醫(yī)療報銷委托書模板 個人

醫(yī)療報銷委托書模板個人甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議目的a.本協(xié)議旨在明確甲方委托乙方代為辦理醫(yī)療報銷事宜。b.甲方同意將醫(yī)療報銷的相關事務委托給乙方處理。c.乙方接受甲方的委托，同意按照本協(xié)議的約定為甲方辦理醫(yī)療報銷。第二條委托事項a.乙方應協(xié)助甲方收集整理醫(yī)療報銷所需的相關資料。b.乙方應按照甲方提供的醫(yī)療費用清單，向相關醫(yī)療機構或保險公司提交報銷申請。c.乙方應協(xié)助甲方跟進報銷申請的進度，并及時向甲方反饋處理結果。d.乙方應確保醫(yī)療報銷申請的準確性和及時性。第三條雙方權利義務a.甲方應向乙方提供真實、完整的醫(yī)療費用清單和相關資料。b.甲方應配合乙方辦理醫(yī)療報銷事宜，包括但不限于提供必要的證明文件。c.乙方應按照甲方的委托，認真履行職責，確保醫(yī)療報銷申請的順利進行。d.乙方應保守甲方的醫(yī)療信息，不得泄露給任何第三方。第四條報銷費用及支付方式a.乙方代為辦理的醫(yī)療報銷費用，甲方應按照實際報銷金額支付給乙方。b.甲方應在收到乙方提交的報銷費用清單后，及時支付報銷費用。c.報銷費用的支付方式由雙方協(xié)商確定，可采取銀行轉賬、現(xiàn)金等方式。d.乙方應在收到報銷費用后，向甲方提供相應的收據(jù)或發(fā)票。第五條協(xié)議期限a.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為______年。b.協(xié)議期滿后，如雙方無異議，可續(xù)簽本協(xié)議。c.任何一方要求終止本協(xié)議，應提前______日書面通知對方。第六條違約責任a.如甲方未按約定支付報銷費用，乙方有權要求甲方支付違約金。b.如乙方未按約定履行職責，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。c.如因不可抗力導致本協(xié)議無法履行，雙方互不承擔責任。第七條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應友好協(xié)商解決。b.如協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。第八條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容以及履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密負有保密義務。b.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容或對方商業(yè)秘密。c.保密期限自本協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止后______年。第九條其他a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方代表簽字：______乙方代表簽