《老年人出院準備服務(wù)指南》

ICS11.020.10

CCSC10

CAWAORG

中國老年保健協(xié)會團體標準

T/CAWAORG004—2023

老年患者出院準備服務(wù)指南

GuidelinesfortheDevelopmentofDischargePlanningforElderlyInpatients

（征求意見稿）

（本草案完成時間：2023年9月30）

在提交反饋意見時，請將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。

2023-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

中國老年保健協(xié)會發(fā)布

T/CAWAORG004—2023

老年患者出院準備服務(wù)指南

1范圍

本文件提出了老年患者出院準備服務(wù)的總體原則和要求、實施機構(gòu)、人員組成、實施時間、主要內(nèi)容及

實施流程，并就各內(nèi)容給出了相應(yīng)建議。

本文適用于開展老年患者出院準備服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

出院準備服務(wù)DischargePlanningforElderlyinpAtientS，DPEAS

也叫老年出院準備計劃，指將老年患者從一個照護水平過渡到下一個級別照護水平時，通過科學(xué)合理的

操作保證其獲得連續(xù)而完整照護的過程。

老年綜合評估comprehensivegeriatricassessment，CGA

由多學(xué)科專業(yè)人員對老年人軀體功能、認知、精神心理、社會適應(yīng)性及疾病等多方面進行測量評估的過

程。

老年綜合征geriatricsyndrome，GS

老年人，特別是衰弱老人中常見的，可能引起身體功能下降的一種不良健康狀態(tài)。該狀態(tài)不是由單一疾

病引發(fā)，而由是多個系統(tǒng)累積損傷引起。老年營養(yǎng)不良、跌倒、睡眠障礙等疾病均屬于老年綜合征范疇。

多學(xué)科團隊multi-disciplinaryteam，MDT

指圍繞同一診療或照護任務(wù)而匯集來自不同領(lǐng)域或?qū)？频尼t(yī)療保健人員的總和。

個案管理人casemanager，CM

負責(zé)患者整個服務(wù)計劃的規(guī)劃，對接服務(wù)中涉及的部門和個人，是項目的最核心人物。

出院清單Checklistofdischargeplanning，CDP

出院準備服務(wù)中涉及的條目清單，以方便醫(yī)護及利益相關(guān)者制定、知曉、核實服務(wù)的內(nèi)容。

4原則和要求

老年患者出院準備服務(wù)涉及診療、護理、康復(fù)、教育等多方面服務(wù)，需要考慮實施理念、實施機構(gòu)、實施人

員、實施時間、實施主要內(nèi)容、關(guān)鍵注意事項、實施流程等因素以保證其順利開展。

5實施理念

以患者為中心

DPEAS應(yīng)以改善患者護理質(zhì)量為出發(fā)點，所有操作均以“患者”為中心展開。

及時性

DEPEAS應(yīng)從患者入院時開展，通過實施評估患者健康狀態(tài)保證其高效開展。

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連續(xù)性

DPEAS從醫(yī)院開始實施，服務(wù)一直延續(xù)到出院后的一段時期以及下一級照護單元。

平等性

醫(yī)生、護士、康復(fù)師、照護者、患者、家屬等在制定照護計劃時享有平等的決策和選擇權(quán)。

協(xié)作性

醫(yī)院內(nèi)患者照護計劃制定要求MDT協(xié)作；DPEAS延續(xù)需要多部門的協(xié)調(diào)及合作。

專人主導(dǎo)性

每個DPEAS過程均要有專人或特定的人（CM）負責(zé)，以保證服務(wù)有條不紊的完成。

安全性

展開DPEAS要以保障患者的安全性為前提。

6實施機構(gòu)

實施單元

通常為患者住院的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院

對接單元

通常涉及家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)、養(yǎng)老或照護機構(gòu)（如居家照護機構(gòu)、日間

照護中心）等。

7人員組成

個案管理人

以患者為單位，協(xié)調(diào)每個DPEAS案例運行的專職人員?？梢允侵鞴茏o師、醫(yī)師或聘請的專業(yè)人員。

參與者

參與DPEAS相應(yīng)環(huán)節(jié)制定。包括多學(xué)科團隊，如醫(yī)生、護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師；也

