(新版)中國動態(tài)血壓監(jiān)測基層應(yīng)用指南（2024年）

最新：中國動態(tài)血壓監(jiān)測基層應(yīng)用指南(2024年)理控制情況不容樂觀，2012—2015年的全國調(diào)查顯示，我國18歲及以上人群高血壓知曉率、治療率和控制率僅為51.6%、45.8%和16.8% [1],總體處于較低水平。近期發(fā)表的全國動態(tài)血壓登記研究顯示，門診高血壓患者24h動態(tài)血壓治療后達標(biāo)率僅為21%[2]。高血monitoring,ABPM)是診斷高血壓、評估心腦血管疾病風(fēng)險、評價降壓療效、指導(dǎo)個體化降壓治療的重要手段[3,4],在高血壓的診斷與然而，目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)ABPM的應(yīng)用與推廣面臨著許多問題，評估和管理效果。為促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)規(guī)范開展ABPM工作，聯(lián)盟(中國)、《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委分會組織來自心血管內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的專家，基于ABPM的循證血壓監(jiān)測基層應(yīng)用指南(2024年)》。本指南適用于在基層工作的全科醫(yī)本指南制訂以貼合基層診療實際、提高基層臨床適用性為目標(biāo)，參考《2020中國動態(tài)血壓監(jiān)測指南》[3]和2019年亞洲ABPMHOPE專家共識[5],同時借鑒新近發(fā)表的相關(guān)文獻和指南[6,7,8,9,10,11,12],將證據(jù)充分、專家意見高度一致的作為強推薦，否則為弱推薦。OBPM)、家庭血壓監(jiān)測(homebloodpressuremonitoring,HBPM)壓監(jiān)測(包括HBPM和ABPM)在高血壓診治中的重要性[6,7,8,第二部分動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證與禁忌證[3,6,7,8,9,10,11,估的水平、評估降壓療效及指導(dǎo)高血壓個體化治療，此外ABPM還有助于評估特殊人群高血壓特征等。建議將ABPM作為高血壓診斷的條件之ABPM是一種無創(chuàng)的血壓測量方法，沒有絕對禁忌證，但對于部需謹(jǐn)慎評估檢測結(jié)果[3],如心房顫動患者因為心律絕對不齊會影(1)新近發(fā)現(xiàn)診室或隨機測量血壓升高需確診者(2)啟動降壓藥物治療后，擬判斷治療是否有效的患者(3)接受降壓藥物治療后，血壓仍未達標(biāo)或血壓變化波動大的患者(4)難治性高血壓患者(10)兒童及青少年高血壓流程為受檢者安裝ABPM設(shè)備，詳見圖1。進行ABPM時應(yīng)為患者提供動態(tài)血壓日記卡(附件1)。監(jiān)測完成后出具標(biāo)準(zhǔn)化的ABPM報告。1.血壓監(jiān)測結(jié)果有效性判斷：ABPM的時間應(yīng)盡可能不讀數(shù)在設(shè)定應(yīng)獲得讀數(shù)的70%以上，日間血壓讀數(shù)至少20個，夜間血壓讀數(shù)至少7個。如不滿足上述條件可能會影響血壓評估的準(zhǔn)確性，有條件作息時間，可根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦纳罘绞剑蓧鹤兓^大的清晨起床和晚上睡覺前的時間8點至晚8點共12h定義為日間，將晚11點至凌晨5點共6h定義為夜間。新疆維吾爾自治區(qū)、西藏自治區(qū)等西部地區(qū)可按照北京時間順延3.清晨時段：動態(tài)血壓日記卡記錄的清晨覺醒后2h內(nèi)。如未記錄清晨覺醒時間，也可以采用固定時間段定義，如早6點至10點。平均舒張壓水平進行判斷，24h血壓平均值<130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),日間血壓平均值<135/85mmHg,夜間血壓平均值<120/70mmHg。高于上述標(biāo)準(zhǔn)時可診斷為相應(yīng)時段的高血壓。1.夜間血壓下降率：為判斷血壓晝夜節(jié)律狀況的定量指標(biāo)。