神經(jīng)外科-顱腦損傷的診療（外科學(xué)課件）

顱腦損傷概述一、什么是顱腦損傷顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15-20％，僅次于四肢損傷。常與身體其他部位損傷復(fù)合存在，其致殘率及死亡率均居首位。加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷揮鞭樣損傷胸部擠壓傷顱腦交界處損傷(一)直接損傷二、顱腦損傷的方式(二)間接損傷（傳導(dǎo)）顱腦損傷1.加速性損傷運(yùn)動(dòng)著的物體撞擊于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部所發(fā)生的腦損傷如棍棒或石塊擊傷(一)直接損傷運(yùn)動(dòng)著的頭部碰到靜止的物體而致傷除著力部位產(chǎn)生沖擊傷外，常在著力的對(duì)側(cè)形成對(duì)沖傷，如墜落和跌傷顱腦損傷(一)直接損傷2.減速性損傷兩個(gè)不同方向的外力同時(shí)作用于頭部，使顱骨變形致傷。顱腦損傷(一)直接損傷3.擠壓性損傷當(dāng)外力作用于軀干某部使之急驟加速運(yùn)動(dòng)而頭部尚處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。如甩鞭樣動(dòng)作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。顱腦損傷(二)間接損傷（傳導(dǎo)）1.揮鞭傷胸部擠壓-胸腔壓力升高-上腔靜脈逆行傳遞-上胸、肩頸、頭面皮膚和粘膜、腦組織彌漫點(diǎn)狀出血(二)間接損傷（傳導(dǎo)）顱腦損傷2.胸部擠壓傷（創(chuàng)傷性窒息）如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷，重者當(dāng)場(chǎng)斃命。(二)間接損傷（傳導(dǎo)）顱腦損傷3.傳遞性損傷格拉斯哥昏迷計(jì)分患者男，35歲，突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐。體檢：意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，不能睜眼，只能發(fā)聲，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體伴有不自主運(yùn)動(dòng)，刺痛時(shí)躲避，左側(cè)瞳孔5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍?；杳猿潭?？glasgowcomascale,G.C.S（格拉斯哥昏迷計(jì)分）GCS系對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，作為判定傷情的依據(jù)。13-15分，傷后昏迷時(shí)間＜20分鐘；（1）輕型9-12分，傷后昏迷在20分鐘至6小時(shí)；（2）中型3-8分，傷后昏迷＞6小時(shí)，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化并昏迷＞6小時(shí)以上。（3）重型睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4分把眼睛睜開(kāi)呼喚睜眼3分刺痛睜眼2分無(wú)反應(yīng)1分glasgowcomascale,G.C.S（格拉斯哥昏迷計(jì)分）言語(yǔ)反應(yīng)昨天、今天…今年是哪一年？嗯……啊……不語(yǔ)正確5分錯(cuò)亂3分錯(cuò)誤4分只能發(fā)音2分1分20201988glasgowcomascale,G.C.S（格拉斯哥昏迷計(jì)分）運(yùn)動(dòng)反應(yīng)伸出兩個(gè)手指按指示運(yùn)動(dòng)6分定位反應(yīng)5分過(guò)屈反應(yīng)（去皮質(zhì)）3分無(wú)反應(yīng)1分屈曲反應(yīng)（逃避）4分伸展反應(yīng)（去腦）2分glasgowcomascale,G.C.S（格拉斯哥昏迷計(jì)分）患者男，35歲，突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心、嘔吐。體檢：意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，不能睜眼，只能發(fā)聲，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體伴有不自主運(yùn)動(dòng)，刺痛時(shí)躲避，左側(cè)瞳孔5mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。昏迷程度？