2023年醫(yī)院感染管理制度匯編

醫(yī)

院

感

染

制

度

匯

編

醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1、醫(yī)院感染管理委員會成員要熟識主要職責，按時參與會議，盡職盡責。

2、感染限制委員會成員要常常深化科室，尤其重點科室，專職人員每月1次，檢

查醫(yī)院感染管理狀況，征求看法和提出改進措施。

3、駕馭每季度醫(yī)院感染的監(jiān)測動態(tài)、分析監(jiān)測狀況，找出問題，查明緣由，提出

改進方法。

4、定期檢查醫(yī)院感染有關(guān)規(guī)章制度實行狀況，并剛好做好總結(jié)、評價、反饋等工

作。

5、醫(yī)院感染管理委員會，每半年召開一次會議，通報醫(yī)院感染管理工作狀況，解

決工作中的問題，必要時隨時召開。

感染管理科工作制度

1、在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導下，負責醫(yī)院感染管理工作，擬定醫(yī)院感染管理

工作的安排和目標。

2、對醫(yī)院各類人員進行醫(yī)院感染學問培訓，建立醫(yī)院感染管理的在職培訓制度，

定期對醫(yī)院各類人員進行預(yù)防醫(yī)院感染學問的培訓。

3、制定醫(yī)院感染管理委員會的工作制度，定期向醫(yī)院感染管理委員會匯報感染監(jiān)

測狀況，負責醫(yī)院感染管理委員會會議的資料及其議題打算工作，待探討確定后貫徹實

行。對醫(yī)院有關(guān)感染的資料進行匯總、分析、統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率及其它狀況，并定期

向委員會和有關(guān)部門報告C

4、制定醫(yī)院感染管理安排，并具體組織實施，檢查督促安排執(zhí)行狀況，執(zhí)行各項

監(jiān)測制度。制定醫(yī)院感染監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，并作為醫(yī)

院評審的重要條件，定期或不定期檢查。

5、指導和參與檢查各科室的消毒與隔離措施的落實，負責環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

6、參與醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗菌藥物的運用管理。

7、定期了解病區(qū)狀況，幫助科室制定感染限制措施。

8、協(xié)調(diào)各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，供應(yīng)業(yè)務(wù)技術(shù)指導和詢問等。

9、當醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時，負責進行流行病學調(diào)查并制定措施。

10、各病區(qū)發(fā)覺醫(yī)院感染病例后，兼職感染監(jiān)控人員幫助住院醫(yī)師，填寫醫(yī)院感染

登記調(diào)查表，剛好報告醫(yī)院感染專職人員，由專職人員復(fù)核確定。感染率過高或漏報率

高的應(yīng)查明緣由。

11＞執(zhí)行各項監(jiān)測制度，定期監(jiān)測分析，每月向院領(lǐng)導及各科室頒布醫(yī)院感染發(fā)病

狀況,參與醫(yī)院消毒劑和抗菌藥物的運用管理工作。

12、限制醫(yī)院感染發(fā)病率，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴格隔離消毒，使全院平均醫(yī)院感染發(fā)

病率低于10%,漏報率低于10%。

13、除定期定點監(jiān)測外，對重點部門進行環(huán)境微生物學監(jiān)測及消毒滅菌物品的監(jiān)測,

各項細菌總數(shù)不得超過標準要求。

14、仔細貫徹執(zhí)行《內(nèi)華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治

法實施細則》及《消毒管理方法》的有關(guān)規(guī)定。

15、建立健全醫(yī)院感染管理組織，協(xié)作專（兼）職人員，仔細履行職責。

科室醫(yī)院感染管理小組制度

1、在業(yè)務(wù)院長和醫(yī)院感染管理科的指導下開展工作，依據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，

制定工作安排，并組織實選。

2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，實行有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)

病率；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，剛好報告醫(yī)院感染管理科，并主動幫助調(diào)查。

3、檢查本科室抗菌及物運用狀況。

4、組織本科室預(yù)防與限制醫(yī)院感染學問的培訓，

5、檢查督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護，

并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。

6、有針對性進行目標監(jiān)測，實行有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。

7、每月一次空氣、工作人員手、物體表面細菌培育，每季度一次消毒液細菌培育。

8、按時參與醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理睬議,

9、負責本科室醫(yī)院感染管理手冊填寫及各項院感工作的落施。

10、發(fā)覺醫(yī)院感染病例督促管床醫(yī)師剛好登陸醫(yī)生工作站進行網(wǎng)絡(luò)直報、醫(yī)院感染

病例登記表，并在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科。

病房的醫(yī)院感染管理制度

1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

2、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感

染發(fā)病狀況，對監(jiān)測發(fā)覺的各種感染因素剛好實行有效限制措施。

3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，

特殊感染病人單獨安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)運用通換氣機組定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清

掃，遇污染時即刻消毒，然后再進行清潔。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1?2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、

體液污染時，剛好更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

6、病房應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人

出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必需進行終末消毒處理。

7、藥杯、體溫計等用后應(yīng)消毒處理。

8、各類監(jiān)護儀器設(shè)備定期清潔與消毒管理

9、便具應(yīng)固定運用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

10、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干,

定期消毒。

11、醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開放置，醫(yī)療垃圾置黃色有明顯標識的塑料袋內(nèi)，封

閉運輸。

消毒隔離管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時叵要衣帽整齊，下班、就餐、開會時應(yīng)脫去工作服。

2、嚴格執(zhí)行洗手或者手消毒指征，無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。

3、盛放無菌器械的容錯、持物鉗等要定期消毒，滅菌消毒液定期更換。

4、病房要定期通風換氣，必要時進行空氣消毒。地面、床頭桌、椅子等每日清潔，

假如有污染先進行消毒然后全面清潔；抹布專用，定期消毒。

5、換下的污衣服應(yīng)放于指定處，不隨處亂丟，不在病房清理，便器每日用后消毒。

6、各種醫(yī)療用具運用后均應(yīng)消毒備用，藥杯餐具必需消毒后再用，病人被褥要定期

更換消毒。

7、嚴峻感染或臟器移植的手術(shù)病人住單獨病房，病室要先進行消毒，床墊被褥洗

曬后消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

8、傳染病人按常規(guī)隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行處理。未經(jīng)消毒的物

品不得帶出病房，也不得給他人運用。傳染病人用過的被褥應(yīng)標識后再交洗衣房消毒。

9、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整齊、戴口罩，私人物品不準帶入室內(nèi)，嚴格遵守

