早產(chǎn)兒、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議

早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)建議的解讀兒科一區(qū)黃妍2016-5-16適用范圍

《中華兒科雜志》編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組和新生兒學(xué)組共同撰寫本建議，目標(biāo)人群是出院后至校正年齡1歲的早產(chǎn)、低出生體重兒，旨在促進(jìn)早產(chǎn)、低出生體重兒系統(tǒng)化管理，規(guī)范個體化喂養(yǎng)指導(dǎo)，進(jìn)一步提高早產(chǎn)、低出生體重兒的生存質(zhì)量。2021/6/272一、基本概念

1．早產(chǎn)兒校正年齡：早產(chǎn)兒體格生長的評價應(yīng)根據(jù)校正年齡。一般情況下，評價早產(chǎn)兒生長時應(yīng)校正年齡至2歲，小于28周早產(chǎn)兒可校正至3歲。2.早產(chǎn)兒追趕生長：生理情況下，嬰兒在既定軌道上生長，受遺傳、營養(yǎng)和環(huán)境等多因素調(diào)控。在生長發(fā)育過程中，如果受到某些病理因素如營養(yǎng)不良或疾病等影響，會導(dǎo)致生長遲緩，偏離正常軌跡。一旦去除阻礙因素，則生長加快，并迅速接近或回到原來的生長軌道上，這種生長加速的過程稱為追趕生長。影響早產(chǎn)兒追趕生長的因素包括胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況等。2021/6/273

追趕生長比較滿意：體格發(fā)育指標(biāo)包括體重、身長和頭圍等，適于胎齡早產(chǎn)兒達(dá)到校正月(年)齡的第25百分位(P25～P50）、小于胎齡早產(chǎn)兒>P10。早產(chǎn)兒追趕生長的最佳時期是生后第1年，尤其是前6個月。第1年是早產(chǎn)兒腦發(fā)育的關(guān)鍵期，追趕生長直接關(guān)系到早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。如出院后喂養(yǎng)得當(dāng)、有充足均衡的營養(yǎng)攝人、無嚴(yán)重疾病因素影響，大多數(shù)適于胎齡的早產(chǎn)兒能在1—2年內(nèi)追趕上同年齡的嬰幼兒。2021/6/2743．早產(chǎn)兒出院時營養(yǎng)風(fēng)險程度的分類

早產(chǎn)兒出院前應(yīng)進(jìn)行喂養(yǎng)和生長的評估，根據(jù)出生胎齡、出生體重、喂養(yǎng)狀況、生長評估以及并發(fā)癥將營養(yǎng)風(fēng)險的程度分為高危(highrisk，HR)、中危(moderaterisk，MR)和低危(10wrisk，LR)三類H1(表1)，這是出院后個體化營養(yǎng)指導(dǎo)的基礎(chǔ)。2021/6/275二、早產(chǎn)、低出生體重兒出院后喂養(yǎng)方案

2021/6/276(一)乳類選擇

1、人乳：世界衛(wèi)生組織等積極倡導(dǎo)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行人乳喂養(yǎng)，首選親生母親母乳，其次為捐贈人乳2．強(qiáng)化人乳：胎齡<34周、出生體重<2000g的早產(chǎn)兒，采用人乳強(qiáng)化劑(humanmilkfortifier，HMF)

3．早產(chǎn)兒配方prematureformulas，PF)：適用于胎齡<34周、出生體重<2000g的早產(chǎn)兒在住院期間應(yīng)用4．早產(chǎn)兒過渡配方prematuretransitionformulas，PTF)，或早產(chǎn)兒出院后配方(postdischargeformulas，PDF)，：對于胎齡>34周的早產(chǎn)兒或出院后早產(chǎn)兒5．嬰兒配方6．其他特殊醫(yī)學(xué)用途配方2021/6/2772021/6/278(二)個體化喂養(yǎng)方案

1．根據(jù)出院時營養(yǎng)風(fēng)險程度評估選擇喂養(yǎng)方案[3’51(表3)2021/6/2792．強(qiáng)化營養(yǎng)的時間和乳類轉(zhuǎn)換

