藥劑科工作制度匯編

藥

劑

科

工

作

制

度

匯

總

目錄

第一章綜合部分.......................................1

第一節(jié)藥事管理.......................................1

1.藥事管理委員會(huì)工作制度..............................1

2.藥事管理委員會(huì)職責(zé)..................................2

3.處方權(quán)審批制度和程序................................2

4.處方管理制度........................................3

5.處方點(diǎn)評(píng)制度........................................7

6.藥品購(gòu)進(jìn)程序........................................8

7.藥品檢查驗(yàn)收程序....................................10

8.購(gòu)入退出藥品處理程序................................12

9.臨床合理用藥管理細(xì)則................................14

10.臨時(shí)用藥審批制度....................................18

11.突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急預(yù)案..................19

第二節(jié)：藥劑科制度.......................................23

1.藥劑科工作制度......................................23

2.藥庫(kù)管理制度........................................24

3.藥庫(kù)工作制度........................................25

4.西藥房工作制度......................................26

5.窗口服務(wù)人員工作制度................................27

6.中心藥房工作制度....................................28

7.藥劑科設(shè)施、設(shè)備管理制度............................29

8.從藥人員健康及衛(wèi)生管理制度..........................30

9.從藥人員培訓(xùn)及繼續(xù)教育制度..........................30

10.藥房值班制度........................................31

11.藥房交接班制度......................................32

12.窗口工作服務(wù)程序....................................32

13.出院帶藥制度........................................33

14.西藥調(diào)劑操作程序....................................33

15.發(fā)藥“四查十對(duì)”制度................................35

16.藥房發(fā)藥核對(duì)工作程序................................36

17.借藥管理制度........................................36

18.自備藥管理制度......................................38

19.投訴的處理程序......................................40

20.藥劑科質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)..............................42

21.藥劑科主任職責(zé)......................................43

22.主管藥師職責(zé)........................................44

23.藥齊！J師職責(zé)..........................................45

24.藥劑士職責(zé)..........................................45

25.藥品采購(gòu)員職責(zé)......................................45

26.藥品質(zhì)量驗(yàn)收員職責(zé)..................................46

27.藥庫(kù)保管員職責(zé)......................................47

28.特殊藥品管理小組職責(zé)................................48

29.西藥藥品調(diào)劑人員工作職責(zé)............................49

30.藥師工作細(xì)則........................................50

31.基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法............................51

32.新藥通知工作服務(wù)程序................................52

33.藥劑科發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案..............................52

34.藥劑科計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案........................53

第二章西藥部分.......................................54

1.藥品使用質(zhì)量保證體系及組織機(jī)構(gòu).......................54

2.藥品質(zhì)量管理制度.....................................55

3.藥品信息的收集及反饋制度.............................55

4.西藥藥品驗(yàn)收管理制度.................................56

5.藥品入庫(kù)儲(chǔ)存程序.....................................57

6.西藥藥品在庫(kù)養(yǎng)護(hù)管理制度.............................58

7.藥品在庫(kù)養(yǎng)護(hù)操作程序.................................61

8.西藥藥品出庫(kù)管理制度.................................62

9.藥品出庫(kù)復(fù)核程序.....................................64

10.藥品領(lǐng)入退出制度....................................65

11.藥品拆零管理制度....................................66

12.藥品盤點(diǎn)制度........................................67

13.2ggq寸艮、專肖帶U??????????????????????????????????????????????????????68

14.藥品報(bào)損、銷毀程序..................................68

15.麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度....................69

16.麻醉藥品、第一類精神藥品安全管理制度................72

17.麻醉藥品、第一類精神藥品的供應(yīng)和保管制度............75

18.麻醉藥品、第一類精神藥品的臨床使用管理制度..........75

19.麻醉藥品、第一類精神藥品處方箋管理制度..............77

23.麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)劑管理制度................77

24.麻醉藥品、第一類精神藥品緊急借用制度................79

25.麻醉藥品、第一類精神藥品的麻醉藥品批號(hào)跟蹤管理......79

26.關(guān)于制定《麻醉藥品、第一類精神藥品基數(shù)管理辦法》的通

知......................................................80

27.第二類精神藥品管理制度..............................81

28.醫(yī)療用毒性藥品管理制度..............................82

29.高警示藥品管理制度..................................83

30.高警示、毒性藥物調(diào)配安全操作規(guī)范....................83

31.關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理的通知......................86

32.抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則............................89

33.冷藏藥品管理制度....................................94

34.易混淆藥品管理制度..................................95

35.貴重藥品管理制度....................................96

36.基數(shù)藥品管理制度....................................96

37.效期藥品管理制度....................................96

38王木早???????????????????????????98

39.不合格藥品管理制度..................................98

40.不合格藥品確認(rèn)處理程序..............................99

41.藥品不良反應(yīng)的處理預(yù)案..............................101

43.藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理制度.............................101

42.藥品不良反應(yīng)報(bào)告處理程序............................102

44.用藥錯(cuò)誤、用藥損害時(shí)間監(jiān)測(cè)報(bào)告制度..................103

45.用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案及處理程序.........................104

46.病區(qū)急救箱藥品管理使用制度.........................105

47.病區(qū)急救車內(nèi)備用藥品領(lǐng)用、補(bǔ)充流程.................106

第三章附錄............................................106

1.基本用藥目錄.........................................106

2.高警示藥品目錄......................................119

3.突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄.............................121

第四章藥劑科工作流程圖匯總............................122

1.藥品采購(gòu)流程.........................................122

2.藥庫(kù)工作流程圖......................................123

3.藥庫(kù)藥品效期流程圖..................................124

4.中心藥房工作流程圖..................................125

5.病區(qū)處方調(diào)劑流程圖..................................126

6.四查十對(duì)操作流程....................................127

7.模糊醫(yī)囑的澄清流程..................................128

8.借藥管理流程........................................129

9.自備藥管理流程......................................130

10.調(diào)劑差錯(cuò)管理流程..................................131

1L藥品召回程序流程.....................................132

12.備用藥品管理流程...................................133

13.麻醉藥品、第一類精神藥品管理流程...................134

14.第二類精神藥品管理流程.............................135

15.高警示藥品管理流程.................................136

16.特殊使用抗菌藥物應(yīng)用流程..........................137

17.臨床科室急救備用藥品領(lǐng)用、補(bǔ)充工作流程.............138

18.輸液反應(yīng)處置流程...................................139

19.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理流程.........................140

20.假、劣藥品調(diào)劑藥品致人身傷害處置的流程.............141

21.突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程........................142

22.突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案流程.......................143

