí)

就診。

（二）阿米巴性肝膿腫：是腸道阿米巴病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

1、遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，做好膿腔引流的護(hù)理。

2、鼓勵(lì)病人多食用富含營(yíng)養(yǎng)的食物，多飲水。

3、密切觀(guān)察，病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染發(fā)生。

4、手術(shù)前后參見(jiàn)細(xì)菌性肝膿腫。

第二節(jié)肝血管瘤的疾病護(hù)理常規(guī)

肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤最常見(jiàn)，多見(jiàn)于30-60歲，

女性多于男性。病人多無(wú)明顯不適癥狀，常在B超檢查或在腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。當(dāng)

血管瘤增至5cm以上時(shí)，可有臨床癥狀。臨床表現(xiàn)有：.腹部有囊性包塊，消化不

良、吞咽困難、脾大和腹水、肺不張。當(dāng)肝血管瘤破裂出血可出現(xiàn)上腹部劇痛、

出血和休克癥狀，凝血機(jī)制異常進(jìn)一步發(fā)展成DIC.

一、觀(guān)察要點(diǎn)：

1、局部有無(wú)肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、上腹部腫塊等；全身有無(wú)消瘦、乏力、食

欲減退等惡病質(zhì)，有無(wú)肝昏迷、消化道出血等并發(fā)的各種感染。

2、術(shù)后觀(guān)察生命體征恢復(fù)狀況、引流液性狀、切口愈合情況等。

3、肝功能的恢復(fù)程度及有無(wú)肝功能衰竭等。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

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1疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)

2焦慮：馬擔(dān)憂(yōu)手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。

3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸功能紊亂，腫瘤消耗有關(guān)。

4舒適受損：與疼痛、腹脹、放化療的副作用有關(guān)。

5潛在并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液、膿腫及肺部感染等。

三、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心恐懼和關(guān)心的問(wèn)題，疏導(dǎo)安慰病人并解釋各

種治療、護(hù)理知識(shí)、減輕病人焦慮和恐懼，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（2）疼痛護(hù)理：適當(dāng)改換體位，按照三級(jí)止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀(guān)察藥物

效果及不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法。

（3）改善營(yíng)養(yǎng)狀況：采用高熱量、高維生素、易消化伙食，適當(dāng)控制蛋白質(zhì)攝

入。

（4）預(yù)防出血：改善凝皿功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血，盡量避免劇烈咳嗽、用

力排便導(dǎo)致腹內(nèi)壓驟升的動(dòng)作和外傷等，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，觀(guān)察腹部情況，

懷疑肝血管瘤破裂出血及時(shí)通知醫(yī)師，應(yīng)用止血藥物，積極配合搶救，并做好急

診手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）休息與活動(dòng)：生命體征平穩(wěn)后可取半坐臥位，之后一周可逐漸下床活動(dòng)。

（2）嚴(yán)密觀(guān)察病情：密切觀(guān)察生命體征、神志、面色、尿量、引流液的性狀和

量。

（3）營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后早期禁食，持續(xù)胃腸減壓，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。24-48

小時(shí)腸道功能恢復(fù)后可拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐步改為半流質(zhì)及軟食。

（4）并發(fā)癥護(hù)理及觀(guān)察如下：

1、出血：a、嚴(yán)密觀(guān)察病情變化及生命體征的變化b、術(shù)后「2日臥床休息，

避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血。c、引流液的觀(guān)察，保持引

流通暢嚴(yán)密觀(guān)察引流液的量、性質(zhì)和顏色。一般情況下，手術(shù)后當(dāng)日可從肝周引

流管引出鮮紅血性體液100-300ML,若血性液體增多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。d、

若明確為凝血機(jī)制障礙性出血、可遵醫(yī)囑給予凝血酸原復(fù)合物、纖維蛋白原、輸

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新鮮血，糾正低蛋白血癥。e、若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液體，或經(jīng)輸

血、輸液、病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

2、膽疹，注意觀(guān)察術(shù)后有無(wú)腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無(wú)膽汁滲出

或(和)腹腔引流液有無(wú)含膽汁。如有上述表現(xiàn)，即予調(diào)整引流管，保持引流通

暢，并注意觀(guān)察引流液的量與性質(zhì)變化，如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺

置管引流，如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)。

3、定期復(fù)查，一旦有水腫者及時(shí)就診。

四、健康教育

1、在病情及體力允許的情況下適量活動(dòng)，切忌過(guò)量、過(guò)度運(yùn)動(dòng)

2、多食營(yíng)養(yǎng)豐富、均衡和富含維生素的食物。伴有腹水、水腫者，應(yīng)嚴(yán)格控

制出入水量，限制食鹽攝入量。

第三節(jié)原發(fā)性肝癌的疾病護(hù)理常規(guī)

肝惡性腫瘤可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性?xún)深?lèi)。原發(fā)性肝惡性腫瘤源于上皮組織者

稱(chēng)為原發(fā)性肝癌，最多見(jiàn)。原發(fā)性肝膈是我國(guó)和亞非某些地區(qū)常見(jiàn)惡性腫瘤，病

死率很高。肝癌可發(fā)生于任何年齡，我國(guó)中年齡為40-50歲；男性多于女性，一

般比例約為(2-3)：k肝癌的典型癥狀，其首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛最為常見(jiàn)，其

次是上腹部包塊，納差、乏力、消瘦、原因不明發(fā)熱、腹瀉、腹痛、右肩酸痛等。

-觀(guān)察要點(diǎn)：

1、觀(guān)察疼痛性質(zhì)：出現(xiàn)右上腹不適，脹痛或持續(xù)性疼痛，何時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟腫大

或觸及結(jié)節(jié)、腫坎，是否有乏力、消瘦、體重減輕的情況。

2、觀(guān)察患者發(fā)病過(guò)程中有無(wú)不明原因的發(fā)熱，是否有放射痛，有無(wú)黃疸嘔血、

便血。

3、評(píng)估病人情緒是否由于疼痛化療等身體不適和對(duì)治療預(yù)后等擔(dān)心而出現(xiàn)的

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各種情緒反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)水鈉潴留腹水及卜肢水腫惡病質(zhì)。

4、術(shù)后注意觀(guān)察切口有無(wú)滲血、滲液及引流液的顏色、性質(zhì)和量。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1、急性疼痛：與腫瘤迅速生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、

化療后的不適有關(guān)。晚期疼痛與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)。

2、悲傷：與擔(dān)憂(yōu)手術(shù)效果、疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)c

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；低于機(jī)體需要量，與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化療引起的胃

腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān)。

4、舒適受損：與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡病友等有關(guān)。

5、潛在并發(fā)癥：消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染

等。

三、護(hù)理措施

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人說(shuō)出內(nèi)心恐懼和關(guān)心的問(wèn)題疏導(dǎo)安慰病人并解釋各

