(新版)中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)基層應(yīng)用指南（2024年）

最新：中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)基層應(yīng)用指南(2024年)理控制情況不容樂(lè)觀，2012—2015年的全國(guó)調(diào)查顯示，我國(guó)18歲及以上人群高血壓知曉率、治療率和控制率僅為51.6%、45.8%和16.8% [1],總體處于較低水平。近期發(fā)表的全國(guó)動(dòng)態(tài)血壓登記研究顯示，門(mén)診高血壓患者24h動(dòng)態(tài)血壓治療后達(dá)標(biāo)率僅為21%[2]。高血monitoring,ABPM)是診斷高血壓、評(píng)估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)價(jià)降壓療效、指導(dǎo)個(gè)體化降壓治療的重要手段[3,4],在高血壓的診斷與然而，目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)ABPM的應(yīng)用與推廣面臨著許多問(wèn)題，評(píng)估和管理效果。為促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范開(kāi)展ABPM工作，聯(lián)盟(中國(guó))、《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委分會(huì)組織來(lái)自心血管內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的專家，基于ABPM的循證血壓監(jiān)測(cè)基層應(yīng)用指南(2024年)》。本指南適用于在基層工作的全科醫(yī)本指南制訂以貼合基層診療實(shí)際、提高基層臨床適用性為目標(biāo)，參考《2020中國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》[3]和2019年亞洲ABPMHOPE專家共識(shí)[5],同時(shí)借鑒新近發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)和指南[6,7,8,9,10,11,12],將證據(jù)充分、專家意見(jiàn)高度一致的作為強(qiáng)推薦，否則為弱推薦。OBPM)、家庭血壓監(jiān)測(cè)(homebloodpressuremonitoring,HBPM)壓監(jiān)測(cè)(包括HBPM和ABPM)在高血壓診治中的重要性[6,7,8,第二部分動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證與禁忌證[3,6,7,8,9,10,11,估的水平、評(píng)估降壓療效及指導(dǎo)高血壓個(gè)體化治療，此外ABPM還有助于評(píng)估特殊人群高血壓特征等。建議將ABPM作為高血壓診斷的條件之ABPM是一種無(wú)創(chuàng)的血壓測(cè)量方法，沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，但對(duì)于部需謹(jǐn)慎評(píng)估檢測(cè)結(jié)果[3],如心房顫動(dòng)患者因?yàn)樾穆山^對(duì)不齊會(huì)影(1)新近發(fā)現(xiàn)診室或隨機(jī)測(cè)量血壓升高需確診者(2)啟動(dòng)降壓藥物治療后，擬判斷治療是否有效的患者(3)接受降壓藥物治療后，血壓仍未達(dá)標(biāo)或血壓變化波動(dòng)大的患者(4)難治性高血壓患者(10)兒童及青少年高血壓流程為受檢者安裝ABPM設(shè)備，詳見(jiàn)圖1。進(jìn)行ABPM時(shí)應(yīng)為患者提供動(dòng)態(tài)血壓日記卡(附件1)。監(jiān)測(cè)完成后出具標(biāo)準(zhǔn)化的ABPM報(bào)告。1.血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果有效性判斷：ABPM的時(shí)間應(yīng)盡可能不讀數(shù)在設(shè)定應(yīng)獲得讀數(shù)的70%以上，日間血壓讀數(shù)至少20個(gè)，夜間血壓讀數(shù)至少7個(gè)。如不滿足上述條件可能會(huì)影響血壓評(píng)估的準(zhǔn)確性，有條件作息時(shí)間，可根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦纳罘绞?，采壓變化較大的清晨起床和晚上睡覺(jué)前的時(shí)間8點(diǎn)至晚8點(diǎn)共12h定義為日間，將晚11點(diǎn)至凌晨5點(diǎn)共6h定義為夜間。新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)等西部地區(qū)可按照北京時(shí)間順延3.清晨時(shí)段：動(dòng)態(tài)血壓日記卡記錄的清晨覺(jué)醒后2h內(nèi)。如未記錄清晨覺(jué)醒時(shí)間，也可以采用固定時(shí)間段定義，如早6點(diǎn)至10點(diǎn)。平均舒張壓水平進(jìn)行判斷，24h血壓平均值<130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),日間血壓平均值<135/85mmHg,夜間血壓平均值<120/70mmHg。