脊髓損傷及其針灸治療簡介

脊髓損傷(sǔnshāng)及其針灸治療簡述康復(fù)(kāngfù)醫(yī)學(xué)科劉禹共五十一頁◆脊柱由24個(gè)椎骨、1個(gè)骶骨、1個(gè)尾骨借韌帶、關(guān)節(jié)盤及椎間關(guān)節(jié)連接(liánjiē)而成

◆頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、5塊骶椎及尾椎3-5塊。隨著年齡的增長，5塊骶椎融合成1塊骶骨，尾椎也融合成1塊尾骨共五十一頁共五十一頁脊髓節(jié)段及其與椎骨的對(duì)應(yīng)(duìyìng)關(guān)系脊髓各節(jié)段位置比相應(yīng)脊椎為高頸髓段較頸椎高1節(jié)椎骨上中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨下胸髓較相應(yīng)胸椎高3節(jié)椎骨腰髓相當(dāng)于第10-12胸椎水平

骶髓相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎水平根據(jù)脊椎位置來推斷(tuīduàn)病變脊髓的水平共五十一頁共五十一頁41.薄束2.楔束3.脊髓(jǐsuǐ)小腦后束4.脊髓小腦前束5.脊髓丘腦后束6.脊髓丘腦前束7.皮質(zhì)脊髓側(cè)束8.皮質(zhì)脊髓前束1234567891011121314共五十一頁脊髓損傷(sǔnshāng)的急救、搬運(yùn)和運(yùn)送1、保存生命(shēngmìng)

2、保護(hù)脊髓勿使損傷加重3、盡快運(yùn)送，送到能治療脊髓損傷的醫(yī)院共五十一頁共五十一頁加圖片(túpiàn)共五十一頁脊髓損傷(sǔnshāng)的分類按損傷程度分類(fēnlèi)脊髓震蕩、不完全脊髓損傷、完全脊髓損傷按損傷平面分截癱四肢癱共五十一頁脊髓損傷(sǔnshāng)的分類按損傷原因分類骨折、火器傷、銳器傷、揮鞭樣損傷按損傷部位分類頸髓損傷、胸髓損傷、腰髓損傷圓錐(yuánzhuī)損傷、馬尾損傷共五十一頁檢查(jiǎnchá)與診斷一般檢查(jiǎnchá)血壓、脈搏、體溫、有無低血壓1.顱部頜面、意識(shí)、語言、顱腦損傷2.胸部肋骨骨折、呼吸、胸腔損傷出血3.腹部柔軟、膨脹、壓痛、有無臟器破裂，出血神經(jīng)學(xué)檢查軀干及四肢的感覺、運(yùn)動(dòng)（肌力）、反射和肛門檢查共五十一頁感覺平面(píngmiàn)檢查

感覺檢查(jiǎnchá)包括身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；③2=正常；④NT＝無法檢查。除對(duì)這些兩側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測試肛門外括約肌用于判定損傷是完全性還是不完全性。共五十一頁感覺(gǎnjué)關(guān)鍵點(diǎn)共五十一頁運(yùn)動(dòng)損傷(sǔnshāng)平面最低的正常運(yùn)動(dòng)平面身體兩側(cè)可以不同肌力(jīlì)為３級(jí)的關(guān)鍵肌確定運(yùn)動(dòng)平面該平面以上的關(guān)鍵肌肌力必須正常運(yùn)動(dòng)檢查必查項(xiàng)目：運(yùn)動(dòng)檢查的必查項(xiàng)目為檢查身體兩側(cè)各自10對(duì)肌節(jié)中的關(guān)鍵肌。檢查順序?yàn)閺纳舷蛳?。除下面這些肌肉的兩側(cè)檢查外，還查肛門括約肌用于判斷是否為完全性損傷共五十一頁共五十一頁神經(jīng)(shénjīng)平面