種治療、護(hù)理知識(shí)。在病人悲痛時(shí)，應(yīng)尊重、同情和理解病人，并讓家屬了解發(fā)

泄的重要性。與家屬共同討論制定診療措施，鼓勵(lì)家屬與病人多溝通交流。通過(guò)

各種心理護(hù)理措施，減輕病人焦慮利恐懼，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳心態(tài)接

受治療和護(hù)理。

（2）疼痛護(hù)理：①評(píng)估疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、誘因和程度，疼痛是

否位于肝區(qū)，是否呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛，與體位有無(wú)關(guān)系，是否夜間或

勞累時(shí)加重；有無(wú)牽涉痛，是否伴有曖氣、腹脹等消化道癥狀；②遵醫(yī)囑按照三

級(jí)止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀(guān)察藥物效果及不良反應(yīng)；③指導(dǎo)病人控制疼痛和

分散注意力的方法。

（3）改善營(yíng)養(yǎng)狀況：宜采用高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，少量

多餐。合并肝硬化有肝功能損害者，應(yīng)適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入；必要時(shí)可給予腸內(nèi)

外營(yíng)養(yǎng)支持，輸血漿或清蛋白等,補(bǔ)充維生素K和凝血因子等，以改善貧血、糾

正低蛋白血癥和凝血功能障礙，提高手術(shù)耐受力。

（4）護(hù)肝治療：囑病人保證充分睡眠和休息，禁酒。遵醫(yī)囑給與支鏈氨基酸

治療，避免使用紅霉素、巴比妥類(lèi)、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。

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（5）維持體液平衡：對(duì)于肝功能不良伴腹水者，嚴(yán)格控制水的攝入量，遵醫(yī)

囑合理補(bǔ)液與利尿，注意糾正低鉀血癥等水電解質(zhì)失調(diào)；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入

水量，每日觀(guān)察，記錄體重及腹圍變化。

（6）預(yù)防出血：①改善凝血功：大多數(shù)肝癌合并肝便化，術(shù)前3日開(kāi)始給予

維生素K1,適當(dāng)補(bǔ)充血漿和凝血因子，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。

②告誡病人盡量避免致癌腫破裂出血或食管卜.段胃底靜脈曲張破裂出血的誘因，

如劇烈咳嗽、用力排便等導(dǎo)致腹內(nèi)壓驟升的動(dòng)作和外傷等。③應(yīng)用H2受體阻斷

劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血；④加強(qiáng)腹部觀(guān)察：若病人突發(fā)腹痛，伴腹膜刺激征，

應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)師，積極配合搶救，做好急癥手術(shù)的各項(xiàng)

準(zhǔn)備；對(duì)不能手術(shù)的晚期病人，可采用補(bǔ)液、輸血、應(yīng)用止血?jiǎng)?、支持治療等綜

合性方法處理。

（7）術(shù)前準(zhǔn)備：需要手術(shù)病人，除以上護(hù)理措施和常規(guī)腹部手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備外,

必須根據(jù)肝切除手術(shù)大小備充足的血和血漿，并做好術(shù)中物品準(zhǔn)備，如化療藥物、

皮下埋藏式灌注裝置，預(yù)防性抗生素，特殊治療設(shè)備等。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）出血：是肝切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。術(shù)后注意預(yù)防和控制出血:

①?lài)?yán)密觀(guān)察病情變化：術(shù)后48h內(nèi)應(yīng)有專(zhuān)人護(hù)理，動(dòng)態(tài)觀(guān)察病人生命體征的變化。

②手術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，可取半臥位。術(shù)后1-2日應(yīng)臥床休息，不鼓勵(lì)病人早期

活動(dòng)，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血。③引流液的觀(guān)察：保

持引流通暢嚴(yán)密觀(guān)察引流液的量、性質(zhì)和顏色。一般情況下，手術(shù)后當(dāng)日可從肝

周引流管引出鮮紅血性體液100-300ML,若血性液體增多，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血。

④若明確為凝血機(jī)制障礙性出血、可遵醫(yī)囑給予凝血醯原復(fù)合物、纖維蛋白原、

輸新鮮血，糾正低蛋白血癥。⑤若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液體，或經(jīng)輸

血、輸液、病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。

（2）膈下積液及膿腫:是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，膈下積液及膿腫多發(fā)生在術(shù)后1

周左右。護(hù)理措施：①保持引流通暢，妥善固定引流管，保持引流通暢以防膈下

積液及膿腫的發(fā)生，每日更換引流袋，觀(guān)察引流液顏色，性狀及量。若引流液逐

日減少，一般在手術(shù)后3-5日拔除引流管，對(duì)經(jīng)胸手術(shù)放置胸腔引流管的病人，

應(yīng)按閉式胸腔引流的護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理。②若以形成膈下膿腫，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師

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行B超定位引導(dǎo)卜穿刺抽膿或置管引流，后者應(yīng)加強(qiáng)沖洗和吸引護(hù)理，鼓勵(lì)病人

取半坐位，以利于呼吸和引流，③嚴(yán)密觀(guān)察體溫變化，高熱者給予物理降溫，必

要時(shí)藥物降溫，鼓勵(lì)病人多飲水。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護(hù)理。

（3）膽汁漏：注意觀(guān)察術(shù)后有無(wú)腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無(wú)膽

汁滲出或（和）腹腔引流液有無(wú)含膽汁。如有上述表現(xiàn)，即予調(diào)整引流管，保持

引流通暢，并注意觀(guān)察引流液的量與性質(zhì)變化，如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定

位穿刺置管引流，如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)。

3、介入治療的護(hù)理

1、介入治療前準(zhǔn)備：注意各種檢查結(jié)果，判斷有無(wú)禁忌征。耐心向病人解釋介

入治療（肝動(dòng)脈插管化療）的目的，方法及治療的重要性和優(yōu)點(diǎn)，幫助病人消除

緊張、恐懼心理、爭(zhēng)取主動(dòng)配合。穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前4h,備好所需物品及

藥品，檢查導(dǎo)管質(zhì)量，防止術(shù)中出現(xiàn)斷裂、脫落或漏液等。

2、介入治療后的護(hù)理

（1）預(yù)防出血：術(shù)后囑病人取平臥位，術(shù)后24-48小時(shí)臥床休息；穿刺處

砂袋加壓1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)；嚴(yán)密觀(guān)察側(cè)肢端皮膚的顏色、溫度及

足背動(dòng)脈搏動(dòng)，注意穿刺點(diǎn)有無(wú)出血現(xiàn)象；拔管后局部壓迫15分鐘并局部加壓

包扎，臥床24小時(shí)防止局部出血。

（2）導(dǎo)管護(hù)理：妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管：嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消

