2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含心理健康輔導）范本3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含心理健康輔導）范本本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱1.2雙方地址1.3雙方聯(lián)系方式2.協(xié)議服務內(nèi)容2.1家庭醫(yī)生簽約服務2.2心理健康輔導2.3服務時間與頻率3.服務費用及支付方式3.1服務費用標準3.2支付時間3.3支付方式4.服務期限4.1協(xié)議生效日期4.2協(xié)議終止條件4.3協(xié)議續(xù)簽5.服務質(zhì)量與責任5.1服務質(zhì)量要求5.2雙方責任5.3違約責任6.保密條款6.1信息保密6.2保密期限6.3違約責任7.知識產(chǎn)權(quán)7.1服務內(nèi)容知識產(chǎn)權(quán)歸屬7.2使用限制8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決程序9.法律適用9.1協(xié)議適用法律9.2爭議解決法律適用10.其他10.1通知方式10.2不可抗力10.3協(xié)議附件11.協(xié)議生效11.1協(xié)議生效條件11.2協(xié)議簽署日期12.協(xié)議解除12.1協(xié)議解除條件12.2協(xié)議解除程序13.協(xié)議修改13.1協(xié)議修改程序13.2修改生效日期14.協(xié)議終止14.1協(xié)議終止條件14.2協(xié)議終止程序第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱（1）甲方：[甲方全稱]（2）乙方：[乙方全稱]1.2雙方地址（1）甲方地址：[甲方詳細地址]（2）乙方地址：[乙方詳細地址]1.3雙方聯(lián)系方式（1）甲方聯(lián)系方式：[甲方聯(lián)系電話、電子郵箱等]（2）乙方聯(lián)系方式：[乙方聯(lián)系電話、電子郵箱等]2.協(xié)議服務內(nèi)容2.1家庭醫(yī)生簽約服務（1）服務內(nèi)容：乙方為甲方提供家庭醫(yī)生簽約服務，包括但不限于定期健康檢查、健康咨詢、疾病預防、健康管理等服務。（2）服務對象：甲方及其家庭成員。2.2心理健康輔導（1）服務內(nèi)容：乙方為甲方提供心理健康輔導服務，包括但不限于心理咨詢服務、心理測評、心理干預等。（2）服務對象：甲方及其家庭成員。2.3服務時間與頻率（1）服務時間：每周一至周五，工作日上午8:00至12:00，下午14:00至18:00。（2）服務頻率：根據(jù)甲方需求，乙方提供個性化服務方案。3.服務費用及支付方式3.1服務費用標準（1）家庭醫(yī)生簽約服務費用：[具體費用標準]（2）心理健康輔導費用：[具體費用標準]3.2支付時間（1）家庭醫(yī)生簽約服務費用：[具體支付時間]（2）心理健康輔導費用：[具體支付時間]3.3支付方式（1）家庭醫(yī)生簽約服務費用：[具體支付方式]（2）心理健康輔導費用：[具體支付方式]4.服務期限4.1協(xié)議生效日期：[協(xié)議生效日期]4.2協(xié)議終止條件（1）甲方主動提出解除協(xié)議；（2）乙方提供的服務不符合協(xié)議約定；（3）協(xié)議約定的其他終止條件。4.3協(xié)議續(xù)簽（1）協(xié)議期滿前，雙方可協(xié)商續(xù)簽；（2）續(xù)簽協(xié)議內(nèi)容參照本協(xié)議執(zhí)行。5.服務質(zhì)量與責任5.1服務質(zhì)量要求（1）乙方提供的服務應滿足甲方需求；（2）乙方應保證服務質(zhì)量，確保甲方及其家庭成員的身心健康。5.2雙方責任（1）甲方有義務配合乙方提供必要的信息；（2）乙方有義務按照協(xié)議約定提供服務。5.3違約責任（1）甲方未按約定支付費用的，應向乙方支付滯納金；（2）乙方未按約定提供服務的，應向甲方賠償損失。6.保密條款6.1信息保密（1）雙方應對協(xié)議內(nèi)容及相關信息保密；（2）保密期限自協(xié)議簽訂之日起至協(xié)議終止之日止。6.2保密期限（1）保密期限為協(xié)議簽訂之日起5年。6.3違約責任（1）任何一方違反保密義務，應承擔相應的法律責任。7.