高于上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可診斷為相應(yīng)時(shí)段的高血壓。1.夜間血壓下降率：為判斷血壓晝夜節(jié)律狀況的定量指標(biāo)。計(jì)算方法為(日間血壓平均值-夜間血壓平均值)/日間血壓平均值×100%。正常血壓晝夜節(jié)律應(yīng)為日間血壓高于夜間血壓，血壓變化曲線呈長(zhǎng)柄勺狀，夜間血壓下降率為10%~<20%,稱為杓型血壓。2.晨峰血壓：為起床后2h內(nèi)收縮壓平均值減去夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值(最低值及最低值前后2個(gè)讀數(shù)，即3個(gè)讀數(shù)的平均值),≥35mmHg三、血壓變異性指標(biāo)1.血壓標(biāo)準(zhǔn)差：反映在單位時(shí)間內(nèi)(24h、日間、夜間)血壓波動(dòng)的程度。標(biāo)準(zhǔn)差越大，血壓變異和波動(dòng)越大。2.血壓變異系數(shù)：通過(guò)各時(shí)段動(dòng)態(tài)血壓的標(biāo)準(zhǔn)差除以動(dòng)態(tài)血壓均值可分別得出24h、日間、夜間血壓變異系數(shù)。變異系數(shù)越大，血壓變異和波動(dòng)越大。相較于標(biāo)準(zhǔn)差，血壓變異系數(shù)去除了血壓水平對(duì)血壓變異的影響，可更準(zhǔn)確地反映血壓變異性。血壓負(fù)荷一般指某一時(shí)段(日間、夜間或24h)血壓超出正常值的次數(shù)第五部分動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓診斷與管理中的應(yīng)用流行病學(xué)證據(jù)，動(dòng)態(tài)血壓與診室血壓的對(duì)應(yīng)數(shù)值見(jiàn)表1。目前，多數(shù)指日間(清醒)平均血壓≥135/85mmHg;夜間(睡眠)平均血壓≥120/70mmHg大衣現(xiàn)象。白大衣性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為診室血壓≥140/90mmHg,而24h平均血壓<130/80mmHg,日間平均血壓<135/85mmHg,夜間平均血壓<120/70mmHg。在初級(jí)保健環(huán)境中使用ABPM有助于對(duì)白大衣性高血壓進(jìn)行精確識(shí)別，避免過(guò)度治療[14]。鑒于白大衣性高血壓進(jìn)展為持續(xù)性高血壓的風(fēng)建議每年復(fù)查ABPM,盡早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性高血壓的患者，以便及早啟準(zhǔn)為診室血壓<140/90mmHg,而24h平均血壓≥130/80mmHg,和/或日間平均血壓≥135/85mmHg,和/或夜間平均血壓≥120/70ABPM是檢測(cè)隱蔽性高血壓的首選方法[5,10],建議對(duì)隱蔽性已出現(xiàn)明顯靶器官損害的患者[15]。隱蔽性高血壓可表現(xiàn)為清晨、夜間和/或日間高血壓，其危險(xiǎn)因素不盡相同，如日間高血壓可能與工作和家庭壓力、身體活動(dòng)水平、吸煙等有關(guān)，壓或隱蔽性高血壓時(shí)，分別稱之為白大衣性顯著增加[16],應(yīng)積極進(jìn)行生活方式干預(yù)，及早啟動(dòng)降壓藥物治療凌晨2:00~3:00為血壓低谷，早8:00~9:00達(dá)到第一高峰，下午17:00~18:00達(dá)第二高峰，收縮壓波動(dòng)大于舒張壓，日間波動(dòng)大于夜型案例見(jiàn)附件3):(1)杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間下降率10%~<20%,或夜間/日間血壓比值>0.8~0.9,為正常血壓晝夜節(jié)律。(2)非杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間下降率1%~<10%,或夜間/日間血壓比值>0.9~1.0。夜間血壓下降幅度減小與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。(3)反杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間不降反升，或夜間/日間血壓比值>1.0,其與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。(4)超杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間降低≥20%,或夜間/ABPM可用于識(shí)別清晨高血壓[18]。清晨血壓的平均值[11]率加快的直接原因，其與心腦血管不良事件[19],尤其是出血性卒中密切相關(guān)[5]。研究證實(shí)使用長(zhǎng)效降壓藥物可有效降低清晨血壓[20]。血壓[11,21],其在老年人、慢性腎臟病、糖尿病或高鹽敏感和總死亡風(fēng)險(xiǎn)[23,24]。對(duì)夜間高血壓患者進(jìn)行血壓控制，首先需等具有較強(qiáng)的降低夜間血壓的作用，夜間血壓降幅大于日間[25,26,27,28]。對(duì)于單純夜間高血壓患者，可嘗試睡前服用但這種治療策略仍缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[21]。