毒導(dǎo)管，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止逆行感染；注藥后用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管

以防止導(dǎo)管堵塞。

（3）栓塞后綜合征的護(hù)理：肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)

疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等臨床表現(xiàn)，成為栓塞后綜合征，其

護(hù)理措施如下：1、控制發(fā)熱，一般為低熱，若體溫高于38.5℃,可給予物理，

藥物降溫，2、鎮(zhèn)痛，必要時(shí)可適當(dāng)給予止痛劑3、惡心、嘔吐，可給予甲氟氯

普胺、氯丙嗪等，4、當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4x109/1時(shí)，應(yīng)暫停化療并應(yīng)用升白細(xì)

胞藥物；5、介入治療后囑病人大量飲水，減輕化療藥物對(duì)腎的毒副作用、觀(guān)察

排尿情況。

（4）并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理：若因胃、膽、胰、脾動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)上消化道

出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。肝動(dòng)脈栓塞化療可造成

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肝細(xì)胞壞死，加重肝功能損害，應(yīng)注意觀(guān)察病人的神志，有無(wú)黃疸，注意補(bǔ)充高

糖、高能量營(yíng)養(yǎng)素，積極給予保肝治療，防止肝功能衰竭。

4、健康教育

1疾病指導(dǎo)，注意防治肝炎，不吃霉變食物。有肝炎、肝硬化病史者和肝癌高發(fā)

地區(qū)人群應(yīng)定期作AFP檢測(cè)或B超檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)。

2心理護(hù)理，告知病人和家屬肝癌雖然是嚴(yán)重疾病，但不是無(wú)法治療，應(yīng)樹(shù)立戰(zhàn)

勝疾病的信心，道醫(yī)咽堅(jiān)持綜合治療。給予晚期病人精神上的支持，鼓勵(lì)病人和

家屬共同面對(duì)疾病，盡可能讓病人平靜舒適的度過(guò)生命的最后歷程。

3、飲食指導(dǎo)，多吃高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，富含維生索和纖維素的食物。食物以

清淡、易消化為宜，若有腹水、水腫，應(yīng)控制水和食鹽的攝入量。

4、白我觀(guān)察和定期復(fù)查，若病人出現(xiàn)水腫、體重減輕、出血傾向、黃疸和乏力

等癥狀及時(shí)就診。定期隨訪(fǎng)，第1年每1-2個(gè)月復(fù)查AFP、胸片和B超檢查1次,

以便早期發(fā)現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。

第四節(jié)繼發(fā)性肝癌的疾病護(hù)理常規(guī)

繼發(fā)性肝癌系人體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝并在肝內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)展而發(fā)

生的腫瘤，也稱(chēng)轉(zhuǎn)移性肝癌。癌轉(zhuǎn)移到肝的主要途徑為經(jīng)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈、淋巴

回流和直接要延4種。轉(zhuǎn)移癌很少伴有肝硬化，而肝硬化也較少發(fā)生轉(zhuǎn)移癌。臨

床表現(xiàn)常以原發(fā)癌所引起的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，并有肝區(qū)痛。隨病情發(fā)展，

可有乏力、食欲減退、體重減輕。部分病人有肝大及質(zhì)地堅(jiān)硬有觸痛的癌結(jié)節(jié)；

晚期可出現(xiàn)貧血、黃疸和腹水等。

一觀(guān)察要點(diǎn)：

1、觀(guān)察疼痛性質(zhì)：出現(xiàn)右上腹不適，脹痛或持續(xù)性疼痛，何時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟腫大或

觸及結(jié)節(jié)、腫塊，是否有乏力、消瘦、體重減輕的情況。

2、觀(guān)察患者發(fā)病發(fā)病過(guò)程中有無(wú)不明原因的發(fā)熱，是否有放射痛，有無(wú)黃疸、

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嘔血、便血。

3、評(píng)估病人情緒是否由于疼痛化療等身體不適和對(duì)治療預(yù)后等擔(dān)心而出現(xiàn)的各

種情緒反應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)水鈉潴留腹水及卜.肢水腫惡病質(zhì)。

4、術(shù)后注意觀(guān)察切口有無(wú)滲血滲液及引流液的顏色性質(zhì)和量。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

（1）焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)，缺乏信心。

（2）悲傷：與疾病恢復(fù)和生存期限有關(guān)。

（3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與胃腸功能紊亂，腫瘤消耗為關(guān)。

（4）舒適受損：與長(zhǎng)期臥床，疼痛、腹脹、放化療的副作用有關(guān)。

（5）睡眠形態(tài)紊亂：與腫瘤引起不適有關(guān)。

（6）潛在并發(fā)癥：腹腔由出血、肝性腦病、膈下積液、膿腫及肺部感染等。

三、護(hù)理措施

術(shù)前護(hù)理：參考原發(fā)性肝癌的護(hù)理。

術(shù)后護(hù)理：參考原發(fā)性肝癌的護(hù)理。

（1）心理護(hù)理：護(hù)士要盡量使患者保持希望，接受治療，堅(jiān)持活下去，給予

心理關(guān)懷，控制疼痛，提高患者生命最后期的質(zhì)量。

（2）疼痛護(hù)理;肝癌晚期因腫瘤組織壞死可引起腫瘤區(qū)疼痛。護(hù)上在加強(qiáng)病情

觀(guān)察的同時(shí)，要做好患者的安慰工作。對(duì)于疼痛不能耐受時(shí)，密切觀(guān)察疼痛的部

位、性質(zhì)、程度，以便和其他并發(fā)癥引起的疼痛區(qū)分開(kāi)來(lái)，必要時(shí)按醫(yī)崛使用止

痛藥。

（3）飲食護(hù)理:飲食上要注意食物的色、香、味的調(diào)配，增進(jìn)病人食欲。給予

無(wú)刺激易消化的飲食，溫度要適宜，進(jìn)食速度宜慢，肝癌晚期病人可以食用一些

中藥粥，如黃芭粥、黨參荊、紅棗粥等能補(bǔ)脾益氣。飯后半小時(shí)勿平臥。患者禁

食油膩或煎炸食物。嘔吐者可給予止吐劑，必要時(shí)給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持?；颊哐?/p>

氨偏高時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。肝癌晚期患者熱源以糖類(lèi)為主，可選用水果、蔬

菜等。

（4）更換坐、臥姿等以防止褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生;對(duì)于出血的患者應(yīng)做好口腔

護(hù)理工作，以保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入氣管引起窒息死亡;對(duì)于癌痛嚴(yán)

重的患者，除應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理外，家屬還應(yīng)給予患者精神上的安慰，以消除

患者的恐懼心理，同時(shí)還要密切觀(guān)察患者的生命體征，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病變，及