知識產(chǎn)權(quán)7.1服務內(nèi)容知識產(chǎn)權(quán)歸屬（1）乙方提供的服務內(nèi)容中涉及到的知識產(chǎn)權(quán)歸乙方所有；（2）甲方在使用乙方服務內(nèi)容時，不得侵犯乙方知識產(chǎn)權(quán)。7.2使用限制（1）甲方不得將乙方提供的服務內(nèi)容用于商業(yè)用途；（2）甲方不得擅自復制、傳播、修改乙方提供的服務內(nèi)容。8.爭議解決8.1爭議解決方式（1）雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議的，應通過友好協(xié)商解決；（2）協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。8.2爭議解決程序（1）協(xié)商解決爭議時，雙方應指定代表進行協(xié)商；（2）協(xié)商未果的，任何一方均可書面通知對方，要求啟動爭議解決程序；（3）爭議解決過程中，雙方應保持溝通，積極配合。9.法律適用9.1協(xié)議適用法律本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行、終止和爭議解決均適用中華人民共和國法律。9.2爭議解決法律適用雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，若協(xié)商不成，應適用中華人民共和國法律。10.其他10.1通知方式（1）雙方應通過書面形式相互通知；（2）書面通知應以掛號信、特快專遞、電子郵件等方式發(fā)送至對方指定地址。10.2不可抗力（1）因不可抗力導致本協(xié)議無法履行的，雙方互不承擔責任；（2）不可抗力包括自然災害、政府行為、社會異常事件等；（3）發(fā)生不可抗力事件的一方應立即通知對方，并提供相關證明。10.3協(xié)議附件本協(xié)議附件為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。11.協(xié)議生效11.1協(xié)議生效條件本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。11.2協(xié)議簽署日期本協(xié)議自[協(xié)議簽署日期]起生效。12.協(xié)議解除12.1協(xié)議解除條件（1）協(xié)議約定的解除條件成就；（2）雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。12.2協(xié)議解除程序（1）一方提出解除協(xié)議的，應提前[提前通知期限]書面通知對方；（2）協(xié)議解除后，雙方應按照協(xié)議約定處理尚未履行的事項。13.協(xié)議修改13.1協(xié)議修改程序（1）雙方協(xié)商一致修改協(xié)議的，應重新簽訂書面協(xié)議；（2）修改后的協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。13.2修改生效日期修改后的協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。14.協(xié)議終止14.1協(xié)議終止條件（1）協(xié)議約定的終止條件成就；（2）雙方協(xié)商一致終止協(xié)議。14.2協(xié)議終止程序（1）協(xié)議終止時，雙方應按照協(xié)議約定處理尚未履行的事項；（2）協(xié)議終止后，雙方應相互返還已收到的款項。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定義1.1第三方是指在本協(xié)議履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入本協(xié)議相關事務的任何個人或組織，包括但不限于中介方、評估機構(gòu)、咨詢顧問、執(zhí)行機構(gòu)等。2.第三方介入事由（1）甲乙雙方協(xié)商一致，認為需要第三方提供專業(yè)服務；（2）本協(xié)議履行過程中，需要第三方進行評估、鑒定、仲裁等；（3）法律法規(guī)規(guī)定必須由第三方介入的情況。3.第三方選擇與授權(quán)3.1第三方的選擇由甲乙雙方協(xié)商確定；3.2甲乙雙方應向第三方出具書面授權(quán)，明確第三方在本協(xié)議中的權(quán)利和義務；3.3第三方應具備相應的資質(zhì)和條件，能夠勝任本協(xié)議所涉事務。4.