第一章綜合部分

第一節(jié)藥事管理

藥事管理委員會(huì)工作制度

藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本院科學(xué)管理藥品及合理使用藥

品。糾正藥品使用過程中出現(xiàn)的問題，進(jìn)行合理用藥教育。

藥事管理委員會(huì)設(shè)主任1名，副主任2名，成員由藥劑科人員組

成。

一、建立藥事管理委員會(huì)的基本原則：

藥事管理委員會(huì)應(yīng)有多學(xué)科專家的合作，以公開、公正的方式運(yùn)

行，并由本院委任且具備相當(dāng)?shù)膶I(yè)能力，需要本院管理部門強(qiáng)有力

的支持。

二、藥事管理委員會(huì)的目標(biāo)與職能：

1、監(jiān)督、檢查本院貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥事管理法律、法規(guī)和衛(wèi)

生行政主管部門有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度。

2、負(fù)責(zé)制定本院藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、管理辦法或?qū)嵤┘?xì)則，

并督促實(shí)施。

3、負(fù)責(zé)制定與定期修訂本院基本用藥目錄和處方集，并督促實(shí)

施。

4、建立藥品引進(jìn)與淘汰評(píng)審、評(píng)價(jià)制度，并督促實(shí)施。

5、定期調(diào)查分析本院藥品使用情況，優(yōu)化藥物治療方案。

6、督促檢查毒、麻、精神及放射性藥品等特殊管理藥品的臨床

應(yīng)用與規(guī)范化管理情況，及時(shí)研究存在的問題與隱患，提出改進(jìn)與完

善管理意見。

7、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事法規(guī)、合理用藥知識(shí)教育，監(jiān)督、

檢查、指導(dǎo)、考核本院臨床各科室用藥情況，提出改進(jìn)意見，指導(dǎo)臨

床合理用藥。

三、每季度召開藥事工作會(huì)議，有完整的會(huì)議記錄，由藥劑科主

1

任負(fù)責(zé)記錄并保存記錄本。

藥事管理委員會(huì)職責(zé)

一、貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章；審

核制定本院藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施。

二、制定本院藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。

三、推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的

制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本院藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施,

指導(dǎo)臨床合理用藥。

四、分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提

供咨詢與指導(dǎo)。

五、建立藥品遴選制度，審核本院臨床科室申請(qǐng)的新購(gòu)入藥品、

調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報(bào)醫(yī)院制劑等事宜。

六、監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性

藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。

七、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用

藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。

處方權(quán)審批制度和程序

一、審批制度

1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理辦法》的規(guī)定，必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

證書，經(jīng)注冊(cè)后并在本院從事臨床工作的醫(yī)師才具有藥品處方資格。

2、醫(yī)療專業(yè)畢業(yè)生，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書并注冊(cè)在本院從事

臨床工作，經(jīng)過業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考核合格，提出申請(qǐng)，填寫《執(zhí)業(yè)醫(yī)師處

方通知表》，醫(yī)務(wù)科審批后，方可享有處方權(quán)。

3、主治醫(yī)師以上，經(jīng)衛(wèi)生局毒麻藥品處方資格培訓(xùn)，取得毒麻

藥品處方資格，具有麻醉藥品處方權(quán)。

2

4、凡具有各類處方權(quán)的醫(yī)師，均需在辦公室建立處方權(quán)簽字（簽

章）留樣登記，并轉(zhuǎn)相關(guān)科室留存；處方權(quán)醫(yī)師的簽字（簽章）留樣，

必須正規(guī)書寫，能正常辨認(rèn)。

5、凡因工作調(diào)動(dòng)，退休、調(diào)離、辭職等各種原因離院，辦理離

院手續(xù)時(shí)辦公室應(yīng)注銷其處方權(quán)，并通知相關(guān)科室。

6、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師不享有處方

權(quán)，須在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具處方，經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查并簽字后方為有

效。

7、除享有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師，其余人員均不得開麻醉處方；急

救時(shí)，值班醫(yī)師可按病情需要使用麻醉藥品，用后及時(shí)由具有麻醉藥

品處方權(quán)的醫(yī)師補(bǔ)簽處方。

二、審批程序

1、醫(yī)師經(jīng)考核取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考核合格后，

提出申請(qǐng)，上報(bào)審批。

2、提出申請(qǐng)的醫(yī)師所在科室根據(jù)其業(yè)務(wù)水平、工作情況，簽署

是否同意的意見后交本院醫(yī)務(wù)科。

3、醫(yī)務(wù)科根據(jù)其本人取得資質(zhì)、表現(xiàn)和臨床科室意見，按照相

關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，做出是否給予處方權(quán)的決定。

4、對(duì)給予或不給予處方權(quán)的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院文件方式下發(fā)

各科，并要求已有處方權(quán)的醫(yī)師將簽字（簽章）留樣，交相關(guān)部門備

查。

處方管理制度

一、處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱：醫(yī)

師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱：藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為

患者用藥憑證的醫(yī)療文書：處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)月藥醫(yī)囑單。

3

二、醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的

原則。

三、藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方進(jìn)行藥品調(diào)劑。

四、處方標(biāo)準(zhǔn)遵守衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式按省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制

定的執(zhí)行，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。

五、處方書寫應(yīng)當(dāng)符合《處方書寫規(guī)范》。

六、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備

查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。

七、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得相應(yīng)的處方權(quán)；經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)

師開具處方應(yīng)當(dāng)經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

八、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻

醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合

格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取

得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格；醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類

精神藥品處方權(quán)后，方可在本院開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方,

但不得為自己開具該類藥品處方；藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥

品調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。

九、試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核并簽

名或加蓋專用簽章后方有效；進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的相關(guān)部門對(duì)其勝

任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。

十、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品

說明書的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注

意事項(xiàng)等開具處方；開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)

格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

十一、醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的

藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱；

醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)

4

督管理部門批準(zhǔn)的名稱。

十二、處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具

處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期限最長(zhǎng)不得超過3天。

十三、處方一般不得超過7日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或

特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性

藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐

日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。出院帶藥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^3

日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，

每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。

十五、鹽酸哌替咤處方為1次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。

十六、醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)開具、傳遞普通處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)同時(shí)打印出

紙質(zhì)處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質(zhì)處方經(jīng)簽名或加蓋簽

章后有效。藥師核發(fā)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，無誤后發(fā)給

藥品，并將打印的紙質(zhì)處方與計(jì)算機(jī)傳遞處方同時(shí)收存?zhèn)洳椤?/p>

十七、取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。

藥師簽名或?qū)Ｓ煤炚率綐討?yīng)當(dāng)在本院留樣備查。具有藥師以上專業(yè)技

術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用

藥指導(dǎo)；藥士從事處方調(diào)配工作。

十八、藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。

藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品；認(rèn)真審核處方、準(zhǔn)確調(diào)配藥品、

正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，

包裝；向醫(yī)護(hù)人員交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或處方用法，進(jìn)行用

藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。

十九、藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清

晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審

核，審核內(nèi)容包括：

5

1、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果

的判定。

2、處方用藥與臨床診斷的相符性。

3、劑量、用法的正確性。

4、選用劑型與給藥途徑的合理性。

5、是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。

6、是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。

7、其他用藥不適宜情況。

二十、藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處

方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥

錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)

定報(bào)告。

二十一、藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”；查處方，對(duì)科

別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，

對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。在完成處方調(diào)

劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或加蓋專用簽章。藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和第

一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號(hào)。藥師對(duì)于不規(guī)范處方

或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。

二十二、建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)

監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干

預(yù)。對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其

處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由

的，取消其處方權(quán)。

二十三、處方要妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存

期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，

麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后,

經(jīng)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。

6

處方點(diǎn)評(píng)制度

為切實(shí)提高本院處方書寫質(zhì)量，杜絕不合理用藥的現(xiàn)象，根據(jù)

《處方管理辦法》特制定本制度。

一、處方點(diǎn)評(píng)的依據(jù)

處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管

理規(guī)定》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》《抗菌

藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《臨床用藥須知》及各類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)

原則、治療指南、藥品說明書等法律法規(guī)和技術(shù)指導(dǎo)文件，結(jié)合臨床

診斷和患者實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

二、處方點(diǎn)評(píng)的組織架構(gòu)

處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下由處方點(diǎn)評(píng)管理小

組負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)部和藥劑科共同進(jìn)行組織和協(xié)調(diào)。

藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理

規(guī)范（試行）》具體要求及醫(yī)院臨床用藥實(shí)際情況進(jìn)行常規(guī)處方及各

項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)工作。

三、處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容包括：

1、處方書寫是否符合《處方管理辦法》的要求。

2、合理用藥情況。

3、大處方情況。

4、對(duì)使用抗菌藥物的、用藥集中、用量大的處方有針對(duì)性進(jìn)行

點(diǎn)評(píng)。

四、處方點(diǎn)評(píng)要求

1、點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的

書面記錄。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的評(píng)價(jià)意見與責(zé)任醫(yī)師、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)

行有效溝通，不合理用藥問題按要求整改。責(zé)任醫(yī)師、相關(guān)科室負(fù)責(zé)

人對(duì)點(diǎn)評(píng)評(píng)價(jià)意見有異議，需說明理由或提供依據(jù)，與點(diǎn)評(píng)小組共同

討論研究，達(dá)成共識(shí)。

7

2、已確認(rèn)待整改問題，仍無進(jìn)行有效和持續(xù)整改的個(gè)人和科室，

將點(diǎn)評(píng)和反饋結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部，針對(duì)不同情況對(duì)科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)

師進(jìn)行約談、批評(píng)教育等，并限期整改。

3、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入工作人員績(jī)效考核和科室年度考核指標(biāo)。

4、每月最后一天定期向藥事管理委員會(huì)上報(bào)藥物使用點(diǎn)評(píng)情況,

根據(jù)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出質(zhì)量改進(jìn)方案，研究制定有針對(duì)性

的臨床用藥質(zhì)量管理措施，并考察落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)情況，提高合理用藥

水平，保證患者用藥安全。

5、對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，對(duì)藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑

藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，按照《處方

管理辦法》的規(guī)定予以教育、處理或處罰。

藥品購(gòu)進(jìn)程序

一、藥品采購(gòu)工作中必須遵守《藥品管理法》、《藥品管理法實(shí)施

條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)。

二、根據(jù)“按需購(gòu)進(jìn)、擇優(yōu)選購(gòu)”的原則，依據(jù)市場(chǎng)動(dòng)態(tài)、庫(kù)存

結(jié)構(gòu)，編制計(jì)劃。建立購(gòu)銷平衡，保證供應(yīng)，避免脫銷，防止品種重

復(fù)積壓以致過期失效造成損失。

三、醫(yī)院必須從有藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)許可證的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)采

購(gòu)藥品，嚴(yán)禁從其它渠道采購(gòu)藥品。醫(yī)院采購(gòu)藥品時(shí)，必須審核供貨

單位的合法性，并索取以下資料留存?zhèn)洳椋?/p>

1、加蓋供貨單位印章的《藥品生產(chǎn)許可證》《GMP證書》或《藥

品經(jīng)營(yíng)許可證》《GSP證書》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的復(fù)印件。

2、注明質(zhì)量條款的書面合同或質(zhì)量保證協(xié)議書。

3、企業(yè)法人代表授權(quán)銷售人員銷售藥品的“委吒授權(quán)書”（應(yīng)加

蓋企業(yè)公章和企業(yè)法人代表簽字或蓋章）。

4、銷售人員的身份證復(fù)印件及市級(jí)以上食品藥品監(jiān)督管理部門

8

的培訓(xùn)證明。

5、購(gòu)進(jìn)生物制品時(shí)，要索取《生物制品批鑒發(fā)合格證》藥品質(zhì)

量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗(yàn)報(bào)告書。

6、購(gòu)進(jìn)進(jìn)口藥品時(shí)，除應(yīng)向供貨單位索取上述資料外，還應(yīng)索

取加蓋供貨單位印章的以下資料。

(1)《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》的復(fù)印件《進(jìn)口

藥品批件》復(fù)印件，核對(duì)進(jìn)口藥品的合法性。

(2)《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》的復(fù)印件或注明“已抽樣”并加蓋

公章的《進(jìn)口藥品通關(guān)單》復(fù)印件。

7、合法票據(jù)。

四、采購(gòu)員須具有醫(yī)、藥學(xué)或者相關(guān)專業(yè)知識(shí)并經(jīng)市食品藥品監(jiān)

督管理局培訓(xùn)合格，取得上崗證，方可持證上崗。

五、購(gòu)進(jìn)藥品必須有合法票據(jù)，并依據(jù)原始票據(jù)建立購(gòu)進(jìn)記錄,

記錄應(yīng)注明藥品通用名稱、購(gòu)進(jìn)日期、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、

批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期、供貨單位等事項(xiàng)。

六、供貨企業(yè)與新藥品種的審核必須按供貨企業(yè)與新藥品種審核

的制度執(zhí)行，進(jìn)行質(zhì)量審查，合格后方可購(gòu)進(jìn)。

七、購(gòu)進(jìn)特殊管理的藥品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《特殊管理藥品的管理制度》

