【胸部】肺部基本病變X線診斷課件

基本病變X線診斷

呼吸系統(tǒng)可發(fā)生多種疾病，其基本病變X線表現(xiàn)是以大體病理改變?yōu)榛A(chǔ)。我們必須認(rèn)識各類基本病變的X線表現(xiàn)，再結(jié)合臨床進(jìn)行分析，才能對疾病作出診斷。

一、支氣管改變支氣管改變主要是指各種原因和不同程度的支氣管阻塞。阻塞可因腔內(nèi)腫瘤、異物、先天性狹窄、分泌物淤積、水腫、血塊及痙攣收縮等原因引起，也可因外在性壓迫如腫瘤、增大的淋巴結(jié)等所致。部分性阻塞引起阻塞性肺氣腫，完全性阻塞引起阻塞性肺不張。

肺氣腫系肺組織過度充氣而膨脹的一種狀態(tài)阻塞性肺氣腫系支氣管部分阻塞產(chǎn)生活塞作用，空氣能進(jìn)入但不易完全呼出，致使該支氣管所分佈的肺泡過度充氣，發(fā)生膨脹，形成肺氣腫。阻塞性肺氣腫可分為慢性彌漫性和局限性兩種。

阻塞性肺氣腫支氣管阻塞的病理生理學(xué)和影像學(xué)

與胸腔的壓力和小支氣管壁肌肉的舒縮有關(guān)支氣管部分阻塞引起支氣管的呼氣性障礙，導(dǎo)致肺泡過度充氣膨脹和肺泡壁破裂—肺氣腫支氣管完全阻塞後肺內(nèi)氣體18-24小時血液交換吸收，導(dǎo)致肺泡萎縮—肺不張肺氣腫直接徵象肺野透亮度增高（吸氣相與呼氣相接近）肺紋理細(xì)、少肺大泡間接徵象桶狀胸膈肌低平、活動減弱心影縮小、肺血管內(nèi)粗外細(xì)蘿蔔根狀檢查肺氣腫CT敏感度高，深呼吸時CT值變化小於100HU可明確1.局限性阻塞性肺氣腫阻塞發(fā)生在較大支氣管，可為葉、段性肺氣腫，見於支氣管腫瘤、異物及慢性炎性狹窄等。X線表現(xiàn)為肺局部透明度增加，範(fàn)圍取決於支氣管阻塞的部位。支氣管異物引起者常伴有縱隔擺動。局限性肺氣腫可為早期支氣管腫瘤的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)後應(yīng)做體層攝影或支氣管造影以確診。阻塞性肺氣腫局限性肺氣腫

較大支氣管病變，小兒多為異物，成人多為腫瘤

2.慢性彌漫性肺氣腫阻塞部位多在細(xì)支氣管，常繼發(fā)於多種肺疾病，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎和塵肺。X線表現(xiàn)1)兩肺透亮度增加，肺內(nèi)可見肺大泡；(2)肺紋理稀疏、變細(xì)、變直；(3)胸廓呈桶狀，前後徑增加，肋間隙變寬；(4)膈位置低，動度明顯減弱；(5)心表現(xiàn)為狹長的垂位心型。阻塞性肺氣腫彌漫性肺氣腫

終末細(xì)支氣管節(jié)段的阻塞

肺不張系多種原因所致肺內(nèi)氣體減少和肺體積縮小的改變，分先天性與獲得性，後者可由支氣管完全阻塞、肺外壓迫及肺內(nèi)瘢痕組織收縮引起，以支氣管阻塞最為常見，可以是支氣管管腔內(nèi)阻塞或是管外壓迫，因阻塞的部位不同可引起一側(cè)性、肺葉、肺段或肺小葉性肺不張。

阻塞性肺不張

1.局限性肺不張系小支氣管完全阻塞引起。包括肺段性肺不張和小葉性肺不張。

(1)肺段不張：X線表現(xiàn)後前位上一般呈三角形緻密影，基底向外，尖端指向肺門，肺段縮小。

(2)小葉性肺不張：多見於支氣管哮喘及支氣管肺炎，由於多數(shù)未梢細(xì)支氣管被粘液阻塞所致。X線表現(xiàn)多發(fā)性小斑片狀緻密影。

阻塞性肺不張

2.肺葉不張系肺葉支氣管完全阻塞。不同肺葉不張的X線表現(xiàn)不同，但其共同特點是肺葉縮小，密度均勻增高，葉間裂呈向心性移位?？v隔和肺門有不同程度的向患部移位。鄰近肺葉可出現(xiàn)代償性肺氣腫。

