宮腔鏡治療規(guī)范

1宮腔鏡診療規(guī)范本文件規(guī)定了宮腔鏡檢查和手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前評(píng)估麻醉方式、術(shù)前預(yù)處理、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備、宮腔鏡手術(shù)基本要求、宮腔鏡手術(shù)基本操作、常見(jiàn)手術(shù)技能與技巧、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后處理、并發(fā)癥防治和手術(shù)分級(jí)管理等內(nèi)容。本文件適用于指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展宮腔鏡檢查和手術(shù)的診療工作。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。YY1075-2007硬性宮腔內(nèi)窺鏡YY/T0864-2011醫(yī)用內(nèi)窺鏡內(nèi)窺鏡功能供給裝置液體膨腔泵YY/T1587-2018醫(yī)用內(nèi)窺鏡電子內(nèi)窺鏡3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。氣體栓塞airembolism手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過(guò)宮腔創(chuàng)面開(kāi)放的血管進(jìn)入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，早期癥狀如呼氣末PC02下降、心動(dòng)過(guò)緩、P02下降，心前區(qū)聞及大水輪音等；繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)紫紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。[來(lái)源：婦科宮腔鏡診治規(guī)范]經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)綜合征transurethralresectionofprostatesyndrome，TURP綜合征TURP綜合征是宮腔鏡致死性并發(fā)癥之一，是由于膨?qū)m壓力較高、子宮內(nèi)膜及肌層血管床破壞較廣、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等多種原因?qū)е碌墓嗔鹘橘|(zhì)過(guò)多進(jìn)入人體，造成體液超負(fù)荷和/或稀釋性低鈉血癥從而引起的一系列臨床癥狀：初期表現(xiàn)為血壓高(收縮壓、舒張壓均升高)，中心靜脈壓升高及心動(dòng)過(guò)緩，后期血壓下降；清醒病人出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)障礙，惡心嘔吐，頭痛，視力模糊，呼吸急促等腦水腫癥狀；肺水腫時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸急促和紫紺缺氧；腎水腫則可引起少尿或無(wú)尿；血鈉降低，當(dāng)血鈉下降至120mmol/L時(shí)，表現(xiàn)為煩躁和神志恍惚，低于110mmol/L時(shí)可發(fā)生抽搐和知覺(jué)喪失，休克，甚至心臟驟停而死亡。該癥狀首先在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)中報(bào)道，因此而得名。[來(lái)源：婦科內(nèi)鏡學(xué)第2版]2機(jī)械預(yù)處理mechanismpretreatment通過(guò)物理方法促使子宮頸軟化，實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮頸順利擴(kuò)張并保障手術(shù)實(shí)施的目的。[來(lái)源：婦科內(nèi)鏡學(xué)第2版]4術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備宮腔鏡是一種經(jīng)自然腔道對(duì)子宮腔疾病進(jìn)行診斷及治療的手術(shù)方式，為婦科手術(shù)的四大基本技能之一（開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)）。