糖代謝紊亂主題醫(yī)學知識

糖及分類

糖類一類多羥基醛或酮、及其衍生物的總稱。分類單糖：丙糖（二羥丙酮、二羥丙醛）、戊糖（核糖、脫氧核糖）、己糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）;寡糖：乳糖、麥芽糖、蔗糖；多糖：淀粉、糖原、纖維素等。

糖的生理功能血糖及濃度血糖：一般指血液中的葡萄糖。血糖濃度（FPG）：4.4-6.7mmol/L或80-120mg/dl。血糖濃度恒定的意義：機體組織尤其是腦、腎、紅細胞、視網(wǎng)膜等需不斷從血液攝取葡萄糖以氧化功能。血糖濃度的調節(jié)第一節(jié)一、血糖的來源與去路第一節(jié)血糖及血糖濃度的調節(jié)代謝概況二、血糖濃度的調節(jié)激素對血糖濃度的調節(jié)作用：降糖和升糖激素相互作用，維持血糖恒定。調節(jié)血糖濃度的激素有兩類：降低血糖的激素：胰島素（insulin）升高血糖的激素：胰高血糖素、腎上腺素、糖皮質激素、甲狀腺素、生長素等1、胰島素（INSULIN）對糖代謝影響促進肌肉、脂肪組織細胞膜對糖攝取，膜通透性↑肝葡萄糖激酶活性↑，糖氧化分解↑肝糖原合成↑糖轉化成脂肪、蛋白質↑抑制糖異生（--）對脂肪、蛋白質代謝影響促進脂肪、蛋白質合成降低血糖的激素胰島素的作用機制受體胰島素+C肽←前胰島素←胰島細胞cAMPATP（β細胞）膜通透性↑→G轉運↑氧化產(chǎn)能↑糖原合成↑—→降低血糖酶活性↑脂肪合成↑肝細胞蛋白質合成↑（1）化學：（2）合成：（3）釋放刺激胰島素分泌：

高血糖、氨基酸、胰腺及胃腸激素（如胰高血糖素、促胃液素、促胰液素、胰酶分泌素、胃腸多肽等）和藥物（如磺酰脲類、?腎上腺素受體激動劑等）抑制胰島素釋放的因素：

低血糖、生長抑素和各種藥物（如а-腎上腺素受體激動劑，?腎上腺素受體激動劑，二氮嗪，苯妥因，吩噻嗪類，煙酸等）。（4）作用機制2、胰島素樣生長因子（IGF）多肽，結構上與胰島素相似。具有類似于胰島素的代謝作用和促生長工作用，主要IGFI和IGFII。IGFI又稱為生長調節(jié)素C，是細胞生長和分化的主要調節(jié)因素之一，但IGFII的生理作用尚不清楚。對糖代謝影響促進肝糖原分解成血糖；促進糖異生釋放因素低血糖、低氨基酸、促胰酶素1、胰高血糖素（glucagon)胰高血糖素由a細胞分泌的一種29aa氨基酸殘基的多肽。其作用通過與特異性受體結合，增加細胞內cAMP和Ca2+濃度。升高血糖的激素升高血糖的激素對糖代謝影響促進肝糖原分解成血糖；促進肌糖原酵解；促進糖異生釋放因素交感神經(jīng)興奮、低血糖

2、腎上腺素3、糖皮質激素對糖代謝影響促進肝外組織蛋白質分解；促進肝內糖異生釋放因素應激升高血糖的激素生長激素對糖代謝影響早期：胰島素樣作用晚期：抗胰島素作用釋放因素低血糖、運動應激

甲狀腺素對糖代謝影響促進肝糖原分解；增加糖的腸吸收釋放因素低血糖、低氨基酸部分激素對糖代謝的調節(jié)糖尿病第二節(jié)

糖尿病（diabetesmillitus,DM）

一種慢性、復雜的代謝紊亂性疾病,以高血糖癥為基本生化特點同時伴有糖、脂類、蛋白質、水、電解質和酸堿平衡紊亂的一組臨床綜合癥。一種家族性疾病,我國發(fā)病率：80年0.67%，94年2.51%，96年3.21%,成為繼心腦血管病、腫瘤后的第三大疾病。定義：糖尿病的分類和分型按發(fā)病病因分類：

