種植牙協(xié)議書（2篇）

種植牙協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________

地址：_____________________________

聯(lián)系電話：__________________________

乙方（患者）：_________________________

身份證號：_________________________

地址：_____________________________

聯(lián)系電話：__________________________

鑒于甲方具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，乙方因牙齒缺失，自愿選擇在甲方進(jìn)行種植牙手術(shù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本協(xié)議書，以便共同遵守。

一、種植牙項目及費用

1.乙方因以下原因需要進(jìn)行種植牙手術(shù)：_____________________________。

2.甲方為乙方制定的種植牙方案為：_____________________________。

3.種植牙手術(shù)費用總計人民幣（大寫）：______元整（小寫）：￥______元。

4.乙方應(yīng)在種植牙手術(shù)前一次性支付手術(shù)費用。

二、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)

1.甲方應(yīng)按照種植牙方案為乙方實施手術(shù)，確保手術(shù)過程符合醫(yī)療規(guī)范。

2.乙方應(yīng)按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前檢查、術(shù)后復(fù)查及恢復(fù)，如有異常情況，應(yīng)及時與甲方溝通。

3.甲方應(yīng)向乙方提供種植牙手術(shù)的相關(guān)資料，包括手術(shù)方案、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項等。

4.術(shù)后恢復(fù)期間，乙方應(yīng)遵循甲方的指導(dǎo)，注意口腔衛(wèi)生，避免進(jìn)食刺激性食物，如有不適，及時與甲方聯(lián)系。

三、風(fēng)險告知

1.甲方已向乙方充分告知種植牙手術(shù)的風(fēng)險，包括但不限于：感染、出血、疼痛、麻木、牙齒松動等。

2.乙方已充分了解種植牙手術(shù)的風(fēng)險，并自愿承擔(dān)相應(yīng)后果。

四、保密條款

1.雙方應(yīng)對本協(xié)議書的內(nèi)容及乙方個人信息予以保密，未經(jīng)乙方同意，甲方不得向第三方披露。

2.雙方違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

五、爭議解決

1.本協(xié)議書簽訂后，如雙方在履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

六、其他約定

1.本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________________

乙方（患者）：_________________________

簽訂日期：__________________________種植牙協(xié)議書（二）甲方（患者）：____________________

身份證號：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：____________________

根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就甲方在乙方處進(jìn)行種植牙治療事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

一、協(xié)議內(nèi)容

1.甲方因牙齒缺失，自愿選擇在乙方處接受種植牙治療。

2.乙方根據(jù)甲方的口腔狀況、身體健康狀況及治療需求，為甲方制定種植牙治療方案。

3.甲方同意按照乙方制定的種植牙治療方案進(jìn)行治療，并遵守乙方提出的治療期間的相關(guān)注意事項。

二、治療費用

1.種植牙治療費用共計人民幣（大寫）：____________________元整（小寫）：____________________元。

2.甲方應(yīng)在治療開始前一次性支付全部治療費用。

3.若治療過程中發(fā)生額外費用，乙方應(yīng)及時告知甲方，并經(jīng)甲方同意后方可進(jìn)行額外治療。

三、治療周期

1.種植牙治療周期為____________個月。

2.乙方應(yīng)按照治療周期合理安排治療時間，確保甲方按時完成治療。

四、雙方權(quán)利義務(wù)

1.甲方權(quán)利：

（1）要求乙方提供種植牙治療的詳細(xì)資料；

（2）要求乙方按照約定的治療方案進(jìn)行治療；

（3）要求乙方在治療過程中尊重其隱私權(quán)益。

2.甲方義務(wù)：

（1）如實告知乙方自己的口腔狀況、身體健康狀況及過敏史等；

（2）按照乙方的要求，配合治療，按時復(fù)診；

（3）遵守乙方提出的治療期間的相關(guān)注意事項。

3.乙方權(quán)利：

（1）按照約定的治療方案進(jìn)行治療；

（2）收取甲方支付的治療費用；

（3）要求甲方遵守治療期間的相關(guān)注意事項。

4.乙方義務(wù)：

（1）為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的種植牙治療服務(wù)；

（2）確保治療過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療安全操作規(guī)程；

（3）為甲方保密個人隱私。

五、違約責(zé)任

1.任何一方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，并賠償因此給對方造成的損失。

2.若因乙方原因?qū)е轮委熓?，乙方?yīng)退還甲方已支付的全部治療費用，并賠償甲方因此造成的損失。

六、爭議解決

1.本協(xié)議履行過程中如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

2.若協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地的人民法院提起訴訟。

七、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

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