規(guī)定。

八、醫(yī)院不得有下列購(gòu)進(jìn)藥品行為：

1、從無《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的單位或個(gè)人

購(gòu)進(jìn)藥品。

2、從藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)其超范圍經(jīng)營(yíng)的藥品。

3、采購(gòu)、使用保健食品等非藥品。

4、采購(gòu)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑。

5、從藥品生產(chǎn)企業(yè)購(gòu)進(jìn)非該企業(yè)生產(chǎn)的藥品。

6、購(gòu)進(jìn)藥品說明書、標(biāo)簽、包裝不符合規(guī)定的藥品。

9

九、每年對(duì)進(jìn)貨情況進(jìn)行質(zhì)量評(píng)審一次，認(rèn)真總結(jié)進(jìn)貨過程中出

現(xiàn)的質(zhì)量問題，提出意見和改進(jìn)措施，加以分析改進(jìn)。

藥品檢查驗(yàn)收程序

一、依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《藥品流通監(jiān)督管理辦

法》、《醫(yī)院藥劑管理辦法》特制定本制度。

二、購(gòu)入藥品檢查驗(yàn)收程序

1、驗(yàn)收員依據(jù)有關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量保證協(xié)議書、發(fā)貨憑證、藥

品采購(gòu)計(jì)劃等所列各項(xiàng)要求逐件逐項(xiàng)檢查驗(yàn)收，項(xiàng)目包括：

(1)檢查藥品的內(nèi)、外包裝：藥品包裝應(yīng)清潔、完整、無滲漏、

包裝外觀字跡清楚。外觀包括：木箱、紙箱、包材及襯墊物、防寒紙、

麻袋、塑料袋等包物；藥品外包裝應(yīng)堅(jiān)固耐壓、防潮、防震動(dòng)；包裝

用的襯墊物應(yīng)清潔衛(wèi)生、干燥、無蟲蛀、紙箱要封牢、捆扎堅(jiān)固、封

條不得嚴(yán)重破損，箱內(nèi)應(yīng)附產(chǎn)品“合格證”或具有“合格”字樣的裝

箱單。對(duì)儲(chǔ)存溫度有特殊要求的藥品應(yīng)按規(guī)定包裝并符合藥品說明書

上的溫度要求。

(2)核對(duì)標(biāo)簽和說明書：藥品包裝、標(biāo)簽及附說明書上印字規(guī)范、

印字清晰、符合《藥品包裝、標(biāo)簽和說明書管理規(guī)定(暫行)》的有

關(guān)規(guī)定，標(biāo)簽應(yīng)有藥品的通用名稱、成分、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、批準(zhǔn)文

號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期至、適應(yīng)癥或功能主治、用法、用

量以及儲(chǔ)存條件等。要求貼牢、貼正、不得與藥品一起放入瓶?jī)?nèi)。說

明書或標(biāo)簽所要求的內(nèi)容還應(yīng)包括禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等。

(3)特殊管理藥品、外用藥品、非處方藥應(yīng)有標(biāo)識(shí)。藥品注冊(cè)商

標(biāo)要印在藥品包裝容器上或標(biāo)簽的顯著位置上，“注冊(cè)商標(biāo)”字樣或

注冊(cè)標(biāo)記在商標(biāo)的右上角。

(4)處方藥品標(biāo)簽、說明書上有相應(yīng)的警示語(yǔ)或忠告語(yǔ)。

(5)進(jìn)口藥品還應(yīng)檢查藥品包裝是否注明中文名稱、生產(chǎn)企業(yè)、

10

國(guó)別、批號(hào)、有效期至、主要成分、中文說明書，是否有符合規(guī)定的

《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》、《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》

或《進(jìn)口藥品通關(guān)單》等。并蓋有供貨企業(yè)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)原印章。

（6）特殊藥品按有關(guān)規(guī)定驗(yàn)收。

（7）首營(yíng)藥品應(yīng)有該批號(hào)藥品出廠檢驗(yàn)報(bào)告書。

2、驗(yàn)收合格的藥品，驗(yàn)收員在發(fā)票、隨貨同行單上簽字，連同

藥品一起交藥庫(kù)管理員入庫(kù)。

3、驗(yàn)收不合格的藥品，驗(yàn)收員將發(fā)票、隨貨同行單連同藥品一

起暫入退貨區(qū)，并報(bào)采購(gòu)員辦理退貨。

三、發(fā)出退回藥品檢查驗(yàn)收程序。

1、驗(yàn)收員憑有效的《部門間藥品退藥申請(qǐng)表》和退藥本接收退

回藥品。

2、驗(yàn)收員將發(fā)出退回藥品暫入退貨區(qū)，憑有效的《部門間藥品

退藥申請(qǐng)表》按規(guī)定驗(yàn)收，零散藥品應(yīng)驗(yàn)收到最小包裝。

3、驗(yàn)收合格的藥品，驗(yàn)收員在退藥本上簽字，將記賬聯(lián)、領(lǐng)用

單位聯(lián)連同藥品交藥庫(kù)管理員，辦理入庫(kù)。

4、驗(yàn)收不合格的藥品退回原部門，按《藥劑科藥品報(bào)損、銷毀

制度》的規(guī)定報(bào)損。

四、驗(yàn)收合格的一般藥品應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)入合格區(qū)，冷藏藥品應(yīng)隨

時(shí)驗(yàn)收隨時(shí)交庫(kù)管員及時(shí)入冷藏庫(kù)。

五、注意事項(xiàng)及要點(diǎn)：

1、驗(yàn)收應(yīng)在符合規(guī)定的場(chǎng)所中進(jìn)行，即來即驗(yàn)。驗(yàn)收后的藥品

應(yīng)按《藥品入庫(kù)儲(chǔ)存程序》及時(shí)移入相應(yīng)區(qū)域（冰箱、合格品區(qū)（庫(kù)）、

不合格品區(qū)、退貨區(qū)等）。

2、驗(yàn)收員驗(yàn)收藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按藥品驗(yàn)收制度進(jìn)行。

3、驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)下列情況驗(yàn)收員開具“藥品拒收單”通知采購(gòu)員

退貨。

11

(1)送貨單不符的藥品。

(2)包裝不牢、外包裝污染、破損、標(biāo)識(shí)不清的藥品。

(3)數(shù)量不對(duì)，原包裝少貨。

(4)包裝箱內(nèi)無合格證、進(jìn)口藥品無《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》和《進(jìn)

口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》或《進(jìn)口藥品通關(guān)單》或復(fù)印件上無供貨單位質(zhì)

量管理機(jī)構(gòu)原印章，國(guó)家規(guī)定需批簽發(fā)的生物制品而無批簽發(fā)合格證。

(5)驗(yàn)收時(shí)如發(fā)現(xiàn)不合格藥品，經(jīng)確認(rèn)后應(yīng)移入不合格品區(qū)，不

得退貨。應(yīng)通知采購(gòu)員與供貨方聯(lián)系解決。

4、驗(yàn)收員不得在驗(yàn)收室同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)或兩個(gè)以上品種的驗(yàn)收，

必須在驗(yàn)收完一個(gè)品種清理現(xiàn)場(chǎng)后，再進(jìn)行另外一個(gè)品種的驗(yàn)收，嚴(yán)

