護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)案例分析

1.蔡某，女，70歲，因右股骨骨折住院臥床2月余，請分析患者活動受限對其機(jī)體各方面

的影響？應(yīng)采取哪些措施協(xié)助患者活動？

對機(jī)體影響：

①皮膚：壓瘡

②骨骼肌肉：肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、攣縮

③對心血管系統(tǒng)：直立性低血壓、深靜脈血栓等。

④呼吸：墜積性肺炎

⑤消化系統(tǒng)：食欲下降、便秘

⑥泌尿系統(tǒng)：排尿困難、尿潴留、泌尿道結(jié)石、泌尿道感染

⑦心理社會：抑郁、焦慮，社會功能障礙等。

護(hù)理指導(dǎo)：①協(xié)助患者采取合適臥位②保持脊柱生理彎曲③防止褥瘡形成

④維持關(guān)節(jié)活動性練習(xí)⑤肌肉的練習(xí)

1：一男性65歲病人，因長期臥床，舐尾部皮膚呈紫紅色，觸之局部有硬結(jié)，并在表面有

數(shù)個大小不等的水泡，

請問：

1）該病人出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？屬于哪一期？

2）如何進(jìn)行護(hù)理？

1）病人發(fā)生了壓瘡，屬炎性浸潤期。

2）護(hù)理:

①應(yīng)采取積極措施，去除致病因素，加強(qiáng)預(yù)防措施：防止局部組織繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù);

避免摩擦力和剪切力對患者皮膚的損傷；保護(hù)患者皮膚，保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎

屑、避免潮濕和排泄物刺激：改善局部血流：加強(qiáng)營養(yǎng)攝取以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：做好家屬和

患者的健康教育；

②保護(hù)皮膚，避免感染。保護(hù)創(chuàng)面，避免感染，繼續(xù)加強(qiáng)減壓措施：有水泡時，未破壞的小

水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)

液體，不必剪區(qū)表皮，然后涂消毒液，用無菌敷料包扎；已經(jīng)破潰，露出創(chuàng)面的水泡，應(yīng)消

毒創(chuàng)面及其周圍皮膚，用無菌敷料包扎;可用人工細(xì)胞生長膜涂于傷口表面以加速創(chuàng)面愈合:

紅外線照射配合治療；

2：張女士，65歲，左側(cè)肢體偏癱，心功能III級，近日天氣炎熱，患者主訴出汗較多，請問：

1）護(hù)士應(yīng)采取哪種方式為患者清潔皮膚？

2）清潔皮膚時的順序是怎樣的？

3）操作過程中應(yīng)注意什么？

1）護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者進(jìn)行床上擦浴。

2）擦浴順序：臉及頸部，兩側(cè)上肢，胸腹部，后頸部一背部-臀部，下肢，雙足，會陰部。

3）擦洗時注意事項(xiàng)：

①動作輕柔、敏捷

②減少患者翻動次數(shù)和暴露，隨時注意患者的保暖和隱私的保護(hù)

③注意擦凈皮膚皺褶處的污垢，如臍部、腹股溝、乳房下等部位。

④擦浴過程中應(yīng)注意觀察患者的病情變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈速等征象，應(yīng)立即停

止擦浴，并給予適當(dāng)處理。⑤為患者脫衣時，應(yīng)先近（?。﹤?cè)，后遠(yuǎn)（患）側(cè)；穿衣服時，

應(yīng)先遠(yuǎn)（患）側(cè)，再近（健）側(cè)。

3：陳先生，50歲，腦出血昏迷，護(hù)士檢查患者的口腔時發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜上有白斑，請問:

1）護(hù)士應(yīng)選用何種溶液為患者行口腔護(hù)理？

2）護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理時應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？