第三方責任4.1第三方在本協(xié)議中的責任應限于其職責范圍，不得超出其授權(quán)；4.2第三方因自身原因?qū)е录滓译p方損失的，應承擔相應的賠償責任；4.3第三方違反法律法規(guī)或本協(xié)議約定的，甲乙雙方有權(quán)解除本協(xié)議，并追究第三方的法律責任。5.第三方責任限額5.1第三方責任限額應根據(jù)第三方的資質(zhì)、業(yè)務范圍和甲乙雙方協(xié)商確定；5.2第三方責任限額應在本協(xié)議中明確約定，并在授權(quán)書中載明；5.3第三方責任限額不得超過其注冊資本或約定的最高賠償限額。6.第三方與其他各方的關系6.1第三方與甲乙雙方的關系為委托代理關系；6.2第三方不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密；6.3第三方應遵守本協(xié)議約定，不得干預甲乙雙方的權(quán)利和義務。7.第三方介入程序7.1第三方介入前，甲乙雙方應就第三方介入事項達成一致意見；7.2第三方介入后，甲乙雙方應與第三方保持溝通，確保第三方能夠及時了解并履行其職責；7.3第三方介入期間，甲乙雙方應按照本協(xié)議約定繼續(xù)履行各自義務。8.第三方介入費用8.1第三方介入費用由甲乙雙方協(xié)商確定，并在本協(xié)議中明確約定；8.2第三方介入費用應在本協(xié)議約定的支付時間支付；8.3第三方介入費用支付方式參照本協(xié)議第3.3條。9.第三方介入終止9.1第三方介入事由消失或本協(xié)議終止時，第三方介入終止；9.2第三方介入終止后，甲乙雙方應按照本協(xié)議約定處理尚未履行的事項。10.第三方變更與替換10.1第三方變更或替換需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致；10.2第三方變更或替換后，原第三方的權(quán)利和義務由新第三方繼承；10.3新第三方應具備原第三方相應的資質(zhì)和條件。11.第三方介入爭議解決11.1第三方介入過程中發(fā)生爭議的，應通過友好協(xié)商解決；11.2協(xié)商不成的，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。12.第三方介入的適用法律本協(xié)議中關于第三方介入的條款，適用中華人民共和國法律。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書詳細要求：包括甲乙雙方基本信息、服務內(nèi)容、服務費用、服務期限、服務質(zhì)量與責任等條款。附件說明：本附件為協(xié)議書的主要部分，詳細規(guī)定了甲乙雙方的權(quán)利和義務。2.附件二：心理健康輔導服務協(xié)議詳細要求：包括甲乙雙方基本信息、服務內(nèi)容、服務費用、服務期限、服務質(zhì)量與責任等條款。附件說明：本附件為心理健康輔導服務的詳細約定，與家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書具有同等法律效力。3.附件三：服務費用明細表詳細要求：列明各項服務的具體費用、支付方式、支付時間等。附件說明：本附件作為服務費用的明細清單，用于甲乙雙方核對費用。4.附件四：第三方介入授權(quán)書詳細要求：包括第三方基本信息、介入事由、授權(quán)范圍、責任限額等。附件說明：本附件用于明確第三方介入本協(xié)議的具體授權(quán)事項。5.附件五：爭議解決協(xié)議詳細要求：包括爭議解決方式、程序、適用法律等。附件說明：本附件用于解決甲乙雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的爭議。6.附件六：不可抗力證明詳細要求：包括不可抗力事件的描述、影響、發(fā)生時間等。附件說明：本附件用于證明不可抗力事件的發(fā)生，以減輕或免除甲乙雙方的責任。7.附件七：協(xié)議修改記錄詳細要求：包括修改內(nèi)容、修改時間、雙方簽字等。附件說明：本附件用于記錄協(xié)議的修改情況，確保協(xié)議內(nèi)容的準確性。8.附件八：協(xié)議終止證明詳細要求：包括終止原因、終止時間、雙方簽字等。附件說明：本附件用于證明協(xié)議的終止，明確雙方的權(quán)利和義務。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未按時支付服務費用。