中西醫(yī)結(jié)合惡核優(yōu)勢病種診療方案

惡核優(yōu)勢病種診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)外科學》制定。(1)臨床表現(xiàn)初期：頸部或耳之前后腫塊，形如栗子，頂突根深，按之堅硬，推之不移，皮色不變，局部無熱及疼痛。全身無明顯不適。中期：腫塊漸漸增大，微微作痛，膚色紫暗，腫塊融合石硬，表面不平，固定。伴形體消瘦，疲乏無力。后期：腫塊潰破，并無膿液，只流血水，其味臭穢。腫塊雖腐潰，但堅硬不消，反愈潰愈堅，瘡口凹凸不平，形如巖石。此時疼痛劇烈，徹心引腦，或瘡口出血如噴射狀，可危及生命。伴夜不安寐，胸悶煩躁，面色無華，形體極度消瘦，終至衰竭。若由其他巖病轉(zhuǎn)移者，可伴鼻孔出血，視力模糊，耳竅失聰，吞咽困難，聲音嘶啞。(2)輔助檢查：要明確腫大淋巴結(jié)的性質(zhì)，常需依賴穿刺或切除淋巴結(jié)作病理檢查。2.西醫(yī)診斷標準：參照2010年NCN非霍奇金淋巴瘤臨床實踐指南。(1)無痛性進行性淋巴結(jié)腫大和(或)結(jié)外器官組織受累，伴或不伴發(fā)熱、盜汗、消瘦。(2)病理組織學檢查是確診本病的主要依據(jù)。NHL的病理特點為：淋巴結(jié)或受累組織的正常結(jié)構(gòu)被腫瘤細胞破壞；惡性增生的淋巴細胞形態(tài)呈異形性；淋巴結(jié)包膜被侵犯。(3)血生化：除可判斷患者的重要臟器功能外，血清乳酸脫氫酶的高低與原發(fā)病的預后有關(guān)，尿酸水平的升高應警惕化療后腫瘤溶解綜合征腎損害的風險。(4)骨髓穿刺和活檢：以判斷是否存在淋巴瘤的骨髓累及。(5)CT或PET—CT檢查：PET—CT檢查不僅判斷病變部位而且可區(qū)分出病變部位的活性如何，尤其有助于療效分析，但因檢查昂貴，不列為常規(guī)檢查。(6)其他：消化道造影、胃鏡、各種腸鏡等有助于發(fā)現(xiàn)淋巴瘤消化道累及。頭顱磁共振檢查和腰穿腦脊液檢查等有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)累及。(二)疾病分期分期累及區(qū)域I累及單一淋巴結(jié)區(qū)；II累及橫膈同側(cè)多個淋巴結(jié)區(qū)；III累及橫膈兩側(cè)多個淋巴結(jié)區(qū)；IV多個結(jié)外病變或淋巴結(jié)病變合并結(jié)外病變；X腫塊>10cm;E淋巴結(jié)外病變的直接侵犯，僅單一結(jié)外部位受累；A/B癥狀：體重減低>10%、發(fā)熱、夜間盜汗。(三)證候診斷1.寒痰凝滯證：頸項腋下腫核，不痛不癢，皮色如常，堅硬如石，面色蒼白，神疲乏力，形寒肢冷，納呆便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。2.氣郁痰結(jié)證：頸項腋下腫核，不痛不癢，皮色如常，按之不移，畏寒發(fā)熱，口苦咽干，頭暈耳鳴，心煩善怒，便干尿黃，舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦數(shù)。3.肝火犯肺證：胸脅疼痛，咳嗽氣逆，胸悶氣短，煩躁易怒，心悸喘息，口苦咽干，頭暈乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白或微黃，脈弦數(shù)。4.肝腎陰虛證：頭暈目弦，脅痛耳鳴，頸項腫核累累，堅硬如石，口干咽燥，五心煩熱，腰膝酸軟，遺精，或月經(jīng)不調(diào)，舌紅苔少，脈細數(shù)。5.血瘀癥積證：消瘦頸項腋下腫塊或腹內(nèi)包塊，腹痛納呆，或有時咳嗽氣逆，惡心嘔吐，胸悶，午后潮熱，便干或黑便，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈沉弦。6.氣血兩虛證：頭暈眼花，心悸失眠，面色蒼白，氣短乏力，頸項腋下腫核累累，堅硬如石，或腹內(nèi)腫塊，食欲不振，唇色淡白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細數(shù)。二、治療方案(一)辨證治療1.寒痰凝滯證治法：溫化寒飲，軟堅散結(jié)。推薦方藥：陽和湯加減。主要成分：熟地、麻黃、白芥子、肉桂、炮姜、生甘草、鹿角膠。加減：乏力、神疲，加黃芪；淋巴結(jié)腫堅硬者，加莪術(shù)、皂刺、天南星、夏枯草。中成藥：參一膠囊、艾迪注射液、康萊特等，亞砷酸注射液。2.氣郁痰結(jié)證治法：舒肝解郁，化痰散結(jié)。