甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)清掃原則教案

會計學(xué)1甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)清掃原則第1頁/共29頁甲狀腺癌流行病學(xué)⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。⑶是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進(jìn)展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。第2頁/共29頁甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經(jīng)過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術(shù)。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤惡性淋巴瘤鱗癌等第3頁/共29頁TheodorKocher悉奧多.柯克

(1841～1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎。甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)第4頁/共29頁頸淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCrile

(1864~1943)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由美國George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化；60年代，頸清掃術(shù)開始進(jìn)行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術(shù)。第5頁/共29頁中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)功能性頸清掃術(shù)改良性頸清掃術(shù)根治性頸清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一、頸清掃術(shù)分類第6頁/共29頁中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)指征：為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者。手術(shù)目的：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。第7頁/共29頁中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。術(shù)式優(yōu)缺點：優(yōu)點：手術(shù)損傷小、術(shù)后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導(dǎo)致功能受損。第8頁/共29頁功能性頸清掃術(shù)手術(shù)指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術(shù)指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術(shù)者必須對頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：手術(shù)指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術(shù)中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。第9頁/共29頁功能性頸清掃術(shù)

頸淋巴結(jié)分區(qū)第10頁/共29頁

改良性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴(yán)重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。第11頁/共29頁甲狀腺癌根治術(shù)（切口設(shè)計）第12頁/共29頁甲狀腺癌根治術(shù)（游離皮瓣）第13頁/共29頁甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅴ區(qū)）第14頁/共29頁甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）第15頁/共29頁甲狀腺癌根治術(shù)（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）第16頁/共29頁甲狀腺癌根治術(shù)（縫合、置引流管）第17頁/共29頁二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一期手術(shù)：其優(yōu)點是住院時間短，手術(shù)費用低，缺點是恢復(fù)慢，手術(shù)并發(fā)癥多。二期手術(shù)：先行單側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后7天再行對側(cè)頸清掃術(shù)，其優(yōu)點是恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少；缺點是住院時間長，費用高。第18頁/共29頁三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期晚，常出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長期生存。故更應(yīng)該注意以下要點：注意保護頸部功能與外觀，提高生存質(zhì)量。注意保護喉返神經(jīng)，避免終身氣管造瘺。注意保護甲狀旁腺，避免產(chǎn)生永久性低鈣血癥。第19頁/共29頁四、并發(fā)癥的預(yù)防及處理1、乳糜漏

以左側(cè)多見，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎頸內(nèi)靜脈角外側(cè)的組織，直至靜脈角上方約2厘米。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)乳糜漏，可采用強負(fù)壓吸引，同時禁用高脂飲食。如每日引流量大于500ml，應(yīng)及時手術(shù)探查結(jié)扎胸導(dǎo)管；如局部清掃徹底無法縫扎，可轉(zhuǎn)移鄰近組織瓣填塞。第20頁/共29頁五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理2、低鈣血癥

雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃術(shù)后，常會出現(xiàn)低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復(fù)，少數(shù)為終身性。

因此在雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃時，一定要注意對雙側(cè)上甲狀旁腺的保護。低鈣癥狀常發(fā)生在手術(shù)后1-2天之內(nèi)，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血鈣。術(shù)后常規(guī)補充鈣劑。出現(xiàn)低鈣血癥時首先應(yīng)靜脈補鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補鈣。第21頁/共29頁五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理3、喉返神經(jīng)損傷

在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時，需常規(guī)全程顯露頸部喉返神經(jīng)，應(yīng)注意避免過分游離神經(jīng)影響血供；

避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；神經(jīng)入喉處應(yīng)仔細(xì)止血，縫扎時避免夾帶入神經(jīng)；同時要注意喉返神經(jīng)解剖變異，避免誤傷。如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，必須行氣管造瘺，以免術(shù)后窒息。第22頁/共29頁五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理4、神經(jīng)根瘤

頸清掃時殘留的頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神經(jīng)根，時間長久時常出現(xiàn)神經(jīng)根瘤，臨床觸診似淋巴結(jié)，有觸痛，一般無需處理，穿刺可明確診斷。第23頁/共29頁謝謝！第24頁/共29頁甲狀腺癌臨床概述⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經(jīng)過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術(shù)。甲狀腺癌分化性甲狀腺癌乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤惡性淋巴瘤鱗癌等第25頁/共29頁TheodorKocher悉奧多.柯克

(1841～1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科Kocher教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎。甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)第26頁/共29頁頸淋巴結(jié)清掃術(shù)創(chuàng)始人GeorgeWashingtonCrile

(1864~1943)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由美國George

Crile

在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實踐，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化；60年代，頸清掃術(shù)開始進(jìn)行改良；80～90年代，提出了分區(qū)性或局限性頸清掃術(shù)。第27頁/共29頁中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返