1型糖尿病

2型糖尿病特殊類型的糖尿病妊娠期糖尿病1型糖尿病發(fā)病原因及機理2型糖尿病發(fā)病原因及機理兩類原發(fā)性糖尿病的特征

特征1型2型基本病因遺傳+環(huán)境發(fā)病機制自身免疫性疾病生物活性降低占DM%＜15%＞85%（可發(fā)展為1型）發(fā)病年齡通常＜20歲＞40歲身體肥胖罕見多見血胰島素↓↓（絕對不足）→或↑（相對不足）病情及酮癥較重、常見較輕、少見治療胰島素敏感控制飲食、減肥

四、糖尿病的主要代謝紊亂代謝紊亂癥群（典型臨床表現(xiàn)）？急性并發(fā)癥？慢性并發(fā)癥？代謝紊亂癥群（三多一少）高滲性利尿→多尿多尿→口渴→多飲糖利用障礙→能量代謝紊亂→饑餓→多食Pro/Lipid分解和脫水→體重減輕糖代謝紊亂機制INS絕對/相對不足→胰島素/胰高血糖素比值↓→利用葡萄糖減少；→肝糖原輸出增多；肝、腎糖異生作用增強→高血糖癥。脂代謝紊亂機制胰島素/胰高血糖素比值↓

TG↑,VLDL↑→高脂血癥（Ⅳ型）脂肪游離脂肪酸↑分解↑乙酰輔酶A↑→高膽固醇血癥酮體↑→酮癥酸中毒蛋白質代謝紊亂機制胰島素/胰高血糖素比值↓促進合成代謝激素活性↓→蛋白合成、脂肪合成↓→分解↑→體重減輕和生長遲緩;肌肉和肝臟蛋白質合成↓，分解↑，糖異生↑→血中成糖氨基酸↓，成酮氨基酸↑↑→酮癥酸中毒原因之一。

血液肝細胞糖原（分解）（高血糖）磷酸戊糖+NADPH

葡萄糖葡萄糖G-6-P蛋白質（動員）

（酮血癥）乳酸丙酮酸氨基酸酮體酮體（高Ch）乙酰CoA脂肪酸膽固醇膽固醇

TCA循環(huán)甘油三脂（動員）

代謝紊亂及其聯(lián)系圖

代謝紊亂特點以高血糖癥為基本生化特點，同時伴有糖、脂類、蛋白質、水、電解質和酸堿平衡紊亂的一組臨床綜合癥。糖代謝紊亂：高血糖、糖尿；脂類代謝障礙：高脂血癥；蛋白質代謝障礙：體重減輕，生長遲緩；水、電解質、酸堿平衡紊亂：酮癥酸中毒，高滲透壓；糖尿病并發(fā)癥機制急性并發(fā)癥機制慢性并發(fā)癥機制急性并發(fā)癥機制反應性低血糖：藥物使用不當引起。酮尿、酮血癥、酮癥酸中毒：酮體生成量超過了肝外組織利用能力時，則發(fā)生酮尿癥，嚴重時可發(fā)展為酮癥酸中毒。糖尿、高滲性高血糖昏迷：血糖極度升高，使細胞外液的滲透壓急劇上升，引起腦細胞脫水→可出現(xiàn)高滲透高血糖昏迷。水、電解質平衡紊亂：因滲透性利尿引起。

糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)糖尿病高滲性昏迷慢性并發(fā)癥大血管病變：AS微小血管病變：糖尿病視網(wǎng)膜、腎病、心肌病(廣泛灶性壞死)及神經(jīng)組織；神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變與自主神經(jīng)病變；其他眼?。喊變日?、青光眼、曲光不正、黃斑病變等；糖尿病足慢性并發(fā)癥機制蛋白質非酶糖基化作用蛋白質-NH2+葡萄糖-CHO→醛亞胺（shiff堿）→酮胺化合物，如糖化血紅蛋白和血清蛋白。多元醇代謝途徑活性增加G+NADPH→山梨醇+NADP+山梨醇+NAD+→果糖+NADH細胞因子與自由基生成過多

蛋白質非酶糖基化作用五、糖尿病的診斷

（一）診斷標準(見表4-2)（二）空腹血糖

糖尿病最常用的檢測項目,加強篩查.（三）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）:不推薦常規(guī)應用.