頭皮損傷頭皮解剖和特點(diǎn)頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮損傷分類(lèi)1.血腫不易擴(kuò)散且體積較小。2.觸之有凹陷感，易誤診為凹陷性顱骨骨折。皮下血腫1.頭皮顯著增大，觸之較軟，可有波動(dòng)感。2.嬰幼兒可導(dǎo)致貧血、失血性休克。帽狀腱膜下血腫1.血腫范圍常不超過(guò)顱縫,張力較高，可有波動(dòng)。2.常伴有顱骨骨折。骨膜下血腫骨膜下血腫CT表現(xiàn)頭皮血腫鑒別分類(lèi)累及范圍觸診特點(diǎn)處理措施皮下血腫局限無(wú)波動(dòng)，周邊較中心區(qū)為硬可自行吸收帽狀腱膜下血腫廣泛，可擴(kuò)展至全頭部有明顯波動(dòng)，較軟穿刺抽吸加壓包扎骨膜下血腫廣泛，一般不超越顱縫可有波動(dòng)，張力較高同上，但伴有骨折者不可強(qiáng)力包扎多由銳器傷所致，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊，深淺不一，可深達(dá)骨膜，顱骨常完整。鈍器傷裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣挫傷痕跡，可伴有顱骨骨折或腦損傷。頭皮裂傷頭皮裂傷的處理1.盡快止血，加壓包扎傷口。2.盡快清創(chuàng)縫合。3.預(yù)防感染治療多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。頭皮撕脫傷1.皮瓣部分脫離血供良好：清創(chuàng)后原位縫合2.完全脫落但完整，無(wú)明顯污染且6小時(shí)以內(nèi)：清創(chuàng)、血管吻合后縫合頭皮。3.皮瓣不能再利用：植皮4.時(shí)間長(zhǎng)，以上處理失敗：清潔、換藥，肉芽組織形成后植皮。頭皮撕脫傷的處理顱底骨折顱底線性骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底概述及分類(lèi)（一）發(fā)生部位及發(fā)生率顱前窩骨折（70%）顱中窩骨折（15%）顱后窩骨折（15%）顱底各部位骨折發(fā)生率概述及分類(lèi)（二）顱底骨折三聯(lián)征耳、鼻腦脊液漏顱神經(jīng)損傷皮下或黏膜下遲發(fā)性瘀血斑因其常累及眶頂和篩骨伴有鼻出血、CSF鼻漏損傷嗅、視神經(jīng)球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ㄐ茇堁刍蜓坨R征)顱前窩骨折腦脊液耳漏鼻出血或腦脊夜鼻漏顱神經(jīng)損傷顱中窩骨折腦脊液耳漏合并顱內(nèi)出血累及巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見(jiàn)皮下瘀血（Battle征）或咽后壁粘膜下瘀血骨折位于中線者可有舌咽、迷走、舌下和副神經(jīng)的損傷顱后窩骨折Battle征診斷:1.臨床三聯(lián)征2.影像學(xué)：頭部CT（必要時(shí)加做HRCT及三維重建）診斷、治療CT三維重建示前中顱底骨折治療:1.顱底骨折本身一般不需特殊處理2.可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3.體位治療：半臥位，頭部相對(duì)固定避免腦脊液流出4.禁止堵塞腦脊液流出通道5.骨折片壓迫視神經(jīng)行視神經(jīng)管減壓術(shù)6.腦脊液漏大于1個(gè)月者行手術(shù)修補(bǔ)漏口診斷、治療腦震蕩腦震蕩概述較輕的腦損傷，其特點(diǎn)為傷后即刻發(fā)生短暫的意識(shí)障礙和近事遺忘。意識(shí)障礙主要是腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損的結(jié)果。腦的大體標(biāo)本上無(wú)肉眼可見(jiàn)到的神經(jīng)病理改變，顯微病理可有毛細(xì)血管充血、神經(jīng)元胞體腫大、線粒體和軸索腫脹。受傷前受傷后腦震蕩過(guò)程中的神經(jīng)軸突受力圖示腦震蕩臨床表現(xiàn)意識(shí)改變短暫性腦干癥狀逆行性遺忘其他癥狀腦震蕩臨床表現(xiàn)意識(shí)改變受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，可為神志不清或完全昏迷，常為數(shù)秒或數(shù)分鐘，大多不超過(guò)半個(gè)小時(shí)。腦震蕩臨床表現(xiàn)傷情較重者在意識(shí)改變期間可有面色蒼白、出汗、四肢肌張力降低、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢和各生理反射消失。短暫性腦干癥狀腦震蕩臨床表現(xiàn)病人清醒后多不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況。逆行性遺忘腦震蕩臨床表現(xiàn)其他癥狀可有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、畏光、耳鳴、失眠、心悸和煩躁等。