安全生產(chǎn)標準化記錄樣表 (一)

新能源有限責任公司

標準化記錄樣表

（第三級）

受控狀態(tài)：受控

編號：HYLNG/SE/AO

編寫：

審核：

批準：

分發(fā)號：

發(fā)布：2012年12月1日實施：2012年12月1日

目錄

一.法律、法規(guī)和標準.............................................7

1.法律法規(guī)、標準及其他要求清單..................................7

2.文件發(fā)放記錄..................................................2

3.定期更新記錄..................................................3

4C言訓］己錄........................................................4

5.符合性評價表..................................................5

6.法律法規(guī)、標準和文件不符合項整改記錄............................6

二。機構(gòu)禾才職責...................................................7

1.安全生產(chǎn)方針、年度安全生產(chǎn)目標...............................7

2.2013年度安全生產(chǎn)工作計劃...................................8

3.2013年度安全生產(chǎn)目標責任書................................10

4.員工安全目標責任書簽名表....................................13

5.站長安全目標管理責任考核表.................................14

6.值班長安全目標管理責任考核表................................15

7、員工安全目標管理責任考核表................................20

8、安全生產(chǎn)責任制考核記錄......................................21

9、安全責任制考核、獎懲決定文件................................22

9.1考核文件..................................................23

9.2獎勵文件..................................................23

9.3處罰文件..................................................24

10、LNG加注站安全生產(chǎn)標準化實施方案..........................25

11.安全文化建設計劃............................................23

12.主要負責人安全承諾書.......................................26

13.資源配置及使用記錄......................................28

12.1標準化資源配置表........................................33

12.2標準化資源使用記錄.....................................35

14.安全生產(chǎn)領導小組會議記錄..................................29

15.領導帶班制度相關表格....................................31

15.1現(xiàn)場帶班人員安排表......................................37

15.2現(xiàn)場帶班巡查記錄表......................................38

15.3現(xiàn)場帶班人員考核表....................................39

16.安全生產(chǎn)領導小組、..........................................34

17、專職安全管理人員任命書.....................................41

18、注冊安全工程師配備或委托文件...............................43

19、安全生產(chǎn)管理服務中介機構(gòu)簽訂的合同........................44

20、安全生產(chǎn)費用臺賬...........................................47

三.風險管理....................................................41

1.風險評價記錄..............................................41

1.1崗位危害因素辨識匯總表..................................48

1.2風險評價表................................................50

1.3危害因素辨識與風險評價匯總表..........................52

1.4風險分析會議記錄.........................................53

1.5變更危害因素辨識與風險評價匯總表.......................55

1.6變更實施驗收表...........................................57

2.設備設施和作業(yè)活動清單......................................47

3.重大風險清單.................................................48

4重大風險控制措施..............................................49

5.風險管理培訓教育計劃........................................50

6.風險管理培訓記錄.............................................51

7、隱患治理臺帳.................................................64

8、隱患治理通知書...............................................65

9、隱患治理記錄.................................................66

10、重大隱患項目檔案...........................................67

11.重大隱患控制措施............................................56

12.重大隱患書面報告............................................57

13.隱患整改計劃................................................58

14應急救援預案的教育和演練...................................59

15.應急救援預案演練記錄........................................60

16.變更管理記錄..............................................61

16.1安全生產(chǎn)變更申請表......................................74

16.2安全生產(chǎn)變更驗收表......................................75

17、風險評價分析效果評審記錄..................................76

18、合格承包商（供應商）名錄..................................77

18、供應商基本信息..............................................79

19、供應商資格預審、選用和續(xù)用風險評價........................80

四.管理制度.....................................................67

1.文件發(fā)放記錄..................................................67

2.評審記錄...................................................68

2.1安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程評審記錄....................82

2.2安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程修訂記錄.....................83