防藥品污染及混藥事故。

5、各項(xiàng)記錄應(yīng)保存至藥品有效期后1年，但不得少于3年。

6、需常溫儲(chǔ)存或陰涼庫(kù)儲(chǔ)存的普通藥品，在一般情況下，驗(yàn)收

員應(yīng)在到貨當(dāng)天驗(yàn)收完畢，如因品種太多、數(shù)量太大等客觀原因，可

在24小時(shí)內(nèi)完成驗(yàn)收。

購(gòu)入退出藥品處理程序

購(gòu)入退出藥品是指非質(zhì)量原因的在庫(kù)藥品退貨和入庫(kù)驗(yàn)收時(shí)拒

收的藥品退貨。依據(jù)《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》建立購(gòu)入退出藥品處

理程序，明確了相關(guān)部門與人員的職責(zé)，規(guī)范購(gòu)入退出藥品的管理工

作。

一、造成藥品購(gòu)入退出的的主要原因

1、藥品經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)方面的原因，如滯銷藥品、近效期藥品等。

2、因質(zhì)量等原因在入庫(kù)驗(yàn)收時(shí)被拒收的購(gòu)進(jìn)藥品：

(1)驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品破損、污染、短少。

(2)驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品包裝、標(biāo)簽、說明書不符合規(guī)定。

(3)驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品的批號(hào)、有效期不符合規(guī)定。

12

（4）驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)口藥品通關(guān)單不符合規(guī)定。

3、在庫(kù)藥品的退貨處理

（1）藥劑科根據(jù)業(yè)務(wù)工作開展情況對(duì)滯銷、近效期等藥品提出退

貨要求并說明理由，填寫《藥品退貨申請(qǐng)單》，經(jīng)有關(guān)部門人員審核

批準(zhǔn)后通知藥品采購(gòu)辦公室。

（2）藥庫(kù)保管員根據(jù)《藥品退貨申請(qǐng)單》將所需退貨的藥品作出

明顯標(biāo)志，專人負(fù)責(zé)并予以記錄。

（3）由藥品采購(gòu)辦公室負(fù)責(zé)聯(lián)系退貨藥品的供貨單位，辦理退貨

事宜并將結(jié)果通知有關(guān)部門。

4、拒收藥品的退貨處理

（1）購(gòu)入藥品在入庫(kù)檢查驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)貨單不符、包裝破損、標(biāo)志

模糊、證明文件欠缺等情況，驗(yàn)收員、藥庫(kù)保管員有權(quán)予以拒收并如

實(shí)填寫《拒收?qǐng)?bào)告單》，做好相應(yīng)記錄。

（2）對(duì)拒收藥品，藥庫(kù)保管員應(yīng)當(dāng)場(chǎng)退還供貨單位，并說明理由。

如供貨單位不在現(xiàn)場(chǎng)，則將拒收藥品移至不合格藥品區(qū)，作出明顯標(biāo)

志，做好相應(yīng)記錄，并將拒收情況報(bào)告質(zhì)量管理員，執(zhí)行《不合格品

藥品的確認(rèn)和處理程序》

（3）藥品采購(gòu)辦公室負(fù)責(zé)辦理退貨事宜，并將結(jié)果通知有關(guān)部門。

二、注意事項(xiàng)及要點(diǎn)：

1、退出藥品按采購(gòu)?fù)素泦伟l(fā)貨，并在單據(jù)上簽名交復(fù)核員復(fù)核。

復(fù)核員按單復(fù)核品名、規(guī)格、產(chǎn)地、數(shù)量、批號(hào)和收貨單位，無誤后

簽名。

2、對(duì)與供貨方換貨的藥品，應(yīng)按《購(gòu)進(jìn)藥品質(zhì)量驗(yàn)收程序》規(guī)

定，對(duì)換回的藥品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收。

3、退貨記錄應(yīng)按規(guī)定及時(shí)、規(guī)范、逐項(xiàng)記錄清楚，不得任意篡

改，退貨記錄保存3年。

13

臨床合理用藥管理細(xì)則

一、為加強(qiáng)藥事管理工作，促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥的

安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，減少藥物的不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，

全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原

則》、《安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用藥管理辦法》等規(guī)定制定本細(xì)則。

二、成立“臨床合理用藥監(jiān)督小組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督

管理工作?！芭R床合理用藥監(jiān)督小組”每半年至少召開一次會(huì)議，提

出本院合理用藥的目標(biāo)和要求；組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢

查和評(píng)價(jià)；對(duì)藥物使用中存在的問題進(jìn)行分析并及時(shí)提出改進(jìn)措施;

定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)宣教，切實(shí)推進(jìn)全院臨床合理用

藥。各職能科應(yīng)履行全院合理用藥監(jiān)督管理職責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科應(yīng)

經(jīng)常深入科室檢查臨床用藥情況，及時(shí)反饋臨床用藥中存在的問題,

提出整改意見并提交“臨床合理用藥監(jiān)督小組”討論決策。藥劑科應(yīng)

定期公布全院抗菌藥品和新特藥品的使用情況。各臨床科成員負(fù)責(zé)對(duì)

本科醫(yī)師合理用藥的監(jiān)督管理職責(zé)，及時(shí)糾正本科室醫(yī)師臨床用藥中

存在的問題。

三、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥

理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理用藥方

案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出

分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必

要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。病區(qū)用藥不得

超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。

四、醫(yī)師不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥等，因醫(yī)療創(chuàng)新

確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)審批并簽署患者

知情同意書。

五、醫(yī)師在使用毒性藥品時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量和療程，避

免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應(yīng)先進(jìn)行肝、腎功能的檢查，使用中

14

應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。

六、醫(yī)師制定用藥方案時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用特點(diǎn)，結(jié)合患者病情和

藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。要充分考慮劑量、療程、給藥途徑，同

時(shí)考慮藥物的成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯?jiān)決不用，可用低檔

藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對(duì)機(jī)體功能的不必要的干擾和影響,

降低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的，對(duì)較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐藥

性或不良反應(yīng)較大以及價(jià)格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。

1、嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，醫(yī)院每年根據(jù)藥品

和診療價(jià)格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年

降低藥品收入比例，改變醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

2、使用貴重藥品、醫(yī)療保障患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或

家屬的同意并簽署知情同意書，因未取得患者同意引發(fā)用藥糾紛的，

其經(jīng)濟(jì)賠償由責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)。

3、落實(shí)科室用藥公示制度、單品種用藥總量監(jiān)控公示制度、醫(yī)

師用藥情況監(jiān)控制度、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)通報(bào)制度，定期公布以上監(jiān)