無菌操作規(guī)則。

10、治療室、換藥室每天通風換氣，清潔時采納濕式清掃、紫外線照耀（每6個

月監(jiān)測紫外線燈管強度1次,并建立登記本）,或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除1

次，每月做細菌培育1次「

11、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品應(yīng)與未用過的物品嚴格分開，有明顯

標識。高壓滅菌的物品和一次性物品不得混放。

12、治療室的抹布、拖把等用具專用。

13、換藥車上的用物定期進行更換和滅菌，每周滅菌2次，換藥器械在科室初步清

理后統(tǒng)一送消毒供應(yīng)中心,

14、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準互串病房和外出，到其他科室診療時,

應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)行終末消毒。

15、傳染病人按病種分區(qū)隔離,工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣。

16、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴格隔離，用過的器械、被服、房間

都要嚴格消毒處理，敷料用雙層黃色塑料袋放置，防止?jié)B漏。

治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理制度

1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標記清晰。無菌物品按滅菌日期依

次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流淌水洗手設(shè)施，非接觸性水龍頭，有干手設(shè)施。

2、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整齊，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、無菌物品必需一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得運用；

啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得運用，最好采納小包裝。

5、碘酒、灑精應(yīng)密ff保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐

應(yīng)每天更換并滅菌：置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，運用時間

最長不得超過24小時，提倡運用小包裝。

6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、

換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。

7、各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊

感染傷口如：炭瘟、氣性壞瘟、破傷風等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離,處置后進行嚴

格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應(yīng)放在雙層黃色防滲漏的污物袋內(nèi),密閉運

輸。

8、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

消毒滅菌藥械管理制度

1、醫(yī)院感染管理科對全院運用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

2、感染管理科依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和

運用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題剛好匯報醫(yī)院感染管理委員會。

3、器械科應(yīng)依據(jù)臨床須要對消毒滅菌藥械進行選購，依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，查驗

必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進行登記。

4、應(yīng)精確駕馭消毒滅菌藥械的運用范圍、方法、留意事項；駕馭消毒滅菌藥械的

運用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)覺問題，剛好報告醫(yī)

院感染管理委員會予以解決。

醫(yī)院消毒滅菌監(jiān)測制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監(jiān)測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監(jiān)測：每包內(nèi)放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監(jiān)測：每周一次。

二、紫外線

1、日常監(jiān)測：燈管運用時間、累計照耀時間、運用人簽名。

2、強度監(jiān)測：每半年一次。

三、消毒劑

1、生物監(jiān)測：碘、灌精、過氯乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監(jiān)測：含氯消毒劑等每日進行濃度監(jiān)測，戊二醛每天進行濃度監(jiān)測。

四、消毒或滅菌物品、手、物體表面、空氣，每月生物監(jiān)測一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監(jiān)測。

2、每月進行糞大腸桿菌監(jiān)測。

3、每月進行一次致病菌監(jiān)測。

六、內(nèi)窺鏡

生物監(jiān)測：消毒后內(nèi)鏡每季度監(jiān)測1次，滅菌后內(nèi)鏡每月監(jiān)測1次。

七、透析液

生物監(jiān)測：入口液、出口液每月分別進行1次。

常用物品的消毒管理制度

1、病人運用的氧氣濕化瓶及管道、霧化呼吸機的管道一人一用一消毒，濕化液每

日更換，運用后統(tǒng)一交到消毒供應(yīng)中心集中消毒。

2、無菌持物鉗及容器干燥保存，每4小時更換1次。

3、不能高壓滅菌的物品、器械選用2%戊一醛浸泡30分鐘消毒，浸泡10小時滅菌。

容器、消毒液每兩周更換1次，容器應(yīng)高壓滅菌。

4、用過的醫(yī)療器械（特殊感染）以500mg/L含氯消毒液浸泡30分鐘，送消毒供應(yīng)

中心集中處理。

5、病床濕式清潔，一床一套。床頭桌一桌一抹布。用畢以500mg/L含氯消毒液浸泡

30分鐘，沖洗晾干。

6、拖把標記明確，分區(qū)分室運用，用后同上處理。

7、紫外線燈管每周用75%酒精棉球擦拭1次，有記錄。

8、運用中的消毒劑定期更換，每月監(jiān)測1次。

9、盛裝一般病人排泄物的容器用后清洗、盛裝傳染病人排泄物的容器用后用含氯

消毒液消毒。

10、凡接觸病人血液、體液、廢棄的標本，檢驗科一次性容器、鋒利器具、手術(shù)切

除的組織，全部按醫(yī)療廢物處理規(guī)定執(zhí)行。

紫外線燈的消毒管理制度

1、紫外線燈用于空氣消毒時.，懸掛于房中，離地面1.8?2.2m。一般每1.5燈布面積

安裝紫外線燈管1支,消毒時間不少于30分鐘。

2、紫外線燈用于污染表面消毒時,一般距物體表面1m以內(nèi)，照耀時間不少于30分

鐘，消毒有效區(qū)為燈管四周1.5?2m處。

3、保持燈管表面清潔，保證消毒效果，每周用75%酒精棉球或紗布擦拭1次，有記

錄。

4、紫外線燈管一般累計運用時間不得大于1000小時，每半年監(jiān)測強度1次監(jiān)測時

開燈5分鐘后，待紫外線燈穩(wěn)定后方可測定，低于70“w/cm?時，應(yīng)剛好更換。

5、消毒時，室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥無灰塵或水霧，室溫在20?40℃,相對濕度40%~

60%時，消毒效果最好。

6、紫外線燈消毒時，僅限于表面消毒，對無菌程度嚴格的手術(shù)室、治療室、無菌間

等，除每天紫外線照耀外，均應(yīng)協(xié)作化學消毒劑的噴灑、熏蒸消毒。

7、勿直視紫外線光源，眼睛及皮膚暴露在紫外線下，會造成灼傷、紅斑、紫外線眼

炎等,應(yīng)做好防護工作。

醫(yī)院感染學問培訓制度

1、醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參與各級衛(wèi)生部門的有關(guān)醫(yī)院感染的學習班，每年不