身體(shēntǐ)雙側(cè)正常感覺+運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。（總損傷平面）感覺平面：感覺完全正常的最低脊髓節(jié)段運(yùn)動(dòng)平面：肌力>3級(jí)且該節(jié)段以上節(jié)段肌力≧4級(jí)的神經(jīng)節(jié)段。感覺和運(yùn)動(dòng)平面可不一致，左右兩側(cè)也可能不同。神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)。T2—L1損傷無法評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面，所以主要依賴感覺平面來確定。C4損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)共五十一頁完全損傷(sǔnshāng)與不完全損傷(sǔnshāng)的判斷是否存在骶段保留：脊髓(jǐsuǐ)骶段保留部分感覺和運(yùn)動(dòng)功能骶部感覺--肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門感覺運(yùn)動(dòng)功能--肛門外括約肌自主收縮共五十一頁脊髓(jǐsuǐ)休克脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)脊髓功能完全消失持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)小時(shí)至數(shù)周，偶有數(shù)月之久不意味完全性損傷此期間無法對(duì)損害程度作出正確的評(píng)估脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)實(shí)質(zhì)性損害才能表現(xiàn)脊髓休克不是預(yù)后征象共五十一頁球海綿體反射(fǎnshè)是判斷脊髓休克消失的指征需注意正常人有15％～30％不出現(xiàn)該反射。此反射的消失為休克期，反射的再出現(xiàn)表示脊髓休克的終止。具體檢查方法為：用帶手套示指插入(chārù)肛門，另一手刺激龜頭(女性刺激陰蒂)，陽性時(shí)手指可以明顯感覺肛門括約肌的收縮。共五十一頁影像學(xué)檢查(jiǎnchá)共五十一頁共五十一頁脊髓損傷的治療(zhìliáo)原則一、治療愈早愈好二、整復(fù)脊柱骨折(gǔzhé)脫位三、綜合治療脊髓四、預(yù)防及治療并發(fā)癥五、功能重建與康復(fù)共五十一頁為何(wèihé)越早越好由于脊髓損傷后病理改變的進(jìn)展很迅速(xùnsù)，6小時(shí)灰質(zhì)挫裂出血，12小時(shí)灰質(zhì)中心開始?jí)乃?，出血波及白質(zhì)，白質(zhì)軸突退變，24小時(shí)傷段脊髓大部分壞死。治療的目的是保存白質(zhì)免于退變壞死，因灰質(zhì)在損傷時(shí)大多已挫裂損傷出血，壞死幾乎是不可避免的。由于出血在12小時(shí)后波及白質(zhì)，24小時(shí)退變壞死，因此美國ASIA規(guī)定對(duì)脊髓損傷進(jìn)行MP治療，必須在8小時(shí)之內(nèi)，3小時(shí)內(nèi)最好，可持續(xù)24~48小時(shí)。治療愈早愈好，不但指應(yīng)該MP，包括機(jī)體全身情況，整復(fù)骨折、脫位及其他治療都應(yīng)盡早進(jìn)行。瑞士Brodman主張6小時(shí)內(nèi)使脊髓減壓。共五十一頁整復(fù)脊柱骨折(gǔzhé)脫位穩(wěn)定脊柱是一條很重要的原則(yuánzé)—防止加重病情、利于恢復(fù)、防止晚期創(chuàng)傷性脊髓病無脊髓壓迫閉合復(fù)位牽引治療有脊髓壓迫手術(shù)減壓、復(fù)位、內(nèi)固定共五十一頁共五十一頁脊髓損傷的藥物(yàowù)治療1、甲基潑尼松龍（MP）2、神經(jīng)節(jié)苷酯3、神經(jīng)(shénjīng)生長因子4、東莨菪堿共五十一頁甲基潑尼松龍（MP）抑制脂類過氧化作用抑制脂類水解（花生四烯酸的釋放）和二十四碳四烯酸形成維持組織血流維持需癢的能量代謝抑制細(xì)胞內(nèi)Ca2+離子的積蓄減少神經(jīng)絲退化(tuìhuà)增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性和突觸的傳遞共五十一頁綜合治療(zhìliáo)脊髓高壓氧治療(zhìliáo)脊髓切開電場治療脊髓冷療共五十一頁脊髓損傷(sǔnshāng)的細(xì)胞學(xué)修復(fù)嗅鞘細(xì)胞(xìbāo)的移植干細(xì)胞移植施萬細(xì)胞移植共五十一頁脊髓(jǐsuǐ)損傷的并發(fā)癥一、高熱與低溫二、心血管系統(tǒng)功能紊亂三、呼吸衰竭及肺部感染(gǎnrǎn)四、消化道功能障礙及急腹癥五、排尿障礙及泌尿系感染共五十一頁共五十一頁脊髓(jǐsuǐ)損傷的并發(fā)癥六、脊髓(jǐsuǐ)損傷后性功能障礙七、異化骨化八、脊髓損傷后痙攣狀態(tài)九、脊髓損傷后頑固性疼痛十、壓瘡十一、創(chuàng)傷后脊髓空洞癥共五十一頁功能重建與康復(fù)(kāngfù)治療功能重建(zhònɡjiàn)手功能重建膀胱括約肌功能性功能重建嚴(yán)重肢體痙攣的控制共五十一頁共五十一頁康復(fù)(kāngfù)治療