五.培訓教育.....................................................70

1.安全培訓教育需求記錄.........................................70

2.安全培訓教育計劃..........................................71

2.12013年度安全培訓計劃..................................86

2.22011年自培計劃表........................................90

2.32013年外培計劃..........................................91

3.安全培訓教育記錄.............................................77

4.員工安全教育培訓記錄........................................78

5.安全培訓教育變更記錄........................................79

6.安全培訓教育效果評價記錄....................................80

7、安全培訓教育檔案.............................................96

7.1安全教育培訓概況.........................................98

8、加氣站內(nèi)工作調(diào)動培訓登記表.................................99

9、外來參觀、學習人員培訓記錄................................100

10、承包商安全培訓教育記錄...................................101

11.外來施工人員管理登記臺帳...................................86

12.管理部門（班組）安全活動計劃...............................87

13.班組安全活動計劃表.........................................90

14.班組安全活動記錄...............................................91

六.生產(chǎn)設施及工藝安全........................................92

1.建設項目政府審批文件登記表..................................92

2.建設項目情況登記表..........................................93

2.安全設施管理臺賬.............................................94

3.監(jiān)控和測量設備臺賬..........................................95

4.安全彳殳施檢修計劃上口W己錄......................................96

5.監(jiān)控和測量設備設施維護保養(yǎng)檢查記錄.........................97

6.關鍵裝置、重點部位臺賬.......................................98

7、關鍵裝置及重點部位聯(lián)系點安全活動記錄......................120

8、關鍵裝置、重點部位檔案....................................121

9、關鍵裝置、重點部位應急預案演練記錄........................122

10、生產(chǎn)設備設施臺賬..........................................123

11.設備檢修（維修）記錄......................................103

12.年度綜合檢修（維修）計劃.................................104

13.檢修（維修）交付手續(xù).....................................105

14.檢修（維修）交付生產(chǎn)手續(xù).................................106

15.設備拆除和報廢記錄....................................107

15.1設備拆除記錄表.......................................130

15.2拆除設施審批表.......................................131

15.3拆除設施計劃及方案....................................132

15.4拆除設施交接手續(xù)......................................135

七.作業(yè)安全....................................................112

1.作業(yè)許可證...............................................112

1.1動火安全作業(yè)許可證....................................136

1.2動火作業(yè)風險分析和安全措施...........................140

1.3受限空間安全作業(yè)許可證.................................141

1.4受限空間風險分析和安全措施............................142

1.5高處作業(yè)安全許可證......................................143

1.6高處作業(yè)風險分析和安全措施............................144

1.7動土安全作業(yè)許可證.....................................146

1.8動土作業(yè)風險分析和安全措施............................148

1.9設備檢修安全作業(yè)許可證................................149

1.10設備檢修作業(yè)風險分析和安全措施.....................150

1.11吊裝安全作業(yè)許可證.....................................151

1.12吊裝作業(yè)風險分析和安全措施..........................152

1.13臨時用電安全作業(yè)許可證................................154

1.14臨時用電風險分析和安全措施..........................155

2.安全標識及警示告知一覽表...................................128

3.安全標識及警示告知臺賬.....................................129

4承包商監(jiān)督檢查記錄.........................................130

5.合格承包商名錄..................................................131

八.職業(yè)健康....................................................132

1.職業(yè)危害因素識別記錄.......................................132

2.職業(yè)衛(wèi)生檔案.............................................133

2.1職業(yè)衛(wèi)生健康監(jiān)護檔案...................................162

2.2檔案交接記錄............................................163

2.3本站職業(yè)病防治工作領導小組...........................165

2.4職業(yè)衛(wèi)生培訓教育記錄...................................166

3.個人防護用品發(fā)放記錄.....................................137

4.本站職業(yè)病病人情況.........................................138

5.從業(yè)人員健康監(jiān)護檔案....................................139