包括轉(zhuǎn)院或出院涉及利益相關(guān)者，如老年照護師、患者本人、家屬等。

質(zhì)量控制人員

監(jiān)督服務(wù)的高質(zhì)量進行?？梢杂勺o士或科室管理人員擔(dān)任。

8實施時間

建議入院后24小時內(nèi)啟動需求評估，出院前24小時內(nèi)完成出院培訓(xùn)。

9實施內(nèi)容

DPEAS需求評估

9.1.1主要內(nèi)容

a)評估患者病情是否符合DPEAS的開展需求；

b)評估患者及家屬是否愿意接受出院準備服務(wù)制定。

9.1.2注意事項

a)對患者的健康狀態(tài)分層是DPEAS評估的主要目的；

2

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b)建議患者入院后及早開展DPEAS，一般為24-48h內(nèi)；

c)具有高再入院風(fēng)險的老人應(yīng)制定完善的出院準備計劃；

d)合適的評估工具是初評的關(guān)鍵，但目前仍缺少老年患者合適的工具；建議根據(jù)老年患者特點如衰弱、

內(nèi)在能力等進行評估（附錄A）。

CM確定及分工

9.2.1主要內(nèi)容

a)組織各方資源，保證DPEAS及時、有序的開展；

b)獲取、梳理、總結(jié)病人、照護者、下級醫(yī)療單位的需求，和MDT形成有效溝通；

c)進行常規(guī)照護任務(wù)，及時的更新病人的健康狀態(tài)；

d)組織形成、更新、審核出院清單；

e)組織病人、家屬或下級招呼單位進行出院后注意事項培訓(xùn)及傳達；

f)落實患者出院或轉(zhuǎn)院后隨訪。

9.2.2注意事項

a)CM應(yīng)同時具備一定的醫(yī)學(xué)素質(zhì)及較強的協(xié)調(diào)能力；

b)建議由責(zé)任醫(yī)生、護士長等有能力協(xié)調(diào)多學(xué)科、多部門的個人擔(dān)任CM；

出院前評估

9.3.1主要內(nèi)容

a)提供一般醫(yī)學(xué)評估，如各?？萍膊〉那闆r；

b)提供內(nèi)在力評估，包括活力、活動能力、感官、認知、精神心理；

c)提供老年綜合征評估，如多重用藥、共病、跌倒、瞻望等；

d)提供家庭和社會支持度評估，如居家安全評估、子女陪伴程度、照護水平、社交能力、家庭老年；

e)對失能、失智患者可能用到的康復(fù)輔具進行適用性評估；

f)形成出院清單。

9.3.2注意事項

a)全面了解將出院患者的健康狀況和出院后照護需求是出院前評估的目的；

b)通常由MDT完成，實施要考慮患者病生理情況、心理情況、軀體功能、社會及家庭支持情況；

c)最終出院或轉(zhuǎn)院時間要和家屬、患者進行溝通并初步達成一致；

d)出院清單要根據(jù)患者需求實時更新。

出院后照護資源鏈接

9.4.1主要內(nèi)容

a)給出患者出院后照護的總體建議；

b)對患者及家屬等利益相關(guān)者就照護和康復(fù)注意事項進行培訓(xùn)；

c)對接下級照護機構(gòu)；

d)向患者家屬推薦機構(gòu)名單、職能、聯(lián)系方式；

e)確定隨訪信息和時間。

9.4.2注意事項

a)病人及照護者應(yīng)當(dāng)積極的參與到DPEAS制定和決策中；

b)照護及康復(fù)培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，便于照護者理解；

c)如果早期可確定照護方案，培訓(xùn)的時間應(yīng)貫穿于整個住院周期。

出院后隨訪

9.5.1主要內(nèi)容

3

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a)隨訪出院后3~6個月內(nèi)非計劃再入院率；

b)隨訪出院后一定時間內(nèi)生活質(zhì)量；

c)隨訪住院患者、患者家屬對出DPEAS的滿意度；

d)隨訪下級轉(zhuǎn)診機構(gòu)、照護人員對出院準備服務(wù)的滿意度；

e)調(diào)查醫(yī)護資源利用率及花費。

出院清單

9.6.1主要內(nèi)容

a)出院清單宜包括患者的基本人口學(xué)信息、生理生化、功能狀態(tài)等健康信息；

b)出院清單宜包括各指標環(huán)節(jié)負責(zé)人及聯(lián)系方式，下級出院單元（如康復(fù)院）等聯(lián)系方式；

c)出院清單宜包括用藥指導(dǎo)，康復(fù)指導(dǎo)，安全教育等出院后必須的指導(dǎo)信息。

9.6.2注意事項

a)出院清單是出院準備服務(wù)實施的重要參考，由MDT、患者、家屬、照護師等多方參與制定。

b)根據(jù)不同的人群，可提供醫(yī)護用、患者用或康復(fù)院用等多種出院清單版本以增加其適用性。

10實施流程

老年患者出院準備服務(wù)實施流程如下（圖1）。

圖1老年出院準備服務(wù)流程

4

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A

A

附錄A

（資料性）

老年出院準備服務(wù)評估工具示例

姓名：住院號：入院主要診斷：

入院日期年月日入院病房

老年患者出院準備服務(wù)需求評估表

評估項目分數(shù)得分

60-740