一個(gè)四肢癱或截癱的患者，不經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，可一直臥床不能起來，甚至自己翻身都不可能，而經(jīng)康復(fù)鍛煉(duànliàn)者就大不相同，絕大多數(shù)四肢癱與截癱患者，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練，積極鍛煉(duànliàn)，做到自己翻身、起坐、下床、上輪椅及部分生活自理及出戶外，都是可以做到的。共五十一頁脊髓損傷(sǔnshāng)的針灸治療1.祖國醫(yī)學(xué)對(duì)脊髓損傷(sǔnshāng)的認(rèn)識(shí)2.針灸治療此病的著力點(diǎn)3.針灸治療的原理4.針灸治療的方法共五十一頁祖國醫(yī)學(xué)對(duì)脊髓損傷(sǔnshāng)的認(rèn)識(shí)本癥在祖國醫(yī)學(xué)屬“痿證”范圍。由于外傷損傷督脈，導(dǎo)致瘀血阻滯不通，久則使病人元?dú)鈹?，或外感熱邪，耗傷津液，日久肝腎或腎督虧虛所致。其病位在督脈為主，與肺、肝、腎有關(guān)，其病性，早期(zǎoqī)以實(shí)證為主，晚期多為虛證。共五十一頁針灸(zhēnjiǔ)治療此病的著力點(diǎn)針灸治療脊髓(jǐsuǐ)損傷的臨床主要有兩個(gè)方面1.病損局部的治療2.二便功能的治療共五十一頁針灸治療(zhìliáo)的原理

周玲等對(duì)近年來針刺抗脊髓損傷的機(jī)制進(jìn)行了總結(jié)(zǒngjié)，介紹如下：有人認(rèn)為針刺抗脊髓損傷的作用可能與針刺改善患病部位的微循環(huán)和組織的新陳代謝，減輕受損組織的水腫和脊髓神經(jīng)的壓迫有關(guān)，同時(shí)，針刺可反射性地調(diào)節(jié)大腦和脊髓相應(yīng)神經(jīng)的細(xì)胞功能，提高脊神經(jīng)細(xì)胞對(duì)病變?cè)斐傻膲浩?、缺氧等耐受性，也可能是針刺治療脊髓損傷機(jī)制之一。共五十一頁針灸治療(zhìliáo)的原理

-根于電場治療的方法1920年ingvar對(duì)神經(jīng)細(xì)胞進(jìn)行電場培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)神經(jīng)纖維幾乎沿著電場的方向生長。1981年borgens將八目鰻魚的脊髓橫斷后，用持續(xù)直流電場治療，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)纖維易于穿過損傷平面。以后又有多為學(xué)者做了類似的實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)受損或中斷的脊髓神經(jīng)纖維在一定的條件下具有再生能力。。共五十一頁