不同類型的降壓藥(其中需包含利尿劑)≥4周，且每種藥物達(dá)到最大劑量或最大耐受劑量，如OBPM仍≥140/90mmHg和ABPM24h平均值≥130/80mmHg或HBPM平均值≥135/85mmHg,或需服用≥4種降壓藥物血壓才能達(dá)標(biāo)，則可診斷為難治性高血壓[11]。作為高血壓的一種嚴(yán)重類型，國(guó)外報(bào)道難治性高血壓的患病率約為10%[29],其顯著增加患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。建議使用ABPM鑒別假性降低24h血壓、維持正常的晝夜節(jié)律(杓型)和減小異常的血壓變異性活方式和降壓藥物治療策略[5]。研究顯示，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同時(shí)還可降低患者遠(yuǎn)期經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[31]。如長(zhǎng)半衰期降壓藥物或控釋/緩釋制劑，特別是能有效降低夜間高血壓的壓藥物服用時(shí)間或增加服藥頻次的策略，但其有效性仍有待證實(shí)。另外，還可參考ABPM的心率與血壓的關(guān)系調(diào)整用藥等。中、心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)等[5]。值得注意的是，目前國(guó)內(nèi)部分地區(qū)ABPM可及性較差，醫(yī)生和患者對(duì)開(kāi)展ABPM的重要性認(rèn)識(shí)不足，接受度較差。在有條件開(kāi)展ABPM的基層第六部分動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在特殊人群中的應(yīng)用進(jìn)餐等)影響而產(chǎn)生異常波動(dòng)，最常見(jiàn)為血壓晝夜節(jié)律異常、體波動(dòng)、餐后低血壓等[8]。若老年人在降壓治療過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)低糖尿病患者ABPM異常的比例較高，常表現(xiàn)為血壓變異性增加、晝夜節(jié)血管疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)?？蓱?yīng)用ABPM判斷糖尿病患者的血壓特征，鑒別時(shí)段血壓高于非糖尿病患者，而清晨血壓達(dá)標(biāo)率較低[32]。研究顯示糖尿病患者表現(xiàn)為杓型血壓者僅為17.2%~35.7%,非杓型血壓者達(dá)46.4%~54.2%,57%存在夜間高血壓，非杓型血壓與心血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)，非杓型血現(xiàn)左心室肥厚和頸動(dòng)脈斑塊[33]。夜間高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓在慢性腎臟病患者中很常見(jiàn)，尤其是隱蔽性未控制高血壓[34]。其他ABPM異常表現(xiàn)為非杓型高[35]。研究顯示，在普通人群和慢性腎臟病患者中，診室外血壓與心血管疾病和腎臟預(yù)后的相關(guān)性高于診室血壓[36]?？蓱?yīng)用ABPM加、隱蔽性高血壓等[37,38]。對(duì)于難治性清晨或夜間高血壓患者，在帕金森病不同階段，20%~50%的患者會(huì)出現(xiàn)血壓異常，包括體位性低血壓[39]、臥位高血壓及餐后低血壓，與自主神經(jīng)功能異常相關(guān)，也與抗帕金森藥物的不良反應(yīng)密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[40]。妊娠期高血壓是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥，是全球孕因[41],也是產(chǎn)后遠(yuǎn)期心腦血管事件的重要危險(xiǎn)因素。早期篩查和測(cè)、評(píng)估與管理，提倡進(jìn)行HBPM,有條件者應(yīng)行ABPM[42]。科高血壓專家指導(dǎo)下進(jìn)行ABPM[43]。應(yīng)使用在兒童及青少年中驗(yàn)證過(guò)的ABPM設(shè)備，選擇大小合適的袖帶，ABPM數(shù)據(jù)解讀需對(duì)照年藥物相關(guān)性高血壓是指因使用某種藥物或藥物之間發(fā)生相互作用而引起杓型和夜間高血壓[44,45]。另外一些藥物，如口服避孕藥、抗組皮質(zhì)激素等均可能對(duì)血壓造成一定影響[11],應(yīng)在用藥前對(duì)患者進(jìn)第七部分患者指導(dǎo)1.建議在工作日對(duì)受檢者進(jìn)行ABPM,監(jiān)測(cè)期間保持正常的工作和帶緊張，此時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，佩戴袖帶的手臂要盡量保持靜止放松的狀態(tài)，重新調(diào)整。同時(shí)，注意避免袖帶壓力管打折、受壓、扭曲或連接管脫落。床、睡眠、午休、三餐時(shí)間，活動(dòng)、服藥信息，以第八部分動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的局限性越來(lái)越高。但應(yīng)注意到ABPM存在一定的局限性。第二，技術(shù)誤差、患者狀態(tài)、機(jī)械性能及某些疾病(如心房顫動(dòng)等)等均