強(qiáng)化營養(yǎng)是指出院后采用強(qiáng)化人乳、早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方喂養(yǎng)的方法，主要對象是中危、高危的早產(chǎn)兒，強(qiáng)化營養(yǎng)的時間有個體差異。一般來說，中危、生長速率滿意的早產(chǎn)兒需強(qiáng)化喂養(yǎng)至校正月齡3個月左右；而高危、并發(fā)癥較多和有宮內(nèi)外生長遲緩的早產(chǎn)需強(qiáng)化的時間較長，可至校正月齡6個月左右，個別早產(chǎn)兒可至1歲。達(dá)到P25一P50，小于胎齡兒>P10，再參考個體增長速率的情況，注意避免體重／身長>P90。2021/6/2710(三)半固體食物和固體食物引入

一般為校正月齡4～6個月，胎齡小的早產(chǎn)兒發(fā)育成熟較差，引入時間相對延遲。引入方法可參照2009年《中華兒科雜志》編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組撰寫的“嬰幼兒喂養(yǎng)建議。進(jìn)食技能的培養(yǎng)是逐步的過程，要根據(jù)早產(chǎn)兒的發(fā)育成熟度，適時鍛煉咀嚼功能和口腔運(yùn)動能力。2021/6/2711(四)其他營養(yǎng)素補(bǔ)充

1．維生素早產(chǎn)、低出生體重兒生后即應(yīng)補(bǔ)充維生素D800～1000U／d，3月齡后改為400U／d，直至2歲（2008年《中華兒科雜志》編輯委員會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組、全國佝僂病防治科研協(xié)作組“維生素D缺乏性佝僂病防治建議”）2010年歐洲兒科胃腸病肝病和營養(yǎng)學(xué)協(xié)會(ESPGHAN)推薦早產(chǎn)兒維生素A攝人量1332～3330U／(kg·d)，出院后可按下限補(bǔ)充。2．礦物質(zhì)早產(chǎn)兒生后2—4周需開始補(bǔ)充元素鐵2mg／(kg·d)，直至校正年齡1歲。鈣推薦攝入量70～120mg／(kg·d)，磷35—75mg／(kg·d)。3．長鏈多不飽和脂肪酸(LC．PUFA)：對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育有重要作用，尤其二十二碳六烯酸(DHA)和花生四烯酸(ARA)，兩者應(yīng)在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時進(jìn)行補(bǔ)充。母乳喂養(yǎng)是獲得LC—PUFA的最佳途徑，早產(chǎn)母乳中DHA高于足月母乳，但受母親膳食影響較大。2021/6/2712三、小于胎齡兒(smallforgestationalage，SGA)的喂養(yǎng)特點(diǎn)

SGA生后的營養(yǎng)支持與預(yù)后密切相關(guān)，如延續(xù)宮內(nèi)的營養(yǎng)不良狀態(tài)，則追趕生長不足，可致體格生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后；如果營養(yǎng)過剩，追趕生長過快，則增加成年期慢性疾病發(fā)生的風(fēng)險。

2021/6/27131．根據(jù)胎齡制定喂養(yǎng)策略

SGA與同胎齡AGA營養(yǎng)需求相似。因此SGA的喂養(yǎng)策略應(yīng)主要根據(jù)胎齡而不是出生體重，既要促進(jìn)適度生長，尤其線性生長，以保證良好的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，同時又要避免過度喂養(yǎng)，以降低遠(yuǎn)期代謝綜合征的風(fēng)險。

為避免短期過快的體重增長增加后期代謝綜合征的風(fēng)險，不推薦在足月SGA出院后常規(guī)使用早產(chǎn)兒配方或早產(chǎn)兒過渡配方促進(jìn)生長。2021/6/27142．首選母乳喂養(yǎng)除了早期改善喂養(yǎng)進(jìn)程、減少喂養(yǎng)不耐受、壞死性小腸結(jié)腸炎和醫(yī)院感染之外，也對降低日后糖尿病、肥胖、高血壓、高血脂、哮喘和某些腫瘤的發(fā)病風(fēng)險具有重要意義。

有研究顯示，未追趕生長的SGA更出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良結(jié)局，而母乳喂養(yǎng)是重要的保護(hù)因素之一。要對SGA母親進(jìn)行泌乳支持和科學(xué)的喂養(yǎng)指導(dǎo)，盡可能母乳喂養(yǎng)至1歲以上。2021/6/27153．促進(jìn)合理的追趕生長

