大病救助協(xié)議書

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鑒于救助方（以下簡(jiǎn)稱“甲方”）秉承人道主義精神，自愿向受助方（以下簡(jiǎn)稱“乙方”）提供大病救助，為確保救助行為規(guī)范、有序進(jìn)行，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、救助范圍及條件

1.1乙方患有重大疾病，具體病種以醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料為準(zhǔn)。

1.2乙方家庭經(jīng)濟(jì)困難，無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

1.3乙方符合我國(guó)相關(guān)政策規(guī)定的大病救助條件。

二、救助方式及金額

2.1甲方采取一次性救助方式，向乙方提供人民幣【】元整（大寫：【】元整）的救助款。

2.2甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起5個(gè)工作日內(nèi)將救助款支付至乙方指定賬戶。

三、乙方承諾

3.1乙方保證所提供的信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得有任何虛假陳述。

3.2乙方同意將甲方提供的救助款專項(xiàng)用于支付醫(yī)療費(fèi)用。

3.3乙方應(yīng)積極配合甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，并按照醫(yī)生建議接受治療。

3.4乙方應(yīng)在治療結(jié)束后向甲方提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)等相關(guān)資料。

四、甲方權(quán)利與義務(wù)

4.1甲方有權(quán)對(duì)乙方的病情、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行核實(shí)。

4.2甲方有權(quán)了解乙方治療進(jìn)展，并提出合理建議。

4.3甲方應(yīng)依法履行救助義務(wù)，確保救助款及時(shí)、足額支付。

4.4甲方對(duì)乙方提供的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)乙方同意，不得向第三方透露。

五、違約責(zé)任

5.1甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格履行本協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

5.2乙方如違反本協(xié)議第三條約定，甲方有權(quán)終止救助，并要求乙方退還已發(fā)放的救助款。

5.3甲方如違反本協(xié)議第四條約定的保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

六、爭(zhēng)議解決

6.1本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。

6.2如協(xié)商無(wú)果，雙方同意向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

七、其他

7.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

7.2本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。

附件：

1.乙方身份證復(fù)印件

2.乙方病歷資料

3.乙方家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明

4.其他相關(guān)資料

甲方（蓋章）：____________