控情況。

4、對(duì)臨床用藥情況，醫(yī)院將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組

織人員檢查，對(duì)無充分依據(jù)使用貴重、滋補(bǔ)藥品和濫用其它藥品的，

由醫(yī)院“臨床合理用藥監(jiān)督小組”進(jìn)行評(píng)價(jià)，確屬不合理用藥的，按

藥品總價(jià)的20%處罰責(zé)任醫(yī)師。

七、嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征、療程。

1、單一藥物可有效治療的感染，原則上不聯(lián)合用藥。下列情況

時(shí)可聯(lián)合用藥：

（1）病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

（2）單一藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，二種或二種

以上病原菌感染。

（3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等

15

嚴(yán)重感染。

(4)需長(zhǎng)程治療,但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染,

如結(jié)核病、深部真菌病。

(5)為利用藥物協(xié)同抗菌作用，同時(shí)為減少其中毒性較大的抗菌

藥物的劑量和毒性反應(yīng)使用聯(lián)合用藥。

(6)聯(lián)合用藥原則上只能采用二種藥物聯(lián)合，三種及三種以上藥

物聯(lián)合必須有科以上的集體會(huì)診確定(結(jié)核病除外)。

2、預(yù)防性抗菌藥物使用原則：

內(nèi)科以下情況通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：普通感冒、麻

疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用

腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

3、抗菌藥物使用療程：

住院患者抗菌藥物的應(yīng)用，一般感染性疾病宜用至體溫正常、癥

狀消退后72—96小時(shí)，特殊情況妥善處理。但敗血癥、感染性心內(nèi)

膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、

深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程治療，以防復(fù)發(fā)。

八、抗菌藥物的分線管理規(guī)定

為合理使用抗菌藥物，減少藥物的耐藥性和藥品的治療費(fèi)用，根

據(jù)其抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、使用安全性、毒性反

應(yīng)以及價(jià)格將其分為三線。

1、抗菌藥物分線原則：

(1)第一線抗菌藥物：療效肯定，不良反應(yīng)少的藥物，依臨床需

要使用，處方不受限制。

(2)第二線抗菌藥物：療效好，但價(jià)格較貴，或不良反應(yīng)較明顯，

應(yīng)控制使用。

(3)第三線抗菌藥物：療效好，但易致菌群失調(diào)，價(jià)格昂貴，不

良反應(yīng)大或新研制上市的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。

16

2、抗菌藥物分線使用規(guī)定

（1）臨床選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)感染部位、感染嚴(yán)重程度、致病菌

以及細(xì)菌耐藥情況、藥品價(jià)格等因素給予綜合分析考慮，參照“各類

細(xì)菌感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首

先選用一線抗菌藥物治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病

原菌只對(duì)第二線抗菌藥物敏感時(shí)，可選用第二線抗菌藥物；第三線抗

菌藥物的選用必須從嚴(yán)掌握。

（2）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情使用一線抗菌藥物；患者需

要應(yīng)用第二線抗菌藥物治療時(shí)，必須填寫《貴重藥品及二線以上抗菌

藥品審批表》，經(jīng)科主任審批同意方可使用。需要應(yīng)用第三線抗菌藥

物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征，經(jīng)院內(nèi)會(huì)診并經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意后方

能使用。

（3）緊急情況下臨床醫(yī)師經(jīng)請(qǐng)示科主任可以超級(jí)使用高于權(quán)限的

抗菌藥物，但僅限于1天用量，第2天用藥按前一條程序?qū)徟笫褂谩?/p>

3、選用二線、三線抗菌藥物原則

（1）感染病情嚴(yán)重者，如菌血癥、膿毒血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、

臟器穿孔、重度燒傷等。

（2）免疫功能低下并發(fā)感染者。

（3）細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)對(duì)某些藥物敏感者。

4、違反以上抗菌藥物分線使用規(guī)定和原則，經(jīng)“臨床合理用藥

監(jiān)督小組”和其他專項(xiàng)檢查、評(píng)價(jià)、確定為不合理使用抗菌藥物的,

按不合理用藥總價(jià)的20%處罰責(zé)任醫(yī)師。

九、檢驗(yàn)科應(yīng)加強(qiáng)和重視病原微生物的檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原

學(xué)的診斷水平。掌握規(guī)范的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)，提高

細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師選用抗菌藥物提供依據(jù)。

臨床醫(yī)師對(duì)住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)

檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。

17

十、藥劑科人員必須按照《處方管理辦法》的要求對(duì)處方用藥進(jìn)

行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師,

情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組報(bào)告。

十一、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的

不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及其他相關(guān)科室，按規(guī)定填寫“藥物不良反

應(yīng)監(jiān)測(cè)表”報(bào)市食品藥品監(jiān)督管理局。

臨時(shí)用藥審批制度

為了保證部分患者能夠及時(shí)使用本院《基本用藥目錄》以外的

藥品，根據(jù)上級(jí)有關(guān)精神，結(jié)合本院實(shí)際情況，特制定本制度。

一、基本原則

1、根據(jù)臨床實(shí)際情況，患者所需藥品為本院《基本用藥目錄》

以外的藥品。

2、申請(qǐng)臨時(shí)用藥應(yīng)單人單量。

3、限定臨時(shí)用藥范疇及數(shù)量。

二、審批程序

1、主治醫(yī)師根據(jù)病人情況按照表格內(nèi)容要求負(fù)責(zé)填寫臨時(shí)用藥

審批表，如果所需藥品有規(guī)格和生產(chǎn)廠家要求，請(qǐng)務(wù)必注明。

2、經(jīng)本科室主任同意簽字。

3、報(bào)藥劑科主管院長(zhǎng)簽字。

4、交藥品采購(gòu)辦公室采購(gòu)。

5、如臨床急需或其他特殊情況，可口頭通知采購(gòu)，但用藥后必

須補(bǔ)辦上述程序。

6、臨時(shí)申購(gòu)藥品由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)用完；特殊情況下（發(fā)生不良

反應(yīng)、患者轉(zhuǎn)院或死亡等）不能用完的藥品需及時(shí)反饋，便于藥劑科

及時(shí)處理。

18

臨時(shí)購(gòu)藥申請(qǐng)表

藥品名稱商品名生產(chǎn)企業(yè)

規(guī)格劑型購(gòu)買數(shù)量

零售價(jià)醫(yī)保目錄是否新農(nóng)合目錄是否

患者姓名申請(qǐng)科室申請(qǐng)醫(yī)師

患者姓名住院號(hào)

申購(gòu)

原因

申購(gòu)科室主任

意見簽字：時(shí)間：

藥劑科是否招標(biāo)品種：

意見簽字：時(shí)間：

醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)

意見簽字：時(shí)間：

分管院長(zhǎng)

意見簽字：時(shí)間：

醫(yī)務(wù)科實(shí)際購(gòu)

買數(shù)量、時(shí)間

突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急預(yù)案

為確保突發(fā)應(yīng)急事件發(fā)生后能迅速處理，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量及

醫(yī)療救護(hù)工作的順利完成，特定本突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急

預(yù)案，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行U

一、突發(fā)應(yīng)急事件的預(yù)警系統(tǒng)