時(shí)采取有效的治療措施。

肝臟疾病手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)前處理流程圖

醫(yī)生開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑

主班處理醫(yī)囑

＞對(duì)病人及家屬進(jìn)行評(píng)估、進(jìn)行心理護(hù)理。

責(zé)任護(hù)士——?進(jìn)行術(shù)前健康宣教。

j術(shù)前準(zhǔn)備工作（術(shù)區(qū)備皮、備血、備腹帶、

皮試、配戴腕帶等，遵醫(yī)囑備胃管）。

*再次對(duì)病人及家屬進(jìn)行評(píng)估。

P班護(hù)士-------?必要時(shí)補(bǔ)充做健康宣教。

完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。

觀(guān)察病人夜間情況。

N班護(hù)士__評(píng)估病人術(shù)前狀態(tài)，測(cè)量生命體征。

檢查禁食、備皮、手術(shù)標(biāo)識(shí)及其他術(shù)前準(zhǔn)

備情況。

協(xié)助病人更換衣褲，做好貴重物品保管。

與手術(shù)室接患者人員核對(duì)腕帶、術(shù)前用藥、病歷資料等。

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責(zé)任護(hù)士做好患者回病房準(zhǔn)備（麻醉床、吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀等）。

肝臟疾病手術(shù)圍手術(shù)期術(shù)后處理流程圖

協(xié)助患根據(jù)患者手術(shù)方式選擇合適的臥位。

者取舒

適臥位

評(píng)估患者手術(shù)情況：神志、生命體征情況；有無(wú)惡心、

患

術(shù)嘔吐；疼痛及癥狀管理；自理能力和活動(dòng)耐受力；營(yíng)

后

者養(yǎng)狀況；心理狀態(tài)：用藥情況，藥物的作用及副作用;

評(píng)

返

估皮膚狀況，留置導(dǎo)管情況等，安全管理。

回

病

房

病房護(hù)士和PACU

護(hù)士交接患者病

情、意識(shí)、各種管

道及標(biāo)識(shí)、皮膚、

物品，測(cè)量生命體

征并記錄，雙方在

手術(shù)患者交接單上

簽字。

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第二章膽道疾病的護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)“T”型管引流護(hù)理常規(guī)

一、目的：病人施行膽道手術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷引起膽道水腫，縫合口膽汁外臻

可引起膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等并發(fā)癥。腫瘤或外傷造成的膽道狹窄需支持或

置管溶石、排石，術(shù)后常規(guī)放置“T”型管引流。

二、護(hù)理措施

（一）妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指腸，自腹壁穿出后用

縫線(xiàn)固定于腹壁，下墊紗布，用膠布固定，“丁’型管不宜太短，要盡可能不固定

在床上，嚴(yán)防因翻身、搬動(dòng)、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。

（二）引流通暢鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)。活動(dòng)時(shí)引流袋的町置應(yīng)低于腹部切口的高

度，平臥時(shí)不能高于腋中線(xiàn)，防止膽汁反流引起逆行感染。應(yīng)隨時(shí)檢查“T”型

管是否通暢，避免受壓、折疊、扭曲，應(yīng)經(jīng)常擠捏，術(shù)后5?7天內(nèi)禁止沖洗引

流管，如發(fā)生阻塞，術(shù)后一周可用生理鹽水低壓沖洗。

（三）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換無(wú)菌引流袋。

（四）評(píng)估記錄

1、膽汁引流液顏色、性質(zhì)、量，有無(wú)鮮血或混濁、碎石、蛔蟲(chóng)及沉淀，必要

時(shí)送檢和細(xì)菌培養(yǎng)。

2、術(shù)后24小時(shí)膽汁引流量300?500ml,色清亮，呈黃色或黃綠色，以后漸

減至每天200ml左右。

3、黃疸逐漸消退。若加重應(yīng)疑膽汁引流不暢回流至肝或入血致膽紅素上升。

4、觀(guān)察大小便顏色，送檢膽紅素含量，了解膽汁是否引流入十二指腸。

5、如有發(fā)熱和嚴(yán)重腹痛，可能是膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，及時(shí)通知醫(yī)生處

理。

6、拔管“T”型管放置10?14天，如體溫正常、黃疸消失、膽汁減少為200?

300ml/天，無(wú)殘留結(jié)石可考慮拔管。拔管前應(yīng)試行夾管，第一天夾管2小時(shí)，

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然后4小時(shí)、8小時(shí)，依次遞增至全日夾管，夾管期間細(xì)心觀(guān)察有無(wú)腹脹、腹痛、

發(fā)熱、黃疸出現(xiàn)，無(wú)不良反應(yīng)，行“T”型管逆行膽道造影，造影后立即開(kāi)放引

流24小時(shí)以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。造影后1?2日可拔管。

7、拔管后囑病人平臥，觀(guān)察傷口滲出情況并觀(guān)察有無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹

痛、腹脹等狀況。"T”型管拔出后殘余竇道在24?48小時(shí)可自行閉合。

第二節(jié)膽道蛔蟲(chóng)癥疾病護(hù)理常規(guī)

膽道蛔蟲(chóng)癥是指腸道蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道引起的一系列臨床癥狀。臨床上多見(jiàn)

于青少年和兒童。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劍突卜鉆頂樣絞痛，伴右肩或左肩放射，痛

時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，呻吟不止，伴惡心，嘔吐或嘔出蛔蟲(chóng)，疼痛無(wú)規(guī)律，無(wú)其他陽(yáng)性體

征，體溫多不增高。

一、觀(guān)察要點(diǎn)：

1、嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征，有無(wú)黃染和粘膜干燥情況，尿量改變等。

2、觀(guān)察患者腹痛程度，部位，性質(zhì)和放射方向，持續(xù)時(shí)間，腹部體征及消化

癥狀。

3、病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)，唔酸性粒細(xì)胞，B超，糞便等輔助檢查結(jié)果。

4、觀(guān)察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

（一）急性疼痛與蛔蟲(chóng)刺激致oddi括約肌痙攣有關(guān)。

（二）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽管梗阻致皮膚黃疸及術(shù)后膽汁滲漏有

關(guān)。

（三）潛在并發(fā)癥出血、膽道感染、膽漏。

（四）知識(shí)缺乏與從未接受過(guò)引流管及飲食保健知識(shí)的宣教有關(guān)。

三、護(hù)理措施

（一）術(shù)前病人護(hù)理

1、同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2、緩解疼痛：觀(guān)察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因素,

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對(duì)診斷明確目.劇烈疼痛者，可給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引

起Oddi括約肌痙攣。

3、降低體溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫和藥物降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用

足量有效的抗生索，以控制感染，恢復(fù)正常體溫。

4、營(yíng)養(yǎng)支持：給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素的普通飲食或半