4.1宮腔鏡檢查的適應(yīng)證（1）異常子宮出血宮腔因素評(píng)估；（2）宮腔粘連診斷；（3）不孕癥或習(xí)慣性流產(chǎn)的宮腔、宮頸評(píng)估；（4）宮腔影像學(xué)異常的病因評(píng)估；（5）宮內(nèi)異物、宮內(nèi)節(jié)育器、宮內(nèi)妊娠物殘留的評(píng)估（6）子宮及下生殖道畸形的分類評(píng)估及診治；（7）各類子宮腔手術(shù)后的二次探查評(píng)估；（8）早期子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜非典型增生保育治療的隨訪；（9）各類子宮頸及子宮頸管病變的協(xié)助診斷；（10）頑固性陰道排液的病因檢查；（11）幼女陰道異物及占位病變的檢查。4.2宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證（1）有臨床癥狀的子宮內(nèi)膜息肉；（2）有臨床癥狀的粘膜下子宮肌瘤；（3）宮腔粘連有生育需求者，或由于梗阻導(dǎo)致經(jīng)血流出受阻所致腹痛；（4）影響生育或生理功能的子宮及下生殖道畸形的治療；（5）子宮腔異物，包括宮內(nèi)節(jié)育器（含斷裂、嵌頓）取出、殘留妊娠物取出等；（6）特殊部位妊娠的治療，如妊娠囊位于子宮頸、宮角、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位及子宮肌壁（7）影響生育或生理功能的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的治療；（8）子宮內(nèi)膜不典型增生及早期子宮內(nèi)膜樣癌保留生育功能的治療；（9）局灶或囊性子宮腺肌病病灶切除；（10）各類子宮頸管贅生物切除；（11）幼女陰道異物取出，陰道或子宮頸腫瘤活檢。4.3宮腔鏡檢查和手術(shù)的禁忌證3（1）絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥不能耐受檢查或手術(shù)者。（2）相對(duì)禁忌證：宮內(nèi)妊娠計(jì)劃繼續(xù)妊娠者；急性或亞急性生殖系統(tǒng)炎癥；體溫＞37.5℃;3個(gè)月內(nèi)子宮穿孔病史；子宮活動(dòng)性大出血、血紅蛋白<70g/L；宮腔異常狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張；未經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療的生殖道結(jié)核；浸潤(rùn)性子宮頸癌；子宮腔深度超過(guò)12cm。4.4術(shù)前評(píng)估（1）詢問(wèn)病史：詳細(xì)詢問(wèn)患者主訴、起病經(jīng)過(guò)、病情變化、入院前治療過(guò)程，一般健康狀況及既往史，有無(wú)基礎(chǔ)疾病，有無(wú)出血傾向及糖尿病史，詢問(wèn)月經(jīng)史排除妊娠的可能性。（2）體格檢查：生命體征、心肺檢查、腹部查體，婦科檢查。（3）化驗(yàn)檢查：術(shù)前7日內(nèi)白帶常規(guī)、必要時(shí)取宮頸分泌物進(jìn)行衣原體、支原體，以及淋病奈瑟菌檢查。術(shù)前1年內(nèi)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸HPV檢查報(bào)告。血尿常規(guī)、肝、腎功能和乙肝梅毒HIV檢測(cè)，胸片、心電圖、婦科彩超等。（4）心理疏導(dǎo)：向患者仔細(xì)講解宮腔鏡檢查的過(guò)程和宮腔鏡診斷的必要性，以取得患者的理解與配合，可取得觀察結(jié)果滿意和手術(shù)順利完成的效果，甚至減少了麻醉需求。4.5手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇月經(jīng)規(guī)律者：卵泡期（月經(jīng)干凈后3-7天此時(shí)子宮內(nèi)膜較薄，術(shù)野清晰，有利于觀察；月經(jīng)周期紊亂、閉經(jīng)或絕經(jīng)患者：可在任何時(shí)候進(jìn)行檢查；異常子宮出血者，可在出血期間檢查。注意1）術(shù)前排除妊娠可能2）出血量大時(shí)、重度貧血患者：建議術(shù)前預(yù)處理：口服孕激素或口服避孕藥使子宮內(nèi)膜變薄，改善視野的清晰度、縮短手術(shù)時(shí)間。