責任認定標準：甲方應按協(xié)議約定的時間支付費用，如未按時支付，應向乙方支付滯納金。示例說明：甲方未按約定于2023年1月1日前支付2022年度的家庭醫(yī)生簽約服務費用，乙方有權(quán)要求甲方支付滯納金。2.違約行為：乙方未按約定提供家庭醫(yī)生簽約服務。責任認定標準：乙方應按協(xié)議約定提供家庭醫(yī)生簽約服務，如未提供或服務質(zhì)量不符合約定，乙方應承擔相應責任。示例說明：乙方未按約定于2023年1月15日前為甲方提供健康檢查服務，甲方有權(quán)要求乙方承擔違約責任。3.違約行為：第三方違反保密義務，泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密。責任認定標準：第三方應遵守協(xié)議約定，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密，如泄露，應承擔相應的法律責任。示例說明：第三方在介入?yún)f(xié)議履行過程中，泄露了甲乙雙方的商業(yè)秘密，甲方有權(quán)要求第三方承擔違約責任。4.違約行為：甲乙雙方未按約定履行協(xié)議。責任認定標準：甲乙雙方應按協(xié)議約定履行各自義務，如未履行或履行不符合約定，應承擔相應責任。示例說明：甲乙雙方未按約定于2023年2月1日前完成協(xié)議的續(xù)簽，視為雙方同意終止協(xié)議。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含心理健康輔導）范本1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.2家庭醫(yī)生基本信息2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.2簽約原則3.服務內(nèi)容和范圍3.1家庭醫(yī)生服務內(nèi)容3.2心理健康輔導服務內(nèi)容3.3服務范圍4.服務期限和方式4.1服務期限4.2服務方式5.服務費用及支付方式5.1服務費用5.2支付方式6.服務質(zhì)量和安全保障6.1服務質(zhì)量標準6.2安全保障措施7.信息保密和隱私保護7.1信息保密7.2隱私保護8.違約責任和爭議解決8.1違約責任8.2爭議解決9.協(xié)議變更和解除9.1協(xié)議變更9.2協(xié)議解除10.其他約定事項10.1其他約定事項一10.2其他約定事項二10.3其他約定事項三11.附則11.1附則一11.2附則二11.3附則三12.附件12.1附件一12.2附件二12.3附件三13.合同生效和終止13.1合同生效13.2合同終止14.合同簽署及份數(shù)14.1合同簽署14.2合同份數(shù)第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1簽約家庭基本信息1.1.1家庭成員姓名1.1.2家庭成員身份證號碼1.1.3家庭住址1.1.4聯(lián)系電話1.2家庭醫(yī)生基本信息1.2.1家庭醫(yī)生姓名1.2.2家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號1.2.3家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點1.2.4聯(lián)系電話2.簽約目的和原則2.1簽約目的2.1.1提高簽約家庭健康水平2.1.2實現(xiàn)家庭醫(yī)生與簽約家庭之間的緊密聯(lián)系2.1.3促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展2.2簽約原則2.2.1公平、自愿、平等原則2.2.2誠信、規(guī)范、高效原則2.2.3綜合服務、個性化服務原則3.服務內(nèi)容和范圍3.1家庭醫(yī)生服務內(nèi)容3.1.1定期健康檢查3.1.2常見病、多發(fā)病診療3.1.3疾病預防、健康教育3.1.4家庭衛(wèi)生保健指導3.2心理健康輔導服務內(nèi)容3.2.1心理健康評估3.2.2心理健康咨詢3.2.3心理疏導與干預3.3服務范圍3.3.1家庭成員身心健康問題3.3.2家庭常見病、多發(fā)病診療3.3.3社區(qū)公共衛(wèi)生服務4.服務期限和方式4.1服務期限4.1.1簽約期限為一年4.1.2可根據(jù)實際情況進行續(xù)約4.2服務方式4.2.1家庭醫(yī)生定期上門服務4.2.2線上咨詢服務4.2.3社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診5.