血栓與止血檢測課件

5止血與血栓血栓與止血檢測5止血與血栓生理狀態(tài)血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血5止血與血栓動態(tài)平衡出血血栓5止血與血栓主要內(nèi)容一、止凝血與抗凝機制（回顧）二、止凝血障礙的實驗室檢測

＊血管壁檢測＊血小板檢測＊凝血因子檢測＊抗凝物質(zhì)檢測＊纖溶活性檢測三、檢測項目的選擇和應(yīng)用5止血與血栓止凝血系統(tǒng)5止血與血栓血管壁機制12345止血與血栓血小板機制1)維持血管壁的完整性，毛細血管通透性2)粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓

3)釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強血管收縮（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)5)促使血塊收縮（血栓收縮蛋白）形成穩(wěn)固血栓

5止血與血栓12個經(jīng)典因子I-XIII（FVI=Va）

高分子激肽原(HMWK)和前激肽釋放酶(PK)

除IV（Ca++）外，均為蛋白質(zhì)。大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生。FIII廣泛存在。II、VII、IX、X

合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子

凝血因子機制編號同義名編號同義名因子Ⅰ纖維蛋白原因子Ⅱ

凝血酶原因子Ⅲ組織因子因子ⅣCa2+因子Ⅴ前加速素因子Ⅶ

前轉(zhuǎn)變素因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅸ

血漿凝血激酶因子Ⅹ

斯圖亞特因子因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)因子Ⅻ接觸因子因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子5止血與血栓凝血活酶

凝血酶纖維蛋白凝血過程(Coagulationpathway)5止血與血栓纖維蛋白形成止血黏附聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細胞損傷血管收縮TXA2PF35HTTFvWFETNO血管損傷血液外流或血液自發(fā)性滲出正常的止血機制-3個時相123出血血小板活化凝血反應(yīng)血管應(yīng)激反應(yīng)5止血與血栓（1）細胞抗凝機制抗凝血機制凝血過程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物單核-巨噬細胞肝細胞吞噬清除5止血與血栓血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶（antithrombin，AT）

占體內(nèi)總抗凝功能的50-67%IIIIa

Fibrinogen

FibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombininhibitionATⅢPathwayXXaIXIXaXIa抗凝血機制（2）體液抗凝機制5止血與血栓蛋白C（ProteinC,PC）蛋白S（ProteinS,PS)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin,TM）活化蛋白C抑制物(activatedproteinCinhibitor,APCI)蛋白C系統(tǒng)（2）體液抗凝機制5止血與血栓血管內(nèi)皮細胞蛋白C

APC

凝血酶凝血酶調(diào)節(jié)蛋白APCI滅活Va、Ⅷa激活纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細胞蛋白S蛋白C系統(tǒng)抗凝機制5止血與血栓

組織因子途徑抑制物(tissuefactorpathwayinhibitor，TFPI)Ⅹa滅活Ⅶa、TF、ⅩaⅦaTF

（2）體液抗凝機制復(fù)合物5止血與血栓纖溶系統(tǒng)(Fibrinolyticsystem)

主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢XIIaPK纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋-PAI-α2-AP纖維蛋白原纖維蛋白單體穩(wěn)固纖維蛋白

纖溶酶

纖溶酶

纖溶酶

Bβ1-42Bβ15-42

D二聚體、多聚體A、B、C、HA、B、C、HX、Y、D、EX’、Y’、D’、E’X’、Y’、D’、E’

被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP5止血與血栓止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷5止血與血栓二、止凝血障礙的實驗檢查血管壁檢測血小板檢測凝血因子檢測抗凝物質(zhì)檢測纖溶活性檢測5止血與血栓

出血時間(bleedingtime,BT)（一）

血管壁檢測皮膚毛細血管刺破，出血自然停止所需的時間。主要受血小板數(shù)量和功能影響，其次受血管壁完整性和收縮功能影響，凝血因子影響較小原理篩檢試驗5止血與血栓標準化出血時間測定器法測定BT5止血與血栓參考值出血時間測定器法6.9±2.1min:超過9min為異常