少于15學時。

2、醫(yī)院感染管理科組織全院各級人員進行醫(yī)院感染限制學問的培訓并考核，對全

院醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)醫(yī)院感染學問的培訓，每年不少于6學時。

3、新上崗進修生、實習生上崗前進行醫(yī)院感染方面有關(guān)學問的崗前培訓，每年不

少于3學時。

4、后勤人員和保潔人員進行醫(yī)院感染方面有關(guān)學問的崗前培訓，每年不少于4學

時。

5、每位參與培訓的學員必需簽到，如有特殊狀況不能參與的，須提前向有關(guān)科室

請假。

6、科室定期學習院感的法律法規(guī)、無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)院感染診斷標準，抗菌

藥物合理運用，消毒藥械正確運用等相關(guān)學問。

7、培訓內(nèi)容、簽名及考卷歸檔保存3年。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測及報告制度

1、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，剛好

聯(lián)系進行病原微生物檢測C

2、明確診斷后，由管床醫(yī)生于24小時內(nèi)報告感染管理科，登陸醫(yī)生工作站實行網(wǎng)

絡(luò)直報系統(tǒng)上報。在出院病例首頁醫(yī)院感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，仔細填寫

“醫(yī)院感染病例登記表”，登記在《醫(yī)院感染管理手冊》（二）上。

3、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有

關(guān)規(guī)定進行報告，以網(wǎng)絡(luò)直報形式上報公共衛(wèi)生科。

4、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”

一同探討，探討后能確定的按本制度第2條的規(guī)定進行報告。

5、小組探討尚不能認定的，須將該病員的全部貨料及探討的結(jié)果報醫(yī)院感染管理

科，由醫(yī)院感染管理科探討、分析，最終認定或否定。

6、臨床醫(yī)生必需依據(jù)要求，仔細登陸醫(yī)生工作站“醫(yī)院感染病例登記上報系統(tǒng)”

進行上報；填寫“醫(yī)院感染病例登記表”?！搬t(yī)院感染病例登記表”作為病歷的組成部分，

列病歷最終一頁。

7、填表質(zhì)量作為甲級病例評分標準的內(nèi)容之一，納入醫(yī)院病案質(zhì)量管理利醫(yī)院目

標考核內(nèi)容，實施目標考核。

8、感染管理科必需剛好對監(jiān)測資料進行匯總、上報上級衛(wèi)生部門醫(yī)院感染監(jiān)控辦

公室，并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預(yù)防措施。監(jiān)測資料應(yīng)妥當歸檔保存。

醫(yī)療廢物管理制度

1、醫(yī)院建立、健全醫(yī)療廢物管理責任制，建立管理領(lǐng)導小組，法定代表人（主管

院長）為我院第一責任人，履行相關(guān)職責，確保醫(yī)療廢物的平安管理。

2、制定并落實醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程和要求、工作職責及發(fā)生醫(yī)療

廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

3、設(shè)置負責醫(yī)療廢物管理的監(jiān)控部門為公共衛(wèi)生科，有專（兼）職人員，履行相

應(yīng)職責。

4、負責指導、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運輸、短暫貯存及機構(gòu)內(nèi)處置過程中各項

工作的落實狀況、職業(yè)衛(wèi)生平安防護工作、意外事故發(fā)生時的緊急處理工作等,

5、假如發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，應(yīng)當在48小時內(nèi)向所在地的縣級人民

政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境愛護行政主管部門報告，調(diào)查處理工作結(jié)束后，將調(diào)查處

理結(jié)果剛好報告。

6、依據(jù)醫(yī)療廢物分類收集、運輸、短暫貯存及機構(gòu)內(nèi)處置過程中所須要的專業(yè)技

術(shù)、職業(yè)衛(wèi)生平安防護和緊急處理學問等，制定相關(guān)工作人員的培訓安排并組織實施。

7、依據(jù)《醫(yī)療廢物分類書目》，對醫(yī)療廢物實施分類管理。

8、依據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的

標準和警示標識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)；在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當對醫(yī)療廢物包

裝物或者容器進行仔細檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷；感染性廢物、病理性廢物、

損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。

9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當依據(jù)

國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病

病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當運用雙層包裝物，并剛好密封。

10、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

11、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點應(yīng)當有醫(yī)療廢物分類收集方法的示意圖或者文字說

明。

12、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當運用有效的封M方式，使

包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。

13、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當對被污染處進行消毒處理

或者增加一層包裝。

14、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當有警示標識，在包裝物、容器上

應(yīng)當系中文標簽，內(nèi)容應(yīng)當包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及須要的特殊說

明等。

15、回收人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點將醫(yī)療廢物依據(jù)規(guī)定的時間和路途運輸至短

暫貯存地點。

16、運輸人員在接醫(yī)療廢物前，應(yīng)當檢查包裝物或者容器的標識、標簽及封口是否

符合要求，不得將不符合要求的運輸至短暫貯存地點。

17、醫(yī)療廢物短暫貯存設(shè)施、設(shè)備符合規(guī)范要求，有必要的洗手和消毒設(shè)施。醫(yī)療

廢物短暫貯存的時間不得超過2天。

18、對醫(yī)療廢物進行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)

量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

19、禁止任何人轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非短暫貯存地點傾倒、堆放

醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

20、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》及《本院醫(yī)

院感染質(zhì)量考核標準》的有關(guān)規(guī)定，如違反有關(guān)規(guī)定對所在科室綜合目標考核進行扣罰，

并對相關(guān)責任人處100?2000元的罰款；造成傳染病傳播的，賜予停職并暫扣或者吊銷

執(zhí)業(yè)證件等；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告制度

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，臨床科室經(jīng)治醫(yī)師馬上報告科主任，同時報告

醫(yī)院感染管理科，確認后剛好報告分管院長，并通報相關(guān)部門。

2、經(jīng)醫(yī)院調(diào)查證明出現(xiàn)以下狀況時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告棗莊市醫(yī)院感染質(zhì)控

中心、CDC和棗莊市衛(wèi)生局。

*5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

*由于醫(yī)院感染暴發(fā)干脆導致患者死亡；

*由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果,

3、發(fā)生以下情形時應(yīng)當依據(jù)《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事務(wù)相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范

（試行）》的要求進行報告

*10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)事務(wù)；

*發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；

*可能造成重大公共影響或嚴峻后果的醫(yī)院感染C

手衛(wèi)生管理制度

1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

2、全院必需配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施，設(shè)置流淌水洗手，重點部門應(yīng)配