阻塞性肺不張阻塞性肺不張

表現(xiàn)形式與不張部位和有無原發(fā)病變有關(guān)直接徵象肺葉密度增高肺葉體積縮小葉間裂向心性移位肺血管紋理聚攏間接徵象肺門移位代償性肺氣腫縱膈心臟移位胸廓塌陷膈肌上升右上葉肺不張右中葉肺不張

右肺中葉肺不張左下葉肺不張

3.一側(cè)性肺不張系一側(cè)主支氣管完全阻塞。X線表現(xiàn)為患側(cè)肺野均勻緻密，縱隔向患側(cè)移位，病側(cè)膈升高，肋間隙變窄，對側(cè)肺代償性肺氣腫。阻塞性肺不張

一側(cè)性肺不張，左側(cè)支氣管阻塞引起全肺不張，顯示左側(cè)肺野均勻緻密，縱隔向患側(cè)移位，累間隙變窄，隔升高。

（一）滲出機(jī)體的急性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)是滲出。滲出性病變的範(fàn)圍不同，在X線上表現(xiàn)為密度不太高的較為均勻的雲(yún)絮狀影，邊緣模糊，與正常肺間無清楚界限。肺部急性炎癥進(jìn)展到某一階段，肺泡內(nèi)氣體即被由血管滲出的液體、蛋白及細(xì)胞所代替，形成實變。當(dāng)實變擴(kuò)展到肺門附近，則較大的含氣支氣管與實變的肺組織常形成對比，而在實變的影像中可見到含氣的支氣管分支影，稱支氣管氣像。肺病變

炎癥滲出液形成的實變，經(jīng)治療多可在1～2周內(nèi)吸收，多不留痕跡。但也可演變?yōu)橄曼I幾種病理改變，如增殖、纖維化或鈣化灶等。肺出血或肺泡性肺水腫所形成的實變，其形態(tài)可與肺炎相似，但其演變多較炎性實變快，經(jīng)適當(dāng)處理，可在數(shù)小時或1～2日內(nèi)完全消失。肺病變

滲出性病變兩肺浸潤性肺結(jié)核，密度不太高的較為均勻的雲(yún)絮狀影，邊緣模糊，與正常肺間無清楚界限。

（二）增殖肺的慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成肉芽組織，為增殖性病變。由於增殖的萬分多為細(xì)胞和纖維，故病變與周圍正常肺組織分界清楚。常見於肺結(jié)核和各種慢性肺炎。增殖性病變在X線片上一般不大，多局限於腺泡範(fàn)圍內(nèi)，呈結(jié)節(jié)狀，稱為腺泡結(jié)節(jié)樣病變。其密度較高，邊緣較清楚，常無融合現(xiàn)象，甚至多數(shù)病灶聚集在一起，各個病灶的界限也較清楚。肺病變增殖性病變（腺泡結(jié)節(jié)病變）肺組織肉芽腫、血管及其周圍炎、間質(zhì)浸潤見於慢性肺炎、結(jié)核、結(jié)締組織疾病、腫瘤早期結(jié)節(jié)點狀陰影梅花瓣狀密度較高邊界較清晰直徑4-6mm增殖性病變（圖示）

（三）纖維化肺的纖維化可分為局限性和彌漫性兩類。局限性纖維化多為肺急性或慢性炎癥的後果和癒合表現(xiàn)，見於吸收不全的肺炎、肺膿腫和肺結(jié)核等。肺組織局限性纖維化X線表現(xiàn)為：局限性索條狀影，密度高，僵直，與正常肺紋理不同，多見於肺結(jié)核及慢性炎癥。肺病變

（三）纖維化範(fàn)圍較大的肺組織發(fā)生纖維化，瘢痕收縮形成密度高，邊緣清楚的塊狀影，周圍肺組織和其他器官可被牽拉移位+，如氣管、縱隔向患側(cè)移位，上肺野大量纖維化可拉肺門上提，使下肺野的紋理伸直呈垂柳狀，多見於慢性肺結(jié)核和塵肺。肺病變

彌漫性纖維化依病變程度不同可表現(xiàn)為紊亂的索條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀，自肺門區(qū)向外伸展，直至肺野外帶。同正常紋理不同。在網(wǎng)狀影像的背景上也可有多數(shù)彌散的顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀影，稱網(wǎng)狀結(jié)節(jié)病變，多見於塵肺及慢性間質(zhì)性肺炎。肺病變肺纖維化