流質(zhì)飲食。禁食、不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足者，通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑給予補(bǔ)充。

5、糾正凝血功能障礙：肝功能受損者肌內(nèi)注射維生素KI10mg,每日2次。

糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。

6、保護(hù)皮膚完整性：指導(dǎo)病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。保

護(hù)皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用外用藥物或其

他藥物治療。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位：協(xié)助患者取舒適體位，有節(jié)律G深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效

果。

2、術(shù)后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食。宜少食多餐，高蛋白，高維生素，低脂飲食。

3、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液防止休克，應(yīng)用抗生素控制感染c

4、放置T管者，按T管護(hù)理常規(guī)，保持有效引流。

5、密切觀(guān)察有無(wú)寒戰(zhàn)，高熱，腹痛等病情變化。預(yù)防黃抗，出血，膽漏等并

發(fā)癥。一旦出現(xiàn)上述癥狀和體征應(yīng)立即通知醫(yī)生，對(duì)癥處理。

四、健康教育

1、養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣及衛(wèi)生習(xí)慣：不喝生水，蔬菜要洗凈煮熟，水果應(yīng)洗

凈或去皮后吃，飯前便后洗手。

2、正確服用驅(qū)蟲(chóng)藥：應(yīng)清晨空腹或晚上睡前服用，服藥后注意觀(guān)察大便中是

否有蛔蟲(chóng)排出。

3、術(shù)后一般3個(gè)月或半年復(fù)查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)等情況及時(shí)復(fù)

診。

第三節(jié)膽管癌的疾病護(hù)理常規(guī)

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膽管癌包括肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝門(mén)膽管癌和膽總管癌3種。其中肝內(nèi)膽管細(xì)

胞癌是發(fā)生在肝內(nèi)膽管的惡性腫瘤；肝門(mén)膽管癌是指發(fā)生在左右肝管及肝總管的

惡性腫瘤；膽總管癌是指發(fā)生的膽總管的惡性腫瘤。肝門(mén)膽管癌及膽總管屬肝外

膽管癌，男女發(fā)病率無(wú)異，50歲以上多見(jiàn)。

一、觀(guān)察要點(diǎn)

1、嚴(yán)密觀(guān)察患者生命體征，有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況。

2、觀(guān)察患者腹痛程度，部位，性質(zhì)和放射方向，持續(xù)時(shí)間，腹部體征及消化癥

狀。

3、觀(guān)察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1、焦慮與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會(huì)地位改變有關(guān)。

2、急性疼痛與腫瘤浸潤(rùn)、局部壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收

隙礙有關(guān)。

4、體液不足與禁食、胃腸減壓等有關(guān)

5、體溫過(guò)高與術(shù)后感染等有關(guān)

6、知識(shí)缺乏缺乏疾病的相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)

三、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、減輕焦慮根據(jù)病人的心理特點(diǎn)及心理承受能力提供相應(yīng)的護(hù)理措施和

心理支持：1）積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴(lài)

感；2）說(shuō)明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人現(xiàn)極配合檢查、手術(shù)及護(hù)

理；3）及時(shí)為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、緩解疼痛根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物與藥物方法止痛。

3、營(yíng)養(yǎng)支持1）營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡飲食；2）對(duì)于因疼痛、

惡心、嘔吐而影響食欲者，餐前可適當(dāng)用藥控制癥狀，鼓勵(lì)病人盡可能經(jīng)口進(jìn)食;

3）不能經(jīng)口進(jìn)食或攝入不足者，根據(jù)其營(yíng)養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，

以改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高對(duì)手術(shù)及其他治療的耐受性，促進(jìn)康復(fù)。

（二）術(shù)后護(hù)理（詳見(jiàn)膽囊結(jié)石術(shù)后護(hù)理）

18

四、健康教育

1、注意營(yíng)養(yǎng)，多吃含能量，高蛋白和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。

食物以清淡、易消化為宜。

2、注意休息，合理安排作息，勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累及精神高度緊張。

第四節(jié)膽囊癌的疾病護(hù)理常規(guī)

膽囊癌是指發(fā)生在膽囊的惡性病變，較少見(jiàn)，但在膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中卻是

較常見(jiàn)的一種。90%病人發(fā)病年齡超過(guò)50歲，女性發(fā)病率約為男性的3?4倍。

一、觀(guān)察要點(diǎn)

1、嚴(yán)密觀(guān)察患者腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。

2、觀(guān)察生命體征、切匚、引流的變化，動(dòng)態(tài)有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，判斷預(yù)后。

3、嚴(yán)密觀(guān)察患者切口滲液及滲血的情況，以及引流管的引流液的量、顏色、

性質(zhì)等。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1、疼痛與腫瘤壓迫、膽道梗阻、Oddi括約肌痙攣有關(guān)。

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、嘔吐、高熱、癌腫消耗

及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

3、皮膚完整性受損與皮膚瘙癢、引流液刺激及創(chuàng)傷有關(guān)

4、體溫過(guò)高與膽道感染，癌腫破潰及手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、治療有

關(guān)。

5、預(yù)感性悲哀與預(yù)后不良、再次手術(shù)、病程遷延有關(guān)。

6、潛在并發(fā)癥出血、膽?zhàn)簟?/p>

三、護(hù)理措施

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

擬行膽腸吻合術(shù)者，應(yīng)于術(shù)前3天開(kāi)始按照常規(guī)進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備。膽絞痛

發(fā)作時(shí)，遵醫(yī)囑注射哌替咤。勿用嗎啡，以免腸道下端面括約肌痙攣加重膽道梗

阻。

（二）皮膚護(hù)理

黃疸、皮膚瘙癢的病人囑其小要抓傷皮膚，剪短指甲，可外用爐甘石洗劑止

癢，用溫水擦浴，保持皮膚清潔。

（三）病情觀(guān)察

監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是心率、神志的變化，注意有無(wú)肝功能受損、休克癥狀,

有無(wú)出血征象及膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)。觀(guān)察黃疸消長(zhǎng)情況，大便顏色，檢測(cè)膽紅