標準方法:

判斷:

適用范圍:（四）靜脈葡萄糖耐量試驗六、實驗室檢測及評價糖代謝有關的生化檢查糖尿病并發(fā)癥有關檢查糖尿病病因檢查糖代謝有關的生化檢查尿糖測定：重要線索。注意腎糖閾！空腹血糖：主要依據(jù)，以血漿為準。G耐量試驗（OGTT和IGTT）：用于可疑患者的確診。糖化蛋白測定（HbA1C和果糖胺）：糖尿病并發(fā)癥有關檢查酮體水、電解質、血氣分析血脂質紊亂

糖尿病病因檢查血清胰島素和C肽的測定檢查β細胞分泌胰島素的反應性和儲備能力；能指導治療，非診斷DM依據(jù)。自身抗體測定谷氨酸脫羧酶抗體胰島細胞抗體、胰島細胞表面抗體胰島素抗體、胰島素原抗體基因分析

標本采集采血時間采血方法標本類型抗凝劑采血時間空腹（FPG測定）或服糖5h內（糖耐量試驗）或出現(xiàn)低血糖癥狀的血液。采血方法動脈血糖（推薦方法，不易誤診）毛細血管血糖（濃度≈動脈血糖）靜脈血糖（較動脈血糖低）空腹↓2-3mg/dl（）;一般情況↓10-20mg/dl(0.5-1.0mmol/L);高糖飲食↓50mg/dl(3mmol/L)）標本類型血漿mmol/L（推薦采用）全血mmol/L

（受RBC比容和較多非糖還原物質的影響，較血漿血糖低10-15%）血清（放置時間長，血糖分解，不宜采用）抗凝劑草酸鉀氟化鈉2mg/ml,24h內可阻止G酵解。使用帶分離膠真空管，可分離血漿和血細胞。測定方法葡萄糖分析方法比較無機化學法-----氧化還原法有機化學法—縮合法生物化學法--酶法其他測定原理和評價無機化學法（氧化還原法）

方法類型原理用途及備注班氏法半定量G+Cu+——→Cu2O↓尿糖測定（Benedict）磷鉬酸法定量G+Cu+——→Cu2O↓歷史意義（Folin-Wu）分光Cu+磷（砷）鉬酸鹽操作復雜、

需制濾液、砷鉬酸法同上藍色絡合物特異性差、新銅試劑法（660nm）受還原物質影響結果偏高10%堿性高鐵同上G+Fe(CN)6-3→Fe(CN)6-4

歷史意義氰化物法黃色無色Technicon曾用有機化學法（縮合法）方法類型原理用途及備注鄰甲苯胺定量

G+鄰甲苯胺→G基胺操作簡便、

法

（630nm）無需濾液、

特異性較高，

中小醫(yī)院使

用普遍，很

少用于自動生物化學法（酶法）方法類型原理用途及備注己糖激酶定量G+ATP→G-6-P+ADP血清尿液腦脊液、（HK）法分光G-6-P+NADP+公認參考方法動態(tài)→GA-6-P+NADPH操作簡便，特異終點（340nm）性和靈敏性均高手工、自動化分析葡萄糖氧同上G+O2→GA+H2O2推薦常規(guī)方法化酶（POD）H2O2+染料→有色染料偶聯(lián)法（還原型）（氧化型）可制試紙片定量（Trinder）（4-氨基安替比林+酚半定量篩選試驗→紅色琨類化合物505nm）生物化學法--酶法方法類型原理用途及備注葡萄糖氧定量G+O2→GA+H2O2

與HK法有最佳化酶氧消電化學用O2電極作極譜測定，相關性耗法動態(tài)求O2的消耗量（CX3生化儀）終點葡萄糖脫定量G+NAD+→GA+NADH偶有使用氫酶（GDH）分光（340nm）可自動化分析法動態(tài)鄰甲苯胺法葡萄糖氧化酶法已糖激酶法酮體概念與檢測臨床意義酮血癥診斷對指導胰島素治療最有價值，較血糖提供更多的信息。糖化蛋白糖化血紅蛋白A1C