備非手觸式水龍頭，提倡用洗手液洗手，應(yīng)配備干手物品或設(shè)施，避開二次污染，應(yīng)配

備合格的速干手消毒劑。

3、遵循洗手與衛(wèi)生手消毒的原則，嚴格駕馭洗手或運用速干手消毒劑指征。

4、醫(yī)務(wù)人員在下列狀況時應(yīng)先洗手，再進行衛(wèi)生手消毒：a接觸患者的血液、體液

和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后，b干脆為傳染病患者進行檢查、治療、

護理或處理傳染患者污物之后。

5、禁止佩戴手部飾物，指甲長度不超過指尖。醫(yī)務(wù)人員遵照六步洗手法進行洗手

或衛(wèi)生手消毒，應(yīng)留意清洗雙手全部皮膚。

6、手術(shù)室、產(chǎn)房配備合格的外科手消毒設(shè)施，洗手池應(yīng)每天清潔與消毒，配備清

潔指甲用品及手衛(wèi)生的揉搓用品，用后放在指定的容器中，揉搓用品一人一用一清潔、

滅菌或一次性運用，清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。手消毒劑采納一次性包裝、非手

觸式手消毒劑的出液器。

7、配備一次性干手紙巾，假如運用干手巾，應(yīng)一人一用一滅菌，盛裝消毒巾的容

器應(yīng)每次清洗、滅菌。

8、外科手消毒應(yīng)遵循的原則：a先洗手，后消毒。b不同患者手術(shù)之間、手套破損

或手被污染時應(yīng)重新進行外科手消毒。

9、嚴格依據(jù)外科手消毒流程圖進行外科手消毒，在整個手消毒過程中應(yīng)保持雙手

位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。

10、每季度對重點部門工作的醫(yī)務(wù)人員于進行消毒效果的監(jiān)測，當懷疑醫(yī)院感染暴

發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)剛好進行監(jiān)測，并進行相應(yīng)致病性微生物的監(jiān)測。

11、手消毒效果應(yīng)達到相應(yīng)要求：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應(yīng)W10cfu/cn?。

外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落數(shù)應(yīng)W5cfu/cm，

一次性醫(yī)療用品運用管理制度

1、全部一次性醫(yī)療用品嚴禁重復(fù)運用，違者追究當事人行政責任，并予以罰款處

理。

2、一次性無菌醫(yī)療用品由醫(yī)療器械科統(tǒng)一集中選購，運用科室不得自行選購

O

3、醫(yī)療器械科選購的一次性無菌醫(yī)療用品，必需供應(yīng)生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證

和產(chǎn)品合格證及衛(wèi)生行政部門檢測衛(wèi)生學評價報告書。

4、器械科專人負責建立登記帳冊，記錄每次到貨時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)

品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可

證、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

5、醫(yī)院感染管理科應(yīng)加強監(jiān)測，依據(jù)具體狀況進行抽樣監(jiān)測，輸液器和輸血器進

行生物學和熱源監(jiān)測，注射器及接觸血液、粘膜的用品進行生物學監(jiān)測，符合標準后方

可用于臨床。

6、一次性醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面220cm,距墻壁

25cm,不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至運用科室。

7、一次性醫(yī)療用品由供應(yīng)室統(tǒng)一發(fā)放，供應(yīng)室做好各種資料和統(tǒng)計工作。

8、各科室運用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不干凈等。

9、各科室運用時假如發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或者其他異樣狀況時，必需剛好留取標

本送檢，按規(guī)定具體記錄，報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導。

10、各科室運用一次性醫(yī)療用品（輸液器、注射器、引流袋）后，放入“醫(yī)療廢物”

專用袋（黃色）內(nèi)密封后由暫存處專人進行回收，再由棗莊市醫(yī)療廢物集中處理中心統(tǒng)

一處理。

11、嚴格考核和管理。有關(guān)科室仔細落實以上規(guī)定，假如發(fā)覺違犯規(guī)定現(xiàn)象，對有

關(guān)科室和感染管理科、護理部、醫(yī)務(wù)科等職能科室納入綜合目標考核。

醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度

1、建立各種監(jiān)測登記簿，依據(jù)醫(yī)院感染管理要求仔細填寫，每月上報；指導和參

與檢查各病室的消毒與隔離措施，負責環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)測。

2、每半年對全院全部紫外線燈管的強度進行測定，若達不到70uw/cn?為不合

格，應(yīng)剛好更換，監(jiān)測后并有記錄。

3、制訂醫(yī)院感染監(jiān)控條例、安排，并具體組織實施。宣揚有關(guān)醫(yī)院感染的學問，

協(xié)調(diào)各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

4、當醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時，負責進行流行病學調(diào)查并制定措施。對已發(fā)生的

醫(yī)院感染應(yīng)查找感染緣由,分析簿弱環(huán)節(jié),制訂改進措施。

5、如暴發(fā)流行時須馬上按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報告。

6、運用中的消毒劑、滅菌劑，應(yīng)進行生物和化學監(jiān)測。消毒劑每季度一次，不得

檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應(yīng)依據(jù)

消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛等應(yīng)每日監(jiān)測。運用中

的消毒液如發(fā)覺渾濁、變質(zhì)應(yīng)馬上更換。同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)

測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

7、供應(yīng)室高壓鍋滅菌效果的監(jiān)測每鍋進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測、每周生物監(jiān)測。

并做好記錄。對所滅菌物品、器械定期抽樣做細菌培育，不合格者重新滅菌。新滅菌器

運用前必需先進行生物監(jiān)測，合格后才能運用。

8、各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品應(yīng)每季

度進行生物監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

9、各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢

鉗和滅菌物品：必需每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

10、血液凈化系統(tǒng)：必需每月對出、入透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污

染或有嚴峻感染病例時，應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液

配液口等，并剛好進行監(jiān)測。當檢查結(jié)果超過規(guī)定標準值時，須再復(fù)查。

門診、急診的醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)院急救中心、兒科門診應(yīng)與一般門診分開，自成體系，設(shè)單獨出入口和隔離診

室，建立預(yù)檢分診制度，發(fā)覺傳染病人或疑似傳染病者，應(yīng)到指定隔離診室診治，并剛

好消毒。

2、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、

候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與一般門診分開。腸道門診必需設(shè)立專用廁所。

3、建立健全日常清潔、消毒制度。

4、各診室要有流淌水洗手設(shè)備，或備有手消毒設(shè)施。

5、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理依據(jù)病房的治療室、處置室、注射

室、換藥室的醫(yī)院感染管理；視察室的醫(yī)院感染管理病房的醫(yī)院感染管理；急救中心ICU

的醫(yī)院感染管理參照ICU的醫(yī)院感染管理；急救手術(shù)室的醫(yī)院感染管理參照手術(shù)室的醫(yī)