不常規(guī)推薦使用促性腺激素釋放激素(GnRH)激動(dòng)劑。4.6麻醉方式的選擇麻醉可以減輕宮腔鏡手術(shù)操作時(shí)的疼痛及不適感，提高患者的舒適度，綜合評(píng)估病情后選擇合適的麻醉方式。（1）宮頸管黏膜表面麻醉或?qū)m頸局部麻醉；（2）靜脈麻醉；以上兩種麻醉方式適合操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短的手術(shù)。（3）硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉；（4）全身麻醉；以上兩種麻醉方式適合復(fù)雜的、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的宮腔鏡手術(shù)。（5）其他:消炎痛栓等，可作為麻醉的輔助鎮(zhèn)痛。4.7術(shù)前預(yù)處理(視手術(shù)需要酌情選擇)4.7.1子宮內(nèi)膜預(yù)處理:（1）藥物預(yù)處理:抑制內(nèi)膜增生：口服避孕藥、孕激素或促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)4（2）機(jī)械性預(yù)處理:薄化子宮內(nèi)膜：術(shù)中負(fù)壓吸宮(不孕癥及宮腔粘連者慎用)。4.7.2子宮肌瘤預(yù)處理:（1）肌瘤直徑≥4cm（I型、II型（2）黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者；（3）子宮體積大于孕10周大小。以上患者可使用GnRH-a治療2~3個(gè)月，使肌瘤和子宮體積縮小。4.7.3子宮頸預(yù)處理:分為藥物預(yù)處理和機(jī)械預(yù)處理。（1）藥物預(yù)處理①前列腺素(prostaglandins,PG)衍生物：PG衍生物主要有前列腺素E（ProstaglandinE,PGE米索前列醇、地諾前列酮等和前列腺素F（ProstaglandinF,PGF卡前列甲酯等兩類，可使結(jié)締組織膠原纖維降解，釋放膠原蛋白酶及彈力蛋白酶，使子宮頸組織軟化、易于擴(kuò)張。PG衍生物的禁忌證主要包括青光眼、哮喘、過(guò)敏性結(jié)腸炎、過(guò)敏體質(zhì)和PG類藥物過(guò)敏者；心、肝、腎或腎上腺皮質(zhì)功能不全者也應(yīng)禁忌使用，有上述禁忌癥患者可選擇其他方式擴(kuò)張宮頸。②非罌粟堿類平滑肌解痙藥：間苯三酚。③性激素制劑：雌激素，可增加萎縮陰道、子宮的結(jié)締組織彈性，促進(jìn)組織增生，有助于子宮頸軟化松弛。適應(yīng)證：主要用于絕經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)、子宮及子宮頸萎縮嚴(yán)重患者的子宮頸預(yù)處理，注意事項(xiàng)：對(duì)于絕經(jīng)期生殖器官萎縮嚴(yán)重的患者，在排除雌激素使用禁忌后，小劑量、短時(shí)間口服或局部應(yīng)用雌激素可以改善長(zhǎng)期缺乏雌激素的陰道環(huán)境和子宮頸堅(jiān)韌狀態(tài)。（2）機(jī)械預(yù)處理機(jī)械預(yù)處理是通過(guò)物理方法促使子宮頸軟化，實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮頸順利擴(kuò)張并保障手術(shù)實(shí)施的目的。由于機(jī)械預(yù)處理需要經(jīng)陰道進(jìn)行，對(duì)于無(wú)性生活史、嚴(yán)重子宮頸萎縮的絕經(jīng)期患者不建議使用。臨床常用的機(jī)械預(yù)處理方法如下。①親水性子宮頸擴(kuò)張棒：包括天然海藻棒和人造聚乙烯乙醇整合海綿棒等；②簡(jiǎn)易子宮頸擴(kuò)張棒：臨床最常用的為一次性導(dǎo)尿管，通過(guò)機(jī)械性擠壓實(shí)現(xiàn)子宮頸軟化效果。4.8病情告知與知情同意告知患者和家屬術(shù)前做好準(zhǔn)備，減輕緊張情緒，告知術(shù)前禁食禁飲、術(shù)后恢復(fù)以及出院相關(guān)注意事項(xiàng)。全麻患者通常要求術(shù)前禁食固體食物6-8h，術(shù)前禁飲清飲料2h。如遇有明顯腹脹、惡心嘔吐、糖尿病等特殊患者，應(yīng)延長(zhǎng)禁食禁飲時(shí)間，避免反流誤吸。在緊急情況時(shí)，可用超聲評(píng)估患者胃排空情況。經(jīng)過(guò)篩選評(píng)估后，擇期宮腔鏡手術(shù)需患者及其家屬共同簽署手術(shù)及麻醉知情同意書。