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。主要成分：夏枯草、僵蠶、香附、石決明、當歸、白芍、青皮、柴胡、川芎、紅花、姜黃、穿山甲、生甘草。加減：腫核堅硬，加海藻、貝母、黃藥子、貓爪草；便秘，加大黃；氣郁化火，加龍膽草、丹皮、梔子。中成藥；平消膠囊、艾迪注射液、康萊特等。3.肝火犯肺證治法：清肝瀉火，解郁散結(jié)。推薦方藥：黛蛤散和瀉白散加減。主要成分：青黛、蛤殼、桑白皮、地骨皮、炒白芍、炙甘草、旋復花、沙參、麥冬、石膏、桂枝、川椒目。加減：胸悶，加瓜萎、黃連；氣逆屠嗽，加旋復花、代赭石。中成藥：夏枯草膠囊、苦參注射液。4.肝腎陰虛證治法：滋補肝腎，軟堅散結(jié)。推薦方藥：杞菊地黃丸加減。主要成分：熟地、山茱萸、淮山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、黨參、白術(shù)、枸杞、當歸、菊花、川芎、白芍。加減；低熱，加白薇、青蒿、地骨皮、銀柴胡；盜汗，加煅龍骨、牡蠣、浮小麥；皮癢，加秦艽、白蘚皮、地膚子、苦參；肝脾腫大，加三棱、莪術(shù)、鱉甲煎丸或大黃瘙蟲丸；陰虛火旺，加知母、黃柏。中成藥：參蓮膠囊，夏枯草膠囊，康力欣膠囊等。5.血瘀瘤積證治法：活血化淤，軟堅散結(jié)。推薦方藥：鱉甲煎丸加減。主要成分：鱉甲、黃芩、柴胡、鼠婦、干姜、大黃、芍藥、桂枝、厚樸、牡丹皮、半夏、人參、用房、桃仁。加減：腫虧增大，加夏枯草、玄參、浙貝母；高熱者，加半枝蓮、白花蛇舌草、蚤休；脅痛腹痛，加郁金、薏苡仁、枳殼；嘔吐，加生姜、竹茹。中成藥：金龍膠囊、復方斑蝥膠囊等。6.氣血兩虛證治法：丕氣養(yǎng)血。推薦方藥：八珍湯加減。主要成分：當歸、川芎、熟地、白芍藥、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪、附子、阿膠。加減：貧血明顯，加阿膠、雞血藤；心悸失眠，加酸棗仁、生龍骨、牡蠣。中成藥：丕氣維血顆粒、生血寶等。(二)放化療期間輔助方案化療期間引起脾胃氣虛，胃氣上逆，治以健脾和胃止嘔之法。自擬六君連蘇湯：藥用太子參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、姜半夏、廣陳皮、香砂仁、廣木香、雞內(nèi)金、生麥芽、生谷芽、黃連、紫蘇梗、姜竹茹。放化療期間引起骨髓抑制，脾腎兩虛，治以脾腎雙補之法。自擬芪君補菟湯：藥用生黃芪、全當歸、黨參、炒白術(shù)、淡茯苓、炙甘草、川芎、熟地黃、杭白芍、補骨脂、菟絲子、女貞子、旱蓮草?？诜飪?nèi)芪歸補血糖漿，每天兩次，每次100ml。(三)西醫(yī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療參照2010年NCN非霍奇金淋巴瘤臨床|踐指南，根據(jù)患者的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵及范圍(臨床分期)和盲展趨向，采取多學科綜合治療(MDT)模式，有計劃、合理地應用手術(shù)、化療、放療和生虧靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長患者生存期的目的。三、療效評估(一)評價傷準1.中醫(yī)證候評價：參照《中醫(yī)外科學》的失榮病傷準制定。顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3有效：癥狀減輕，積分減少≥1/3,≤2/3無效：癥狀無減輕或減輕<1/32.西醫(yī)療效及關(guān)鍵性指標評價：參照惡性淋巴瘤療效國際工作組評判傷準制定。(1)病灶的評價CR完全緩解：所有的病灶證據(jù)均消失。PR部分緩解：淋巴結(jié)縮小，沒有新病灶。SD病變穩(wěn)定；達不到CR/PR或PD的傷準。PD病變進展：任何新增加的病灶或亥病灶直徑增大≥50%。(2)生存質(zhì)量評價方法：治療前后癥評分情況比較顯效：治療后比治療前提高20分以上；有效：治療后比治療前提高10分以上：穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降(二)評價方法1.中醫(yī)證候評價方法中醫(yī)證候參照《中醫(yī)外科學》的失榮病偽準進行評價，觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥候，如體表包塊、疼痛、宮熱、盜汗、消瘦、氣短、疲乏無力