素的含量，了解膽汁引流是否流入十二指腸。若黃疸加重，有可能有膽汁引流不

暢。

（四）引流管護(hù)理

各種引流管應(yīng)做好標(biāo)記，如腹腔乳膠管、雙套管、膽囊造屢管、T型管、膽腸

吻合口支撐管等，均應(yīng)妥善固定、密切觀(guān)察、詳細(xì)記錄并做好相應(yīng)護(hù)理。

四、健康教育

向患者及其家屬講解膽汁在脂肪消化吸收中的作用，指導(dǎo)病人選擇低脂、

高糖、高蛋白、高纖維易消化食物，忌油膩食物及飽餐。并注意勞逸結(jié)合，帶T

型管出院者，教會(huì)其自我護(hù)理。對(duì)行姑息性手術(shù)的病人教會(huì)其皮膚瘙癢的護(hù)理，

并為病人及家屬提供心理支持，囑其定期隨訪(fǎng)。講解膽囊癌預(yù)后較差及預(yù)防膽囊

癌的重要意義，有膽道疾病者應(yīng)積極防治。

1、注意營(yíng)養(yǎng)，多吃含能量，高蛋白和維生素豐富的食物和新鮮蔬菜、水果。

食物以清淡、易消化為宜，

2、注意休息，如體力許可，可作適當(dāng)活動(dòng)或參加部分工作。

3、堅(jiān)持后續(xù)治療，根據(jù)醫(yī)囑堅(jiān)持化療或其他治療

4、自我觀(guān)察和定期復(fù)查，必要時(shí)及時(shí)就診。

5、晚期病人給予精神上支持，鼓勵(lì)病人和家屬共同面對(duì)疾病，互相扶持，盡

可能平靜舒適的渡過(guò)生命的最后歷程。

第五節(jié)膽囊結(jié)石的護(hù)理常規(guī)

膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混

合型結(jié)石，常與急性膽囊炎并存，為常見(jiàn)病和多發(fā)病。主要見(jiàn)于成年人，40歲

以后發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)呈增高的趨勢(shì)，女性多見(jiàn)。

一、觀(guān)察要點(diǎn)：

20

1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時(shí)間、腹部體征及消化癥狀。

2、影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作前有無(wú)進(jìn)

油膩食物、過(guò)度疲勞或情緒變化等情況。

3、監(jiān)測(cè)神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無(wú)黃染及粘膜

干燥情況、尿量改變等，判斷有無(wú)休克及脫水。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

1.急性疼痛：與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮有關(guān)。

2.知識(shí)缺乏：缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)的相關(guān)知識(shí)。

3.舒適的改變瘙癢與血中膽汁和膽鹽增加并沉積于皮膚上，剌激皮膚、神

經(jīng)末稍有關(guān)。

4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與瘙癢有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥膽瘦、膽道感染、梗阻。

三、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛的程度，觀(guān)察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、誘因及緩

解的相關(guān)因素，評(píng)估疼痛與飲食、體位、睡眠的關(guān)系，為進(jìn)一步治療和護(hù)理提供

依據(jù)。對(duì)診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼

痛。

2.合理飲食：進(jìn)食低脂飲食，以防誘發(fā)急性膽囊炎而影響手術(shù)治療。

3.LC術(shù)前的特殊準(zhǔn)備：1）皮膚準(zhǔn)備：腹腔鏡手術(shù)進(jìn)路多在臍部附近，曬病人

用肥皂水清洗臍部，臍部污垢可用松節(jié)油或石蠟油清潔；2）呼吸道準(zhǔn)備，LC術(shù)

中需將C02注入腹腔形成氣腹，達(dá)到術(shù)野清晰并保證腹腔鏡手術(shù)操作所需空間的

目的。CO?入血可致高碳酸血癥及呼吸抑制，故術(shù)前病人應(yīng)進(jìn)行呼吸功能鍛煉：

避免感冒，戒煙，以減少呼吸道分泌物，利于術(shù)后早日康復(fù)。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位：協(xié)助病人取舒適體位，有節(jié)律地深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的效

果。

2、LC術(shù)后的護(hù)理

1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食6小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)飲食以無(wú)脂飲食、半流質(zhì)為

主，逐漸過(guò)渡至低脂飲食C

2）高碳酸血癥的護(hù)理：表現(xiàn)為呼吸淺慢、PaCO?升高。為避免高碳酸血癥的

發(fā)生，LC術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)

C02排出。

3）肩背部酸痛的護(hù)理：腹腔中的C02可聚集在膈下產(chǎn)生碳酸，刺激膈肌及

膽囊床創(chuàng)面，引起術(shù)后不同程度的腰背部、肩部不適或疼痛等。一般無(wú)需特殊處

理，可自行緩解。

3、并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理：觀(guān)察生命體征、腹部體征及引流液情況。若病人出

現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，或腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示發(fā)生

膽疹。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。

四、健康教育

1.合理飲食：少量多餐，進(jìn)食低脂、高維生素工富含膳食纖維飲食；少吃含

脂肪多的食品，如花生、核桃、芝麻等。

2.疾病指導(dǎo)：告知病人膽囊切除后出現(xiàn)消化不良、脂肪性腹瀉等原因，解除

其焦慮情緒：出院后如果出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便等情況應(yīng)及時(shí)就診。

3.定期復(fù)查：中年以上未行手術(shù)治療的膽囊結(jié)石病人應(yīng)定時(shí)復(fù)查或盡早手術(shù)治

療，以防結(jié)石及炎癥的長(zhǎng)期刺激誘發(fā)膽囊癌。

第六節(jié)膽囊息肉的疾病護(hù)理常規(guī)

膽囊息肉樣病變是膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性息肉樣病變的總

稱(chēng)。其臨床特點(diǎn)為：常無(wú)特殊臨床表現(xiàn)。部分人有右上腹疼痛或不適，偶有惡心,

食欲減退等癥狀就，檢查可有右上腹深壓痛。

一、觀(guān)察要點(diǎn)

1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時(shí)間、腹部體征及消化癥狀。

2、B超，血常規(guī)等主要輔助檢查結(jié)果。

3、監(jiān)測(cè)神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無(wú)黃染及粘膜

干燥情況、尿量改變等。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

（一）疼痛與膽汁排空受阻，膽囊繼發(fā)感染有關(guān)。

（二）潛在并發(fā)癥膽道感染、梗阻。

22

（三）知識(shí)缺乏與從未接受過(guò)引流管及飲食保健知識(shí)的宣教有關(guān)。

三、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2、給予低脂飲食，以減少膽汁分泌，疼痛急性發(fā)作時(shí)，患者應(yīng)禁食、休息，

并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)酸堿平衡。非手術(shù)治療者經(jīng)處理后，

根據(jù)病情再?zèng)Q定飲食。

3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生索控制感染。

4、密切觀(guān)察患者病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等,

要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極進(jìn)行處理。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、同普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2、患者清醒后給予半臥位，有利于引流。

3、密切觀(guān)察患者的生命體征，尤其是心律和心率的情況。同時(shí)應(yīng)觀(guān)察切口滲

液情況，如有黃綠色膽汁樣引流物，每小時(shí)大于5ml,應(yīng)懷疑膽漏，應(yīng)立即與醫(yī)

生聯(lián)系進(jìn)行處理同時(shí)應(yīng)觀(guān)察有無(wú)出血征象。

4、術(shù)后3日，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，如仍高于39c應(yīng)查找感染源，給予抗

感染治療。

5、患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)低脂全流飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食，并限制脂