5宮腔鏡手術(shù)操作規(guī)范5.1宮腔鏡手術(shù)基本要求（1）體位:非頭低位的膀胱截石位。（2）測(cè)宮腔深度與擴(kuò)張宮頸:探針探測(cè)宮腔深度并記錄，以宮頸擴(kuò)張棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至比宮腔鏡外鞘大0.5mm的擴(kuò)張棒。（3）膨?qū)m與灌流:膨?qū)m介質(zhì)液體一般分為非電解質(zhì)溶液（1.5%甘氨酸、3%山梨醇、5%葡萄糖和55%甘露醇）和電解質(zhì)電解質(zhì)溶液（0.9%生理鹽水、乳酸鈉溶液）。根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選用5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液；宮腔鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力設(shè)置為80~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)或≤患者平均動(dòng)脈壓。手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣；術(shù)中記錄灌流液出入量，并計(jì)算灌流液吸收量。5.2宮腔鏡手術(shù)基本操作（1）機(jī)械分離：通過(guò)宮腔鏡操作孔道置入器械（如活檢鉗、活檢剪等）鈍銳性結(jié)合分離。（2）電切割：環(huán)狀或針狀電極切除或分離病變部位，如宮腔內(nèi)占位病變切除、宮腔粘連電切、子宮縱隔電切，注意切割速度和深度。（3）電凝固：球狀或柱狀電極凝固、破壞病變部位。（4）輸卵管插管通液：經(jīng)宮腔鏡將輸卵管導(dǎo)管置入輸卵管間質(zhì)部，注入亞甲藍(lán)液，評(píng)估輸卵管通暢情況。（5）異物取出：經(jīng)宮腔鏡操作孔置入操作鉗，鉗夾異物取出。5.3常見(jiàn)手術(shù)技能與技巧5.3.1子宮內(nèi)膜活檢術(shù)：經(jīng)宮腔鏡全面探查宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜、宮頸管病變，對(duì)可疑部位進(jìn)行活檢。5.3.2子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)：宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)。切除息肉根蒂部的同時(shí)注意保護(hù)病變周圍正常內(nèi)膜。手術(shù)去除息肉并行組織病理學(xué)評(píng)估；有生育要求的女性切除息肉可增加受孕幾率；不建議盲刮法去除子宮內(nèi)膜息肉。常用方法1）能量器械為單極電切、雙極電切2）非能量器械包括機(jī)械性切除、冷刀切除、組織粉碎及回收一體系統(tǒng)（刨削系統(tǒng)）切除。使用冷刀切割子宮內(nèi)膜息肉時(shí)，對(duì)于特殊部位（宮底或?qū)m角）冷刀不能完全切除或伴有出血時(shí)，可使用電刀進(jìn)行補(bǔ)切或電凝止血。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)根據(jù)患者病情及診療條件評(píng)估是否住院，根據(jù)手術(shù)難易程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者經(jīng)濟(jì)條件綜合評(píng)估后選擇麻醉方式。5.3.3子宮內(nèi)膜切除/去除術(shù)：以環(huán)狀電極順序切除/熱球凝固子宮內(nèi)膜。切除順序?yàn)閷m底→兩側(cè)宮角→側(cè)壁→子宮前壁→后壁。深度：子宮內(nèi)膜全層及其下方2~3mm的肌肉組織，范圍終止于宮頸內(nèi)口上方5~10mm(部分切除)或下方5~10mm(完全切除)。5.3.4子宮肌瘤切除術(shù)：宮腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)為子宮黏膜下肌瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，優(yōu)點(diǎn)（1）創(chuàng)傷小2）出血少3）不破壞子宮肌壁解剖學(xué)結(jié)構(gòu)4）術(shù)后恢復(fù)快5）能夠縮短術(shù)后等待妊娠時(shí)間等。