臨床臍疝病理及開放性修補(bǔ)手術(shù)和腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)要點(diǎn)VIP

臨床臍疝病理及開放性修補(bǔ)手術(shù)和腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)要點(diǎn)臍疝臍疝也稱臍周疝，是位于臍環(huán)中央的原發(fā)性腹壁疝。成人臍疝最常由肥胖、腹部膨隆、腹水或妊娠引起的腹內(nèi)壓升高所致。從解剖學(xué)角度來(lái)講，某些臍環(huán)構(gòu)造也容易導(dǎo)致疝形成[2]。臍疝很常見。體格檢查或超聲篩查發(fā)現(xiàn)，23%-50%的人有臍疝[3]。男女比例1:3。男性臍疝多有嵌頓，而女性，特別是接近理想體重者，疝內(nèi)容物更可能容易還納。通常，疝囊內(nèi)有網(wǎng)膜或腹膜外脂肪。疝內(nèi)網(wǎng)膜絞窄會(huì)引起慢性腹壁疼痛。此外，如果有部分腸管嵌頓，則會(huì)出現(xiàn)腸梗阻或腸缺血。在臍或其稍上方、稍下方、臍左或右側(cè)觸及質(zhì)軟包塊，?？稍\斷臍疝。壓迫和觸診時(shí)可引起觸痛，但不施加刺激時(shí)常無(wú)觸痛。較大的臍疝可能伴有皮膚發(fā)紅、潰瘍或缺血。有的臍疝非常小且無(wú)癥狀，患者甚至都沒(méi)有意識(shí)到自己有臍疝；這些疝無(wú)需修補(bǔ)，觀察即可，有的甚至是在開腹部其他手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。臍疝可能較小(<1cm)、中等(1-4cm)或巨大(>4cm)[4]。有癥狀的臍疝采用外科手術(shù)治療，根據(jù)疝的大小和其他患者特征，可進(jìn)行開放性或腹腔鏡手術(shù)：開放性修補(bǔ)手術(shù)開放性修補(bǔ)時(shí)，在疝囊表面或鄰近疝囊處做垂直或弧形切口，暴露疝囊，并分離至其筋膜附著處。清除筋膜后，反轉(zhuǎn)或切除疝囊，隨后用不可吸收縫線關(guān)閉筋膜

(圖1)。如果缺損較大，或者筋膜緣不能無(wú)張力對(duì)合，則應(yīng)使用補(bǔ)片。補(bǔ)片可置于筋膜深面

(sublay或underlay技術(shù))或筋膜表面(onlay技術(shù))，且應(yīng)將補(bǔ)片與其周圍筋膜環(huán)周縫合，避免移位。有多種用于修補(bǔ)臍疝的平補(bǔ)片和補(bǔ)片塞市售[5]。應(yīng)盡量將臍部皮膚與筋膜縫合，以重建外形美觀的肚臍。與所有腹壁疝一樣，對(duì)于所有切口疝和直徑超過(guò)1cm的原發(fā)性疝，建議用補(bǔ)片加強(qiáng)。圖1.臍疝的修補(bǔ)術(shù)：A.疝縱切面示意圖。B.臍下“微笑”切口。切除疝囊。C.馬甲式封口。腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)對(duì)于體型瘦削的患者身上容易發(fā)現(xiàn)的小型原發(fā)性中線腹壁疝(即上腹疝和臍疝)，一般不需要腹腔鏡修補(bǔ)，腹腔鏡修補(bǔ)的創(chuàng)傷常大于開放性修補(bǔ)。腹腔鏡修補(bǔ)可能有優(yōu)勢(shì)的情況包括：疝缺損較大(>4cm)、懷疑存在多發(fā)缺損，以及肥胖[2]。此外，腹腔鏡還能用于評(píng)估嵌頓腸袢的活力

(如，自動(dòng)復(fù)位的Richter疝)。臍疝的腹腔鏡修補(bǔ)方式與其他腹壁疝相同；手術(shù)技術(shù)在此不做贅述。高達(dá)90%的妊娠女性有臍疝。一般來(lái)說(shuō)，推薦對(duì)無(wú)癥狀患者隨診觀察，直至產(chǎn)后。有癥狀的患者和嵌頓性疝患者需要個(gè)體化治療。由于腹內(nèi)壓增高

(腹水所致)和愈合較差(合成功能障礙及營(yíng)養(yǎng)不良所致)，肝硬化患者易發(fā)生臍疝。超聲能夠提示臨床疝入的內(nèi)容物是否能夠完全回納入腹腔，同時(shí)檢查中無(wú)論哪個(gè)位置的腹壁疝，囑托患者做瓦沙瓦動(dòng)作時(shí)，如果能動(dòng)態(tài)看到腹腔臟器從腹腔疝出能明確診斷。本病例中用探頭加壓只有一部分