1）護(hù)士應(yīng)選用的碳酸氫鈉溶液為患者做口腔護(hù)理。

2）應(yīng)注意：

①昏迷患者禁止漱口，以免引起誤吸。

②用開口器時從臼齒放入，避免暴力。

③擦洗動作要輕柔，防治碰傷粘膜和牙齦。

④擦拭過程中，應(yīng)注意棉球不可過濕，防治因水分多造成誤吸。注意勿將棉球遺留在U腔內(nèi)。

劉某、男、65歲，因肺癌入院?；颊呷朐阂詠碇髟V胸痛，睡眠質(zhì)量差，入睡困難，平均每

晚睡眠5小時，且常被病區(qū)聲響吵醒。

這種狀況持續(xù)了1月余，患者出現(xiàn)頭暈、體倦乏力、急躁易怒。請問：

1）患者可能出現(xiàn)了什么狀況？

2）試分析影響該患者失眠的主要因素？

3）護(hù)士應(yīng)采取哪些措施促進(jìn)患者睡眠？

1）該患者可能出現(xiàn)了失眠；

2）影響其睡眠的主要因素為：

①生理因素：肺癌導(dǎo)致胸痛

②心理因素?：擔(dān)心疾病治療、預(yù)后，感到焦慮

③環(huán)境因素：對病區(qū)環(huán)境不適應(yīng)。

3）促進(jìn)患者睡眠的護(hù)理措施：

①控制生理失調(diào)，增進(jìn)舒適，如采取幫助患者緩解疼痛的措施而改善其睡眠。

②減輕患者的心理壓力的措施。

③創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境

④指導(dǎo)患者合理使用藥物輔助睡眠

⑤幫助患者建立良好的睡眠習(xí)慣

⑥做好晚間護(hù)理⑦給予正確的睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)。

劉先生，65歲，因腹痛、腹脹半年來院就診。發(fā)病以來腹痛、腹脹逐漸加重伴食欲下降、

黃疸、入睡困難、體重減輕，經(jīng)診斷為肝癌晚期。

請問：

1）何為疼痛？

2）疼痛有哪些發(fā)生原因和因素？

3）該患者應(yīng)如何護(hù)理？

1）疼痛是指伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受,

是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。

2）引起疼痛的原因：溫度刺激、化學(xué)刺激、物理刺激、病理改變、心理因素。疼痛的影響

因素：年齡、社會文化背景、個人經(jīng)歷、個人心理特征、情緒、注意力、疲乏。

3）護(hù)理措施：

①減少或消除引起疼痛的原因、緩解或解除疼痛、心理尹理、促進(jìn)舒適、健康教育：

②常用的緩解或解除疼痛的方法有：藥物止痛；物理止痛；針灸止痛；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法

等；

③疼痛的心理護(hù)理：減輕患者壓力，分散注意力，參加組織活動，選聽音樂，有節(jié)律的按摩,

松弛療法，指導(dǎo)想象；

④三階梯止痛療法：

第一階段：選用解熱鎮(zhèn)痛藥抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚，主要用于輕癥疼

痛患者。

第二階段：選用弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多等，主要用于中度疼痛患者。

第三階段：選用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、杜冷丁等，主要用于重度疼痛和劇烈性癌痛的患者。

輔助藥物：即加用一些輔助藥物以減少主藥的用量和副作用。

常用的輔助藥物有若安定類（地西泮），強(qiáng)安定類（氯丙嗪），和抗抑郁藥（阿米

替林、百憂解）等。

1、患者李某，女、64歲，因腦血管意外昏迷入院，需鼻飼，請問

1）需特別注意什么？

2）證明胃管在胃內(nèi)的方法有幾種？

3）為病人喂食時應(yīng)注意什么？

4）長期鼻飼可出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，如何護(hù)理？

1）昏迷病人插管注意事項(xiàng)：

插管前：去枕、頭后仰。

插管中：插入15cm時，將病人下頜靠近胸骨柄（加大咽喉部通道的弧度，利于胃管通過會

厭部）

觀察：確認(rèn)是否誤插（呼吸音、面色等）

2）證明在胃內(nèi)的方法：

一抽二聽三看

抽出胃液!