突發(fā)應(yīng)急事件的預(yù)警系統(tǒng)指各種意外緊急需要醫(yī)療救援的所有

狀況，包括傳染病、中毒搶救、水災(zāi)、地震、火災(zāi)等。

1、預(yù)警系統(tǒng)的啟動(dòng)：發(fā)生突發(fā)應(yīng)急事件時(shí)，根據(jù)其性質(zhì)、類別

及嚴(yán)重程度，啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。由當(dāng)班人員立即通知突發(fā)事件應(yīng)急小組

組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)工作，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人接到通知后應(yīng)迅

速到位聽從安排?？剖覍凑蔗t(yī)院的部署，集中全科資源積極完成搶

救工作。

2、搶救緊急呼叫：如遇搶救患者，當(dāng)班人員應(yīng)準(zhǔn)備好急救藥品，

積極主動(dòng)地參與搶救工作；當(dāng)藥品短缺時(shí)，應(yīng)主動(dòng)與藥劑科聯(lián)系，盡

快補(bǔ)足，同時(shí)應(yīng)運(yùn)用專業(yè)知識(shí)積極尋找代用品解決問題。

二、組織機(jī)構(gòu)

1、突發(fā)事件本院藥事管理學(xué)委員會(huì)的主要職責(zé)包括

(1)制定、審核治療及預(yù)防用藥方案。

(2)審核緊急備藥品種的劑型、數(shù)量等，審核搶救用藥目錄。

(3)制定、審核藥物安全性監(jiān)測(cè)方案。

2、藥劑科在突發(fā)事件中行使藥事委員會(huì)的職責(zé)，并設(shè)立藥劑科

突發(fā)事件應(yīng)急小組，設(shè)5個(gè)專業(yè)職能組，其職能為：

(1)人力資源組:負(fù)責(zé)在突發(fā)事件中的人員整合,穩(wěn)定職工情緒、

生活保障等方面的工作，其他各組應(yīng)定期向科主任匯報(bào)人員情況(包

括出勤、感染情況)。

a＞人員整合包括各組工作人員的重新定崗、人員調(diào)配、新組臨

時(shí)性崗位的人員安排、排班，全體人員預(yù)留24小時(shí)聯(lián)系電話，及每

人的職責(zé)，并制成表格。

b、穩(wěn)定員工情緒，進(jìn)行員工的激勵(lì)并應(yīng)建立相應(yīng)的約束機(jī)制，

并適當(dāng)?shù)膽?yīng)用心理學(xué)知識(shí)體會(huì)工作人員的切實(shí)困難。

c、做好必要的生活物品保障工作，例如保證隔離區(qū)內(nèi)工作人員

20

的食品、生活用品的提供；進(jìn)行工作安全保障，如制定預(yù)防措施、消

毒、實(shí)施隔離等。

d、保證與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)溝通渠道的通暢，向上級(jí)申明藥劑科的工作

情況、特殊性，協(xié)調(diào)各種臨時(shí)性問題。

（2）藥品保障供應(yīng)組，其主要職責(zé)如下：

a、從多渠道獲取藥品信息，進(jìn)行市場(chǎng)信息的追蹤；并根據(jù)醫(yī)院

制定的治療指南或?qū)＜医M意見做基本采購(gòu)計(jì)劃包括治療指南或?qū)＜?/p>

組指定的藥物目錄中藥品，寫明藥品的名稱、療程、用量、金額、預(yù)

計(jì)接受治療的人數(shù)，需要考慮藥物治療方案之間的相互替代性。在采

購(gòu)過程中保證緊缺藥品供應(yīng)。

b、負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品及消毒劑的采購(gòu)、保管、發(fā)放工作。其中包括

醫(yī)院制劑的配制、保管、發(fā)放工作。

c、中毒搶救、水災(zāi)、地震、火災(zāi)等搶救藥品，可能不屬醫(yī)院常

備藥品，但必須掌握這些藥品由哪些制藥企業(yè)生產(chǎn)及其供應(yīng)渠道。

d、供應(yīng)庫(kù)存藥品和協(xié)調(diào)各藥房搶救藥品的調(diào)劑。

（3）藥品調(diào)劑組，其主要工作為：

a、進(jìn)行醫(yī)院日常藥品的調(diào)劑工作，執(zhí)行其他與調(diào)劑相關(guān)的臨時(shí)

性任務(wù)。

b、進(jìn)行切實(shí)有效的防護(hù)，處方應(yīng)用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳遞，手工傳

遞的處方應(yīng)進(jìn)行消毒并妥善保管，避免院內(nèi)交叉感染。

c、為臨床提供用藥信息，保障藥品供應(yīng)，儲(chǔ)備藥品的會(huì)診計(jì)劃，

防止積壓，做面向患者的用藥咨詢和宣傳工作。

（4）臨床藥學(xué)組，負(fù)責(zé)突發(fā)事件中藥物信息、臨床藥學(xué)和藥物安

全性方面的工作。

a、及時(shí)收集整理藥物信息，以適當(dāng)?shù)姆绞较蚺R床傳遞合理用藥

信息。

b、ADR監(jiān)測(cè)、報(bào)表的收集和上報(bào),反饋信息。

21

（5）藥品質(zhì)量控制組，其工作包括：

a、采購(gòu)藥品、捐贈(zèng)藥品質(zhì)量控制。

b、外購(gòu)、捐贈(zèng)藥品藥檢報(bào)告單的查驗(yàn)。

c、對(duì)捐贈(zèng)藥品查驗(yàn)每批次的質(zhì)檢報(bào)告和效期。

三、突發(fā)應(yīng)急事件的藥事管理工作注意事項(xiàng)

1、遇有上述突發(fā)應(yīng)急事件啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)以后，藥劑人員必須按

照方案各就各位開展工作。除上述分工外，各藥師都要積極主動(dòng)、靈

活機(jī)動(dòng)采取措施，勇于參與搶救工作。

2、傳染病突發(fā)應(yīng)急事件后藥學(xué)工作的善后處理

（1）為傳染病病人提供藥品供應(yīng)的病房藥房應(yīng)設(shè)置在清潔區(qū)，因

特殊需要進(jìn)入污染區(qū)、半污染區(qū)的藥品善后處理應(yīng)按以下辦法進(jìn)行處

理。

（2）用于治療住院傳染病病人的藥品，應(yīng)在清潔區(qū)擺藥。每日擺

藥以整包裝藥品不應(yīng)進(jìn)入污染區(qū)、半污染區(qū)。但由于特殊需要進(jìn)入污

染區(qū)的藥品，在傳染病得到有效控制，污染區(qū)準(zhǔn)備撤除時(shí)，應(yīng)對(duì)污染

區(qū)剩余藥品進(jìn)行消毒處理。污染區(qū)剩余藥品消毒應(yīng)在污染環(huán)境及房屋

的終末消毒后進(jìn)行。剩余藥品消毒方法采用0.2%—0.5%過氧乙酸溶

液浸泡。消毒后的剩余藥品視為醫(yī)用垃圾，可裝入雙層黃色垃圾袋,

到指定地區(qū)處理，不得回收使用。污染區(qū)藥品消毒銷毀前，應(yīng)進(jìn)行賬

冊(cè)登記，金額統(tǒng)計(jì)。

（3）進(jìn)入半污染區(qū)的藥品的處理。藥品應(yīng)盡可能不進(jìn)入半污染區(qū)。

特殊需要進(jìn)入半污染區(qū)的藥品，在傳染病得到有效控制，半污染區(qū)準(zhǔn)

