經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)癥防治

經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)癥防治【摘要】目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因及防治。方法自2002年8月至2006年6月共行經(jīng)皮椎體成形術(shù)140例233個椎體，觀察術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥；隨訪7~52個月(平均28.4個月)，觀察經(jīng)過處理后的并發(fā)癥的預(yù)后及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)果140例患者中，61例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為43.6%。骨水泥漏45例，其中，12例骨水泥漏出現(xiàn)臨床癥狀需要處理，疼痛加重10例，胸背部及下肢放射痛1例，給予消炎止痛藥物口服后3~7d后消失，雙下肢軟癱1例，CT提示椎管內(nèi)骨水泥漏，急診行椎板減壓取出骨水泥，術(shù)后經(jīng)過抗炎、脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等處理，3個月后恢復(fù)行走能力，26個月后，僅僅遺留下肢無力癥狀；一過性低血壓和意識障礙2例，經(jīng)過補(bǔ)液、吸氧等處理后于術(shù)后30~60min恢復(fù)；呼吸困難、嗆咳和胸部不適3例，拍片未發(fā)現(xiàn)明顯異常，給予補(bǔ)液、吸氧、抗炎等處理后于3~5d消失；皮下血腫1例，于術(shù)后1周消失；術(shù)后1~12個月，相鄰椎體新發(fā)骨折10例，分別進(jìn)行保守治療或再次行PVP手術(shù)而治愈。結(jié)論骨水泥漏是PVP最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)格把握適應(yīng)證和提高手術(shù)技巧有助于減少PVP并發(fā)癥的發(fā)生?！娟P(guān)鍵詞】脊柱骨折；椎體成形術(shù)；并發(fā)癥；防治經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty，PVP)近年來逐漸成為痛性椎體損害(包括骨質(zhì)疏松和原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤)的主要治療方法之一，但其安全性一直是眾多學(xué)者關(guān)注的問題。本院自2002年8月至2006年6月施行PVP術(shù)140例，就其并發(fā)癥進(jìn)行回顧分析和總結(jié)。1資料與方法1.1一般資料本組140例233個椎體，男35例，女105例，年齡42~82歲，平均61.1歲。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折123例212個椎體，椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤10例10個椎體，多發(fā)性骨髓瘤3例7個椎體，椎體血管瘤4例4個椎體。手術(shù)部位：T6椎體1個，T8椎體3個，T9椎體3個，T10椎體10個，T11椎體34個，T12椎體72個，L1椎體76個，L2椎體24個，L3椎體9個，L4椎體1個。9例12個椎體行雙側(cè)穿刺，其余均為一側(cè)穿刺。最多同時行4個椎體PVP。1.2手術(shù)方法所有患者術(shù)前均行X線、CT或MRI檢查，以確定患椎部位及數(shù)量、椎骨的破壞程度與范圍、椎弓根侵犯情況、椎體皮質(zhì)的破壞程度(尤其是后壁)、椎管內(nèi)狀況等。俯臥位及局部麻醉，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，C型臂X線機(jī)或DSA引導(dǎo)下手術(shù)，T10及其以下采用椎弓根入路，T9及其以上采用椎弓根外側(cè)入路。采用椎弓根入路時，當(dāng)穿刺針抵達(dá)骨皮質(zhì)而未超過椎弓根前緣時，正位透視下針尖應(yīng)位于椎弓根投影“牛眼征”之內(nèi)。側(cè)位透視下，調(diào)整穿刺針方向盡量平行于上終板，緩慢將針擊入至椎體前1/3處。穿刺完成后注入造影劑2~5ml，觀察造影劑彌散情況。骨水泥粉液比例按3∶2現(xiàn)場調(diào)配，加入造影劑1~2ml使骨水泥顯影，抽入1ml注射器，至牙膏期時手動注入，注入骨水泥時全程在側(cè)位透視下監(jiān)控，推注時可不斷旋轉(zhuǎn)變換針尖方向以盡量使骨水泥填充均勻，注射完畢后在骨水泥硬化前拔針。2結(jié)果140例(233個椎體)骨水泥注入量胸椎2.5~5ml，平均3.7ml；腰椎4.5~8ml，平均5.5ml。61例發(fā)生了不同程度的并發(fā)癥。隨訪7~52個月，平均28.4個月。