腦震蕩診斷受傷史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查輔助檢查腰椎穿刺顱內(nèi)壓正常；腦脊液無(wú)色透明，不含血，白細(xì)胞數(shù)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查頭顱X平片檢查無(wú)骨折發(fā)現(xiàn)。頭顱CT檢查顱、腦內(nèi)無(wú)異常。神經(jīng)影像檢查腦震蕩治療傷后短時(shí)間內(nèi)可在急診科觀察，密切注意意識(shí)、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)和生命體征的變化。對(duì)于離院病人，囑其家屬在當(dāng)日密切注意頭痛、惡心、嘔吐和意識(shí)障礙，如癥狀加重即來(lái)院檢查。觀察病情變化急性期頭痛、頭暈較重時(shí)，囑其臥床休息，癥狀減輕后可離床活動(dòng)。臥床休息頭痛時(shí)可給予顱痛定等鎮(zhèn)痛劑。對(duì)煩躁、憂慮、失眠者可給予地西泮、三溴合劑等藥物。對(duì)癥治療腦挫裂傷腦挫裂傷概念外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，既可發(fā)生于著力部位，也可在對(duì)沖部位。腦挫裂傷病理部位可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部。范圍輕者僅見(jiàn)于局部軟膜下皮質(zhì)散在點(diǎn)片狀出血。較重者損傷范圍較廣泛，常有軟膜撕裂，深層白質(zhì)亦受累。嚴(yán)重者腦皮質(zhì)及深部的白質(zhì)廣泛挫碎、破裂、壞死，局部出血、水腫，甚至形成血腫。繼發(fā)改變腦水腫和血腫形成、外傷性癲癇灶、外傷性腦積水、外傷性腦萎縮。臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙頭痛、惡心、嘔吐生命體征局灶癥狀和體征腦挫裂傷臨床表現(xiàn)最突出的癥狀之一。傷后立即發(fā)生，與腦損傷的輕重程度有關(guān)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，由數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)月乃至遷延性昏迷。意識(shí)障礙腦挫裂傷臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高或腦血管運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)。頭痛可局限于某一部位（多為著力部位），亦可為全頭性疼痛，間歇或持續(xù)，傷后1~2周最明顯。頭痛早期：第四腦室底的嘔吐中樞受到腦脊液沖擊、蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)腦膜的刺激或前庭系統(tǒng)受到刺激引起。較晚：顱內(nèi)壓變化引起。惡心、嘔吐腦挫裂傷臨床表現(xiàn)輕度和中度的患者血壓、脈搏、呼吸多無(wú)明顯變化。嚴(yán)重的患者由于出血和水腫引起顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)血壓上升、脈搏徐緩、呼吸深慢。生命體征腦挫裂傷臨床表現(xiàn)如失語(yǔ)、錐體束征、技體抽搐、偏癱局灶癥狀體征腦挫裂傷診斷外傷史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查首選CT檢查：傷灶部位與范圍，低密度區(qū)內(nèi)點(diǎn)狀或片狀高密度影，水腫范圍，腦室與中線結(jié)構(gòu)變化。MRI：較輕的患者優(yōu)于CT。X線:了解有無(wú)骨折，對(duì)于著力部位、致傷機(jī)制、傷情判斷有一定意義。腰穿：腦脊液是否含血，可與腦震蕩鑒別。腦挫裂傷的CT表現(xiàn)腦挫裂傷治療非手術(shù)為主專(zhuān)人護(hù)理有條件者送入ICU嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔和肢體活動(dòng)必要時(shí)做顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、復(fù)查CT1.嚴(yán)密觀察病情腦挫裂傷治療非手術(shù)為主2.一般處理腦保護(hù)，促蘇醒和功能恢復(fù)治療體位：靜臥、休息，頭高15-30°側(cè)臥保持呼吸道通暢：必要時(shí)氣管切開(kāi)躁動(dòng)和癲癇的處理營(yíng)養(yǎng)支持高熱的處理防止腦水腫或腦腫脹:脫水、激素、過(guò)度換氣。吸氧、限制入量、冬眠低溫。