BT延長

1.血小板數(shù)量和功能異常

2.血管功能異常：遺傳性出血性毛細血管擴張癥

3.嚴重缺乏血漿某些凝血因子：vWD、DIC4.藥物影響

出血時間(bleedingtime,BT)（一）

血管壁檢測5止血與血栓

毛細血管抵抗力試驗（capillaryresistancetest，CRT）

亦稱毛細血管脆性試驗或束臂試驗

原理對毛細血管施加壓力，觀察血管壁、血管內(nèi)皮細胞、血小板綜合止血作用（一）

血管壁檢測篩檢試驗5止血與血栓毛細血管脆性試驗CRT(capillaryresistancetest)5止血與血栓

參考值男性＜5個;女性及兒童＜10個影響因素

毛細血管抵抗力試驗（capillaryresistancetest，CRT）

（一）

血管壁檢測5止血與血栓

1.血管壁的通透性和脆性與其結(jié)構(gòu)和功能

2.血小板質(zhì)和量3.血漿vWF

毛細血管脆性試驗5止血與血栓

診斷試驗血管性血友病因子抗原測定（vWF：Ag）血管性血友病因子活性測定（vWF：A）vWD的分型診斷vWF:Ag、vWF:A和FVIII:C正常排除vWD血友病AvWF:Ag、vWF:A和FVIII:C有一項降低vWF:A/vWF:Ag和FVIII:C/vWF:Ag接近1.0vWDI型vWF:A/vWF:Ag<0.7vWD2A、2B、2M型FVIII:C/vWF:Ag<0.7vWD2N亞型和血友病A（一）

血管壁檢測5止血與血栓

正常值：（100～300）×109/L危險PC＜20×109/L顯微鏡手工計數(shù)法血細胞分析儀計數(shù)流式細胞儀分析

血小板計數(shù)（plateletcount,PC或plt）自發(fā)性出血（二）血小板檢測5止血與血栓

血塊收縮試驗(clotretractiontest,CRT)

原理血液凝固后，血小板收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)退縮，擠出血清。（二）血小板檢測篩檢試驗5止血與血栓血塊收縮試驗血清析出血小板數(shù)量及功能纖維蛋白原數(shù)量血漿異常蛋白影響因素CRT(clotretractiontest)5止血與血栓參考值：65.8±11%

血塊收縮時間：2h開始收縮

18～24h完全收縮

血塊收縮試驗(clotretractiontest,CRT)

計算：血塊收縮率(%)=血清量全血量×(1－Hct)×100（二）血小板檢測5止血與血栓臨床意義

血塊收縮試驗(clotretractiontest,CRT)

（二）血小板檢測收縮率下降（<40%）見于

1血小板減少或增多、功能異常

2低（無）纖維蛋白原血癥3MM、原發(fā)巨球蛋白血癥5止血與血栓

診斷試驗

（一）血小板相關(guān)免疫球蛋白測定

（plateletassociatedimmunoglobulin,PAIg）

PAIgG、PAIgM和PAIgA

ELISA法測定

PAIg增高，見于ITP、同種免疫性血小板減少性紫癜及藥物免疫性血小板減少性紫癲、NHL、CLL、SLE、MM等。（二）血小板檢測5止血與血栓

診斷試驗

（二）血小板粘附試驗計算：

臨床意義：↓見于血管性血友病，巨PLT綜合征，MDS，抑制劑使用等↑見于高凝狀態(tài)，血栓病粘附前PLT-粘附后PLT粘附率=粘附前PLT（plateletadhesiontest,PAdT）（二）血小板檢測玻珠柱法5止血與血栓

診斷試驗

（三）血小板聚集試驗原理：誘聚劑PRP

PAgT

臨床意義：↓見于血小板無力癥，尿毒癥，BM增生，plt抑制劑使用↑見于高凝狀態(tài)，血栓病透光度↑ADP，腎上腺素，凝血酶，膠原，花生四烯酸，瑞斯托霉素（plateletaggregationtest,PAgT）（二）血小板檢測5止血與血栓

診斷試驗（四）血小板P-選擇素測定（酶標法）

GMP-140（五）血小板促凝活性測定（流式細胞術(shù)）

PS（六）血漿血栓烷B2（TXB2）測定（二）血小板檢測5止血與血栓凝血因子檢測5止血與血栓凝血因子檢測5止血與血栓凝血因子檢測5止血與血栓凝血因子檢測5止血與血栓CTAPTT1.檢查內(nèi)源性凝血途徑的實驗CT、APTT延長常見于參與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如血友病、DIC、嚴重肝病等（三）凝血因子檢測5止血與血栓