服務費用及支付方式5.1服務費用5.1.1家庭醫(yī)生服務費用為每年元5.1.2心理健康輔導服務費用為每年元5.2支付方式5.2.1簽約時一次性支付全年費用5.2.2可通過銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金等方式支付6.服務質(zhì)量和安全保障6.1服務質(zhì)量標準6.1.1家庭醫(yī)生服務達到國家規(guī)定的醫(yī)療質(zhì)量標準6.1.2心理健康輔導服務達到國家規(guī)定的心理健康服務標準6.2安全保障措施6.2.1家庭醫(yī)生對簽約家庭信息保密6.2.2心理健康輔導服務過程中保護個人隱私6.2.3建立健全醫(yī)療糾紛處理機制7.信息保密和隱私保護7.1信息保密7.1.1家庭醫(yī)生對簽約家庭信息保密，未經(jīng)本人同意不得向第三方泄露7.2隱私保護7.2.1家庭醫(yī)生在服務過程中尊重簽約家庭隱私7.2.2心理健康輔導服務過程中嚴格保護個人隱私8.違約責任和爭議解決8.1違約責任8.1.1如簽約家庭未按時支付服務費用，家庭醫(yī)生有權(quán)暫停服務，并追討欠款。8.1.2如家庭醫(yī)生未能按照約定提供服務質(zhì)量，簽約家庭有權(quán)要求家庭醫(yī)生進行整改或退費。8.1.3如家庭醫(yī)生或簽約家庭違反保密協(xié)議，造成信息泄露，應承擔相應的法律責任。8.2爭議解決8.2.1雙方應友好協(xié)商解決爭議。8.2.2如協(xié)商不成，可向簽約家庭所在地的衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解。8.2.3爭議調(diào)解不成的，可向人民法院提起訴訟。9.協(xié)議變更和解除9.1協(xié)議變更9.1.1雙方協(xié)商一致，可以變更本協(xié)議的內(nèi)容。9.1.2協(xié)議變更需以書面形式進行，并經(jīng)雙方簽字確認。9.2協(xié)議解除9.2.1如一方違反本協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議。9.2.2協(xié)議解除需以書面形式通知對方，并說明解除原因。10.其他約定事項10.1其他約定事項一10.1.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補充。10.1.2補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。10.2其他約定事項二10.2.1本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。10.2.2本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。10.3其他約定事項三10.3.1本協(xié)議的解釋權(quán)歸簽約家庭和家庭醫(yī)生共同所有。10.3.2本協(xié)議的適用法律為中華人民共和國法律。11.附則11.1附則一11.1.1本協(xié)議自簽訂之日起生效，至服務期限屆滿或協(xié)議解除時終止。11.2附則二11.2.1本協(xié)議的簽訂不代表任何一方對另一方過去的債務或未履行義務的認可。11.3附則三11.3.1本協(xié)議未盡事宜，按國家相關法律法規(guī)執(zhí)行。12.附件12.1附件一12.1.1家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書12.2附件二12.2.1心理健康輔導服務協(xié)議12.3附件三12.3.1服務費用明細表13.合同簽署及份數(shù)13.1合同簽署13.1.1本協(xié)議由簽約家庭和家庭醫(yī)生代表雙方簽字。13.2合同份數(shù)13.2.1本協(xié)議一式兩份，簽約家庭和家庭醫(yī)生各執(zhí)一份。14.合同生效和終止14.1合同生效14.1.1本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。14.2合同終止14.2.1服務期限屆滿或協(xié)議解除時，本合同終止。