院感染管理。

6、搶救車、平車、輪椅、診療床等應(yīng)每日定時消毒，如被血液、體液污染時應(yīng)剛好

消毒處理。

7、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)運用，一用一消毒或滅菌。

傳染病疫情報告制度

1、傳染病分類：依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，傳染病分為甲、、乙

丙三類。

甲類傳染病是指：鼠疫、霍亂。

乙類傳染病是指：傳染性北典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染

高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細

菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新

生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧。

丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、

流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、

傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

2、仔細學習《中華人民共和國傳染病防治法》，執(zhí)行傳染病管理條例，做到剛好診

斷治療和嚴格隔離，削減傳播,并仔細進行登記,填寫傳染病報告卡,填卡的要求是：

全：填卡項目要全，字跡清晰，報告人要簽名。

快：確診病例24小時內(nèi)上報預(yù)防保健科進行匣絡(luò)直報，不得延誤。

準：填寫、投遞精確。

加強傳染病的登記和報告工作，凡有接觸傳染病的科室及病房，均要建立傳染病登

記簿并有專人負責，收集上報公共衛(wèi)生科。

3、公共衛(wèi)生科設(shè)專人對醫(yī)院傳染病進行總登記并上報區(qū)防疫站。每月與科室核對1

次，要求核對符合率達100玳

醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、處置流程

總結(jié)閱歷教訓，進行垢果反饋

醫(yī)院感染暴發(fā)的處置預(yù)案

1、臨床科室發(fā)覺醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢，在做好報告同時，應(yīng)協(xié)作醫(yī)院感染管理

科剛好進行病原學和流行病學調(diào)查，查找感染緣由，制訂有效限制措施。

2、醫(yī)院感染管理對限制效果作出綜合評價，進一步完善防范措施。

3、主管院長接到報告，剛好組織相關(guān)部門幫助醫(yī)院感染管理開展流行病學調(diào)查與

限制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

4、做好消毒隔離、診治限制工作。

5、當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本地區(qū)或本院同類潛在危急的因

素進行調(diào)查并實行相應(yīng)限制措施。

6、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行管理。

醫(yī)院感染暴發(fā)的具體調(diào)查步驟：

1、成立調(diào)查小組

調(diào)查小組由分管院長、感染限制人員、醫(yī)院流行病學專家、感染發(fā)生部門科主任護

士長、微生物學專業(yè)人員、藥物學專業(yè)人員等人員組成。

2、早期發(fā)覺醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能。

資料來源：醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境微生物監(jiān)測、病區(qū)報告、臨床微生物試驗室報

告

3、確立感染暴發(fā)的病例。

4、證明暴發(fā)流行的存在，除外假性暴發(fā)流行。

5、繪制流行曲線，了解傳染形式。

⑴了解醫(yī)院感染傳播方式：人與人之間傳播、點傳染源，然后人與人之間傳播、

持續(xù)共同傳染源。

⑵了解感染暴發(fā)流行的起始時間。

（3）繪制流行曲線：X軸為時間，Y軸為發(fā)病病例數(shù)。X軸的間隔確定依靠于暴發(fā)的

自身特性，應(yīng)包括潛藏期和發(fā)病期。

“感染例數(shù)

時間（天）

6、未發(fā)病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離。

7、具體記錄調(diào)查內(nèi)容。復(fù)習感染病例記錄，列出潛在的危急因素。

8、制定臨時限制措施。

⑴依據(jù)初步調(diào)查結(jié)果和文獻資料，實行應(yīng)急措施，使醫(yī)院感染在最短時間內(nèi)得以

限制。

⑵必要時可采納“封刀”或關(guān)閉病房等措施。

⑶留意不要銷毀用于調(diào)查的重要微生物標本。

9、有關(guān)傳染源和傳播途徑形成假設(shè)。

10、采納病例比照探討或隊列探討證明假設(shè)。

11、微生物學上證明傳染源和傳播方式。

12、更新限制措施。假如可能，變更政策和操作方法。

13、接著監(jiān)測，明確限制措施的有效性。

14、相關(guān)科室向醫(yī)院感染管理委員會遞交書面報告。

多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測及管理制度

1、臨床各科在診治感染性疾病時應(yīng)規(guī)范留取各種標本剛好送病原學檢驗及藥敏試

驗，依據(jù)藥敏及臨床表現(xiàn)合理用藥。

2、檢驗科微生物室負責開展病原微生物的培育、分別鑒定、藥敏試驗，并做好記

錄和質(zhì)控。開展病原體的耐藥性目標性監(jiān)測，主要包括產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）

的大腸埃希氏菌及肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝

固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐

萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）等。

3、臨床各科在診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者后，依據(jù)我院的《多重耐藥菌醫(yī)院感

染預(yù)防限制措施》實行相應(yīng)消毒隔離措施，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重:耐藥菌院內(nèi)播散。

4、臨床各科對診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，則按我院的《醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度》

進行報告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，則依據(jù)我院《醫(yī)院感染突發(fā)事務(wù)應(yīng)急預(yù)案》的

要求執(zhí)行。

5、檢驗科微生物室每半年負責全院細菌耐藥結(jié)果統(tǒng)計分析，醫(yī)院感染管理科負責

向全院及醫(yī)院感染管理委員會反饋。

6、醫(yī)院感染管理科針對微生物試驗室報告的多重耐藥菌的狀況，剛好到科室指導隔離措施。

7、藥劑科應(yīng)依據(jù)細菌耐藥動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，指導臨床醫(yī)生合理運用抗菌藥物，并向

藥事委員會提出多重耐藥菌的抗菌藥物的有效限制措施。

8、科室主任和護長負責落實多重耐藥菌各項監(jiān)測、預(yù)防、限制措施的執(zhí)行狀況。

醫(yī)院感染管理科定期檢查監(jiān)督。

9、對于小仔細執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測、預(yù)防、限制措施的，予以指責及納入科室績

效考核中，每次扣個人勞務(wù)費50元。如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行產(chǎn)生不良后

果的，則按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

多重耐藥菌管理多科室聯(lián)席會議制度

1、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、檢驗科、相關(guān)臨床科室及醫(yī)院感染管理科定期召開聯(lián)席會議,