腦挫裂傷治療手術(shù)治療繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，脫水治療無(wú)效，病情日趨惡化。顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓無(wú)明顯緩解，腦挫裂傷區(qū)繼續(xù)水腫或腫脹。腦挫裂傷灶或血腫清除后，傷情一度好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)而又惡化出現(xiàn)腦疝。腦挫裂傷手術(shù)判斷治療手術(shù)治療腦挫裂傷灶清除額極或顳極切除顳肌下減壓骨瓣切除減壓等腦挫裂傷手術(shù)方式顱內(nèi)血腫概述及硬腦膜外血腫概述最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)、又可逆的繼發(fā)性損傷，血腫直接壓迫腦組織，血腫→顱高壓→腦疝，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理可改善預(yù)后。概述分類(lèi)按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間急性(3天內(nèi))亞急性(3日-3周)慢性(3周以上)概述分類(lèi)血腫的來(lái)源和部位硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫硬腦膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫30%。出血來(lái)源:腦膜中動(dòng)脈、顱內(nèi)靜脈竇、腦膜中靜脈、板障靜脈或?qū)а?。多?jiàn)于顳部（主干）、額頂部（前支）和顳頂部（后支）。腦膜中動(dòng)脈（85%）枕動(dòng)脈（10%）其他（5%）硬膜外血腫出血點(diǎn)分布圖示臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙顱內(nèi)壓增高瞳孔改變神經(jīng)系統(tǒng)體征意識(shí)障礙1.原發(fā)腦損傷輕：清醒→昏迷2.原發(fā)腦損傷略重：昏迷→中間清醒或好轉(zhuǎn)→昏迷3.原發(fā)腦損傷較重：昏迷進(jìn)行性加重或持續(xù)昏迷顱內(nèi)壓增高昏迷前或中間清醒期常有顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛、惡心、嘔吐，伴有血壓升高、呼吸和脈搏緩慢等生命體征改變。瞳孔改變幕上血腫→小腦幕切跡疝→瞳孔改變?cè)缙趧?dòng)眼神經(jīng)受到刺激，患側(cè)瞳孔縮小動(dòng)眼神經(jīng)受壓，患側(cè)瞳孔散大。腦疝繼續(xù)發(fā)展則腦干受壓，中腦動(dòng)眼神經(jīng)受損則雙側(cè)瞳孔散大。幕下血腫：先出現(xiàn)呼吸紊亂甚至驟停，瞳孔改變較晚。神經(jīng)系統(tǒng)體征局灶神經(jīng)功能障礙錐體束癥去腦強(qiáng)直診斷1.臨床診斷：頭部外傷病史+臨床特點(diǎn)受傷史傷時(shí)清醒，以后昏迷或出現(xiàn)中間清醒期2.影像學(xué)診斷：X線平片顯示骨折線經(jīng)過(guò)腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇溝CT掃描提示顱骨內(nèi)板和腦表面有雙凸鏡密度增高影?？啥ㄎ弧⒂?jì)算血腫量、腦室受壓和中線偏移、是否存在多個(gè)或多種血腫。硬腦膜外血腫的CT表現(xiàn)治療和預(yù)后1.手術(shù)治療手術(shù)指征幕上血腫量＞30ml、顳區(qū)血腫量＞20ml、幕下血腫量＞10ml。有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征；CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；手術(shù)方式：骨瓣或骨窗開(kāi)顱，清除血腫，妥善止血。治療和預(yù)后2.非手術(shù)治療非手術(shù)治療指征：無(wú)明顯意識(shí)障礙，病情穩(wěn)定，CT掃描提示幕上血腫量＜40ml、幕下血腫量＜10ml、中線結(jié)構(gòu)移位＜1.0cm。在顱內(nèi)血腫中療效最好預(yù)后硬腦膜下血腫硬腦膜下血腫約占外傷性血腫40%，多屬于急性或亞急性。發(fā)生機(jī)制急性和亞急性硬腦膜下血腫復(fù)合型：腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血出血來(lái)源單純型：靜脈竇的橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致

單純型硬膜下血腫發(fā)生圖示發(fā)生機(jī)制慢性硬腦膜下血腫出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。多發(fā)于老年