5.3.5子宮縱隔切開(kāi)術(shù)：子宮不全縱隔切開(kāi)：自縱隔組織的尖端開(kāi)始，左右交替至縱隔基底部位，應(yīng)注意辨別縱隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離縱隔的同時(shí)，盡量避免損傷正常宮底肌層組織，以免出血或穿孔發(fā)生。完全縱隔切開(kāi)：自宮頸內(nèi)口水平向?qū)m底方向分離或切除。宮頸部分縱隔不必切開(kāi)。65.3.6宮腔粘連分離術(shù)：是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。宮腔粘連治療的目標(biāo)是：恢復(fù)子宮容積和子宮腔解剖學(xué)形態(tài)，治療相關(guān)癥狀（包括不孕、月經(jīng)量減少、疼痛等預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力。膜狀粘連可以用微型剪刀進(jìn)行分離，肌性粘連選擇針狀電極（最大限度降低組織電熱效應(yīng)損傷）分離，然后使用環(huán)形電極切除纖維瘢痕組織，恢復(fù)宮腔正常解剖學(xué)形態(tài)。5.3.7宮腔異物取出或切除術(shù)：（1）宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時(shí)，應(yīng)在宮腔鏡直視下進(jìn)行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出：對(duì)于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合B超定位并按上述方法分離取出。（2）妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環(huán)狀電極進(jìn)行分離或切除、冷刀技術(shù)進(jìn)行旋切或刨削去除。術(shù)中注意對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)：處理宮角部的殘留組織時(shí)應(yīng)把握深度，避免子宮穿孔。（3）剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內(nèi)）切除應(yīng)酌情經(jīng)藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術(shù)，術(shù)中酌情選擇B超或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。5.3.8宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)：在宮腔鏡直視下放置輸卵管導(dǎo)管并注入亞甲藍(lán)通液，可作為輸卵管通暢度評(píng)估與輸卵管梗阻治療的方法之一。6術(shù)中監(jiān)測(cè)6.1生命體征：包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)等。6.2灌流介質(zhì)：灌流介質(zhì)負(fù)荷量（=施術(shù)中使用的灌流介質(zhì)總量-灌流介質(zhì)流出量）。負(fù)欠量是指進(jìn)入患者體循環(huán)的介質(zhì)量，短時(shí)間內(nèi)灌流介質(zhì)過(guò)快吸收可能在患者體循環(huán)特別是末梢循環(huán)積聚致使體液超負(fù)荷，引發(fā)肺水腫與急性左心功能衰竭，對(duì)于非電解質(zhì)介質(zhì)還有可能引致稀釋性低鈉血癥并由此導(dǎo)致各類臨床癥狀。使用的灌流介質(zhì)種類不同，發(fā)生體液超負(fù)荷時(shí)的負(fù)欠量預(yù)警值不同，原則上，當(dāng)使用非電解質(zhì)介質(zhì)時(shí)，負(fù)欠量一般以1000ml為界，而對(duì)于電解質(zhì)介質(zhì)，負(fù)欠量一般以2500ml為界，超過(guò)該數(shù)值時(shí)應(yīng)積極采取相關(guān)的預(yù)防措施、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心肺功能并爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束手術(shù)。