計算方法為(日間血壓平均值-夜間血壓平均值)/日間血壓平均值×100%。正常血壓晝夜節(jié)律應(yīng)為日間血壓高于夜間血壓，血壓變化曲線呈長柄勺狀，夜間血壓下降率為10%~<20%,稱為杓型血壓。2.晨峰血壓：為起床后2h內(nèi)收縮壓平均值減去夜間睡眠時收縮壓最低值(最低值及最低值前后2個讀數(shù)，即3個讀數(shù)的平均值),≥35mmHg三、血壓變異性指標(biāo)1.血壓標(biāo)準(zhǔn)差：反映在單位時間內(nèi)(24h、日間、夜間)血壓波動的程度。標(biāo)準(zhǔn)差越大，血壓變異和波動越大。2.血壓變異系數(shù)：通過各時段動態(tài)血壓的標(biāo)準(zhǔn)差除以動態(tài)血壓均值可分別得出24h、日間、夜間血壓變異系數(shù)。變異系數(shù)越大，血壓變異和波動越大。相較于標(biāo)準(zhǔn)差，血壓變異系數(shù)去除了血壓水平對血壓變異的影響，可更準(zhǔn)確地反映血壓變異性。血壓負(fù)荷一般指某一時段(日間、夜間或24h)血壓超出正常值的次數(shù)第五部分動態(tài)血壓監(jiān)測在高血壓診斷與管理中的應(yīng)用流行病學(xué)證據(jù)，動態(tài)血壓與診室血壓的對應(yīng)數(shù)值見表1。目前，多數(shù)指日間(清醒)平均血壓≥135/85mmHg;夜間(睡眠)平均血壓≥120/70mmHg大衣現(xiàn)象。白大衣性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為診室血壓≥140/90mmHg,而24h平均血壓<130/80mmHg,日間平均血壓<135/85mmHg,夜間平均血壓<120/70mmHg。在初級保健環(huán)境中使用ABPM有助于對白大衣性高血壓進行精確識別，避免過度治療[14]。鑒于白大衣性高血壓進展為持續(xù)性高血壓的風(fēng)建議每年復(fù)查ABPM,盡早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性高血壓的患者，以便及早啟準(zhǔn)為診室血壓<140/90mmHg,而24h平均血壓≥130/80mmHg,和/或日間平均血壓≥135/85mmHg,和/或夜間平均血壓≥120/70ABPM是檢測隱蔽性高血壓的首選方法[5,10],建議對隱蔽性已出現(xiàn)明顯靶器官損害的患者[15]。隱蔽性高血壓可表現(xiàn)為清晨、夜間和/或日間高血壓，其危險因素不盡相同，如日間高血壓可能與工作和家庭壓力、身體活動水平、吸煙等有關(guān)，壓或隱蔽性高血壓時，分別稱之為白大衣性顯著增加[16],應(yīng)積極進行生活方式干預(yù)，及早啟動降壓藥物治療凌晨2:00~3:00為血壓低谷，早8:00~9:00達到第一高峰，下午17:00~18:00達第二高峰，收縮壓波動大于舒張壓，日間波動大于夜型案例見附件3):(1)杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間下降率10%~<20%,或夜間/日間血壓比值>0.8~0.9,為正常血壓晝夜節(jié)律。(2)非杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間下降率1%~<10%,或夜間/日間血壓比值>0.9~1.0。夜間血壓下降幅度減小與心血管疾病風(fēng)險增加相關(guān)。(3)反杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間不降反升，或夜間/日間血壓比值>1.0,其與心血管疾病風(fēng)險增加相關(guān)。(4)超杓型血壓：夜間收縮壓和/或舒張壓較日間降低≥20%,或夜間/ABPM可用于識別清晨高血壓[18]。清晨血壓的平均值[11]率加快的直接原因，其與心腦血管不良事件[19],尤其是出血性卒中密切相關(guān)[5]。研究證實使用長效降壓藥物可有效降低清晨血壓[20]。血壓[11,21],其在老年人、慢性腎臟病、糖尿病或高鹽敏感和總死亡風(fēng)險[23,24]。對夜間高血壓患者進行血壓控制，首先需等具有較強的降低夜間血壓的作用，夜間血壓降幅大于日間[25,26,27,28]。對于單純夜間高血壓患者，可嘗試睡前服用但這種治療策略仍缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[21]。