肺組織炎變修復(fù)後的纖維組織增生局限性：僵直索條狀廣泛性：周圍組織移位網(wǎng)、線、條狀影

肺間質(zhì)浸潤或增生肺紋理增粗模糊支氣管壁增厚小葉間隔顯示胸膜下條狀影蜂窩狀改變小結(jié)節(jié)影

（四）鈣化鈣化一般發(fā)生於退行性變或壞死組織內(nèi)，多見於肺或淋巴結(jié)乾酪樣結(jié)核灶的癒合。真菌病如肺胞漿菌病、肺錯構(gòu)瘤、肺囊腫壁也可發(fā)生鈣化。X線表現(xiàn)為：密度高，邊緣銳利，形狀不一（可為斑點狀、塊狀及球形），呈局限性或彌散分佈。肺錯構(gòu)瘤內(nèi)可發(fā)生“爆玉米花樣鈣化”。塵肺時肺門淋巴結(jié)的鈣化常為蛋殼樣。肺病變鈣化

肺組織壞死後鈣鹽沉著不定形狀的高密度影：邊界銳利、密度極高

（五）腫塊肺腫瘤以形成腫塊為特徵。

肺良性腫瘤：多有包膜，呈邊緣光滑銳利的球形腫塊，生長慢，一般不發(fā)生壞死。

肺惡性腫瘤：多無包膜，呈浸潤性生長，故邊緣多不銳利，周邊可有細(xì)的短毛刺伸出，其輪廓常呈分葉狀或有臍樣切跡。生長快，可發(fā)生中心壞死。

肺病變肺腫塊腫瘤組織增生堆積或炎癥組織被纖維組織包裹直徑20mm以上陰影數(shù)目、部位、邊緣、輪廓、形態(tài)、密度、與肺門和胸膜的關(guān)係、合併空洞的特性是判斷腫塊性質(zhì)必須參考的條件良性肺腫塊惡性肺腫塊右肺中心型肺癌，伴有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

肺轉(zhuǎn)移性腫瘤常表現(xiàn)為多發(fā)，大小不等的球形病變。非腫瘤性病變?nèi)缃Y(jié)核球、炎性假瘤等也可形成腫塊影，類似腫瘤，應(yīng)結(jié)合其他X線表現(xiàn)及臨床資料鑒別。肺病變血行轉(zhuǎn)移性肺癌（六）空洞與空腔空洞為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死，壞死物質(zhì)經(jīng)引流支氣管排出，形成的含有空氣的殘腔。X線表現(xiàn)為大小與形狀不同的透明區(qū)。依病理變化可分為三種：

1.蟲蝕樣空洞又叫無壁空洞，是大片壞死組織內(nèi)的空洞，較小，形狀不一，常多發(fā)，洞壁為壞死組織。X線表現(xiàn)為實變肺野內(nèi)多發(fā)小的透明區(qū)，輪廓不規(guī)則，如蟲蝕樣，見於乾酪性肺炎。肺病變

2.薄壁空洞洞壁薄，壁厚在3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。X線表現(xiàn)為境界清晰，內(nèi)壁光滑的圓形透明區(qū)。常見於肺結(jié)核。

肺病變

3.厚壁空洞壁厚在3mm以上，X線上，空洞呈形狀不規(guī)則的透明區(qū)，周圍有密度高的實變區(qū)。見於肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌。結(jié)核性空洞內(nèi)常無或僅有少量液體，而肺膿腫的空洞內(nèi)多有明顯的液面。癌性空洞多呈偏心性，內(nèi)壁不規(guī)則，呈結(jié)節(jié)狀?？涨皇欠蝺?nèi)腔隙的病理性擴(kuò)大，如肺大泡、含氣肺囊腫、肺氣囊等。X線表現(xiàn)與薄壁空洞相似，但壁更薄，一般腔內(nèi)無液面，周圍無實變。肺病變空洞的三種形態(tài)厚壁空洞=壁厚大於3mm多見於肺膿腫、肺癌、部分肺結(jié)核等癌性空洞：壁厚、不規(guī)則、偏心、壁結(jié)節(jié)薄壁空洞=壁厚小於3mm多見於肺結(jié)核長期存在的結(jié)核空洞內(nèi)可繼發(fā)真菌感染（內(nèi)部出現(xiàn)可移動的團(tuán)狀真菌球）空腔

肺內(nèi)正常腔隙的病理性擴(kuò)大薄壁透光區(qū)：內(nèi)無液平外無實變見於肺大泡、肺氣囊、肺囊腫、囊狀支擴(kuò)等

（一）胸腔積液多種疾病可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液，病因不同，液體的性質(zhì)也不同。液體可以是滲出液、漏出液、膿液、血液或乳糜液等。X線檢查能明確積液的存在，但難以區(qū)別液體的性質(zhì)。胸腔積液因液量的多少和所在部位的不同，而有不同的X線表現(xiàn)。