雖然電解質(zhì)介質(zhì)過(guò)量吸收所致電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)相比較非電解質(zhì)介質(zhì)低，但是，短時(shí)間大量電解質(zhì)介質(zhì)進(jìn)入體循環(huán)同樣有可能發(fā)生體液超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。6.3血清電解質(zhì)：當(dāng)膨?qū)m液出入量相差大于1000ml時(shí)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)情況。6.4B超監(jiān)護(hù)：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)宮腔手術(shù)切割范圍及深度，預(yù)防子宮損傷。6.5聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)：適用于復(fù)雜的宮腔手術(shù)、子宮畸形手術(shù)。7術(shù)后處理7.1觀察生命體征，適時(shí)下床活動(dòng)。7.2陰道出血者，視情況適當(dāng)應(yīng)用縮宮素和止血?jiǎng)?.3合理使用抗生素。7.4酌情選擇預(yù)防宮腔粘連的方法。7.5根據(jù)具體情況使用促進(jìn)或者抑制子宮內(nèi)膜增生的藥物。77.6根據(jù)手術(shù)方式，進(jìn)行必要的術(shù)后處理。如宮腔粘連分離術(shù)者，必要時(shí)給予雌孕激素周期治療或放置物理屏障，并隨訪患者月經(jīng)情況；有妊娠要求者，指導(dǎo)性生活等。8并發(fā)癥預(yù)防及處理8.1子宮穿孔：在所有婦科內(nèi)鏡手術(shù)中，它是發(fā)生率最高的一種并發(fā)癥，涉及每個(gè)環(huán)節(jié)，包含對(duì)子宮頸進(jìn)行機(jī)械性擴(kuò)張、探測(cè)宮腔深度、置鏡過(guò)程，以及采用電熱切割或移除組織的手術(shù)操作，這些都有可能對(duì)子宮的肌層構(gòu)成損傷。存在宮腔粘連、較大的子宮黏膜下肌瘤，或者遇到子宮畸形等情況，以及當(dāng)子宮頸部過(guò)于狹窄或擴(kuò)張困難時(shí)進(jìn)入宮內(nèi)時(shí)容易造成假道，這些都會(huì)增加發(fā)生子宮穿孔的可能性。子宮穿孔的的預(yù)防1）做好術(shù)前評(píng)估，查清子宮的位置和大小2）宮腔狹窄或絕經(jīng)期女性在術(shù)前預(yù)處理，使宮頸軟化3）術(shù)中操作輕柔、準(zhǔn)確，必要時(shí)B超引導(dǎo)下操作或聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)。子宮穿孔的處理1）一旦發(fā)生子宮穿孔，需立刻停止手術(shù)，并確診穿孔的具體位置2）根據(jù)穿孔的部位和嚴(yán)重程度進(jìn)行處理：若患者穿孔較小、無(wú)明顯活動(dòng)性出血且無(wú)盆腹腔器官損傷，應(yīng)給與止血及促宮縮治療；若無(wú)效，應(yīng)酌情放置子宮腔適形球囊壓迫止血；如果發(fā)生較大穿孔而伴隨嚴(yán)重出血、潛在內(nèi)臟受損或電外科儀器引起的穿孔，必須施行手術(shù)檢查。8.2感染須嚴(yán)守手術(shù)準(zhǔn)則，嚴(yán)禁在生殖系統(tǒng)急性炎癥階段施行手術(shù)操作；建議對(duì)那些存在感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者采取抗菌藥物以防止感染。宮腔鏡手術(shù)感染發(fā)生率較低，無(wú)需常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。8.3電損傷預(yù)防電損傷的措施：應(yīng)當(dāng)確保在器材絕緣損壞，在宮頸擴(kuò)張不足、鏡體還未完全置入宮頸管之前不進(jìn)行電極的啟用。對(duì)電損傷的干預(yù)：在進(jìn)行宮腔鏡下電切手術(shù)時(shí)，存在引發(fā)電損傷的可能性，在并發(fā)子宮穿孔的情況下風(fēng)險(xiǎn)增加。如果手術(shù)過(guò)程中遇到大量出血或懷疑到盆腹腔臟器收到損傷，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行腹腔鏡或剖腹探查。