HbA1a

HbA1a1*

HbA(97%)HbA1a2*HbHbA2(2.5%)HbA1b

HbF(0.5%)HbA1c

基本概念糖化血紅蛋白A1C為血紅蛋白A中2條?鏈N端的纈氨酸與葡萄糖非酶化結合而成,其量與血糖濃度呈正相關,且為不可逆反應.GHb測定方法層析法陽離子樹脂交換層析法*：常規(guī)方法，精密度高、操作簡便、受HbF正干擾；GHb5-8%親和層析：常規(guī)方法，靈敏度高、操作簡便、高度特異、干擾少；GHb5-8%、GHbA13-6%HPLC：參考方法GHb測定方法電泳瓊脂糖凝膠電泳：快速、簡便易行，受HbF正干擾等電聚焦電泳比色法化學比色法免疫透射比濁法*GHb臨床意義診斷療效判斷預后判斷診斷GHb<8%非DMGHb>9%DM準確度78%、靈敏度68%、特異性94%GHb>10%DM準確度89%、靈敏度43%、特異性99%療效判斷作為糖尿病長期控制的良好指標，反映測定前2-3個月內受試者血糖水平。預后判斷GHb<8-10%，合并視網(wǎng)膜病者，提示病變?yōu)橹械瘸潭?；GHb>10%，為嚴重程度，預后較差。糖化血清白蛋白(GSP)形成機制與糖化血紅蛋白相似，蛋白質的糖化主要發(fā)生在賴氨酸的ε-氨基上，糖化的白蛋白和其他蛋白質即稱為果糖胺。GSP測定（果糖胺）層析法：柱層析、親和層析比色法：果糖胺環(huán)狀衍生物有色化合物強酸硫代巴比妥酸

果糖胺四氮唑藍（氧化型）四氮唑藍（還原型）紫紅色550nmGSP臨床意義GSP可反映患者近期（過去2-3周）平均血糖水平.血漿胰島素和C-肽測定血胰島素測定對評價B細胞功能有重要意義.(RIA,ELISA)C肽和INSULIN以等分子數(shù)生成及釋放,由于C肽清除率慢,肝對C肽攝取率低,且不受外源胰島素影響,故能較準確反映胰島B細胞功能.血漿胰島素和C肽水平測定有助于了解B細胞功能和指導治療,但不作為診斷糖尿病的依據(jù).

低糖血癥

（hypoglycemia）第三節(jié)低糖血癥指空腹血糖濃度低于某一極限，臨床出現(xiàn)一系列因血糖濃度太低引起的癥候群。診斷標準：看法不一。血漿G＜2.8mmol/L,或全血G＜2.2mmol/L,或空腹血漿G＜3.3mmol/L,或血漿G（氧化酶法）＜2.2mmol/L病因和類型病因：血糖平衡受到損害，血糖來源小于去路。類型生理性：見于長期饑餓、劇烈運動等引起的肝糖原過度消耗、肝糖原釋放受損等。病理性：

激素效應—激素調節(jié)功能紊亂：胰島素過剩（INS分泌過多、使用INS或降糖藥）、拮抗激素分泌減少（皮質醇、ACTH、生長素缺乏）。嚴重肝病—器官調節(jié)功能紊亂：肝嚴重損傷。神經(jīng)內分泌系統(tǒng)反調節(jié)時間和域值

低血糖狀態(tài)下機體生理性保護機制

激素效應時項血糖閾值重要性胰高血糖素分泌↑迅速3.8mmol/L極重要胰島素↓迅速4.6mmol/L重要腎上腺素↑迅速3.8mmol/L次重要生長激素↑2-3h3.7mmol/L次重要糖皮質激素↑2-3h3.2mmol/L次重要神經(jīng)低血糖癥為中樞神經(jīng)系統(tǒng)能量（G）供應不足的結果，但發(fā)生發(fā)生機制不同。大腦皮層：意識朦朧、精神失常皮質下層：神志不清、躁動不安累及中樞：陣攣性肌張力性痙攣等累及延腦：嚴重昏迷、去大腦強直等臨床表現(xiàn)與血糖濃度，低于生理濃度，可激活某些反調節(jié)系統(tǒng)，出現(xiàn)自主N對低血糖反應癥狀。，產(chǎn)生低血糖癥狀，開始出現(xiàn)意識功能紊亂臨床分類空腹性低血糖刺激性低血糖空腹性低血糖一般均有器官疾病的發(fā)生。成年