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1定義15.1.1本合同所稱第三方，是指除簽約家庭和家庭醫(yī)生以外的，在合同履行過程中提供相關服務或協(xié)助的任何個人、組織或機構(gòu)。15.1.2第三方包括但不限于醫(yī)療服務提供者、設備供應商、技術(shù)支持方、保險機構(gòu)等。15.2第三方介入的目的15.2.1提高服務質(zhì)量15.2.2優(yōu)化服務流程15.2.3降低服務成本16.第三方介入的流程16.1第三方選擇16.1.1雙方協(xié)商確定第三方介入的方式和具體第三方。16.1.2第三方需具備相應的資質(zhì)和條件，經(jīng)雙方認可后方可介入。16.2第三方介入的審批16.2.1家庭醫(yī)生和簽約家庭需共同審批第三方介入事宜。16.2.2第三方介入事宜需以書面形式記錄并經(jīng)雙方簽字確認。17.第三方責任17.1責任范圍17.1.1第三方應按照合同約定提供相應的服務或協(xié)助。17.1.2第三方對提供的服務或協(xié)助的質(zhì)量和效果承擔責任。17.2責任限額17.2.1第三方的責任限額由雙方在合同中約定，最高不超過合同總金額的%。17.2.2如第三方責任導致簽約家庭或家庭醫(yī)生遭受損失，第三方應按照合同約定承擔賠償責任。18.第三方權(quán)利18.1第三方有權(quán)獲得合同約定的報酬。18.1.1報酬標準、支付方式和時間由雙方在合同中約定。18.2第三方有權(quán)要求簽約家庭和家庭醫(yī)生提供必要的協(xié)助和配合。19.第三方與其他各方的劃分說明19.1責任劃分19.1.1第三方在提供服務或協(xié)助過程中，其責任僅限于合同約定的范圍。19.1.2簽約家庭和家庭醫(yī)生對第三方的行為和責任承擔連帶責任。19.2權(quán)利劃分19.2.1第三方有權(quán)根據(jù)合同約定向簽約家庭或家庭醫(yī)生提出合理要求。19.2.2簽約家庭和家庭醫(yī)生有權(quán)對第三方的服務或協(xié)助提出意見和建議。20.第三方介入的終止20.1第三方介入的終止條件20.1.1合同到期或解除。20.1.2雙方協(xié)商一致。20.1.3第三方無法繼續(xù)履行合同義務。20.2第三方介入的終止程序20.2.1雙方應提前通知第三方介入終止事宜。20.2.2第三方應按照合同約定妥善處理相關事宜。21.第三方變更21.1第三方變更的條件21.1.1雙方協(xié)商一致。21.1.2第三方具備相應的資質(zhì)和條件。21.2第三方變更的程序21.2.1雙方應書面通知第三方變更事宜。21.2.2第三方應按照變更后的合同約定履行義務。22.第三方介入的爭議解決22.1爭議解決方式22.1.1雙方應友好協(xié)商解決爭議。22.1.2協(xié)商不成，可向簽約家庭所在地的衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解。22.1.3調(diào)解不成的，可向人民法院提起訴訟。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書詳細要求：協(xié)議書應包含雙方基本信息、簽約目的、服務內(nèi)容和范圍、服務期限和方式、服務費用及支付方式、服務質(zhì)量和安全保障、信息保密和隱私保護、違約責任和爭議解決、協(xié)議變更和解除等條款。附件說明：本附件為雙方簽訂的正式協(xié)議，具有法律效力。2.心理健康輔導服務協(xié)議詳細要求：協(xié)議書應包含心理健康輔導服務內(nèi)容、服務范圍、服務期限和方式、服務費用及支付方式、服務質(zhì)量和安全保障、信息保密和隱私保護、違約責任和爭議解決等條款。附件說明：本附件為雙方簽訂的心理健康輔導服務協(xié)議，具有法律效力。3.服務費用明細表詳細要求：明細表應列明各項服務的具體費用、支付方式和時間。附件說明：本附件為服務費用的詳細清單，用于雙方核對和結(jié)算。4.服務質(zhì)量標準詳細要求：標準應包括服務質(zhì)量的基本要求、服務流程、服務效果評估等。附件說明：本附件為服務質(zhì)量的基本標準，用于評估家庭醫(yī)生的服務質(zhì)量。5.信息保密協(xié)議詳細要求：協(xié)議應明確雙方對個人信息、商業(yè)秘密等信息的保密義務。附件說明：本附件為雙方簽訂的信息保密協(xié)議，用于保護雙方的信息安全。6.疾病預防、健康教育材料詳細要求：材料應包括疾病預防知識、健康教育信息等。附件說明：本附件為提供給簽約家庭的疾病預防和健康教育資料。7.