胸膜病變胸腔積液胸膜腔內(nèi)液體量超過正常胸腔積液的原因炎性滲出漏出液血液膿液乳糜液影像檢查能明確積液的存在，但難以區(qū)別積液的性質(zhì)游離性局限性液氣胸

1.游離性胸腔積液

(1)少量積液：液體首先聚積於後肋膈角，故站立後前位檢查難以發(fā)現(xiàn)，需使患者向一側(cè)傾斜達(dá)60。，才能發(fā)現(xiàn)。液體量在300ml以上時，側(cè)肋膈角變平，變鈍。透視下液體可隨呼吸及體位改變而移動，藉以與輕微的胸膜肥厚、粘連鑒別。

胸膜病變少量胸腔積液外後側(cè)肋膈角變鈍，膈肌活動正常

(2)中量積液：液體量較多時，由於液體的重力作用，而積聚於胸腔下部的肺四周，表現(xiàn)為下肺野均勻緻密，肋膈角完全消失。膈影不清。由液體形成的緻密影的上緣呈外高內(nèi)低的斜形弧線。胸膜病變中等量胸腔積液下肺野密度增高肋膈角消失上界呈外高內(nèi)低斜性弧線

右側(cè)胸腔中等量積液右下肺野均勻緻密，肋隔角與隔影不能分辨，上緣模糊不清，心臟左移。

（3)大量積液：當(dāng)液體上緣達(dá)第二前肋間時為大量積液，患側(cè)肺野均勻緻密，有時僅肺尖部透明。肋間隙增寬，縱隔常向健側(cè)移位。

胸膜病變大量胸腔積液液體上界達(dá)到第1前肋水準(zhǔn)縱膈心臟向?qū)?cè)移位

2.局限性胸腔積液

(1)肺下積液：聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液。多為單側(cè)，右側(cè)多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現(xiàn)為肺下野密度增高，膈影看不到。而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。傾斜體位或臥位時可見游離積征。

胸膜病變肺底積液（肺下積液）“膈肌升高”肋膈角變鈍臥位肺野密度增高，膈肌正常

(2)包裹性積液：胸膜炎時，髒壁層胸膜發(fā)生粘連，使積液局限於胸腔的某一部位，為包裹性積液。好發(fā)於側(cè)後胸壁，偶發(fā)於前胸壁及肺尖、縱隔旁。發(fā)生於側(cè)後胸壁者，x片表現(xiàn)為自胸壁向肺野突出的半圓形或梭形緻密影，密度均勻，邊緣光滑銳利。胸膜病變包裹性積液包裹性積液自胸壁向肺野突出半圓形緻密影：邊界清晰密度均勻上下緣與胸壁相交呈鈍角

(3)葉間積液：發(fā)生於水準(zhǔn)裂或斜裂，後前位片上X線診斷較難，側(cè)位則易於識別。少量葉間積液表現(xiàn)為葉間裂部位的梭形緻密陰影，液量多時可呈橢圓形。胸膜病變

（二）氣胸氣胸為髒層或壁層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔。由於氣體進(jìn)入胸膜腔，改變了胸腔的負(fù)壓狀態(tài)，肺可部分或完全被壓縮。X線表現(xiàn)為胸腔上部或外側(cè)無肺紋理的透亮區(qū)，被壓縮的肺邊緣，呈纖細(xì)的線狀緻密影，呼吸時清楚。胸膜病變

大量氣胸時可將肺完全壓縮，肺門區(qū)出現(xiàn)密度均勻的軟組織影。縱隔可向健側(cè)移位，患側(cè)膈下降，肋間隙增寬。張力性氣胸時可發(fā)生縱隔疝。胸腔內(nèi)液體與氣體並存，為液氣胸，在立位時可見到液平面，橫貫胸腔，如有胸膜粘連時，可分隔成局限性或多房性液氣胸。胸膜病變氣胸

壁層或髒層胸膜破裂後氣體進(jìn)入胸膜腔肺野外帶無肺紋理透亮帶自發(fā)、張力、開放性

液氣胸，左肺萎縮，靠近縱隔，肺外有透明區(qū)，未見肺紋理，下部緻密，上緣平直。液氣胸

胸膜腔內(nèi)液、氣體共存（三）胸膜增厚、粘連和鈣化由於胸膜發(fā)生炎癥引起纖維素沉著，肉芽組織增生或外傷出血機(jī)化，均可導(dǎo)致胸膜肥厚、粘連和鈣化。胸