在胃管末端連注射器，能抽出胃液。是最可靠和最有效證明胃管在胃內(nèi)的方法；

看氣體！

將胃管末端置于盛水的杯中，無氣體逸出；

聽氣過水聲

置聽診器于胃部，快速向胃管內(nèi)注入10ml空氣，聽到氣過水聲；

3）喂食注意事項(xiàng)：

一抽三注：

一抽:抽胃液;

三注：①注溫開水②注食物或藥物③注溫開水并提高胃管

喂食溫度38%0℃,量不超過200m"次，間隔至少2h.

4）鼻飼并發(fā)癥及護(hù)理：

并發(fā)癥：

①機(jī)械性并發(fā)癥：鼻咽部和食管粘膜損傷、管道阻塞。

②感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎，急性腹膜炎。

③胃腸道并發(fā)癥

④代謝性并發(fā)癥：高血糖或水電解質(zhì)代謝紊亂

護(hù)理：

①多巡視（呼吸、體位、位置、固定等）②口腔護(hù)理Bid

③健康教育④交班記錄⑤定期換管：普通/周硅膠/月

1、患者趙某，男，74歲，在全麻下行肝臟手術(shù)，回病房后尚未清醒，給予3L/min吸氧，

SaO2為95%o

該患者目前突然出現(xiàn)呼吸急促、費(fèi)力，口唇發(fā)綃，胸悶煩躁，鼻翼煽動，Sa02降到75%且

痰鳴音明顯。

1）該患者出現(xiàn)了什么問題？

2）針對該患者的情況，我們首先應(yīng)該采取的護(hù)理措施是什么？

3）此過程中應(yīng)該注意哪些問題？

1）患者出現(xiàn)了呼吸困難

2）應(yīng)立即給予間斷吸痰，吸痰過程中注意觀察患者生命體征、發(fā)絹情況及神智變化，吸痰

前后給予高濃度吸氧，吸痰后根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)吸氧濃度。

3）吸痰過程中的注意事項(xiàng)：

①吸痰前檢杳吸引器效能，各種連接管連接是否正確，吸引瓶內(nèi)吸出液及時倒空，以確保使

用時正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

②吸痰時遵循無菌操作原則，各種無菌物品、導(dǎo)管及無菌水每口更換，貯液瓶內(nèi)吸出液不得

超過2/3,以防止污染呼吸道。每次吸痰均更換吸痰管。

③插入導(dǎo)管不可用力，減少導(dǎo)管在呼吸道粘膜上拖拉，采取間斷吸引，以保護(hù)呼吸道粘膜。

④兩次吸引之間，應(yīng)重新給病人吸氧，使病人得到休息，防止吸引副作用。如陣發(fā)性咳嗽、

血氧過低、低血壓等。發(fā)現(xiàn)副作用時立即停止吸引，讓病人休息。

⑤每次吸痰時間小于15s,以免造成缺氧。吸痰過程中密切觀察患者反應(yīng)，及生命體征變化。

⑥患者未清醒時，將頭偏向一側(cè)；清醒后向其講解有效咳嗽的方法及重要性，同時講解咳嗽

時減輕傷口疼痛的方法，使其主動咳嗽，避免肺部并發(fā)癥。

2、一COPD患者突發(fā)呼吸困難，此時監(jiān)測為S688%,請判斷此患者目前的缺氧狀況如何？

應(yīng)如何護(hù)理？

其給氧機(jī)制為？

該患者目前屬于輕度缺氧，應(yīng)給予低濃度、低流量（l-2L/min）給氧，

其護(hù)理措施如下：

①提供舒適環(huán)境：利于放松和休息

②加強(qiáng)觀察：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、聲音、形態(tài)有無異常，呼吸困難及血氧飽和度變

化。觀察氧療效果和不良反應(yīng)，及時調(diào)節(jié)流量，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。

③提供營養(yǎng)與水分

④心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，保持良好心態(tài)。

⑤向患者及家屬講解氧療重要性，注意“四防二

⑥健康教育：病情穩(wěn)定后進(jìn)行，指導(dǎo)其戒煙限酒，減少對呼吸道粘膜刺激；培養(yǎng)良好的生活

方式。

給