由醫(yī)院感染管理主管院長主持，各有關(guān)科室主任及負責人參與；探討探討多重耐藥菌醫(yī)

院感染管理上存在的問題，并著重落實解決重點或難點問題，遇到緊急狀況隨時組織召

開。

2、會議由醫(yī)院感染管理主管院長主持；主管院長不能出席時，由主管院長托付業(yè)

務(wù)院長主持。

3、每位參與會議的人員必需簽到，如有特殊狀況不能參與的，須提前向主管院長

或醫(yī)院感染管理科主任請假。

4、聯(lián)席會議會議實行表決制，表決通過的決議要求相關(guān)科室遵照執(zhí)行，特殊狀況

經(jīng)院長辦公會或院黨委會通過后執(zhí)行。

5、聯(lián)席會議專人負責進行會議記錄，會后由感染管理科負責編寫會議紀要，并向

有關(guān)部門通報。

多重耐藥菌感染防治措施培訓制度

為加強我院多重耐藥菌感染限制工作，使全院醫(yī)護人員都駕馭多重耐藥菌的相關(guān)學

問，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和限制的技術(shù)水平，強化醫(yī)護人員對多重耐藥

菌的感控意識，剛好了解多重耐藥菌防控相關(guān)國內(nèi)外新觀點、新方法，制定全院在職醫(yī)

護人員預(yù)防多重耐藥菌感染限制學問培訓制度如下：

1.感染管理專職人員

接受多重耐藥菌限制相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標準的培訓；駕馭多重耐藥菌的流行

病學、感染危急因素、耐藥機制；診斷、治療、預(yù)防與限制的方法，接受多重耐藥菌新

進展、耐藥新機制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培訓；了解本院多重耐藥菌的

流行趨勢、危急因素等相關(guān)學問，為指導我院的多重耐藥菌的感染限制工作作好充分打

算。培訓方式：參與各級衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓班及學術(shù)活動，學習各種專業(yè)文

°

2.微生物工作人員

駕馭多重耐藥菌最新的檢測技術(shù)、正確判定方法及試驗室感染限制學問，學習多重

耐藥菌流行病學、感染危急因素，接受預(yù)防與限制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌的制度與措施的培

訓，駕馭職業(yè)衛(wèi)生防護與職業(yè)暴露處置相關(guān)學問。培訓方式：參與接著教化項目、講課、

座談、網(wǎng)絡(luò)教化等，培訓時間每年不少于4學時。

3.醫(yī)護人員

要學習多重耐藥菌流行病學、感染危急因素、耐藥機制方面的學問；駕馭多重耐藥

菌的診斷、治療、預(yù)防和限制措施；加強合理運用抗菌藥物、消毒隔離、手衛(wèi)生、個人

防護、醫(yī)療廢物等相關(guān)學問的培訓。培訓方式：參與接著教化項目、新上崗人員崗前培

訓、兼職監(jiān)控員、座談、觀看宣揚教化片、網(wǎng)上學習、專家共識、面對面指導、科內(nèi)學

習等，每年不少于4學時°

4.工勤人員

不斷強化多重耐藥菌感染病人所處環(huán)境的消毒、清潔流程、醫(yī)療廢物處置、手衛(wèi)生

學問、個人防護的相關(guān)學問的培訓。培訓方式：講課、座談、觀看宣揚教化片，現(xiàn)場面

對面等，每年不少于2次，新上崗人員由保潔公司主管負責培訓。

多重耐藥菌感染的無菌操作制度

1、接觸多重耐藥菌感染患者，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、標準預(yù)防和手衛(wèi)生

規(guī)范。

2、對實施床旁隔離的多重耐藥菌感染患者，專人或固定人員護理，不宜與其他患

者一起進行診療護理活動V

3、進行無菌操作時，應(yīng)遵守無菌操作原則，必要時穿隔離衣。取無菌物品時，必

需運用無菌持物鉗，凡未經(jīng)消毒的手或手臂不行干脆接觸或超過無菌區(qū)，以免污染。固

定運用儀器設(shè)備，用后嚴格清潔、消毒。

4、無菌物品應(yīng)放在無菌包或滅菌容器內(nèi)，無菌包一經(jīng)打開，應(yīng)在24小時內(nèi)用完，

超過24小時應(yīng)重新滅菌。

5、無菌包應(yīng)按消毒日期依次放置，并常常檢查是否過期。

6、無菌物品要有明顯的六項標記，有效期為一周，過期應(yīng)重新滅菌。

7、醫(yī)療廢物處置符合要求，防滲漏密閉運輸，嚴防污染四周環(huán)境。

多重耐藥菌感染防控的保潔與環(huán)境消毒制度

1、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)

當運用專用的抹布、拖把，并進行清潔和消毒。

2、對患者常常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當每天進行清潔和相宜的消毒

劑進行擦拭消毒。

3、被患者血液、體液污染時應(yīng)當馬上消毒。

4、出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)當增加清潔和消毒頻次。

5、加強手衛(wèi)生依從性。

6、在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當依據(jù)醫(yī)療

廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理，防止?jié)B漏污染四周環(huán)境。

抗菌藥物管理制度

依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2023）285號、《處方管理方法》

（中華人民共和國衛(wèi)生部令（2023）53號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2023）38號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨

床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2023]56號）等文件精神，特修訂《棗莊礦

業(yè)集團中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度》，具體內(nèi)容如下：

一、加強抗菌藥物購用管理，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

醫(yī)院藥物由藥學部門統(tǒng)一選購，優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物書目》、《國

家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險、工傷保險和生育保險藥品書目》、《基本藥物山

東省增補書目》收錄的抗菌藥物品種。醫(yī)院嚴格依據(jù)衛(wèi)生部文件要求限定抗菌藥物品種

在50種以下，同一通用名稱注射劑和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制

劑1?2種；三代及四代頭泡菌素（含復(fù)方制劑）口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型

不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類不超過3個品規(guī)；氟瞳諾酮類口服及注射劑型各不超過4

個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥不超過5個品規(guī)。因特殊感染患者治療需求，臨慶科室須