多數(shù)SGA通過合理適宜的喂養(yǎng)可出現(xiàn)不同程度的追趕生長，在2—3年內(nèi)達(dá)到正常水平。雖出院后按個體化強(qiáng)化營養(yǎng)方案，部分嚴(yán)重宮內(nèi)生長受限(<P3)的SGA早產(chǎn)兒仍生長緩慢時應(yīng)仔細(xì)分析原因，除外某些遺傳因素或內(nèi)分泌代謝疾病等，及時轉(zhuǎn)診治療。一般發(fā)生在妊娠早期的嚴(yán)重宮內(nèi)生長受限多與遺傳和胚胎發(fā)育本身的因素有關(guān)，強(qiáng)化營養(yǎng)并不能完全改變生長低下狀況。當(dāng)SGA線性生長速率正常，即使未達(dá)到同月齡的追趕目標(biāo)，也不易延長強(qiáng)化喂養(yǎng)時間。2021/6/2716四、出院后定期評估

早產(chǎn)兒出院后管理的重點(diǎn)包括喂養(yǎng)和生長代謝的評估(可參照附件隨訪表)，監(jiān)測頻率為出院后6月齡以內(nèi)每月1次，6—12月齡每2個月1次。高危早產(chǎn)兒第一年應(yīng)每月1次，尤其出院后l～2周內(nèi)應(yīng)進(jìn)行首次評估。

1、喂養(yǎng)評估2、生長評估3、營養(yǎng)代謝評估2021/6/27171．喂養(yǎng)評估

包括早產(chǎn)兒的進(jìn)食需求及狀態(tài)轉(zhuǎn)換、喂養(yǎng)方式(乳類)、每日奶量、有無嘔吐、腹脹等、排尿和排便的次數(shù)和性狀。出院后首次評估時尤其要注意哺乳過程中生命體征的變化、吸吮吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)、每次喂奶所需時間、體重增長情況和住院期間并發(fā)癥的治療與轉(zhuǎn)歸等。母乳喂養(yǎng)還應(yīng)評估：每天哺乳次數(shù)(包括夜間)、每次哺乳持續(xù)時間、每次哺乳時有吞咽動作的時間、單側(cè)或雙側(cè)喂哺、直接哺乳或泵出母乳奶瓶喂哺、有無添加人乳強(qiáng)化劑及添加量、尿量、睡眠、體重增長、母親對自己奶量的估計、飲食習(xí)慣和身體情況等。對開始引入半固體食物的嬰兒應(yīng)了解食物種類、添加次數(shù)、接受程度和進(jìn)食技能等，避免過多引入半固體食物影響乳量攝入。2021/6/27182．生長評估目前國際上對早產(chǎn)兒體格生長的評價按照胎齡40周前和40周后采用不同的方法（分別見表4及表5）。在評估早產(chǎn)兒生長狀況時要注意全面衡量其體重、身長和頭圍各項(xiàng)指標(biāo)及其關(guān)系，包括：①年齡的體重(weight-for-age)；②年齡的身長(1ength-for．a(chǎn)ge)；③年齡的頭圍(headcircumference．for．a(chǎn)ge)；④身長的體重(weight—for-length)。2021/6/2719(3)營養(yǎng)代謝評估：血營養(yǎng)代謝指標(biāo)：常用的指標(biāo)包括血紅蛋白(rib)、尿素氮(BUN)、堿性磷酸酶(ALP)、鈣(Ca)、磷(P)、前白蛋白(PA)和25羥維生素D(25一OH．D)水平等。對鐵缺乏高風(fēng)險的早產(chǎn)兒來說，Hb低已是貧血期的表現(xiàn)，還應(yīng)關(guān)注平均紅細(xì)胞容積(MCV)和平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)的變化，必要時檢測血清鐵蛋白，及早識別鐵缺乏。血清磷<1．8mmol／L，同時ALP>500U／L提示早產(chǎn)兒代謝性骨病，母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)尤其注意。如出院時血營養(yǎng)代謝指標(biāo)異常，則出院后1個月需復(fù)查。當(dāng)出現(xiàn)生長遲緩或準(zhǔn)備乳類轉(zhuǎn)換時也要重新復(fù)查進(jìn)行評價。骨密度：雙能x線吸收測定法(dualenergyX．r