【胸部】肺結(jié)核的影像學(xué)診斷課件

肺結(jié)核影像學(xué)診斷前言

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見的慢性傳染性疾病，其診斷主要以臨床癥狀、痰檢、胸部X線和CT檢查等資料為依據(jù)，其中X線和CT檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及動態(tài)觀察等方面均有重要作用。肺結(jié)核的病理肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬於一種特殊性炎癥。肺內(nèi)基本病理學(xué)改變：

滲出性病變，增殖性病變，變質(zhì)性病變。在肺內(nèi)的演變?nèi)Q於：

結(jié)核菌的毒力；機體的抵抗力；機體的過敏性肺結(jié)核臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)肺結(jié)核的分類原髮型肺結(jié)核(Ⅰ)

包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核兩個亞型.

血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ)

包括急性血行播散性肺結(jié)核.亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核.

肺結(jié)核的分類繼髮型肺結(jié)核(Ⅲ)

包括浸潤性和慢性纖維空洞性肺結(jié)核.胸膜炎型肺結(jié)核(Ⅳ)

包括幹性.滲出性.和膿胸.其他肺外結(jié)核(Ⅴ)

如骨結(jié)核.腸結(jié)核等.肺結(jié)核臨床分期進展期新發(fā)現(xiàn)活動性病變病變較前增大增多新出現(xiàn)空洞或空洞增大痰內(nèi)結(jié)核菌陽性以上任意一項都屬進展期肺結(jié)核臨床分期好轉(zhuǎn)期病變較前縮小空洞閉合或縮小痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次塗片或集菌法檢查穩(wěn)定期病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上屬於臨床治癒。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊癒。原髮型肺結(jié)核（I）1、初次感染,兒童多見

2、癥狀輕,病史短,大多自愈

3、多發(fā)上葉下部下葉上部近胸膜

4、原發(fā)綜合癥為特徵

5、多沿淋巴播散

影像學(xué)表現(xiàn)典型表現(xiàn)：原發(fā)綜合征：原發(fā)灶:點片狀浸潤性病灶；淋巴管炎:肺門與病變間條索狀影；淋巴結(jié)炎:縱隔肺門淋巴結(jié)腫大；原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征

原發(fā)病灶、引流的淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結(jié)。腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管引起非肺段性不張。左肺門淋巴結(jié)結(jié)核

左肺門影增大、外凸，同側(cè)肺野透光度增強。肺門淋巴結(jié)結(jié)核

增強掃描胸主動脈旁及隆突下、左肺門多發(fā)腫大淋巴結(jié)，融合成團。腫大淋巴結(jié)呈不均勻強化、邊緣強化，中心低密度改變。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ)血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ)分急性粟粒性(acutemiliaryTB)；亞急性和慢性血行播散型(chronicdisseminatedTB)。影像學(xué)表現(xiàn)急性粟粒性肺結(jié)核：分佈均勻、大小均勻(1.5-2mm)、密度均勻的粟粒樣病灶（三均勻）。亞急性或慢性肺結(jié)核：分佈不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒病灶，上中肺野多。急性粟粒性肺結(jié)核

特點：分佈均勻；大小均勻；密度均勻。病灶數(shù)量多而分佈密集時肺野可呈毛玻璃樣改變。急性粟粒性肺結(jié)核胸片呈‘’毛玻璃樣‘’改變。急性粟粒性肺結(jié)核

特點：分佈均勻；大小均勻；密度均勻。血行播散型肺結(jié)核的鑒別診斷彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌；以雙肺下野為主的廣泛小斑點、斑片及小結(jié)節(jié)樣緻密影，大小多為1~2mm，密度多不均勻，邊緣不規(guī)則、不清晰。小結(jié)節(jié)隨病程的進展有相互融合的趨勢。細(xì)支氣管肺泡癌

特點：雙肺彌漫分佈的粟粒結(jié)節(jié)影，大小不一，分佈不均。以雙肺中下野明顯。血行播散型肺結(jié)核的鑒別診斷肺粟粒狀轉(zhuǎn)移癌：肺粟粒樣轉(zhuǎn)移癌分佈多以中下肺野為主，大小不均勻，密度不均，邊緣略清晰，呈漸進性增大。常見原發(fā)病灶為乳腺癌、甲狀腺癌等?；颊呖刹橛性l(fā)癌病史。肺粟粒狀轉(zhuǎn)移癌雙肺中下野結(jié)節(jié)狀低密度球形灶，邊緣清晰。右肺中下葉實變。血行播散型肺結(jié)核的鑒別診斷塵肺：