要運用本機構(gòu)選購書目以外抗菌藥物的，可以啟動臨時選購程序。臨時選購程

序由臨床科室主任提出申請.說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、適用對

象和運用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組探討通過后，由藥學部門臨時一次性購入運用，

購入量不超過該患者預(yù)料運用量。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時選購不得超過

5次。醫(yī)院另行制定抗菌藥物遴選和定期評估制度以便定期考核抗菌藥物購用狀況、指

導抗菌藥物的引進和清退c

二、實行抗菌藥物分級管理制度。

依據(jù)我院抗菌藥物選購書目制定分級管理書目，對不同級別抗菌藥物處方權(quán)限進行

嚴格限定，嚴格執(zhí)行我院《抗菌藥物分級管理制度》，醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓

并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)。對于限制運用抗菌藥物嚴格執(zhí)行主治

醫(yī)師以上人員開具處方或下達醫(yī)囑；對于特殊運用抗菌藥物嚴格執(zhí)行既往會診制度。

三、嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。

抗菌藥物管理小組對全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)學問和規(guī)范化管理培訓，經(jīng)

過培訓和考核合格后授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)限。未經(jīng)過培訓或者考核不合格的醫(yī)師

及藥師分別取消抗菌藥物處方資格及調(diào)劑權(quán)限。

四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測體系。

醫(yī)院定期分析全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物運用狀況，評估抗菌藥物運用相宜

性。對運用的趨勢進行分析探討，對不合理運用現(xiàn)象剛好實行有效的干預(yù)措施。醫(yī)院定

期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌預(yù)警機制，對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本

送檢率不得低于30%。

五、建立抗菌藥物處方專項點評制度。

醫(yī)院對抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行專項點評。點評方法參照抗菌藥物點評制度。每月

點評醫(yī)師數(shù)量不低于具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師總量的25%,對每位醫(yī)師的點評不少于50

份處方、醫(yī)囑。點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等科室以及I類切口

和手術(shù)介入治療病例。依據(jù)點評結(jié)果，對合理運用抗菌藥物前10名的醫(yī)師向全院公示,

對不合理運用抗菌約物前10名醫(yī)師全院通報，并將點評結(jié)果納入科室績效考核中。對

出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次且無正值理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊運用及限制運用

級別抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍舊連續(xù)2次出現(xiàn)超常處方且無正值理由的取消抗

菌藥物處方權(quán)。

六、加大監(jiān)督管理力度，肅穆查處抗菌藥物運用不合理狀況。

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用狀況檢查。醫(yī)院將抗菌藥物合理運用檢查作為一項長期工作

開展下去。抗菌藥物整治工作領(lǐng)導小組將組織人員對全部出院病歷進行檢查，對用藥不

規(guī)范病歷不作為甲級病歷嘉獎，另外，還將對運行病歷進行不定期檢查以強化抗菌藥物

合理運用意識。

2、臨床用藥公示。依據(jù)衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院將落實“三項公示制度”艮1對單品

種用藥總量、醫(yī)師用藥狀況、醫(yī)師合理用藥評價進行公示。

3、懲罰。對于終末病歷以及運行病歷檢查中發(fā)覺的問題進行嚴格懲罰。對各種不

合理用藥的狀況，包括藥物選擇錯誤、劑量錯誤、溶媒選擇錯誤、用法錯誤、用藥時間

錯誤、無指征用藥、不合理聯(lián)用等賜予100?200元罰款，同時依據(jù)罰款金額的20%分別

扣罰科室主任、副主任。對于檢查中連續(xù)二次出現(xiàn)問題的責任人將賜予全院通報并雙倍

罰款。情節(jié)惡劣者報請領(lǐng)導小組探討，必要時暫停處方權(quán)，并重新培訓、考核合格后再

復(fù)原處方權(quán)。依據(jù)省廳規(guī)定抗菌藥物臨床運用狀況納入醫(yī)師定期考核重要內(nèi)容，仔細考

核。

抗菌藥物分級管理制度

一、醫(yī)院實行抗菌藥物分級管理制度

抗菌藥物分為非限制運用、限制運用與特殊運用三級。

1、非限制運用級抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響

較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制運用級抗菌藥物。與非限制運用級抗菌藥物相比較，在療效、平安性、對

細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物運用。

3、特殊運用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴峻不良反應(yīng)，不宜隨意運用的抗菌藥物;

須要嚴格限制運用避開細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5年的抗菌藥物，療

效或平安性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。

4、抗菌藥物分級管理書目由抗菌藥物管理小組制定和修訂。

二、各級藥物選用原則

預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當首先選用非限制運用級抗菌藥物；嚴峻感染、

免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制運用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制運用

級抗菌藥物；嚴格限制特殊運用級抗菌藥物運用，特殊運用抗菌藥物依據(jù)我院特殊運用

抗菌藥物管理規(guī)定執(zhí)行“

三、醫(yī)院定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)學問的培訓

全部醫(yī)師和藥師無特殊狀況必需參與醫(yī)院組織的抗菌藥物培訓和考核。醫(yī)師經(jīng)考核

合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后可授予限制運用級抗菌藥物處方

權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后可授予特殊運用級抗

菌藥物處方權(quán)，但特殊運用抗菌藥物必需依據(jù)我院規(guī)定執(zhí)行，不行擅自開具特殊運用抗

菌藥物。

四、特殊運用抗菌藥物管理措施

臨床應(yīng)用特殊運用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格駕馭用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理小組指定人

員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊運用級抗菌藥

物處方。緊急狀況下，醫(yī)師可以越級運用特殊運用抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。

假如須要接著運用，必需經(jīng)過會診同意后方可運用。

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性運用規(guī)定

一、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性運用基本原則。

依據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，確定是否預(yù)防用抗菌藥物。

1.I類切口手術(shù)

手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生

殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列狀

況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟

器，一旦發(fā)生感染將造成嚴峻后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物

植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或

免疫缺陷者等高危人群。

2.II類切口手術(shù)

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽

部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手大。由于

手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防

用抗菌藥物。

3.III類切口手術(shù)

由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等己造成手術(shù)野嚴峻

污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。

術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截

肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇.