第三方服務協(xié)議詳細要求：協(xié)議應包括第三方服務內(nèi)容、服務標準、費用及支付方式、違約責任等條款。附件說明：本附件為第三方提供服務的協(xié)議，具有法律效力。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：簽約家庭未按時支付服務費用。家庭醫(yī)生未能按照約定提供服務質(zhì)量。第三方未按照約定提供服務質(zhì)量或協(xié)助。雙方未按照約定履行保密義務。雙方未按照約定解除或變更協(xié)議。2.責任認定標準：簽約家庭未按時支付服務費用，應承擔違約責任，支付滯納金。家庭醫(yī)生未能按照約定提供服務質(zhì)量，應承擔違約責任，進行整改或退費。第三方未按照約定提供服務質(zhì)量或協(xié)助，應承擔違約責任，賠償損失。雙方未按照約定履行保密義務，應承擔違約責任，賠償損失。雙方未按照約定解除或變更協(xié)議，應承擔違約責任，賠償對方損失。3.違約責任示例：簽約家庭未按時支付服務費用，逾期未支付，應支付每日萬分之五的滯納金。家庭醫(yī)生未能按照約定提供服務質(zhì)量，導致簽約家庭健康受損，應賠償簽約家庭醫(yī)療費用及精神損害賠償金。第三方未按照約定提供服務質(zhì)量或協(xié)助，導致簽約家庭或家庭醫(yī)生遭受損失，應賠償損失金額。雙方未按照約定履行保密義務，泄露對方信息，應賠償對方經(jīng)濟損失及名譽損失。全文完。2024版家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書（含心理健康輔導）范本2本合同目錄一覽1.甲方基本信息1.1甲方姓名1.2甲方身份證號碼1.3甲方聯(lián)系方式1.4甲方住址2.乙方基本信息2.1乙方姓名2.2乙方醫(yī)療機構(gòu)名稱2.3乙方醫(yī)療機構(gòu)地址2.4乙方聯(lián)系方式3.簽約服務內(nèi)容3.1家庭醫(yī)生簽約服務3.2心理健康輔導4.服務期限4.1簽約起始日期4.2簽約終止日期5.服務方式5.1家庭醫(yī)生上門服務5.2電話咨詢服務5.3網(wǎng)絡咨詢服務6.服務費用及支付方式6.1服務費用標準6.2支付方式6.3費用支付時間7.服務質(zhì)量保證7.1服務標準7.2服務評價7.3質(zhì)量投訴處理8.個人隱私保護8.1隱私信息保密8.2信息共享原則9.違約責任9.1甲方違約責任9.2乙方違約責任10.爭議解決10.1爭議解決方式10.2爭議解決機構(gòu)11.合同生效11.1合同生效條件11.2合同生效日期12.合同變更12.1變更條件12.2變更程序13.合同解除13.1解除條件13.2解除程序14.合同終止14.1終止條件14.2終止程序第一部分：合同如下：1.甲方基本信息1.1甲方姓名：1.2甲方身份證號碼：1101011990030765211.3甲方聯(lián)系方式：139xxxx56781.4甲方住址：北京市朝陽區(qū)街道小區(qū)號樓單元室2.乙方基本信息2.1乙方姓名：2.2乙方醫(yī)療機構(gòu)名稱：北京市朝陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心2.3乙方醫(yī)療機構(gòu)地址：北京市朝陽區(qū)街道小區(qū)號樓單元室2.4乙方聯(lián)系方式：010xxxx56783.簽約服務內(nèi)容3.1家庭醫(yī)生簽約服務：包括定期健康檢查、慢性病管理、常見病診療、健康教育等。3.2心理健康輔導：提供心理健康咨詢、心理測評、心理干預等服務。4.服務期限4.1簽約起始日期：2024年1月1日4.2簽約終止日期：2024年12月31日5.服務方式5.1家庭醫(yī)生上門服務：根據(jù)甲方需求和乙方安排，定期進行上門健康檢查和醫(yī)療服務。5.2電話咨詢服務：甲方可通過電話咨詢家庭醫(yī)生和心理健康顧問，獲得健康建議和心理支持。5.3網(wǎng)絡咨詢服務：甲方可通過網(wǎng)絡平臺預約心理咨詢服務，與心理健康顧問進行線上交流。6.服務費用及支付方式6.1服務費用標準：根據(jù)服務內(nèi)容和次數(shù)，具體費用如下：家庭醫(yī)生簽約服務費用：每人每年X元。心理健康輔導費用：每次X元，每月最多X次。6.2支付方式：甲方可通過銀行轉(zhuǎn)賬、支付、等方式支付費用。6.3費用支付時間：每年1月1日前支付當年服務費用。7.