5.1卷內(nèi)文件目錄............................................170

5.2員工概況.........................................171

5.3員工身體檢查記錄.......................................173

5.4離職退休記錄表........................................174

6.職業(yè)危害防護設施臺賬..................................144

6.1職業(yè)衛(wèi)生防護設施臺賬..................................175

7、個體防護用品臺賬............................................176

九.危險化學品管理.............................................146

1.化學品普查表................................................146

2.危險化學品檔案.................................................147

十、事故與應急.....................................................179

1.應急救援、消防、防護器材臺賬...............................153

2.應急救援、消防設施器材檢查維護記錄.......................154

3.應急救援預案培訓記錄......................................155

4.應急救援預案演練記錄.......................................156

5.應急救援預案評審、修訂記錄..............................157

5.1應急救援預案評審記錄表.................................184

5.2應急預案修訂表..........................................185

6.事故臺賬......................................................159

7、事故檔案.....................................................189

7.1事故登記表...............................................189

十一.檢查與自評................................................161

1.2013年度安全檢查計劃........................................161

2.LNG加注站安全檢查評分標準..................................162

3.專項安全檢查表............................................167

3.1消防設施安全檢查表.....................................199

3.2電氣裝置安全檢查表.....................................200

3.3職業(yè)衛(wèi)生安全檢查表.....................................203

4.季節(jié)性安全檢查表.........................................171

4.1防洪防汛、防雷及防暑降溫安全檢查表...................204

4.2防風及防凍保暖..........................................205

5.節(jié)假日檢查表................................................173

6.站長日常安全檢查表.........................................174

7、安全檢查表應用培訓記錄.....................................209

8、安全檢查表評審記錄.........................................210

9、安全檢查表修訂記錄.........................................211

10、安全檢查臺賬...............................................212

10.1安全檢查統(tǒng)計表.........................................213

11.問題與整改情況檢查記錄...................................180

12,自評計劃..................................................

12.1LNG加注站2013年安全標準化自評計劃...............216

12.2自評不符合項整改措施................................217

法律、法規(guī)和標準

1.法律法規(guī)、標準及其他要求清單

序

號:

編

號:

名稱實施日期備注

HYLN

G/SE

/A0-1

OO

序

號

注：根據(jù)法律法規(guī)標準的頒布、修訂情況實時更新清單和數(shù)據(jù)庫。

2.文件發(fā)放記錄

文件名稱份數(shù)簽收入接收日期

HYLN

G/SE

/A0-

001

序號

注：根據(jù)法律法規(guī)標準的頒布、修訂情況實時進行文件的下發(fā)。

3.定期更新記錄

序

上

編

D，

更新

備注

人

更新

原因

更新

稱

件名

和文

規(guī)范

、標準

法規(guī)

法律

HYLN

日期

G/SE

/AO-

^

注：根據(jù)法律法規(guī)標準的頒布、修訂情況實時進行記錄

4.培訓記錄

序號：

編號：

HYLNG/SE/

A0-001

名稱

培訓地點

培訓時間

主講人

培訓人員簽字

111

212

313

414

515

616

717

818

919

1020

注：1,每年進行一次相關法律法規(guī)標準的綜合培訓教育并記錄

2.根據(jù)法律法規(guī)標準的頒布、修訂情況實時進行培訓教育并記錄

5.符合性評價表

序

號

編

號

HY

LN法律、法規(guī)名稱實施簡介及重點符合

檢查內(nèi)容/文件

G/及其他要求日期關注條款情況

SE

/A

0-

00

5

序

號

注：每年針對識別出的法律法規(guī)標準逐項進行一次符合性評價

6.法律法規(guī)、標準和文件不彳用合項整改記錄

序

號

：

編

號

：

整

HY法律、法規(guī)名稱檢查內(nèi)容不符合內(nèi)容改整改完成

施

LN措

G/及其他要求/文件及原因人時間

SE

/A

0-

060

序

號

注：針對每年進行的符合性評價的不符項進行整改并記錄

二,機構(gòu)和職責

1.安全生產(chǎn)方針、年度安全生產(chǎn)目標

堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，認真貫徹落實國家有

關安全生產(chǎn)的規(guī)定。通過互相監(jiān)督、共同負責、教育激勵，克服安全生產(chǎn)管

理上的形式主義，提高全員的安全意識。

安全生產(chǎn)方針是：安全第一、預防為主、綜合治理

安全戰(zhàn)略目標為：2013年度內(nèi)達到包頭市危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)標

準化三級標準，3年內(nèi)達到包頭市危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)標準化二級標準,

創(chuàng)建安全文明先進加氣站。

年度安全生產(chǎn)目標是：

(1)控制運行風險，減少職業(yè)傷害。

(2)重傷及死亡事故：0

(3)火災、爆炸事故發(fā)生率：0

(4)職業(yè)病新發(fā)生率為：0。

(5)千人年負傷率低于1%Oo

(6)全員安全教育、培訓率：100%,

(7)全員持證上崗率：100%。

(8)安全生產(chǎn)標準化達標：三級標準。

2.20134度安全生產(chǎn)工作計劃

1.指導思想

在安全工作上，要以科學發(fā)展觀為指導，堅持“安全第一，預防為主,

綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，認真落實公司和LNG加注站有關安全生產(chǎn)工