肪和刺激性食物的攝入。

6、嚴(yán)密觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等。

四、健康教育

1、宜進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富低脂飲食，少食富含膽固醇食物，如動(dòng)物肝?、蛋黃等。

2、保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。

3、忌煙、酒.避免各種刺激性食物。

4、病情平穩(wěn)應(yīng)積極參加體育鍛煉，但要循序漸進(jìn)，避免過(guò)度疲勞，肥胖者應(yīng)

適當(dāng)減肥。

5、術(shù)后一般3個(gè)月或半年復(fù)查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)等情況及時(shí)復(fù)

診。

23

第七節(jié)急性、慢性膽囊炎的疾病護(hù)理常規(guī)

膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或）化膿性炎癥。根據(jù)發(fā)病的緩急和

病程的長(zhǎng)短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。

一.觀(guān)察要點(diǎn)：

1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時(shí)間、腹部體征及消化癥狀。

2、影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作前有無(wú)進(jìn)

油賦食物、過(guò)度疲勞或情緒變化等情況。

3、監(jiān)測(cè)神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無(wú)黃染及粘膜

干燥情況、尿量改變等，判斷有無(wú)休克及脫水。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

（一）急性疼痛與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)感染有

關(guān)。

（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與不能進(jìn)食和手術(shù)前后禁食有關(guān)。

（三）潛在并發(fā)癥膽道感染、梗阻。

（四）知識(shí)缺乏與從未接受過(guò)引流管及飲食保健知識(shí)的宣教有關(guān)。

三、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2、給予低脂飲食，以減少膽汁分泌，膽囊炎、膽結(jié)石急性發(fā)作時(shí)，患者應(yīng)禁

食、休息，并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，以保持水、電解質(zhì)酸堿平衡。非手術(shù)治療

者經(jīng)處理后，根據(jù)病情再?zèng)Q定飲食。

3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染并肌注V-K1,糾正凝血機(jī)能障礙并觀(guān)察其療效

及有無(wú)毒副作用。

4、密切觀(guān)察患者病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、腹痛范圍擴(kuò)大等,

應(yīng)考慮為化膿性或壞疽性膽囊炎，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，積極進(jìn)行處理。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、同普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2、患者清醒后給予半臥位，減輕膽腸吻合口張力，亦有利于引流。

24

3、密切觀(guān)察患者的生命體征，尤其是心律和心率的情況。膽囊術(shù)后有無(wú)心律

不齊。同時(shí)應(yīng)觀(guān)察切口滲液情況，如有黃綠色膽汁樣引流物，每小時(shí)大于5mL

應(yīng)懷疑膽漏，應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行處理同時(shí)應(yīng)觀(guān)察有無(wú)出血征象。

4、術(shù)后3日，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，如仍高于39c應(yīng)查找感染源，給予抗

感染治療。

5、對(duì)膽囊造瘦者，應(yīng)密切觀(guān)察其引流性質(zhì)和量并保持通暢。

6、“丁，形管護(hù)理，同“T”管護(hù)理常規(guī)。

7、患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可進(jìn)低脂全流飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食，并限制脂

肪和刺激性食物的攝入。

8、嚴(yán)密觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等。

四、健康教育

1、宜進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富低脂飲食，少食富含膽固醇食物，如動(dòng)物肝、蛋黃等。

2、保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng).可減少膽囊炎發(fā)作。

3、忌煙、酒.避免各種刺激性食物。

4、急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，病情平穩(wěn)應(yīng)積極參加體育鍛煉，但要循序漸進(jìn)，

避免過(guò)度疲勞，肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥。

5、術(shù)后一般3個(gè)月或半年復(fù)查B超，如發(fā)現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)等情況及時(shí)復(fù)

診。

第八節(jié)急性梗阻性化膿性膽管炎

急性梗阻性化膿性膽管炎是由于肝內(nèi)、外膽管結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤或狹窄等原

因造成的急性膽道完全梗阻和急性感染的嚴(yán)重病變。其臨床特點(diǎn)為夏柯氏三聯(lián)

征：腹痛、寒戰(zhàn)與高熱、黃疸，腹痛為突發(fā)右上腹頂脹樣痛和劍突下陣發(fā)性絞痛,

劇烈似刀割樣。

一、觀(guān)察要點(diǎn)；

1、詢(xún)問(wèn)腹痛的部位、性質(zhì)、放射方向，有無(wú)腹膜炎體征。

2、有無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。

3、動(dòng)態(tài)觀(guān)察夏柯氏三聯(lián)征、休克及神經(jīng)癥狀，分析判斷病情。

25

4、觀(guān)察生.命體征，有無(wú)周?chē)h(huán)衰竭、感染中毒、休克、傷口滲血滲液等

情況。

5、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有無(wú)貧血、低蛋白、抗病能力降低等表現(xiàn)。

6、觀(guān)察皮膚顏色及溫度。

7、觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等的發(fā)生。

二、主要護(hù)理問(wèn)題

(一)體液不足與嶇吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克有關(guān)

(二)體溫過(guò)高與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)

(三)低效型呼吸形態(tài)與感染中毒有關(guān)

(四)潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽座、多臟器功能隙礙或衰竭。

(一)術(shù)前護(hù)理

1、同普外科術(shù)前護(hù)理常規(guī)。

2、嚴(yán)密觀(guān)察生命體征，注意有無(wú)中毒休克出現(xiàn)。

(1)體溫急性梗阻性化膿性膽管炎患者常有高熱，達(dá)40℃以上，一

旦體溫下降或不升說(shuō)明已經(jīng)出現(xiàn)休克。

(2)脈搏急性梗阻性化膿性膽管炎患者脈搏弱而快，達(dá)每分鐘120

次以上，如有脈搏細(xì)速，說(shuō)明有休克征象。

(3)呼吸急性梗阻性化膿性膽管炎患者多合并有代謝性酸中毒，表現(xiàn)

為呼吸深而快，病情嚴(yán)重時(shí)呼吸減慢。

(4)血壓是反映休克的直接指標(biāo)，收縮壓低于12.OKpa,脈壓小于

2.6Kpa,表明休克存在。

3、觀(guān)察神志神志反映腦組織灌流情況，休克早期，腦組織灌流無(wú)明顯

減少，缺氧較輕，神經(jīng)細(xì)胞興奮，表現(xiàn)為煩躁、激動(dòng)。休克后期神經(jīng)細(xì)胞抑制，

表現(xiàn)為神志淡漠，意識(shí)模糊。

4、觀(guān)察皮膚顏色及溫度皮膚顏色及溫度反映人體體表灌流情況，休克

時(shí)四肢皮膚蒼白、濕冷、發(fā)納，輕壓指甲和口唇時(shí)顏色變蒼白。

5、抗休克抗感染護(hù)理

(1)迅速建立靜脈通道。

(2)積極抗休克:遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用升壓藥及調(diào)節(jié)輸液速度，防止血壓忽高忽