2.1骨水泥漏45例74個椎體，其中2004年3月以前的85例145個椎體手術(shù)中有43例70個椎體發(fā)生滲漏，按椎體數(shù)計(jì)算發(fā)生率為48.3%(70/145)，2004年4月以后的55例88個椎體手術(shù)中有2例4個椎體發(fā)生滲漏，按椎體數(shù)計(jì)算發(fā)生率為4.5%(4/88)。滲漏部位：椎間盤11個椎體(14.9%)、椎旁軟組織60個椎體(81.1%)、椎管內(nèi)3個椎體(4.0%)。12例出現(xiàn)相關(guān)癥狀，其中10例于術(shù)后即時~72h出現(xiàn)局部疼痛加重，口服消炎鎮(zhèn)痛藥物3~7d后癥狀緩解。1例于注入骨水泥時突然出現(xiàn)胸背部及穿刺側(cè)下肢放射性疼痛，停止注射后癥狀緩解，術(shù)后CT掃描見同平面椎管內(nèi)有少量骨水泥滲漏形成占位，硬膜囊輕度受壓，給予20%甘露醇250ml/d、地塞米松10mg/d靜脈注射，3d后癥狀消失，隨訪無臨床后遺癥。1例T12壓縮性骨折行PVP術(shù)患者于術(shù)后12h出現(xiàn)進(jìn)行性加重的雙下肢軟癱，立即行CT掃描見同平面椎管內(nèi)有較多骨水泥滲漏形成占位，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，急診行全椎板減壓取出滲漏的骨水泥，隨訪26個月，患者恢復(fù)行走，二便功能及下肢感覺無障礙，但仍遺留有下肢無力癥狀。2.2一過性低血壓和意識障礙2例，均發(fā)生在同時行2個以上椎體的PVP術(shù)中，表現(xiàn)為在注入骨水泥過程中突然出現(xiàn)意識障礙和血壓急驟下降，立即中止手術(shù)，轉(zhuǎn)變體位為仰臥位、給氧、輸液等處理，30~60min后意識和血壓恢復(fù)正常，繼續(xù)觀察無臨床癥狀，隨訪無臨床后遺癥。2.3呼吸困難、嗆咳和胸部不適3例，出現(xiàn)在骨水泥注入過程中，立即中止手術(shù)，轉(zhuǎn)變體位為仰臥位、給氧、靜脈給予抗菌素3~5d，癥狀緩解。術(shù)中術(shù)后查血?dú)夥治稣＃琗線片檢查未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，隨訪無臨床后遺癥。2.4皮下血腫1例，患者因心血管疾病口服阿斯匹林治療1年，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，術(shù)后發(fā)生皮下血腫，給予加壓包扎、局部外敷中藥等對癥處理后消失，隨訪無臨床后遺癥。2.5相鄰椎體骨折10例，于術(shù)后1~12個月發(fā)生，1例無臨床癥狀而在常規(guī)X線片檢查中發(fā)現(xiàn)，未予處理。9例再發(fā)疼痛經(jīng)X線檢查證實(shí)發(fā)生了新的骨折，2例再次行PVP術(shù)后癥狀消失，7例經(jīng)臥床制動及對癥處理后癥狀緩解，不影響正常生活。3典型病例患者,男，55歲。因外傷致腰背部疼痛，活動受限12d而于2004年8月21日入院。入院后攝片示“T12壓縮性骨折”，完成術(shù)前準(zhǔn)備，于8月23日在手術(shù)室局部麻醉下行T12椎體成形術(shù)，術(shù)后12h出現(xiàn)進(jìn)行性加重的雙下肢軟癱，立即行腰椎X線片及CT檢查，CT掃描見同平面椎管內(nèi)有較多骨水泥滲漏形成占位，硬膜囊及神經(jīng)根受壓，急診行后路T11、12全椎板切除減壓椎管探查術(shù)，術(shù)程順利將滲漏至椎管內(nèi)的骨水泥完全取出，經(jīng)過抗炎、脫水、激素、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等綜合治療，3個月后恢復(fù)行走能力，26個月后，僅僅遺留下肢無力癥狀。4討論4.1PVP術(shù)相關(guān)并發(fā)癥總體來說，PVP術(shù)的并發(fā)癥主要可分為2類：與骨水泥漏有關(guān)的并發(fā)癥和與骨水泥漏無關(guān)的并發(fā)癥。骨水泥漏最為常見，早期報道可達(dá)67%，但幾乎不需外科手術(shù)減壓。本組資料表明有約26.6%(12/45)的骨水泥滲漏出現(xiàn)相關(guān)癥狀需要處理，主要是局部疼痛加重，經(jīng)對癥處理后大部分于1周內(nèi)緩解，說明大多數(shù)的滲漏并不會引起嚴(yán)重的臨床癥狀。但骨水泥向椎體后方滲漏進(jìn)入椎管和神經(jīng)根管可能造成脊髓神經(jīng)壓迫損傷的嚴(yán)重后果，本組資料顯示這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.7%(1/140)。Vasconcelos等［1］曾報道過1例發(fā)生一過性低血壓和意識障礙的患者，并認(rèn)為在連續(xù)多個椎體的PVP中發(fā)生機(jī)率更大，本組發(fā)生的2例均是同時行2個以上椎體的PVP，可能是由于骨水泥注入引起椎體內(nèi)壓力變化導(dǎo)致脂肪栓塞所致，而連續(xù)多個椎體的PVP加大了這種風(fēng)險。致死性肺栓塞是PVP術(shù)罕見的并發(fā)癥，近來已有報道，呼吸困難、嗆咳和胸部不適感的出現(xiàn)可能與肺栓塞有關(guān)，本組發(fā)生的3例雖經(jīng)血?dú)夥治龊托仄瑱z查未發(fā)現(xiàn)肺栓塞的證據(jù)，但注射過程中PMMA微粒進(jìn)入靜脈血管以