年齡（歲）75-851

86+2

4~51

疾病數(shù)量

≥62

存在以下疾病+1分

疾病種類晚期慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心力衰竭、腦卒中、癌癥、體重1

減輕、抑郁和膿毒癥

<5種0

用藥數(shù)量

5種及以上1

存在以下用藥+1分

用藥種類抗生素、糖皮質(zhì)激素、抗凝劑、麻醉劑、抗癲癇藥、抗精神病藥、1

抗抑郁藥及降糖藥

最近3個月內(nèi)無0

既往入院/急診狀況最近3個月內(nèi)1-2次1

最近3個月內(nèi)超過2次2

鼻氧管或面罩吸氧管1

無創(chuàng)呼吸機1

PICC、CVC、PORT3)、動靜脈造瘺3

預(yù)估患者出院后可能攜各式引流管3

帶的管路情況

導(dǎo)尿管3

鼻胃/空腸管3

胃/空腸造瘺3

氣管切開管路7

清潔傷口1

傷口紅、腫、有分泌物2

預(yù)估患者出院后身上會

壓力性損傷為2期或3期2

留有的傷口/造口情況

壓力性損傷為4期或深部可疑組織損傷6

糖尿病足（1～2級）2

5

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糖尿病足（3～5級）6

腸造瘺/口2

膀胱造瘺2

基本不依賴1

日常生活活動能力部分依賴2

重度依賴8

有較好的專業(yè)水平的照顧0

家庭及社會支持照護水平一般，1

照護水平較差2

輕度認知障礙1

認知能力

中重度認知障礙4

良好0

軀體功能一般1

差2

聽力和視力良好0

感覺功能聽力或視力受損1

聽力和視力均受損2

達標0

營養(yǎng)水平

營養(yǎng)不良1

有需求，但可自尋資源獲得支持幫助0

社會資源需求情況

有需求，但自尋資源獲得支持幫助有困難1

是否需要MDT

建議

是否需要專門的照護單位

6

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B

B

附錄B

（資料性）

出院清單示例-醫(yī)護用

姓名性別年齡

住院號入院主要診斷

入院日期年月日預(yù)計出院日期年月日

出院前負責(zé)人簽名/日期

已確認出院目的地

是

否/不

與患者及家屬溝通負責(zé)人簽名/日期

已告知患者及家屬出院時間

是

否/不

患者已知曉病情、已解答相關(guān)疑問

是

否/不

患者已同意按照評估出院或轉(zhuǎn)院

是

否/不

已提供給患者康復(fù)、照護單位的信息及對接方式是否/不

已囑咐患者康復(fù)相關(guān)事項

是

否/不

已告知患者出院后隨訪的時間和要求

是

否/不

已告知確認出院后住所的安全情況（用電、采暖等）

是

否/不

已告知確認離院交通方式

是

否/不

與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、下級照護機構(gòu)等溝通負責(zé)人簽名/日期

已聯(lián)系好轉(zhuǎn)院或出院的下級單位

是

否/不

已與下級轉(zhuǎn)診機構(gòu)的照護人員溝通患者病情

是

否/不

已向下級單位按需提供處方

是

否/不

MDT服務(wù)負責(zé)人簽名/日期

已按需安排復(fù)診相關(guān)事項是否/不

已按需幫助患者獲得助行輔具

是

否/不

用藥情況負責(zé)人簽名/日期

已準備好出院帶藥是否/不

已囑咐患者用藥的注意事項

是

否/不

出院當(dāng)日負責(zé)人簽名/日期

已確認患者管路情況并按需撤除是否/不

已確認患者個人物品及財物帶齊

是

否/不

相關(guān)文書負責(zé)人簽名/日期

已提供患者的實驗室檢查資料

是

否/不

已向患者提供DPEAS說明并進行講解

是

否/不

已提供患者居家或在照護機構(gòu)應(yīng)注意問題的清單

是

否/不

病歷及康復(fù)方案已總結(jié)復(fù)印并發(fā)放給患者家屬

是

否/不

已將患者DPEI文件轉(zhuǎn)交給下級單位

是

否/不

其他相關(guān)人員確認簽字負責(zé)人簽名/日期

照護師已簽字是否/不

患者家屬已簽字

是

否/不

其他：

項目負責(zé)人：更新日期：

7

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C

C

附錄C

（資料性）

出院準備服務(wù)資料-患者用（模板）

姓名：張三性別：男年齡：68歲

出院服務(wù)負責(zé)人：李大夫聯(lián)系電話：1581234678出院日期：2023.06.17

出院至：家庭/養(yǎng)老院/

整體描述：身體功能尚可，患部分慢病，需要注意飲食并增強鍛煉

用藥注意事項

我要吃多長

什么時候吃藥？治療哪種疾??？藥物的名稱藥物用量

時間

硝苯地平控釋

高血壓30mg（1片）長期

片

早飯前心臟病阿司匹林100mg（1片）長期

諾欣妥100mg（1片）長期

糖尿病拜糖平100mg（2片）長期

早飯后——

午飯前糖尿病拜糖平100mg（2片）長期

午飯后——

晚飯前糖尿病拜糖平100mg（2片）長期

晚飯后

失眠艾司唑侖1mg（1片）長期按需

睡前

高脂血癥