凝血時間（clottingtime，CT）

參考值4～12min反映因子Ⅻ被負電荷物質(zhì)（玻璃）激活至纖維蛋白原形成內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血反應(yīng)（三）凝血因子檢測5止血與血栓APTT(activatedpartialthromboplastintime)接觸因子激活物：白陶土、鞣花酸等磷脂：經(jīng)氯仿或乙醚浸提的組織凝血活酶APTT檢測活化的部分凝血活酶時間5止血與血栓

活化的部分凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）正常值：31～43s，較正常對照延長10s以上為異常檢測內(nèi)源凝血系統(tǒng)較靈敏和常用的篩選試驗臨床監(jiān)測肝素治療的常用試驗*血友病的篩選：血友病甲、乙，APTT明顯延長*DIC的診斷*血栓傾向的診斷*手術(shù)前常規(guī)(代替凝血時間)*抗凝物質(zhì)的檢測（三）凝血因子檢測5止血與血栓2.檢查外源性凝血途徑的實驗PTPT延長常見于參與外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子缺乏，如遺傳或獲得性I、II、V、Ⅶ、X缺乏、嚴重肝病、DIC等。PT是監(jiān)測雙香豆素類口服抗凝藥的首選指標（三）凝血因子檢測5止血與血栓

inBlood

inPlasmaPTReagentFibrinIIIExtrinsicSystemMeasureClottingTimewithoutTissueFactorCalcium(Ca2+)withoutwithoutNormalRange11-13secIX37癈Ca2+,PLCa2+,PLXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIVIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIXVIIIBloodSamplingTrisodiumCitrate

血漿凝血酶原時間

prothrombintime,PT在被檢血漿中加入Ca2+和組織因子，觀察血漿凝固時間5止血與血栓

血漿凝血酶原時間（prothrombintime,PT）

檢測外源凝血系統(tǒng)較靈敏和常用的篩選實驗*口服抗凝劑的監(jiān)測（INR最好在2.0-2.5）*肝疾患嚴重程度的分類*維生素K缺乏*DIC診斷標準 *手術(shù)前常規(guī)檢查PT時間：11-13s,超過3s為異常PT比值（PTR）:病人PT/正常對照PT國際標準化比值(INR):PTRISI,10.1每一個批號的PT試劑都有其特定的ISI值,在不同儀器上操作其值也可能不同.因此,ISI值對試劑和儀器來說都是特異的（三）凝血因子檢測5止血與血栓

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIFbgReagentFibrinMeasurementClottingTimeThrombinNormalRange200-400mg/dLCalculatedforFibrinogenconcentration37℃IIIBloodSamplingTrisodiumCitrateNormalRange11-13sec（三）凝血因子檢測XIII血漿纖維蛋白原測定（fibrinogen,Fg）

5止血與血栓

血漿纖維蛋白原測定（fibrinogen,Fg

）

正常值2～4g/L增高糖尿病、心梗、急性腎炎、風(fēng)濕病等。降低DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎等。（三）凝血因子檢測診斷試驗5止血與血栓診斷試驗血漿凝血因子VIII、IX、XI、XII活性測定血漿因子II、V、VII、X活性測定血漿因子XIII定性試驗可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物測定5止血與血栓凝血酶時間（thrombintime,TT)甲苯胺藍糾正試驗病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗病理性抗凝物質(zhì)的診斷試驗狼瘡抗凝物質(zhì)測定抗心磷脂抗體測定抗凝血酶活性測定蛋白C活性測定游離蛋白S抗原和總蛋白S抗原測定凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物測定生理性抗凝因子檢測（四）抗凝系統(tǒng)檢測5止血與血栓

inBlood

inPlasmawithoutwithoutwithoutIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXXIIIXIIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIFibrinMeasurementClottingTimeThrombin37℃IIIBloodSamplingTrisodiumCitrateTTReagent（四）抗凝系統(tǒng)檢測血漿凝血酶時間（thrombintime,TT）5止血與血栓

血漿凝血酶時間（thrombintime,TT）

正常值16～18S，較正常對照延長3s以上為異常。TT延長可見于低或（無）纖維蛋白原等血FDP增高肝素和類肝素物質(zhì)存在

（四）抗凝系統(tǒng)檢測5止血與血栓改良Russell蝰蛇毒稀釋試驗狼瘡抗凝物質(zhì)測定

①Lupo試驗II：即當(dāng)蝰蛇毒試驗延長時，加入正常血漿后，蝰蛇毒時間仍延長，提示被檢血漿中存在狼瘡抗凝物質(zhì)②Lucor試驗：內(nèi)含過量腦磷脂以中和狼瘡抗凝物質(zhì)，從而使凝固時間縮短或正常陽性可見于SLE、自發(fā)性流產(chǎn)血栓性疾病抗磷脂抗體綜合征