X線表現(xiàn)以雙肺為主的彌漫性粟粒性小結(jié)節(jié)影，陰影不規(guī)則，密度較高，邊緣銳利清晰。肺間質(zhì)亦見網(wǎng)狀陰影，患者多合併有肺氣腫。職業(yè)史對診斷起重要作用病灶有相互融合的趨勢大小分佈不均縱隔淋巴結(jié)腫大，鈣化。粉塵接觸史繼髮型肺結(jié)核（Ⅲ）原肺結(jié)核病灶再感染或再活動；病灶多位肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段；滲出浸潤為主型；乾酪為主型；空洞為主型；繼髮型肺結(jié)核（Ⅲ）影像特點一

病灶大多呈斑片狀或雲(yún)絮狀，好發(fā)於上葉尖後段和下葉背段，尤其是上葉尖後段多見。病灶邊緣模糊，密度不均，有時可見病灶內(nèi)密度減低區(qū)，為病灶溶解、空洞形成的表現(xiàn)。滲出性病變斑片狀滲出病變斑片狀滲出病變空洞1，空洞表現(xiàn)為形狀不規(guī)則、周圍伴有條索狀和分佈不均勻的點、片狀密度增高影；2，同側(cè)或/及對側(cè)可見斑點狀支氣管播散灶；3，肺門常上提，肺紋理呈“垂柳狀”，可合併支氣管擴張；4，未被病變累及的肺野呈代償性肺氣腫表現(xiàn)。雙肺多發(fā)結(jié)核性空洞右上肺結(jié)核性空洞右上肺結(jié)核性空洞周圍衛(wèi)星灶右上肺結(jié)核性空洞周圍衛(wèi)星灶結(jié)核性空洞的鑒別診斷結(jié)核性空洞主要需與癌性空洞.肺膿腫鑒別:

1，癌性空洞多為偏心厚壁,少有液平。

2，肺膿腫多為單個空洞、洞內(nèi)有氣液平,週邊有較厚的均勻炎性影。肺癌伴空洞偏心性空洞洞壁不光整病灶分葉，毛刺無衛(wèi)星灶肺膿腫洞壁光整見液平面抗炎治療後吸收乾酪為主型乾酪為主型片狀實變影多發(fā)蟲蝕樣空洞可見鈣化另見結(jié)節(jié)粟粒影結(jié)核球

肺結(jié)核球,又稱結(jié)核瘤,為以乾酪化結(jié)節(jié)為主的病變.好發(fā)於上葉尖後段及下葉背段;多為單發(fā),圓形或類圓形,其大小多<3cm;輪廓多光滑整齊,多數(shù)病灶密度不均勻,周邊或中央常見鈣化;鄰近肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶,即衛(wèi)星灶。增強掃描病灶周邊強化.病灶中不強化或輕度強化。左上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球結(jié)核球可有空洞（厚壁）強化不明顯外周型肺癌病灶分葉胸膜牽拉肺內(nèi)及葉間裂轉(zhuǎn)移增強強化明顯肺癌並肺內(nèi)粟粒樣轉(zhuǎn)移分葉毛刺征血管集束征肺內(nèi)粟粒樣轉(zhuǎn)移慢性空洞型肺結(jié)核一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合併肺心病一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側(cè)或?qū)?cè)可見斑片狀及結(jié)節(jié)狀病灶縱隔向患側(cè)移位無病變區(qū)呈代償性肺氣腫合併肺心病多形性病灶共存廣泛纖維化雙肺門上抬肺紋理“垂柳狀”縱隔偏移，氣管牽拉移位肺氣腫，氣胸結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）

結(jié)核性胸膜炎多見於兒童與青少年，可為原發(fā)性和繼發(fā)性。胸膜炎可與肺結(jié)核同時出現(xiàn)，也可單獨發(fā)生而肺內(nèi)未見病灶。其因多為鄰近胸膜的肺內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延，也可為結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。結(jié)核性胸膜炎（右側(cè)）結(jié)核性胸膜炎（包裹）結(jié)核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小於其他部位胸膜，可合併明顯胸膜粘連

癌性胸水，