不同類型的降壓藥(其中需包含利尿劑)≥4周，且每種藥物達到最大劑量或最大耐受劑量，如OBPM仍≥140/90mmHg和ABPM24h平均值≥130/80mmHg或HBPM平均值≥135/85mmHg,或需服用≥4種降壓藥物血壓才能達標(biāo)，則可診斷為難治性高血壓[11]。作為高血壓的一種嚴(yán)重類型，國外報道難治性高血壓的患病率約為10%[29],其顯著增加患者心血管事件風(fēng)險。建議使用ABPM鑒別假性降低24h血壓、維持正常的晝夜節(jié)律(杓型)和減小異常的血壓變異性活方式和降壓藥物治療策略[5]。研究顯示，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同時還可降低患者遠(yuǎn)期經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[31]。如長半衰期降壓藥物或控釋/緩釋制劑，特別是能有效降低夜間高血壓的壓藥物服用時間或增加服藥頻次的策略，但其有效性仍有待證實。另外，還可參考ABPM的心率與血壓的關(guān)系調(diào)整用藥等。中、心血管事件和死亡風(fēng)險增加相關(guān)等[5]。值得注意的是，目前國內(nèi)部分地區(qū)ABPM可及性較差，醫(yī)生和患者對開展ABPM的重要性認(rèn)識不足，接受度較差。在有條件開展ABPM的基層第六部分動態(tài)血壓監(jiān)測在特殊人群中的應(yīng)用進餐等)影響而產(chǎn)生異常波動，最常見為血壓晝夜節(jié)律異常、體波動、餐后低血壓等[8]。若老年人在降壓治療過程中反復(fù)出現(xiàn)低糖尿病患者ABPM異常的比例較高，常表現(xiàn)為血壓變異性增加、晝夜節(jié)血管疾病和死亡風(fēng)險。可應(yīng)用ABPM判斷糖尿病患者的血壓特征，鑒別時段血壓高于非糖尿病患者，而清晨血壓達標(biāo)率較低[32]。研究顯示糖尿病患者表現(xiàn)為杓型血壓者僅為17.2%~35.7%,非杓型血壓者達46.4%~54.2%,57%存在夜間高血壓，非杓型血壓與心血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)，非杓型血現(xiàn)左心室肥厚和頸動脈斑塊[33]。夜間高血壓、隱蔽性高血壓和難治性高血壓在慢性腎臟病患者中很常見，尤其是隱蔽性未控制高血壓[34]。其他ABPM異常表現(xiàn)為非杓型高[35]。研究顯示，在普通人群和慢性腎臟病患者中，診室外血壓與心血管疾病和腎臟預(yù)后的相關(guān)性高于診室血壓[36]?？蓱?yīng)用ABPM加、隱蔽性高血壓等[37,38]。對于難治性清晨或夜間高血壓患者，在帕金森病不同階段，20%~50%的患者會出現(xiàn)血壓異常，包括體位性低血壓[39]、臥位高血壓及餐后低血壓，與自主神經(jīng)功能異常相關(guān)，也與抗帕金森藥物的不良反應(yīng)密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[40]。妊娠期高血壓是妊娠期常見并發(fā)癥，是全球孕因[41],也是產(chǎn)后遠(yuǎn)期心腦血管事件的重要危險因素。早期篩查和測、評估與管理，提倡進行HBPM,有條件者應(yīng)行ABPM[42]?？聘哐獕簩＜抑笇?dǎo)下進行ABPM[43]。應(yīng)使用在兒童及青少年中驗證過的ABPM設(shè)備，選擇大小合適的袖帶，ABPM數(shù)據(jù)解讀需對照年藥物相關(guān)性高血壓是指因使用某種藥物或藥物之間發(fā)生相互作用而引起杓型和夜間高血壓[44,45]。另外一些藥物，如口服避孕藥、抗組皮質(zhì)激素等均可能對血壓造成一定影響[11],應(yīng)在用藥前對患者進第七部分患者指導(dǎo)1.建議在工作日對受檢者進行ABPM,監(jiān)測期間保持正常的工作和帶緊張，此時應(yīng)停止活動，佩戴袖帶的手臂要盡量保持靜止放松的狀態(tài)，重新調(diào)整。同時，注意避免袖帶壓力管打折、受壓、扭曲或連接管脫落。床、睡眠、午休、三餐時間，活動、服藥信息，以第八部分動態(tài)血壓監(jiān)測的局限性越來越高。但應(yīng)注意到ABPM存在一定的局限性。第二，技術(shù)誤差、患者狀態(tài)、機械性能及某些疾病(如心房顫動等)等均