針灸治療(zhìliáo)的原理

1.電場對(duì)體外培養(yǎng)神經(jīng)元的影響，在電場中神經(jīng)細(xì)胞的神經(jīng)纖維生長有著明顯的負(fù)極趨向性及正極(zhèngjí)抑制性，向負(fù)極生長的神經(jīng)纖維在數(shù)量上與電流強(qiáng)度有一定正相關(guān)。共五十一頁2.神經(jīng)元損傷后電流損傷的神經(jīng)干表面存在一個(gè)顯著的點(diǎn)位差異，損傷近端的電位明顯高于損傷遠(yuǎn)端，從而產(chǎn)生沿著(yánzhe)神經(jīng)表面進(jìn)入損傷區(qū)的電流，即損傷電流。這一損傷電流的存在，有利于神經(jīng)纖維的再生與延長，動(dòng)作電位沿著(yánzhe)神經(jīng)元傳播，一般電位發(fā)生于神經(jīng)元的樹突，經(jīng)軸突傳向遠(yuǎn)側(cè)，軸突有有髓無髓之分，有髓纖維的電位傳導(dǎo)速度是無髓纖維的50倍，神經(jīng)越粗傳導(dǎo)能力越大，由于神經(jīng)纖維粗細(xì)不同,其閾值不同，最大的刺激量能使所有神經(jīng)元興奮，治療脊髓損傷的電流強(qiáng)度與治療效果有密切相關(guān)。共五十一頁針灸治療(zhìliáo)的原理

3.電場治療脊髓損傷的方法，將治療電極放置在硬脊膜外，陽極在損傷點(diǎn)近側(cè)，陰極在損傷電遠(yuǎn)側(cè)，釋放電量達(dá)到要求電流時(shí)，則引起陰極以下支配的肌肉發(fā)生收縮，收縮頻率與刺激頻率相同，說明電流通過(tōngguò)損傷點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)傳導(dǎo)。

borgens用豚鼠進(jìn)行電場刺激，促進(jìn)脊髓損傷神經(jīng)再生的實(shí)驗(yàn)研究，觀察到治療組的脊髓中有更多的纖維穿過或繞過膠質(zhì)瘢痕向遠(yuǎn)側(cè)生長。而未受電場刺激的神經(jīng)纖維，其生長力弱不能穿過膠質(zhì)瘢痕共五十一頁針灸治療(zhìliáo)的原理

1989年胥少汀等用脈沖電治療13只犬的脊髓損傷。用連續(xù)脈沖波，其波寬500μs,電流方向?yàn)殡p向，電壓0-50v,脈沖頻譜1-85Hz治療電壓3.5-4.4v,頻率為1Hz.經(jīng)過(jīngguò)脊髓電阻測量，本組電刺激治療通過脊髓平均電流密度為50.13mA/cm2.每次治療30分鐘，連續(xù)治療6-10周，結(jié)果達(dá)到直流電場治療相同的效果。共五十一頁針灸(zhēnjiǔ)治療的方法1.體位俯臥位仰臥位或平坐位2.電極置入選26-28號(hào)針灸針為電極，在脊髓損傷平面的上下各一個(gè)節(jié)段的夾脊穴分別刺入2對(duì)針灸針針尖斜刺入脊柱方向(fāngxiàng)，對(duì)L5-S1損傷者遠(yuǎn)側(cè)電極針可自骶裂孔連續(xù)刺入。共五十一頁3.治療機(jī)選用KWD-808II型全脈沖電療儀，其電源電壓(diànyā)9V輸出波形為連續(xù)波，脈沖寬度0.5ms,輸出頻率1-100Hz連續(xù)可調(diào)，脈沖幅度0-60V連續(xù)可調(diào)4.針柄接電針儀導(dǎo)線，同一組導(dǎo)線連同側(cè)一對(duì)夾脊穴，正極在上，負(fù)極在下。弛緩性癱用疏波，輸出頻率為1.3Hz,輸出強(qiáng)度以雙下肢癱瘓肌肉出現(xiàn)有節(jié)律的收縮為度，痙攣者用密波，頻率100Hz輸出強(qiáng)度以針刺局部的肌肉出現(xiàn)輕度痙攣為度。5.療程每日1-2次，每次30分鐘，12次為1療程。共五十一頁骶部保留

◆骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免損傷，不完全損傷的重要特征

◆由于皮質(zhì)脊髓束下行到骶部的纖維最靠近外側(cè)

◆骶部保留的證明是骶反射(fǎnshè)的存在骶反射的檢查方法和結(jié)果

反射檢查方法陽性結(jié)果球海綿體反射捏龜頭/陰蒂肛門