（四）抗凝系統(tǒng)檢測5止血與血栓血漿抗凝血酶活性測定

(Antithrombin)增高見于血友病、白血病和再障等的急性出血期以及口服抗凝藥治療中減低見于先天或獲得性ATIII缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、DIC、血栓性疾病

（四）抗凝系統(tǒng)檢測5止血與血栓D-Dimer測定纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物(FDP)血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗（3P試驗）優(yōu)球蛋白溶解時間組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）測定纖溶酶原（PLG）活性測定纖溶酶原激活抑制-1（PAI-1）活性測定纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）測定（五）纖溶活性檢測5止血與血栓血漿D-二聚體（D-dimer,DD）

正常值陰性(乳膠凝集法)

0-256μg/L（ELISA法）

DD是繼發(fā)性纖溶的標志

在繼發(fā)性纖溶為陽性在原發(fā)性纖溶為陰性？繼發(fā)性纖溶原發(fā)性纖溶（五）纖溶活性檢測5止血與血栓D-D陰性是排除深靜脈血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PE）的重要試驗

纖溶活性檢測5止血與血栓血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定

[fibrin(ogen)degradationproducts,FDP]

參考值小于5mg/LFDP陽性或增高見于原發(fā)性纖溶、DIC、血栓形成及溶栓等（五）纖溶活性檢測5止血與血栓3P（plasmaprotamineparacoagulationtest）

3P試驗血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗5止血與血栓

血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗（plasmaprotamineparacoagulationtest,3P）

結(jié)果判斷陰性也是鑒別繼發(fā)性纖溶與原發(fā)性纖溶的試驗①陽性見于DIC的早、中期，假陽性見于惡性腫瘤、大出血、敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)等。②陰性見于正常人、晚期DIC和原發(fā)性纖溶癥。（五）纖溶活性檢測5止血與血栓一期止血缺陷的篩選試驗二期止血缺陷的篩選試驗纖溶亢進篩檢試驗血栓前狀態(tài)DIC項目的選擇與應(yīng)用抗凝與溶栓治療的監(jiān)測檢測項目的選擇和應(yīng)用5止血與血栓BTPltBTPltBTPltBTPlt一期止血缺陷單純血管通透性和脆性增加所致的血管性紫癜

血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量增多血小板功能異常某些凝血因子嚴重缺乏vWD、無FIB

5止血與血栓TestsofthrombusandhaemostasisXIIIXIII二期止血缺陷5止血與血栓

?FDPsD-DFDPsD-DFDPsD-DFDPsD-D纖溶活性正常出血癥狀與纖溶癥無關(guān)原發(fā)性纖溶肝病，手術(shù)出血，重型DIC，纖溶早期繼發(fā)性纖溶DIC，動、靜脈血栓，溶血栓治療繼發(fā)性纖溶DIC，溶血栓治療纖溶亢進篩檢假+假-常見5止血與血栓①vWF增高：內(nèi)皮細胞損傷；②β-TG增高：血小板被激活；③SFMC增高：凝血酶活性增強或形成增多；④ATIII:A減低：凝血酶活性增強；⑤FDP和D-D增高：纖溶酶活性增強①APTT、PT可能縮短；②Fg測定可能增高；③PAgT的聚集率可能增高；④血液粘度測定一般增高。①TM、ET-1增高：血管內(nèi)皮細胞受損；②P-selectin、11-DH-TXB2增高：血小板被激活；③F1+2、FPA增高：凝血酶活性增強或其形成增多；④TF增高：外源凝血途徑活性增強；⑤TAT增高：凝血酶活性增強；⑥PAP減少：纖溶酶活性減低篩選試驗常用試驗特殊試驗血栓前狀態(tài)5止血與血栓一種發(fā)生在感染、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外等許多疾病基礎(chǔ)上，由致病因素激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進，引起全身出血的綜合征?！舭l(fā)病早期凝血系統(tǒng)功能亢進，高凝狀態(tài)/血小板聚集和血栓形成;其后消耗大量凝血因子；繼發(fā)性纖溶亢進?！襞R床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等?！粼\斷根據(jù)病人的臨床資料和實驗室檢查綜合判斷。DIC（dissemin