此外，下生殖道，比如陰道、外陰部位，也存在電損傷的風(fēng)險(xiǎn)。8.4液體超負(fù)荷膨?qū)m液吸收過(guò)多會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如嚴(yán)重低鈉血癥、肺水腫、腦水腫等甚至死亡。當(dāng)使用低滲透壓的非電解質(zhì)灌注液時(shí)，低鈉血癥和腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加。吸收的灌注液量會(huì)受到切除的病灶大小與個(gè)數(shù)、子宮肌層切割深度、血管開(kāi)放數(shù)量以及膨?qū)m壓力等因素的影響。通過(guò)細(xì)致的手術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、精準(zhǔn)運(yùn)用灌流液體管理系統(tǒng)，盡可能降低由于膨?qū)m液吸收過(guò)多而引起的并發(fā)癥。對(duì)于健康個(gè)體，低滲性灌流液的最大負(fù)欠量為1000ml，等滲性灌流液最大負(fù)欠量為2500ml，而對(duì)于粘稠度較高的灌流液，最大負(fù)欠量為500ml。一旦累積負(fù)欠量低滲性灌流液達(dá)到750ml、等滲性灌流液達(dá)到2000ml或高粘稠度灌流液達(dá)到300ml，便應(yīng)考慮終止手術(shù)，并且需和麻醉師聯(lián)合采取措施。在處理高齡、伴隨心腦血管或腎功能障礙等并發(fā)癥的患者，以及面對(duì)緊急情況下救援資源受限的場(chǎng)合，應(yīng)當(dāng)降低負(fù)欠量的最大值。預(yù)防措施：（1）術(shù)中避免對(duì)子宮肌壁切割過(guò)深，對(duì)較大或合并貧血的Ⅱ型黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤施術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)處理；8（2）避免過(guò)高的膨?qū)m壓力，一般情況下子宮腔壓力設(shè)置≤100mmHg或≤患者平均動(dòng)脈壓；（3）限制手術(shù)持續(xù)時(shí)間以減少過(guò)量吸收灌流液，迅速識(shí)別并處理液體超負(fù)荷，采用最低風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)宮介質(zhì)；（4）采用垂體后葉素宮頸注射，可有效降低液體的攝入量；（5）嚴(yán)格控制液體負(fù)欠量，最有效的預(yù)防策略是專職人員在手術(shù)中全程嚴(yán)密觀察液體的吸收情況。采用自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)有助于及時(shí)發(fā)覺(jué)灌流液體的吸收過(guò)量。處理措施：（1）立即終止手術(shù)，并對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能進(jìn)行評(píng)估；（2）進(jìn)行血清中電解質(zhì)與滲透壓的監(jiān)測(cè)；（3）適時(shí)采用利尿藥物；（4）根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來(lái)指導(dǎo)進(jìn)一步的診治措施。（5）對(duì)于低鈉血癥的治療，可能需使用高滲溶液，并在嚴(yán)格計(jì)算和監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。（6）危重患者轉(zhuǎn)入ICU治療。8.5空氣和氣體栓塞：由于在置入宮腔鏡時(shí)空氣進(jìn)入或電凝、電切操作時(shí)氣泡產(chǎn)生，以及病人在手術(shù)時(shí)采取頭低足高位，均可能導(dǎo)致空氣或氣體栓塞的發(fā)生。氣體本身的化學(xué)屬性也會(huì)對(duì)栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性造成影響。相比氧氣，二氧化碳在血液里更易溶解，因此由氧氣和氮?dú)饨M成的空氣所引發(fā)的氣體栓塞比二氧化碳形成的栓塞具有更高的風(fēng)險(xiǎn)。氣體栓塞可能帶來(lái)嚴(yán)重的后果，如心肺功能衰竭乃至患者死亡；而其中最為常見(jiàn)的癥狀是呼吸窘迫和胸痛。對(duì)于全身麻醉的患者，若觀察到呼氣末二氧化碳分壓下降或者血液