二、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的給藥方法。

接受清潔手術(shù)者假如須要預(yù)防用藥，在術(shù)前0.5?2小時內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露

時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。假如手術(shù)時間超過

3小時，或失血量大（＞1503ml）,可手術(shù)中賜予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包

括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別狀況可

延長至48小時。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-

污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依

據(jù)患者狀況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物運用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

三、圍手術(shù)期預(yù)防用藥的藥物選擇。

抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選

用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選

用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗

菌藥物必需是療效確定、平安、運用便利及價格相對較低的品種。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌

藥物見附表。

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇

顱腦手術(shù)第一、二代頭抱菌素；頭也曲松

頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭飽菌素

經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭抱菌素，可加用甲硝嗖

乳腺手術(shù)第一代頭抱菌素

四周血管外科手術(shù)第一、二代頭抱菌素

腹外疝手術(shù)第一代頭抱菌素

胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭抱菌素

闌尾手術(shù)其次代頭抱菌素或頭抱睡眄：可加用甲硝噗

其次代頭胞菌素或頭泡曲松或頭抱噬后；可加用

結(jié)、直腸手術(shù)

甲硝玲

其次代頭泡菌素，有反復(fù)感染史者可選頭抱曲松

肝膽系統(tǒng)手術(shù)

或頭泡哌酮或頭抱哌酮/舒巴坦

胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭抱菌素，頭狗曲松

心臟大血管手術(shù)第一、二代頭抱菌素

泌尿外科手術(shù)第一、二代頭抱菌素，環(huán)丙沙星

一般骨科手術(shù)第一代頭抱菌素

應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固

第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松

定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）

第一、二代頭抱菌素或頭抱曲松或頭也曝的：涉

婦科手術(shù)

及陰道時可加用甲硝喋

剖宮產(chǎn)第一代頭抱菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）

注：LI類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭銜理咻或頭電拉定-

2.I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次運用劑量：頭施噗咻?2g；頭施拉定

l-2g；頭抱吠辛1.5g；頭抱曲松l-2g；甲硝哇0.5g。

3.對B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染,

可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合運用。

4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人

工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用（去甲）萬古霉

素預(yù)防感染。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生平安防護制度

1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防感染的防護措施應(yīng)當遵照標準預(yù)防原則，對全部病源物質(zhì)實行防

護措施。

2、醫(yī)務(wù)人員定期查體，進行必要的免疫接種。重點科室工作人員應(yīng)有健康證明。

3、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生疾病感染時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴手套、具有

防滲透性能的口罩、防護眼鏡、面罩；有可能發(fā)生污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴

具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。手部皮膚發(fā)生破損時，診療和護理時必需戴雙層手

套。

4、熱力滅菌、干熱滅菌時應(yīng)防止燒傷或灼傷，采納紫外線消毒時避開對人體干脆

照耀；采納氣體化學消毒時防止有毒、有害氣體泄露，并嚴防發(fā)生燃燒和爆炸事故；運

用液體消毒劑時防止過敏和對皮膚、粘膜的的損傷；運用鋒利器具實行有效防護措施，

防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、運用后的銳器應(yīng)當干脆放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可以運用具有平安性能

的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將運用后的一次性針頭重新套上針頭

套。禁止用手干脆接觸運用后的針頭、刀片等銳器。

職業(yè)暴露預(yù)防限制制度

醫(yī)務(wù)人員預(yù)防的防護措施應(yīng)當遵照標準預(yù)防原則，對全部病人的血液、體液及被

血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必需

實行防獷措施。

1、醫(yī)務(wù)人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必需戴手套，操

作完畢，脫去手套后馬上洗手，必要時進行手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面

積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍

裙。

3、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理

操作時必需戴雙層手套。

4、醫(yī)務(wù)人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證足夠的光線，并特殊留

意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

5、運用后的銳器應(yīng)當干脆放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進

行平安處置，也可以運用具有平安性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止

將運用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手干脆接觸運用后的針頭、刀片等銳。

6、加強預(yù)防和限制職業(yè)暴露學問的培訓，醫(yī)務(wù)人員正確駕馭預(yù)防職業(yè)暴露和限制

艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護技術(shù)。

呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防和限制制度

1、將感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，并依據(jù)病原體、疾病的傳播途徑實行相

應(yīng)的消毒隔離措施，特殊呼吸道感染病人，按標準預(yù)防執(zhí)行，必要時置于單間C

2、保持病室環(huán)境清潔，定時開窗通風，定期對空調(diào)通風系統(tǒng)進行清洗并達到相應(yīng)

的衛(wèi)生學要求。

3、慎重運用抑制意識的藥物如冷靜藥，麻醉藥,

4、安置昏迷病人于避開誤吸的體位，如無禁忌證，應(yīng)將床頭抬高30—45°,平臥

時應(yīng)將頭偏向一側(cè)，確定E卜床病人每2小時翻身拍背一次。

5、手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓練有效的咳嗽排痰方式，病情許可時給病人半

臥位，激勵手術(shù)后病人早期下床活動。

6、嚴格駕馭氣管插管或切開適應(yīng)癥，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣，對確需氣管插管或切開

病人，剛好清除插管氣囊以上的分泌物，氣管內(nèi)導管實行高壓蒸汽滅菌處理，定時更換。

每天評估是否可以撤機和拔管，盡量較少機械通氣和插管天數(shù)。

7、重復(fù)運用的呼吸機外置管路、霧化器等附件應(yīng)達到滅菌或高水平消毒；并做到

一人一用一消毒或滅菌。呼吸機螺紋管每周更換2次，有明顯分泌物污染則應(yīng)剛好更換。

8、冷凝器應(yīng)始終保持最低位，冷凝水要剛好傾倒，避開冷凝水倒流。

9、做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人運用超過24小時，要進行高水

平消毒處理，無菌水沖洗，干燥保存，霧化器必需無菌。

10、吸氧病人應(yīng)加強呼吸道濕化，濕化瓶與濕化液每日更換，濕化瓶內(nèi)應(yīng)為無菌蒸

保水。

11、留意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入，病情許可時實行半臥位v

12、限制進食速度和量，盡量避開運用H2受體阻滯劑和制酸劑，剛好清除聲門下

分泌物。

13、保持呼吸道通暢，剛好清除氣道分泌物。定時翻身拍背，以促進排痰,

14、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手或進行手消

毒。

導尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防限制制度

1、嚴格執(zhí)行留置導尿管的適應(yīng)癥，只有在必需時才能運用，并盡早拔除。

2、有留置導尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的限制方法，并對相關(guān)人員進

行培訓，使其能夠熟知和嚴格遵循。

3、插管時應(yīng)留意無菌操作，動作溫柔，避開損傷，正確固定導尿管，并采納連續(xù)

密閉的尿液引流系統(tǒng)。

4、導尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

5、不運用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

6、保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

7、定期進作重點部位病原學檢查，采集尿標本作培育時，應(yīng)在導尿管遠端接口處

用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導尿管所致尿路感染”診斷標準時，應(yīng)剛好獲得治

療，72小時