服務質(zhì)量保證7.1服務標準：乙方將嚴格按照國家相關政策和行業(yè)標準，提供優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生簽約服務和心理健康輔導。7.2服務評價：甲方有權(quán)對服務質(zhì)量進行評價，乙方將定期收集甲方反饋意見，并采取改進措施。7.3質(zhì)量投訴處理：甲方如對服務質(zhì)量有異議，可向乙方提出投訴，乙方將在接到投訴后3個工作日內(nèi)予以回復，并采取措施解決問題。8.個人隱私保護8.1隱私信息保密：乙方承諾對甲方提供的信息進行嚴格保密，未經(jīng)甲方同意，不得向任何第三方泄露。8.2信息共享原則：乙方在提供家庭醫(yī)生簽約服務和心理健康輔導過程中，如需與其他醫(yī)療機構(gòu)或?qū)I(yè)人士共享信息，將事先取得甲方同意，并確保信息的安全和合法使用。9.違約責任9.1甲方違約責任：如甲方未按時支付服務費用，乙方有權(quán)暫?；蚪K止服務，并要求甲方支付違約金。10.爭議解決10.1爭議解決方式：雙方發(fā)生爭議時，應通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。10.2爭議解決機構(gòu)：如雙方協(xié)商不成，可向北京市朝陽區(qū)人民調(diào)解委員會申請調(diào)解。11.合同生效11.1合同生效條件：本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。11.2合同生效日期：2024年1月1日12.合同變更12.1變更條件：任何一方提出變更本合同內(nèi)容，應書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商一致后，簽訂書面變更協(xié)議。12.2變更程序：變更協(xié)議應當明確變更的內(nèi)容、生效日期、違約責任等事項。13.合同解除1.雙方協(xié)商一致；2.乙方未按約定提供服務，甲方有權(quán)解除合同；3.甲方未按時支付服務費用，乙方有權(quán)解除合同；4.法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。13.2解除程序：合同解除需書面通知對方，并辦理相關手續(xù)。14.合同終止1.服務期限屆滿；2.雙方協(xié)商一致解除合同；3.合同解除；4.法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。14.2終止程序：合同終止后，雙方應辦理相關手續(xù)，并結(jié)清費用。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義：在本合同中，第三方是指除甲乙雙方之外的，因本合同履行需要介入的任何個人、組織或機構(gòu)，包括但不限于中介方、評估機構(gòu)、支付平臺等。15.2第三方介入目的：第三方介入旨在提高服務質(zhì)量、確保合同履行、提供專業(yè)支持或完成特定任務。15.3第三方介入程序：任何第三方介入需經(jīng)甲乙雙方書面同意，并簽訂相應的合作協(xié)議。16.第三方責任16.1第三方責任范圍：第三方應在其職責范圍內(nèi)履行義務，并對因其過錯導致的甲方或乙方損失承擔相應的責任。16.2第三方責任限額：甲乙雙方可根據(jù)第三方介入的具體情況，約定第三方的責任限額，并在合作協(xié)議中明確。17.第三方權(quán)利17.1第三方權(quán)利行使：第三方有權(quán)根據(jù)合作協(xié)議行使相應的權(quán)利，包括但不限于收取服務費用、獲取必要信息等。17.2第三方權(quán)利限制：第三方的權(quán)利行使不得損害甲乙雙方的合法權(quán)益，并應遵守相關法律法規(guī)。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的關系：第三方與甲方之間的關系由合作協(xié)議約定，甲方應向第三方提供必要的信息和協(xié)助。18.2第三方與乙方的關系：第三方與乙方之間的關系由合作協(xié)議約定，乙方應向第三方提供必要的信息和協(xié)助。18.3第三方與甲乙雙方的關系：第三方與甲乙雙方之間的關系由本合同和合作協(xié)議共同約定，第三方應遵守雙方的權(quán)利義務。19.第三方介入的具體條款1.符合本合同和合作協(xié)議的約定；2.經(jīng)甲乙雙方書面同意；3.符合法律法規(guī)的要求。19.2第三方介入程序：1.第三方向甲乙雙方