作的決策部署和工作措施，圍繞確定的年度安全生產(chǎn)工作目標，以控制事

故為重點，積極開展多種形式的安全培訓教育活動，強化安全生產(chǎn)的源頭

管理，建立安全生產(chǎn)工作的自我約束、自我發(fā)展的長效機制。

2.工作目標

(1)控制運行風險，減少職業(yè)傷害。

(2)杜絕重大事故。

(3)職業(yè)病發(fā)病率為Oo

(4)千人年負傷率低于2%。。

(5)全員安全教育率100%,特殊工種持證上崗率100%。

(6)危險化學品從業(yè)單位安全生產(chǎn)標準化三級達標

3.工作措施

(1)加強安全知深學習。利用安全培訓教育和安全活動時間組織員工

學習國家有關的法律法規(guī)、標準規(guī)范、公司文件和LNG加注站的安全生產(chǎn)

規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，積極參加各種安全活動，豐富安全知識，提高安

全理念。

(2)教育員工自覺遵守安全規(guī)定。要求每個員工在工作中從小事做起,

從我做起，時刻警鐘長鳴，隨時繃緊這根弦，杜絕違章作業(yè)和習慣性違章,

做到“四不傷害

(3)履行安全職責，強化安全責任。落實各崗位的安全生產(chǎn)責任制，明確

安全管理職責，通過全體員工的共同努力，完成各項安全生產(chǎn)工作。

(4)積極為安全工作獻計獻策。鼓勵加氣站全體員工隨時思考安全問題，及

時查找安全隱患，針對本崗位和本行業(yè)的安全工作實際，認真分析各個時

期的安全生產(chǎn)形勢和各個環(huán)節(jié)存在的不安全因素，積極的為LNG加注站安

全工作出主意、想辦法，多提合理化建議，為安全生產(chǎn)工作做出貢獻。

新能源有限責任公司宋家卜加氣站

2012年12月1日

3.2013年度安全生產(chǎn)目標責任書

根據(jù)安全生產(chǎn)工作要求，為深入貫徹《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等

法律法規(guī)要求，進一步加強安全管理工作，增強全員的安全意識，切實保障

廣大員工的人身安全和身體健康，杜絕各類安全責任事故的發(fā)生，按照安

全目標層層分解的原則，LNG加注站站長（甲方）與LNG加注站值班長（乙

方）簽訂2013年安全目標責任書，主要內(nèi)容如下：

一、安全生產(chǎn)目標和指標

（一）杜絕一切人身傷害事故。

（二）杜絕生產(chǎn)操作責任事故。

（三）杜絕主要責任以上交通事故。

（四）嚴格遵守“三紀”（黨紀、政紀、法紀），無違章違紀現(xiàn)象

發(fā)生。

（五）接受安全教育培訓比例達到100%。

二、雙方責任

甲方：

（一）認真?zhèn)鬟_貫徹安全會議精神和國家的法律法規(guī)。

（二）解決乙方無法解決的安全問題。

（三）組織落實各級安全生產(chǎn)責任制。

（四）保證安全生產(chǎn)投入的有效實施和安全生產(chǎn)費用的提取使用。

（五）對加氣站發(fā)生的事故及時報告和處理，堅持“四不放過”原

則。

（六）負貢本責任書的考核、獎懲工作。

乙方：

（一）負責組織開展班組的各項安全活動及班組成員的安全教育

培訓工作。

（二）負責搞好安全優(yōu)秀班組的創(chuàng)是工作。

（三）認真學習業(yè)務知識和安全知識，杜絕本班組“三違行為”的

出現(xiàn)。

（四）認真進行崗位巡查、及時處理上報發(fā)現(xiàn)的安全問題。

（五）認真做好安全工作，確保本責任書規(guī)定目標的實現(xiàn)。

三、考核獎懲

（一）本責任書實行按月考核、年終總評，根據(jù)考核、評比情況給

予表彰獎勵或扣罰。

（二）本責任書考核累計為100分，得分在90分以上者為先進,

80?90分為合格，80分以下為不合格。考核合格者享受公司發(fā)放的安全獎

勵，不合格者公司不予獎勵。

（三）本年度內(nèi)乙方發(fā)生安全責任事故，實行安全一票否決制，取

消安全獎。

（四）對安全生產(chǎn)搞得好，預防事故有功的人員，由公司領導研究

給予適當獎勵。

（五）安全考核細則見附件。

（六）本安全目標責任書雙方簽字后生效。

甲方:乙方:

日期:日期:

附件：安全考核細則

1.安全生產(chǎn)目標考核的滿分為100分。

2.發(fā)生安全責任事故（包括人身傷害、生產(chǎn)操作、設備、火災、交通等

安全責任事故）一次扣30?100分。

3.違反“三紀”一次扣罰5分。

4.不接受安全教育培訓一次扣罰10分，安全教育不合格一次扣罰5分。

5.不按要求參加安全活動一次扣罰3分。

6、本崗位事故隱患和安全問題未查出，一項扣3分。

4.員工安全目標責任書簽名表

序號：簽訂時間簽訂人簽訂時間簽訂人簽訂時間

編p-

HYLNG/SE

/A0-007

簽訂人

注：隨時對員工的安全目標責任書的簽訂進行跟蹤、簽名。

5.站長安全目標管理責任考核表

序

□.

編

□.

HYL

應得扣減實得

考核內(nèi)容扣分標準扣分原因

NG/分數(shù)分數(shù)分數(shù)

SE/

AO-

COS

序

對新入職員工進行站一級安全教育（10分）；

1對外來實習人員及臨時作業(yè)人員的安全教育、

安全監(jiān)管到位（10分）。

按時整改事故隱患（10分）；

2

對整改不了的事故隱患及時上報（5分）。

站內(nèi)人員必須全部穿戴防護用品（5分）；

3生產(chǎn)現(xiàn)場杜絕違章操作、違章作業(yè)、違章指揮

（15分）。

每次布置工作的同時，要根據(jù)LNG加注站的

4工作情況布置安全工作，并做好記錄（5分）。

對于各類工傷事故，必須執(zhí)行“四不放過”原

5則進行調(diào)查處理（10分）。

嚴格執(zhí)行員工傷亡事故管理制度，當發(fā)生員工

傷亡事故、火災事故等，按傷亡事故的報告程序逐級

6

上報（10分）。

督導各崗位嚴格執(zhí)行本崗位的安全規(guī)程及各種

安全制度（10分）；

定期組織站內(nèi)人員進行安全學習，學習內(nèi)容要

7

有記錄（10分）。

定期組織站內(nèi)人員進行安全學習，學習內(nèi)容要

有記錄（10分）。

小計100

注：①每月進行安全目標管理責任考核。

②考核分在90分（含90分）以上為優(yōu)；考核分在80分（含80分）

以上為合格；考核分在80分以下為不合格。

考核人:考核對象:

年月日年月日

6.值班長安全目標管理責任考核表

序

□.

編

□■

HYL

應得扣減實得

考核內(nèi)容扣分標準扣分原因

NG/分數(shù)分數(shù)分數(shù)

SE/

AO-

CO?

序

對新入職員工進行班組安全教育（10分）；

1對外來實習人員及臨時作業(yè)人員的安全教育、

安全監(jiān)管到位（10分）。

按時整改事故隱患（10分）；

2

對整改不了的事故隱患及時上報（5分）。

班組人員必須全部穿戴防護用品（5分）；

3生產(chǎn)現(xiàn)場杜絕違章操作、違章作業(yè)、違章指揮

（15分）。

嚴格落實公司的巡檢制度，并做好記錄（5分）。

4

5嚴格落實公司的交接班制度（10分）。

嚴格執(zhí)行員工傷亡事故管理制度，當發(fā)生員工

傷亡事故、火災事故等，按傷亡事故的報告程序逐級

6

上報（10分）。

督導各崗位嚴格執(zhí)行本崗位的安全規(guī)程及各種

安全制度（10分）：

定期組織班組人員進行安全學習，學習內(nèi)容要

7

有記錄（10分）。

定期組織班組人員進行安全學習，學習內(nèi)容要

有記錄（10分）。

小計100

注：①每月進行安全目標管理責任考核。

②考核分在90分（含90分）以上為優(yōu)；考核分在80分（含80分）

以上為合格；考核分在80分以下為不合格。

考核人:考核對象:

年月日年月日

7、員工安全目標管理責任考核表

序應得扣減實得

考核內(nèi)容扣分標準扣分原因

號分數(shù)分數(shù)分數(shù)

新員工必須參加公司“入公司教育、入站教

育、班組教育”三級安全教育，積極參加安全活

1

動（20分）。

嚴格執(zhí)行本崗位的安全規(guī)程及各種安全制

2

度（10分。

不違章作業(yè)，并勸阻或制止他人違章作業(yè)

3（10分）。

自愿接受安全教育，不斷提高安全操作技能

4

（10分）。