備撤除時(shí)，應(yīng)對(duì)半污染區(qū)剩余藥品進(jìn)行消毒處理。進(jìn)入半污染區(qū)的剩

余藥品的消毒應(yīng)在所處環(huán)境及房屋終末消毒后進(jìn)行，半污染區(qū)內(nèi)藥品

外包裝或者原包裝消毒采用0.2%—0.5%的過氧乙酸溶液擦拭。已打

開原包裝的口服藥品不得回收使用。其余藥品在外包裝、原包裝擦拭

消毒后，經(jīng)院感染辦檢查批準(zhǔn)后可繼續(xù)使用。半污染區(qū)的藥品消毒后

22

進(jìn)行賬冊(cè)登記、金額統(tǒng)計(jì)。

(4)傳染病后消毒藥品的處理?？箓魅静」ぷ餍枰獪?zhǔn)備充足的消

毒藥品，其消毒藥品主要以過氧乙酸和含有效氯產(chǎn)品為主。階段性防

治傳染病工作結(jié)束后，應(yīng)首先聯(lián)系其他使用單位，以減少浪費(fèi)和避免

環(huán)境污染。消毒藥品過期后，不得進(jìn)行銷售。

(5)積壓藥品的處理。階段性防治傳染病工作結(jié)束后，在保證藥

品的有效期內(nèi)正常使用外，如存在積壓藥品，應(yīng)及時(shí)全面統(tǒng)計(jì)，積壓

藥品信息首先向供應(yīng)商、并通過及時(shí)反饋，以避免盲目進(jìn)貨。庫(kù)內(nèi)待

處理積壓藥品，在盤點(diǎn)入賬后向其他使用單位聯(lián)系或與供應(yīng)商協(xié)商,

幫助聯(lián)系使用。過期失效后不得進(jìn)行使用，并應(yīng)建賬統(tǒng)計(jì)，按有關(guān)規(guī)

定報(bào)損銷毀。

第二節(jié)：藥劑科制度

藥劑科工作制度

一、藥劑科具有很強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)性，具有執(zhí)行藥事法規(guī)和藥品管

理的職能，必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

藥事管理暫行規(guī)定》，《處方管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。

二、藥劑科在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作，負(fù)責(zé)全院的藥品采購(gòu)、保管、

供應(yīng)、分發(fā)、調(diào)劑、制劑、質(zhì)量監(jiān)測(cè)以及臨床用藥管理和藥學(xué)服務(wù)等

有關(guān)藥事管理工作。

三、根據(jù)相關(guān)的規(guī)范要求制定出科學(xué)、完善、行之有效的工作制

度、操作規(guī)程和崗位職責(zé)，并認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)。

四、應(yīng)經(jīng)常以各種不同的形式組織本部門的各級(jí)各類藥學(xué)技術(shù)人

員，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)和知識(shí)與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)

水平。

五、結(jié)合科室的實(shí)際情況，制定出切合實(shí)際的發(fā)展計(jì)劃和工作計(jì)

劃，并予以實(shí)施。

23

六、必須牢固樹立以病人為中心，面向臨床的服務(wù)意識(shí)。積極倡

導(dǎo)和鼓勵(lì)藥師參與臨床藥物治療工作，開展臨床藥學(xué)服務(wù)。

七、建立健全臨床藥師制度并積極開展以合理用藥為核心的臨床

藥學(xué)工作。

藥庫(kù)管理制度

一、在藥劑科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院中成藥、西藥、生物制品、

麻、精、毒藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、保管、養(yǎng)護(hù)、供應(yīng)、記賬、結(jié)算等工

作。

二、藥庫(kù)由采購(gòu)員、保管員和信息員組成，財(cái)務(wù)科派人負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)

監(jiān)管。

三、藥庫(kù)每月盤存一次，做到賬物相符、賬賬相符。信息員及時(shí)

將藥品收、發(fā)、存、調(diào)價(jià)、報(bào)損、盤存及應(yīng)付賬款等各項(xiàng)財(cái)務(wù)電子報(bào)

表上報(bào)醫(yī)院財(cái)務(wù)科。

四、由保管員根據(jù)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)審核制定的《醫(yī)院用藥目

錄》，引進(jìn)新藥名單和招標(biāo)中標(biāo)目錄，結(jié)合本單位的業(yè)務(wù)性質(zhì)、庫(kù)存

情況、不同季節(jié)發(fā)病率、用藥習(xí)慣等因素綜合分析編制采購(gòu)計(jì)劃，經(jīng)

科主任審查同意后交采購(gòu)員實(shí)施。

五、保管員對(duì)購(gòu)入藥品應(yīng)根據(jù)醫(yī)藥公司的送貨單按藥品驗(yàn)收制度

驗(yàn)收入庫(kù)。麻、毒、一類精神藥品應(yīng)逐支逐瓶驗(yàn)收。進(jìn)口藥品必須檢

查藥品進(jìn)口許可證或通關(guān)證和海關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告。

六、麻、毒、精神類藥必須按規(guī)定專人、專賬、專柜加鎖保管，

危險(xiǎn)品必須存放危險(xiǎn)品庫(kù)。放射性藥品由ECT室統(tǒng)一保管使用。

七、藥品領(lǐng)出必須憑各部門電腦申領(lǐng)單發(fā)放，藥品做到先產(chǎn)先出、

先進(jìn)先出、近期先出。

八、各臨床科室申請(qǐng)購(gòu)買新藥，必須由各科先提出申請(qǐng)，申請(qǐng)單

由科主任簽字后，經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)討論同意交采購(gòu)員實(shí)施采購(gòu)。

24

臨時(shí)用藥則按規(guī)定程序?qū)徟少?gòu)。

九、做好新藥介紹，缺貨藥品登記工作。到貨后及時(shí)通知各相關(guān)

部門，保證臨床供應(yīng)。

十、按效期藥品管理制度，設(shè)立近效期藥品一覽表。負(fù)責(zé)近效期、

破損藥品的退貨工作。

十一、做好安全保衛(wèi)和衛(wèi)生工作。

十二、嚴(yán)禁個(gè)人、集體以任何形式向藥品供應(yīng)單位索取、收受藥

品回扣。

藥庫(kù)工作制度