26

低影響心、腦、腎血液灌流，并觀(guān)察血壓變化。

(3)積極抗感染:有計(jì)劃正確的應(yīng)用抗生素，各個(gè)時(shí)間藥量保持一致，靜脈

輸液中注意各種藥物的配伍禁忌。

6、高熱護(hù)理

(1)對(duì)高熱患者，用溫水擦浴，頭部放置冰袋，以減少腦組織的耗氧量。

(2)及時(shí)給氧，改善缺氧狀況。

(3))做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡及肺炎。

(二)術(shù)后護(hù)理

1、同普外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

2、麻醉清醒后血壓平穩(wěn)者取半臥位，如有休克征象取平臥位。

3、密切觀(guān)察患者生命體征的變化。

4、密切觀(guān)察傷口滲血滲液情況。

5、“T”型管引流的護(hù)理同“T”型管引流護(hù)理常規(guī)。

6、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管進(jìn)低脂飲食。

7、嚴(yán)密觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥，如出血、黃疸、膽漏等。

第九節(jié)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的護(hù)理常規(guī)

膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石平時(shí)無(wú)癥狀或僅有上腹

不適，當(dāng)結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥，即腹痛、

寒戰(zhàn)與高熱及黃疸。肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無(wú)癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不

適。梗阻和感染僅發(fā)生在某肝葉、肝段膽管時(shí)，病人可無(wú)黃疸，結(jié)石位于肝管匯

合處時(shí)可出現(xiàn)黃疸。

一、觀(guān)察要點(diǎn)：

1、腹痛程度、部位、性質(zhì)和放射方向、持續(xù)時(shí)間、腹部體征及消化癥狀。

2、影響疼痛和發(fā)作的因素，如隨呼吸而加重、體位改變、腹痛發(fā)作前有無(wú)進(jìn)

油膩食物、過(guò)度疲勞或情緒變化等情況。

3、監(jiān)測(cè)神志、面色、體溫、脈搏、血壓、呼吸、皮膚彈性、有無(wú)黃染及粘膜

干燥情況、尿量改變等，判斷有無(wú)休克及脫水。

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二、主要護(hù)理問(wèn)題

1.急性疼痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)。

2.體溫過(guò)高與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)。

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。

4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽汁酸鹽淤積于皮卜，刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢導(dǎo)致

皮膚瘙癢有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘦、感染等。

三、護(hù)理措施

（一）術(shù)前護(hù)理

1、病情觀(guān)察若病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等情況，應(yīng)考慮發(fā)生急性

膽管炎，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，積極處理。

2、緩解疼痛觀(guān)察疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因索,

對(duì)診斷明確旦劇烈疼痛者，可給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物。禁用嗎啡，以免引

起Oddi括約肌痙攣。

3、降低體溫根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫利（或）藥物降溫；遵醫(yī)

囑應(yīng)用足量有效的抗生素，以控制感染，恢復(fù)正常體溫。

4、營(yíng)養(yǎng)支持給予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高纖維素的普通飲食或半

流質(zhì)飲食。禁食、不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足者，通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑給予補(bǔ)充。

5、糾正凝血功能障礙肝功能受損者肌肉注射維生素KI10mg,每日2次,

糾正凝血功能，預(yù)防術(shù)后出血。

6、保護(hù)皮膚完整性指導(dǎo)病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。

保持皮膚清潔，用溫水榛浴，穿棉質(zhì)衣褲。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)囑使用外用藥物和

（或）其他藥物治療。

（二）術(shù)后護(hù)理

1、病情觀(guān)察觀(guān)察生命體征、腹部體征及引流情況，評(píng)估有無(wú)出血及膽汁

滲漏。對(duì)術(shù)前有黃疸的病人，觀(guān)察和記錄大便顏色并監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化。

2、營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后禁食、胃腸減壓期間通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑補(bǔ)充足夠的熱量、

氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。胃管拔除后根據(jù)病

人胃腸功能恢復(fù)情況，由無(wú)脂流質(zhì)逐漸過(guò)渡至低脂飲食。

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3、T管引流的護(hù)理

（1）妥善固定：將T管妥善固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動(dòng)時(shí)

牽拉造成管道脫出。

（2）加強(qiáng)觀(guān)察：觀(guān)察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量和性狀。正常人每日分

泌膽汁800T200nil,呈黃綠色、清亮、無(wú)沉渣、有一定的黏性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)

引流量約300-500ml,恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml,以后逐漸減少至每日

200ml左右。如果膽汁過(guò)多，提示膽道下端有梗阻的可能;如果膽汁渾濁,應(yīng)考

慮結(jié)石殘留或膽管炎癥未被控制。

（3）保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊、受壓。引流液中有血凝塊、絮狀

物、泥沙樣結(jié)石時(shí)要經(jīng)常擠捏，防止管道堵塞。必要時(shí)用生理鹽水低壓沖洗或用

50ml注射器負(fù)壓抽吸，用力要適宜，以防引起膽管出血。

（4）預(yù)防感染：長(zhǎng)期帶管者，定期更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。引

流管口周?chē)つw以無(wú)菌紗布覆蓋，保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起炎癥反

應(yīng)。平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中線(xiàn)，坐位、站立或行走時(shí)不可高于腹部手

術(shù)切口，以防膽汁逆流引起感染。

（5）拔管：若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10-14

日，試行夾管1-2日；夾管期間注意觀(guān)察病情，若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，

可經(jīng)T管作膽道造影，造影后持續(xù)引流24小時(shí)以上。如膽道通暢無(wú)結(jié)石或其它

病變，再次夾閉T管24-48小時(shí)，病人無(wú)不適可予拔管。拔管后，殘留竇道用凡

士林紗布添塞，1-2日內(nèi)可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T

管6周以上，再作取石或其他處理。

4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

（1）出血：可能發(fā)生在腹腔或膽管內(nèi)。腹腔內(nèi)出血，多發(fā)生于術(shù)后24-48小時(shí)

內(nèi)，可能與術(shù)中血管結(jié)扎線(xiàn)脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙有關(guān)。膽管內(nèi)出血,

術(shù)后早期或后期均可發(fā)生，多為結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不

慎引起。膽腸吻合口術(shù)后早期可發(fā)生吻合口出血，與膽管內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)相似。

護(hù)理措施：1.嚴(yán)密觀(guān)察生命體征及腹部體征：腹腔引流管引流大量血性液體超過(guò)

100ml/h,持續(xù)3小時(shí)以上并伴有心率增快、血壓波動(dòng)時(shí)，提示腹腔內(nèi)出血；膽

管內(nèi)出